Фазы жизнедеятельности при гинекологической операции. Метаболические нарушения после операции
В связи с характером реакций, наблюдающихся в ответ на хирургическое вмешательство и наркоз, различают следующие фазы жизнедеятельности организма:
1) предоперационное эмоциональное напряжение, которое складывается из реакции с момента госпитализации больных в стационар до начала операции с особым выделением фазы, непосредственно предшествующей началу наркоза и хирургического вмешательства (так называемый символический стресс);
2) момент наркоза и операции;
3) послеоперационный период, включающий фазу так называемого острого послеоперационного состояния или, по В. И. Стручкову, «раннюю фазу», и «период реабилитации», или «отдаленную фазу». Продолжительность первой из этих фаз 1 —10 дней, а период реабилитации длится до полного обратного развития вызванных операцией изменений.
Своеобразие послеоперационных нейроэндокринных сдвигов у хирургических гинекологических больных определяется, кроме того, особенностями реакций организма, зависящими от периодов жизни женщины, а в репродуктивном возрасте довольно тесно связано и с фазами менструального цикла. Наряду с этим при гинекологических заболеваниях оперативные вмешательства чаще производятся на гормонально-зависимых или гормоппродуцирующих органах, вследствие чего выключение одного из этих звеньев цепи нейрогуморальной регуляции половой системы может оказать существенное влияние на функциональное состояние всего организма женщины.
Преморбидный же фон к моменту операции нередко отягощен предшествовавшими изменениями нейроэндокринной системы, хронической анемией и железодефицитными состояниями, возникающими вследствие повышенной менструальной кровоиотери, сопутствующей многим заболеваниям женской половой системы, а иногда также после массивных кровопотерь при различных акушерских осложнениях. Перечисленные обстоятельства, естественно, могут сказываться на особенностях метаболических послеоперационных нарушений у гинекологических больных и диктуют необходимость привлечения более пристального внимания к специфическим реакциям женского организма на наркоз и хирургическую травму.
Как уже указывалось, глубина послеоперационных метаболических нарушений во многом определяется величиной кровопотери, сопутствующей хирургическому вмешательству. Средняя величина кровопотери, измеренной при гинекологических операциях гравиметрическим способом, находится в пределах от 482 [Nobel] до 661 мл [Miecznikowski et al.]. По данным Г. А. Сапрыкина, наибольшая кровопотеря (707 мл) происходит при расширенной экстирпации матки, наименьшая— при передней и задней пластике влагалища — 216 мл и овариотомии 254 мл.
При использовании более объективного метода радиоиндикации (51Сr) величины операционной кровопотери оказались заметно ниже. Так, по наблюдениям И. Л. Лаврушко и Ю. Н. Касаткина, кровопотеря при надвлагалищной ампутации матки составляет 204±21 мл, при экстирпации матки — 390±95 мл, по Ф. А. Сыроватко и соавт. — соответственно 149 и 304 мл.
Для первой фазы послеоперационного периода — «катаболической» [Montgomery, Welbourn], или.«фазы повреждения» [Мооre], продолжающейся от 1 до 10 дней, характерны значительные изменения обмена белков, жиров и углеводов, водно-электролитного баланса, ионного равновесия. Наиболее типичны для этого периода внеклеточная задержка жидкости с понижением (в течение 24—36 ч) диуреза, разрушение белка в скелетных мышцах и других тканях и повышенное выведение азота с мочой.
Пополнение энергетического баланса в этот период значительной напряженности жизненных функций организма происходит за счет энергии, освобождающейся при распаде белков, окислении жиров и в небольшой степени за счет углеводов. Водно-электролитный баланс характеризуется повышенным выведением калия за счет освобождения его из мышечной ткани и клеточных ионов, где происходит частичное замещение калия ионами натрия и водорода из внеклеточной жидкости. Уровень экскреции калия с мочой возрастает после хирургических вмешательств в l,5—3 раза, тогда как ионы натрия и хлора, наоборот, задерживаются в организме и выделение их с мочой уменьшается [Крохолев А. А.]. В результате мобилизации белков поврежденные ткани снабжаются аминокислотами, а задержка натрия способствует поддержанию гомеостаза в течение периода относительного обезвоживания организма.
Окончание катаболической фазы обычно совпадает с концом острого послеоперационного состояния и колеблется при различных оперативных вмешательствах в пределах 4—9 дней. Первым признаком изменения направленности обмена веществ и наступления следующей — анаболической —фазы послеоперационного периода является резкое снижение уровня выделения калия с мочой, а спустя 1—2 дня — уменьшение выделения азота. Таким образом, выявляется тенденция к преобладанию процессов синтеза белков над их распадом, довольно быстро повышается натрийурез.
Подобная анаболическая направленность обменных процессов продолжается в течение всего периода выздоровления. Синтез белка в организме преобладает над распадом до момента восстановления мышечной массы и силы и замещения жировой ткани, которая была мобилизована для обеспечения организма энергией. Эти восстановительные процессы продолжаются от 1—2 нед до нескольких месяцев.
