Область промежности. Седалищно-прямокишечные ямки. Прямая кишка.
Область промежности (regio perinealis) ограничена лонными и седалищными костями — спереди, крестцово-бугровыми связками и нижними краями больших ягодичных мышц — сзади. От области бедра промежность отделяется бедренно-промежностной складкой. Поперечной, несколько выпуклой кпереди линией, соединяющей оба седалищных бугра (linea biischiadica), область промежности условно делится на' передний (мочеполовой) и задний (заднепроходный) отделы.
Поверхностная, или подкожная, фасция промежности в мочеполовой области выражена слабо. За счет листков поверхностной фасции промежности образуются отграничивающие тонкие фасциальные покрытия типа «футляров» для ножек клитора с покрывающими их седалищно-пешеристыми мышцами (m. ischiocavernosus), больших желез преддверия, луковицы преддверия влагалища, поверхностных поперечных мышц промежности, луковично-губчатых мышц (m. bulbospongiosus) и ветвей сосудов и нервов промежности.
Кровоснабжение промежности осуществляется наружными и внутренними срамными сосудами (a. et v. pudenda interna et externa).
Лимфоотток от промежности происходит в поверхностные паховые лимфатические узлы (nodi Iymphatici inguinales superficiales).
Иннервация промежности — за счет ветвей крестцового сплетения (plexus sacralis), поясничного сплетения (plexus lumbalis) и срамного нерва (n. pudendus).
Седалищно-прямокишечные ямки
Седалищно-прямокишечные ямки (fossae ischiorectales) представляют собой треугольной формы пространства, расположенные с боков от промежностнои части прямой кишки и ограниченные сверху и снутри диафрагмой таза, т. е. нижней поверхностью мышцы, поднимающей задний проход, снаружи — седалищными костями и внутренними запирательными мышцами, снизу — поверхностной фасцией промежности, подкожной клетчаткой и кожей промежности. Позади промежностного отдела прямой кишки обе ямки широко сообщаются между собой, спереди они достигают мочеполовой диафрагмы таза. В клетчатке седалищно-прямокишечных ямок проходит главный сосудисто-нервный пучок промежности (vasa pudenda interna et nervus pudendus), соединяющий это пространство через большое и малое седалищные отверстия с клетчаткой второго этажа полости малого таза.
Прямая кишка
Прямая кишка (rectum) является конечным отделом кишечника. Условной границей ее с сигмовидной кишкой считают уровень II—III крестцового позвонка. Начиная с этого уровня, кишка постепенно теряет брыжейку, продольная (наружная) мускулатура равномерно распределяется по всей окружности кишки (без образования teniae); просвет кишки становится шире, изменяется направление кровеносных сосудов: ветви верхней прямокишечной артерия идут преимущественно не в поперечном направлении, как на всем протяжении кишечника, а в продольном.
Кпереди от покрытой брюшиной части прямой кишки располагаются тело и надвлагалищная часть шейки матки, а также задний свод влагалища, отделенные от rectum задним дугласовым пространством (последнее обычно заполнено кишечными петлями). Эти органы можно пальпировать через переднюю стенку прямой кишки. Через нее же можно вскрывать и гнойники заднего дугласова пространства. От влагалищной части шейки матки прямая кишка отделена задним сводом влагалища. В подбрюшником отделе полости малого таза спереди к прямой кишке прилежит задняя стенка влагалища, отделенная от последней брюшинно-промежностным апоневрозом.
Анатомическая близость передней стенки прямой кишки к влагалищу на значительном протяжении является одной из причин нередкого повреждения rectum, чаще всего при выполнении влагалишных операций, а акже при использовании трансвагинальных доступов. Повреждения вышележащих отделов толстой кишки при гинекологических операциях происходят, как правило, при использовании трансабдоминальных доступов к органам малого таза.
Сзади прямая кишка прилежит к крестцу и копчику и отделена от них позадипрямокишеч-ной клетчаткой.
Сбоку от rectum располагаются мышцы тазового дна, отделенные от прямой кишки клетчаткой второго (подбрюшянного) этажа таза. В этой клетчатке под брюшиной проходят мочеточники: сначала они располагаются в области околопрямокишечных ямок (fossae pararectales), затем ложатся на верхнюю поверхность мышц, поднимающих задний проход, направляясь далее кпереди и кнутри.
Слизистая оболочка прямой кишки образует складки, различно выраженные в зависимости от наполнения прямой кишки.
Мышечная оболочка прямой кишки состоит из наружного продольного и внутреннего циркулярного гладкомышечных слоев. При пальцевом исследовании прямой кишки обычно удается пальпировать утолщенный циркулярный мышечный слой в области проксимальной части анального канала на протяжении около 2,5 см; он является анатомическим субстратом внутреннего сфинктера заднего прохода (m. sphincter ani internus), располагающегося на расстоянии около 3—4 см от заднепроходного отверстия, Толшина )того сфинктера около 0,5 см, а вы сота 4—6 см. Несколько книзу и кнаружи от него располагается образованный поперечнополосатыми мышечными волокнами наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus), в котором различают три части: подкожную (pars subcutanea), расположенную несколько глубже подкожной поверхностную (pars superficialis) и глубокую (pars profunda). Наружный сфинктер имеет толщину 0,7—2 см и высоту 3—-4 см.
Следует подчеркнуть, что с волокнами поперечнополосатой мускулатуры (m. levator ani) переплетаются не только мышечные волокна наружного сфинктера, но и гладкие мышечные волокна продольного слоя стенки прямой кишки как спереди, так и сзади. При этом оказывается, что поперечнополосатая мускулатура диафрагмы таза так интимно переплетена с гладкой мускулатурой прямой кишки, что их. не удается разделить ни тупым путем, ни препаровкой. Мышечные пучки, отходящие от продольного слоя мышечной оболочки прямой кишки, располагаются по верхней поверхности m. levator ani; сзади эти пучки идут к верхушке копчика и образуют парную прямокишечно-копчиковую мышцу.
Различают тазовый и промежностный отделы прямой кишки.
С боков от прямой кишки брюшина образует прямокишечно-маточные складки (plicae rectouterinae), благодаря которым снаружи, между ними и боковыми стенками таза, образуются околопрямокишечные ямки (fossae pararectales); в этих ямках обычно находятся петли кишок, а в подбрюшинной клетчатке ямок — мочеточники и ветви внутренних подвздошных сосудов.
Промежностный отдел прямой кишки находится ниже диафрагмы таза, т. е. в третьем этаже малого таза, и составляет в основном заднепроходный канал (canalis analis), средняя длина которого около 3—4 см.
Кровоснабжение прямой кишки осуществляется одной непарной прямокишечной артерией (a. rectalis superior), являющейся конечной ветвью нижней брыжеечной артерии, и двумя парными: средними прямокишечными артериями, правой и левой (аа. rectales mediae, dextra et sinistra), которые отходят непосредственно от крупных ветвей внутренней подвздошной артерии, и нижними прямокишечными артериями, правой и левой (аа. rectales inferiores, dextra et sinistra); последние отходят от соответствующих внутренних срамных артерий, являющихся, в свою очередь, ветвями внутренних подвздошных артерий,
Вены прямой кишки представляют особый интерес ввиду нередкой патологии (геморрой) и принадлежности их как к системе нижней полой, так и воротной вен. Обильные вены прямой кишки образуют сплетения: подкожное, подсли-зистое и подфасциальное (между продольным мышечным слоем и фасцией прямой кишки).
Лимфоотток от верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов прямой кишки осуществляется в узлы, расположенные по ходу верхней прямокишечной (n. 1. rectales superiores) и нижней брыжеечной (п. 1. mesenterici inferiores) артерий.
Весьма богатая иннервация прямой кишки осуществляется за счет описанных выше ветвей нижнего подчревного сплетения, которые достигают прямой кишки, главным образом по ходу кровеносных сосудов.
Промежностный отдел прямой кишки, наружный сфинктер и кожа вокруг анального отверстия иннервируются срамными нервами (nn. pudendi) и в основном отходящими от них нижними прямокишечными нервами (nn. rectales inferiores). В составе последних находятся как двигательные, так и чувствительные волокна.
