В отличие от полных свежих разрывов промежности, наблюдаемых в родах, при старом страдании хирургу приходится, как правило, иметь дело со значительной рубцовой деформацией нижнего отрезка влагалища и промежности с ббльшим или меньшим вовлечением прямой кишки. Клинически это может проявляться недержанием газов и стула (главным образом жидкого).
Техника операции при разрывах промежности. За боковые края остатков задней спайки широко растягивается вход во влагалище и проводится разрез по рубцовой ткани на границе влагалиша и остатков промежности (место стыка слизистых влагалища и прямой кишки), Этот прием лучше всего выполнить ножницами, которыми срезается острый, оттянутый к хирургу, край сращенных между собой влагалища и прямой кишки на ширину 2—3 мм. В результате иссечения кромки рубца происходит отчетливое разделение между собой тканей влагалища и прямой кишки, От середины этого разреза влагалище рассекается вверх до места предполагаемой отсепаровки. В связи с наличием на месте разрыва плотных рубцов, вовлекающих стенки влагалища и прямой кишки, их разделение лучше проводить преимущественно острым путем, При выполнении этого этапа важно не только уточнить границы разорванной кишки, но и придать кишке достаточно хорошую подвижность. Поэтому отсепаровка кишки по площади должна быть значительно больше, чем размеры самого разрыва. Если это правило не будет выполнено, то при наложении швов на кишку создастся чрезмерное натяжение, что может в последующем служить причиной расхождения и плохого заживления раны.
После достаточной мобилизации боковых отделов кишки приступают к ее зашиванию. Для этого тонким, но крепким кетгутом с обеих сторон кишечной раны, отступя от ее края на 3—4 мм, прокалывая только клетчатку и мышечный слой, зашивают кишку отдельными швами, начиная сверху и заканчивая несколько ниже места расположения сфинктера. Этот первый слой швов можно наложить тонким (№ 2) шелком. Освежение краев кишки следует делать при их грубых рубцовых изменениях.
Операция при старом полвом разрыве промежности
Второй слой швов должен перекрыть первый: его накладывают отступя на 0,5 см от первого, и поэтому при затягивании лигатур первый слой швов оказывается погруженным под второй, Если почему-либо нельзя наложить два этажа швов, то первый обязательно накладывается шелком.
Концы наружного жома прямой кишки при полном разрыве вследствие ретракции, как правило, располагаются в задней полусфере анального кольца. Для извлечения концов жома необходимо толстой крутой иглой захватить мышечные пучки и вывести их в рану, а затем, сведя концы сфинктера над зашитой кишкой, произвести их соединение. При этом шелковый шов средней толщины накладывается таким образом, чтобы нить П-образно проходила через оба разорванных конца жома.
Для уменьшения натяжения сформированного сфинктера и укрепления мышп тазового дна иногда оказывается необходимым дополнительно произвести леваторопластику.
Операция при старом полвом разрыве промежности
Поверх зашитой прямой кишки двумя-тремя кетгутовыми швами соединяют между собою ножки леваторов, на которые перед этапом ушивания жома были наложены провизорные лигатуры. В результате выполнения этих приемов создается картина, характерная для разрыва промежности второй степени, который затем зашивается обычным способом.
Освежение старых полных разрывов промежности и восстановление тазового дна по Д. О. Отту состоит в том, что удаление рубцовоизмененных тканей нижнего отрезка влагалища и удаление части задней влагалищной стенки происходит в границах, типичных для операции, предпринимаемой по поводу опущения задней стенки влагалища, Таким образом, вся фигура освежения приобретает как бы контуры бабочки. В нижней части фигура освежения охватывает с боков кишку и тем самым облегчает последующие действия по отысканию концов разорванного сфинктера и сшиванию их между собой.
