Лечение ювенильных маточных кровотечений. - Гормонотерапия и эстрогенный гемостаз
При ювенильных кровотечениях, когда нарушения бывают чаще выражены, усугубляя и без того легко возникающую анемию у девочек, рекомендуется при повышении гепарина применение протамин-сульфата по 3—5 мл 0,2% раствора с 20— 30 мл 40% раствора глюкозы внутривенно (вводить очень медленно). При повышении фибринолитической активности целесообразно назначать эпсилон-аминокапроновую кислоту из расчета 1 г в день на каждые 10 кг массы тела больной или по 5—10 мл внутривенно в течение 2—3 дней. При ювенильных кровотечениях успешно применяют инсулин [Лельчук П. Я., Крупко-Большова Ю. Д., Кобозева Н. В.].
При ювенильных кровотечениях, особенно в первые 6—12 мес периода становления менструальной функции, наиболее показанной считается общая терапия без применения половых гормонов. Нередко кровотечения бывают однократными (кратковременные аномалии нарушения менструальной функции). При рецидивах кровотечений необходимо проводить и гормонотерапию.
Симптоматический метод лечения, имеющий целью остановку кровотечения путем применения обычных кровоостанавливающих и сокращающих матку средств (10% раствор хлорида кальция внутривенно и per os, катарнина хлорид по 0,05 г 2—3 раза в день, инъекции питуитрина, маммофизина, прегнантола внутримышечно и др.), дает обычно небольшой эффект. Некоторые авторы [Graber] считают применение сокращающих средств при обильных кровотечениях скорее традиционным, чем эффективным.
Перечисленные выше мероприятия одинаковы как при ановуляторных, так и при овуляторных дисфункциональных маточных кровотечениях, в то время как гормонотерапия и хирургическое лечение могут быть различными.
Гормонотерапия при ановуляторных кровотечениях, вызванных длительной функцией фолликулов (персистирующие и атретические), преследует две цели:
1) остановку кровотечения (гемостаз);
2) регуляцию функции яичников с восстановлением нормальных овуляторных циклов или прекращение менструальной функции.
С целью гемостаза применяют эстрогены, прогестерон, сочетание эстрогенов и прогестерона, синтетические прогестины, андрогены.
Эстрогенный гемостаз. Впервые этот метод предложил в 1940 г. Karnaky. Вначале он назначал от 10 до 25 мг стильбэстрола каждые 15 мин до остановки кровотечения, которая обычно происходит через 4—6 ч после начала лечения. В настоящее время такие большие дозы не применяются. Сам автор назначает 0,2 мг этинил-эстрадиола каждые 2 ч до остановки кровотечения, которое прекращается, по его данным, через 36—48 ч. Другие авторы применяют эстрогены в разных дозах: по 5 мг этинил-эстрадиола через 4 ч [Jeffcoate] или по 5—10 мг 1—3 раза в сутки [Слоницкий В. В., Rilley, Graber].
Водорастворимые эстрогены внутривенно вводят в дозах до 20 мг через 6—12 ч или 10—25 мг эстрогенов в 1 мл масла в переднюю губу шейки матки. Г. В. Труевцева рекомендует введение 10 000 ME фолликулина или 0,1% синэстрола по 1 мл внутримышечно каждые 1—2 ч; кровотечение обычно останавливается после 3—4 инъекций.
Какова бы ни была методика применения эстрогенов с гемостатической целью, следует помнить, что, вызвав гемостаз, после остановки кровотечения следует продолжать введение гормонов с тем, чтобы не наступило спада уровня гормонов и снова не возникло кровотечения. Поэтому существует два вида последующей терапии после остановки кровотечения: продолжение введения эстрогенов или переход к терапии прогестероном. Выбор метода того или другого вида гормонотерапии обусловливается двумя причинами: степенью анемизации больной и подготовленностью слизистой оболочки тела матки эстрогенными гормонами.
Если у больной отмечается резкая анемия, особенно при ювенильных кровотечениях, нежелательно сразу переходить на терапию прогестероном, так как после прекращения его введения обязательно возникнет менструальноподобная реакция, причем иногда очень сильная. У больной не будет кровотечения в течение 10—12 дней, что недостаточно для восстановления содержания гемоглобина при анемии. Кроме того, при длительно продолжающихся кровотечениях, связанных с атретическими фолликулами, особенно в юношеском возрасте, кровотечение может быть следствием плохой регенерации слизистой оболочки, и дозы эстрогенов при гемостазе, достаточные для регенерации, окажутся недостаточными для полноценной пролиферации эндометрия. В таких случаях после остановки кровотечения следует продолжать введение эстрогенов в течение 2—3 нед.
При этом одни авторы [Jeffcoate, Kaiser, Bickenbach] рекомендуют вводить те же дозы в течение того же времени, другие [Bishop, Teter] советуют постепенно уменьшать дозу вводимых эстрогенов на 30—50%, что более рационально.
Через 2—3 нед после применения эстрогенов назначают прогестерон по 10 мг в течение 6—8 дней или 125 мг (одна инъекция) депо-гидроксипрогестерона, после прекращения введения которых наступает менструальноподобная реакция.
Если у больной нет резко выраженного малокровия, а кровотечение связано с персистенцией фолликула или атретическими фолликулами, при достаточной подготовке эндометрия эстрогенами после гемостаза, обычно наступающего в первые сутки, сразу переходят к прогестеронотерапии, создавая искусственно вторую фазу менструального цикла. Прогестерон назначают по 5—10—15 мг в течение 6—8 дней.
