Зашивание ректо-вагинальных свищей. Ректальный доступ для зашивания ректо-вагинальных свищей.
Классическая фистулоррафия. Основной задачей при закрытии ректо-вагинальных свищей является создание достаточно хорошей мобилизации прямой кишки в области свища, что в основном и обеспечивает в дальнейшем хорошее заживление.
Перед зашиванием свища кишки следует произвести расслоение тканей вокруг свища на достаточно большой площади. Обычно отделение лоскута влагалища вокруг свища не представляет трудности, если отслоение его ведется вне пределов рубцовых изменений.
Для этой цели необходимо широко растянуть заднюю стенку влагалища и непосредственно область свища. Крестообразным разрезом через область свища рассекается (расщепляется) стенка влагалища выше, ниже и в стороны от него и образовавшиеся лопасти влагалищной стенки отсепаровываются на достаточное расстояние от прямой кишки для будущего свободного соединения краев свища.
Расщепление влагалища и прямой кишки выполняется острым и тупым путем. Трудности могут возникнуть лишь при давно существующих свищах, когда возникают рубцы не только по краю свища, но и в тканях его окружающих.
Универсальный способ зашивания прямокишечно-влагалищных свищей
После расщепления влагалища и прямой кишки производится зашивание краев свища на кишке тонким шелком, причем игла проводится в поперечном направлении через мышечный слой кишки. Вкол и выкол производятся на расстоянии 1—2 см от края свища.
Освежение краев свища (удаление рубцового края) в этих случаях делать не обязательно, так как при наложении швов и их затягивании края свища вворачиваются в просвет кишки и служат как бы дополнительным «пелотом» для самих швов.
После первого слоя швов поверх него кетгутом накладывается еще один слой. Затем мобилизуются и соединяются края влагалищной раны.
В качестве дополнительных приемов, используемых при зашивании ректо-вагинальных свищей, могут быть выполнены послабляющие разрезы в области входа или стенок влагалища, что особенно часто приходится применять при выраженных рубцовых изменениях и высокорасположенных свищах. При обширных свищах, располагающихся в нижних отделах влагалища, в ряде случаев весьма полезным может оказаться прием по дополнительному перекрытию швов, лежащих на кишке, соединением над ними леваторов, которыми создается еще один слой (мышечный), прикрывающий область зашитого свища.
Ректальный доступ для зашивания ректо-вагинальных свищей
Способ был разработан А. Э. Мандельштамом. Как известно, нередко приходится встречаться с серьезными трудностями при зашивании ректо-вагинальных свищей, которые чаще всего обусловлены наличием обширных рубцов, резко суживающих и деформирующих влагалище. В этих случаях влагалищный доступ становится совершенно невозможным, или для подхода к свищу необходимо выполнить ряд дополнительных рассечений в области промежности, анального жома и т. д. Это обстоятельство само по себе нередко ухудшает результаты основного вмешательства. .
В подобных ситуациях может быть использован ректальный доступ, облегчающий зашивание ректо-вагинального свища.
Только после соответствующей подготовки кишечника (в течение четырех дней диета, состоящая из 5 стаканов простокваши ежедневно и двух очистительных клизм в день с 1% раствором борной кислоты) приступают к выполнению самой операции.
Операция производится под общим обезболиванием. Больная укладывается на операционном столе с приведенными к животу бедрами и приподнятым тазом. В заднепроходное отверстие вводится ложкообразное зеркало, хоторым отодвигается кзади стенка прямой кишки, что позволяет хорошо рассмотреть переднюю стенку и расположение свища.
Универсальный способ зашивания прямокишечно-влагалищных свищей
На расстоянии около 1 см от краев свища на хорошо подвижную слизистую кишки накладываются 4 зажима Кохера, кнутри от которых проводится окружающий свищевое отверстие разрез слизистой до яодслизистого слоя.
Затем зажимы перекладываются на наружные края раны слизистой; последняя отсепаровывается в стороны на расстояние до 2 см и обнажается мышечный слой кишки, т. е. производится частичная демукозация с оставлением в центре этого участка свища, окруженного манжеткой неотсепарованной слизистой.
После дополнительной небольшой отсепаровки внутренних краев разреза в сторону свищевого отверстия на мышцу кишки накладывают кисетный или Z-образный шов (один или два), используя при этом кетгут или летилан средней толщины. При затягивании швов происходит вворачивание слизистой, оставшейся в соединении с краями свища, в просвет канала самого свища (по направлению к влагалищу).
Поверх этого шва накладываются швы на слизистую кишки. По окончании операции в кишку вводится газоотводная трубка.
В послеоперационном периоде рекомендуется через катетер в прямую кишку вводить стерильный жидкий вазелин, а на 5-й день назначить солевое слабительное.
Заживление раны со стороны влагалища происходит благодаря рубцеванию ввернутой в просвет свищевого канала частично отсепарованной слизистой прямой кишки.
Зашивание промежностно-влагалищных свищей. Ликвидация этой патологии обычно не представляет трудностей и состоит в том, что производится рассечение кожно-слизистой перемычки, перекрывающей как мостик промежностно-влагалищный свищ. Затем стенки свища освежаются удалением тонкого слоя тканей, а образовавшаяся рана закрывается по принципам ушивания разрывов промежности первой или второй степени.
