а) История. На протяжении тысячелетий люди наносили на свои тела татуировки. Их дизайн всегда был индивидуальным. Татуировки играли роль амулетов, статусных символов, доказательств любви, признаков религиозных верований и украшений. Часто их использование выходило за рамки декоративного искусства, и они применялись в качестве терапии или даже наказания.
Самые ранние известные нам татуировки были найдены у Эци (Тирольский ледяной человек). Он был обнаружен на итальянско-австрийской границе в 1991 г., и по углеродному анализу его возраст составил около 5200 лет.
На его теле было найдено 57 татуировок в виде точек и маленьких крестов на нижней части позвоночника, правом колене и в областях голеностопных суставов, что, вероятно, указывает на их терапевтическое применение. У древних египтянок на телах и конечностях также имелись татуировки, о чем свидетельствуют исследования нескольких женских мумий, относящихся к 2000 г. до н.э. Кроме того, были обнаружены многочисленные древние фигурки с изображениями татуировок на телах, чаще на бедрах. Они датируются 4000-3500 гг. до н.э..
В Египте, Франции, Испании и Португалии были найдены грубые иглы и чаши с остатками пигмента, использовавшиеся при нанесении татуировок.
Изобретение электрической татуировочной машинки в конце 1800-х гг. произвело революцию в искусстве нанесения татуировок. Этот прогресс повлек за собой выдвижение татуировки на ведущие позиции в массовой культуре во многих странах. По оценкам, в США около четверти взрослого населения, от молодого до среднего возраста, имеет по крайней мере одну татуировку. Однако, несмотря на популярность татуировки в США, сам процесс их нанесения все еще плохо контролируется.
б) Виды татуировок. Татуировки являются результатом экзогенного отложения микроизмельченных чернил или других содержащих пигменты частиц в дерме. Процесс бывает преднамеренным или происходит в результате травмы. Инструкция по нанесению татуировки была опубликована еще в VI в. в книге «Medicae Artis Principes», написанной греческим врачом Аитусом (Aetius). Татуировки можно разделить на декоративные, косметические, медицинские, травматические и ятрогенные.
А. Декоративные татуировки. Декоративные татуировки являются наиболее распространенным видом. Их подразделяют на профессиональные и любительские. Для профессиональных татуировок характерно, как правило, более глубокое погружение пигмента в дерму с помощью вибрирующей иглы тату-машинки, а также большая плотность пигмента. Профессиональные татуировочные пигменты в основном являются красителями, используемыми в химической промышленности. Они состоят из различных органических и неорганических пигментов.
В состав неорганических пигментов могут входить кадмий, хром, ртуть, железо, титан, алюминий, кварц, медь, бром, сера, углерод и магний. Перечень используемых органических материалов еще более внушительный. Выделяют азот-, и неазот- и полициклические соединения. В одном из исследований было показано фоторасщепление двух широко используемых азотсодержащих татуировочных пигментов с образованием канцерогенов и цитотоксических продуктов.
Любительские татуировки могут выполняться с использованием самодельных, богатых углеродом смесей, в которые для интенсивности цвета часто добавляют толченую автомобильную краску или другие промышленные материалы. И профессиональные, и любительские татуировочные пигменты содержат частицы, неоднородные по размеру, а также материалы неизвестной чистоты и состава.
Б. Косметические татуировки. Косметические татуировки становятся все более популярными в последние годы. Они применяется по целому ряду причин, в том числе для улучшения или создания нормального внешнего вида анатомических структур или для маскировки шрамов. Некоторые косметические татуировки связаны с медицинскими вмешательствами, например татуировки, имитирующие ареолы. Они выполняются при реконструкции груди после мастэктомии. Татуировки также используются для придания выразительности истончающимся бровям, ресницам или губам. Наиболее часто используются коричневые, розовые, красные и бледно-оранжевые цвета.
В. Травматические татуировки. Травматические татуировки могут возникать вследствие различных повреждений с нарушением эпидермального барьера кожи, например после возникновения ссадин или ран. После эпителизации раны попавшие в нее пигменты остаются в дерме, в результате чего возникает татуировка.
По размеру травматические татуировочные частицы варьируют от тонкодисперсных микроскопических частиц до больших осколков гравия, углерода, дорожного дегтя, асфальта и грязи после дорожно-транспортных происшествий, графита из карандашей, хирургических маркеров или стекла. Татуировки из амальгамы (пломбировочный материал) обычно появляются вследствие имплантации частиц металла в слизистую оболочку полости рта во время проведения стоматологической процедуры. В отдельных случаях возгорание таких веществ, как порох, фейерверк или нефтепродукты, может привести к проникновению инородных тел в кожу и к возникновению травматических татуировок.
Г. Медицинские татуировки. Татуировки также могут быть созданы в медицинских целях. В лучевой терапии татуировки часто наносят для обозначения места облучения. Обычно используется индийская тушь.
Д. Ятрогенные татуировки. Ятрогенные татуировки могут возникнуть в результате имплантации пигментированных частиц в рану во время операции или другой медицинской процедуры, например при использовании раствора Монселя.
в) Биологические свойства татуировки. Частицы татуировки располагаются в коже на разной глубине, от 1,1 до 2,9 мм, от гранулярного слоя эпидермиса до ретикулярной дермы. Профессиональные татуировки имеют тенденцию к более глубокому расположению в дерме, тогда как любительские татуировки более поверхностны. В старых татуировках все гранулы пигмента располагаются внутриклеточно, они находятся в лизосомах мононуклеарных клеток, таких как фибробласты и макрофаги. Эти клетки обычно концентрируются периваскулярно или периаднексально.
Размер гранул пигмента может варьировать от 10 до 100 мкм. Он определяет внешний вид татуировки, а также коррелирует с легкостью последующего удаления. Более крупные гранулы обеспечивают яркость цвета и долговечность татуировки, тогда как мелкие гранулы обуславливают гомогенность татуировки, но их легче удалить.
г) История удаления татуировок. Независимо от первоначальной мотивации для нанесения татуировок, желание их удалять появилось так же давно, как и они сами. Причины нанесения татуировок различны, но мотивация для их удаления часто оказывается весьма схожей. Опросы пациентов показали, что декоративные татуировки иногда наносятся импульсивно. Причины удаления татуировки, указанные в проведенном исследовании, включают: повышение самооценки (70%), социальные причины (35%), давление семьи (19%), улучшение служебных перспектив (18%) и смена партнера (6%).
Самое раннее удаление татуировки было задокументировано греческим врачом Аитусом (Aetius) в 543 г. н.э..
Все методы, использовавшиеся для удаления татуировок, содержали некоторый элемент разрушения (травматизации) поверхностного слоя дермы. Наилучшие результаты были получены у пациентов с продолжительным/замедленным заживлением ран и повышенным воспалительным ответом с гиперэкссудативной реакцией, что способствует накоплению макрофагов в поврежденной области и их повышенной фагоцитарной активности. Эти реакции приводят к дополнительному выведению пигмента в период заживления ран.
Чтобы достичь успешного удаления татуировок, было опробовано множество методов, включая химическую, механическую и термическую обработку, инфракрасную коагуляцию, хирургическое иссечение и лазерное лечение. Даже сегодня, с развитием наносекундных и пикосекундных импульсных лазеров, вопрос полного удаления татуировки остается нерешенным.
д) Химическое удаление татуировок:
А. Салабразия. Салабразия — это процесс трения кожи с последующим нанесением на нее солей, впервые описанный греческим врачом Аитусом (Aetius) в 543 г. н.э.. Салабразия была недавно изучена рядом исследователей. После адекватной местной анестезии поверхностный слой кожи аккуратно удаляется с помощью вращающегося двигателя с войлочным колесом. Затем раневую поверхность обрабатывают влажной губкой, смоченной в растворе обычной поваренной соли. При первой процедуре осуществляют втирающие движения губкой и легкое надавливание ею в общей сложности до 10-11 мин. Отсутствие поверхностного слоя кожи позволяет соли проникнуть в дерму. Через 5-6 мин кожа приобретает ярко-красный цвет.
После процедуры может быть применен солесодержащий перевязочный материал, что стимулирует дополнительную травматизацию клеток и может привести к дополнительному удалению татуировочного пигмента. Также рану можно покрыть сухой стерильной повязкой, а пациент принимает антибиотики до заживления раны. Перевязочный материал меняется ежедневно. Заживление раны обычно происходит на 21-й день. Процедуру можно повторить через 2-3 мес. К недостаткам салабразии относится значительный риск формирования гипертрофических или келлоидных рубцов, а при чрезмерной обработке может наблюдаться потеря пигмента и повреждение кожи на полную толщину.
Б. Каустические средства. Каустические химические вещества использовались для удаления татуировок на протяжении многих веков. На татуировку с помощью ватной палочки наносится стандартный химический раствор для глубокого пилинга, например фенол. Для татуировки на конечностях используется более мягкий раствор. В последующие 24-48 ч рану смазывают 2% водным раствором генцианвиолета и покрывают марлей. Повязки ежедневно меняют вплоть до эпителизации раны. Данный метод эффективен для очень поверхностных татуировок, но процедуру трудно выдержать. При применении на профессиональных татуировках метод неэффективен, часто возникает гипер- и гипопигментация.
В. Дубильная кислота. Использование дубильной кислоты путем введения ее иглами в кожу возвратно-поступательными движениями было описано Скаттом (Scutt). После применения дубильной кислоты накладывается сухая стерильная повязка. Ожоговый струп формируется в течение нескольких дней и сходит примерно за 7-10 дней. После этого рана эпителизируется. Были отмечены хорошие результаты с низкой частотой рубцевания раны, однако наблюдалась гиперпигментация.
е) Механическое удаление. Механическое воздействие в качестве средства для удаления татуировок известно с давних времен. На сегодняшний день применяется либо татуировка поверх старой, либо дермабразия. Ряд исследователей предполагает, что успех механической обработки заключается в замедлении заживления и в усилении воспалительного ответа.
А. Дермабразия. При дермабразии для удаления кожи и татуировочных пигментов внутри нее используют проволочную щетку или алмазную фрезу. Криотерапия, проведенная перед дермабразией, позволяет уплотнить кожу для облегчения удаления ее слоев. Полученная рана смазывается 2% водным раствором генцианвиолета и покрывается слоем марли с последующим наложением компрессионной повязки из стерильных ватных тампонов и марли. Рану следует обрабатывать ген-цианвиолетом и менять повязки на ней ежедневно. Для удаления татуировок обычно проводят один сеанс дермабразии.
Иногда с целью уменьшения рубцевания, которое может возникнуть вследствие агрессивно проведенной однократной дермабразии, ее разделяют на серию процедур. Даже при многократных, менее агрессивных сеансах дермабразии практически всегда наблюдается формирование рубцов, потеря нормальной пигментации кожи и остаточные татуировочные пигменты. При проведении процедуры на коже лица повышен риск формирования рубцов. К тому же манипуляция подразумевает наличие в воздухе частичек крови и биологических тканей, что может представлять опасность для лечащего врача и другого персонала в процедурном кабинете.
ж) Термическое удаление татуировок. Практически любой источник тепла так или иначе использовался для удаления татуировки. Пациенты использовали с этой целью огонь, жар углей, нагреваемые металлические предметы, сигареты, сигары и другие источники тепла. Сжигание верхнего слоя кожи сопровождается воспалением и в результате удалением татуировки. Термические методы удаления татуировок почти всегда оставляют рубцы.
A. Электродесикация и электрокаутеризация с использованием тока малой мощности применяется для удаления татуировок путем повреждения поверхностного слоя кожи. Метод сопровождается получением непредсказуемых результатов и рубцеванием у большинства пациентов.
Б. Инфракрасная коагуляция, разработанная для удаления различных кожных образований путем термической коагуляции кожи, также применима для удаления татуировок.
B. Жидкий азот. Расположенный на противоположном конце термического спектра жидкий азот (-196 °C) применяют для удаления ряда поверхностных кожных поражений, включая татуировки. Воздействуя неспецифическим образом, он вызывает меньший риск рубцевания. Однако криотерапия может привести к атрофии и гипопигментации.
з) Удаление татуировок хирургическим путем. Хирургическое иссечение также применимо для удаления татуировок. До разработки импульсных лазеров хирургическое иссечение было методом выбора для удаления маленьких татуировок. Преимущество данного метода заключается в том, что, как правило, одномоментное удаление избавляет от необходимости проведения многократных процедур. Иссечение гораздо дешевле, чем лазерное удаление татуировок. Большие татуировки требуют более сложных или многоэтапных вмешательств, которые могут привести к ухудшению внешнего вида пациента.
Для хирургического удаления татуировок может использоваться либо иссечение на полную толщину кожи, либо иссечение с пересадкой расщепленного кожного лоскута, либо тангенциальное иссечение расщепленного кожного лоскута.
Несмотря на возможность удалить татуировку за одну хирургическую процедуру с формированием линейного рубца, существует вероятность значительного рубцевания или неполного удаления татуировки. Если для удаления татуировки требуются многократные процедуры, то процесс производится поэтапно, в течение многих месяцев.
Иссечение и пересадка кожи часто дают плохие косметические результаты, поскольку у пациента образуюся две поврежденные области. На пересаженной коже часто отмечаются морщины и неровности, а на ее границе обычно образуется гипертрофический рубец, в то же время может остаться заметным и донорский участок. Кроме того, кожный трансплантат часто не покрывает всю область глубокой пигментации.
и) Лазерное удаление татуировок. На основе квантовой теории света Эйнштейна в 1960 г. Меймен (Maiman) разработал первый действующий лазер. За этим сразу же последовали исследования возможности медицинского применения данного устройства, а в 1963 г. Леон Голдман (Leon Goldman) и его коллеги сообщили об избирательном воздействии лазерного излучения на объекты в коже. Вскоре после этого они отметили возможность высокоселективного повреждения пигментных структур. Голдман (Goldman) также сообщил о первом удалении татуировки с помощью рубинового лазера, работающего в нормальном режиме с длительностью импульса 0,5 мс и энергией 5 Дж.
Позднее, в 1960-х и 1970-х гг. был разработан ряд лазеров непрерывного излучения, таких как углекислый лазер (длина волны 10 600 нм), аргоно-ионный (Ar-ионный) лазер (длины волн 488 и 514 нм) и неодимовый лазер на алюмо-иттриевом гранате (Nd:YAGlaser) (длина волны 1064 нм). Эти лазеры могут испарять и коагулировать ткани с большей точностью и эффективностью, чем электрохирургические инструменты, в связи с чем они были включены в хирургическую и дерматологическую практику.
Использование лазеров непрерывного излучения в 1970-х и начале 1980-х гг. привело к появлению новых, клинически значимых методов лазерного лечения в дерматологии, включая их неселективное использование для удаления татуировок. Образующиеся в результате применения этих устройств рубцы во многих случаях эстетичнее, чем рубцы, возникшие после хирургического иссечения или дермабразии.
А. Углекислый лазер. Углекислые (СО2) лазеры излучают энергию в инфракрасном диапазоне с длиной волны 10 600 нм. Основным хромофором для СО2-лазера является вода, которая подвергается мгновенному испарению при воздействии лазерной энергии. В 1978 г. впервые опубликован доклад об успешном удалении татуировок с помощью СО2-лазера непрерывного излучения.
Полагают, что СО2-лазер удаляет татуировочные пигменты с помощью эффекта термической коагуляции тканей. Лазерный хирург сопоставляет глубину некроза тканей с точным уровнем расположения татуировочных пигментов, руководствуясь принципами визуализации. Глубина термического повреждения должна соответствовать глубине пигмента в татуировках. Самые глубокие повреждения могут вызывать сильное воспаление, замедление заживления ран и развитие гипертрофических рубцов. Не было отмечено специфического воздействия лазера на частицы татуировочных чернил.
На протяжении многих лет метод удаления татуировки с помощью СО2-лазера совершенствовался. Его сочетание с местным применением генцианвиолета и наложением повязки с 50% мочевиной значительно улучшило результаты. Однако все еще наблюдается сохранение остатков татуировочного пигмента и формирование атрофических и гипертрофических рубцов.
Б. Аргоновый лазер. Аргоновый лазер излучает синий или зеленый непрерывный лазерный луч с длиной волн 488 и 514 нм и испаряет ткань неселективным нагреванием. Несмотря на то что черные татуировки избирательно поглощают зеленый свет, непрерывное излучение пучка волн приводит к нагреванию большого количества окружающей кожи и образованию рубцов.
к) Теория селективного фототермолиза. Несмотря на то что попытки использования лазеров непрерывного излучения для удаления татуировок оказались достаточно успешными, в конечном счете эти лазеры оказывали слишком разрушительное воздействие на кожу с высокой частотой ее рубцевания.
В 1983 г. Андерсон (Anderson) и Пэрриш (Parrish) с кафедры дерматологии Гарвардской медицинской школы опубликовали исторически важную статью, описывающую принцип селективного фототермолиза и совершившую революцию в лазерной хирургии кожи. Теория заключается в том, что такие мишени в коже, как гемоглобин, меланин и вода, являются хромофорами, имеющими определенный спектр поглощения света. Селективное поражение мишени лазером может быть достигнуто путем выбора длины волны, которая максимально поглощается хромофором. Повреждающее воздействие может быть ограничено мишенью путем снижения длительности воздействия импульса до уровня ниже времени тепловой релаксации хромофора кожного покрова.
Время тепловой релаксации — это время, которое требуется для потери тканью-мишенью 50% полученного тепла без передачи его на окружающие ткани. В этом случае может быть выполнено селективное воздействие на определенной ткани без повреждения окружающих структур и формирования рубцов.
л) Фотореакции, обуславливающие лазерное удаление татуировок. Механизм лазерного удаления татуировок был проанализирован и широко изучен.
Клинически удаление осуществляется с помощью лазеров с модуляцией добротности, которые накапливают большие объемы энергии в оптическом резонаторе благодаря оптическому затвору. При запуске лазер высвобождает мощные импульсы чрезвычайно короткой продолжительности (в наносекундах), оказывающие фотомеханическую тканевую реакцию.
Фотомеханические эффекты зависят от генерации плазмы, процесса, называемого оптическим пробоем, сопровождаемого генерацией ударной волны, кавитацией и, если реакция происходит вблизи границы твердого тела, образованием кумулятивной струи. Конечным результатом является отбеливание тканей над татуировкой (рис. 1).
Рисунок 1. A. Татуировка до лазерного удаления. B. Результат после лазерного удаления татуировки. Механизм осветления/удаления татуировки
Процесс осветления или, в некоторых случаях, удаления татуировки после проведения процедур лазерами с модуляцией добротности изучен не полностью. В некотором смысле термин «лазерное удаление татуировки» не совсем точен, так как татуировочные чернила не полностью удаляются из тела. Кроме того, не всегда возможно достигнуть клинического очищения кожи.
Возможные механизмы осветления татуировки могут включать:
а) миграцию частиц чернил в лимфатическую систему;
б) наружную трансдермальную элиминацию;
в) изменение оптических свойств татуировки, что делает ее менее заметной.
Клинически и гистологически первый механизм является доминирующим.
м) Типы лазеров, используемых в настоящее время для удаления татуировок. Диаметр частиц татуировочного пигмента находится в диапазоне 10-100 нм. Эти маленькие структуры (частицы) требуют быстрого нагревания, и для их избирательного разрушения длительность лазерного импульса должна быть меньше (наносекундный или пикосекундный диапазон), чем время их тепловой релаксации. Клинически это достигается за счет использования лазеров с модуляцией добротности. Использование лазеров с модуляцией добротности — в настоящее время золотой стандарт удаления нежелательных татуировок. Однако не всегда возможно полное очищение кожи, и нет никакой гарантии, что после проведения процедуры кожа приобретет нормальный вид.
Клиническая эффективность зависит от типа татуировки, плотности и глубины расположения пигмента в дерме, а также от химической природы используемых пигментов. Кроме того, для получения хорошего результата важны навыки, клинические знания и квалификация специалиста.
В настоящее время лазерное удаление татуировки проводится за несколько сеансов с интервалом в 4-6 нед. Поскольку многие татуировки являются разноцветными, они требуют применения нескольких лазерных устройств или устройства, которое может излучать волны различной длины (табл. 1).
В настоящее время для удаления татуировок доступны 6 лазеров с модуляцией добротности: рубиновый лазер с модуляцией добротности, с длиной волны 694 нм; александритовый лазер с модуляцией добротности, с длиной волны 755 нм; Nd:YAG-лазер (неодимовый лазер на алюмо-иттриевом гранате) с модуляцией добротности, с длиной волны 1064 нм; NcLYAG-лазер с модуляцией добротности, с удвоенной частотой и длиной волны 532 нм; лазер на красителе с модуляцией добротности, с длиной волны 585 нм и Nd:YAG-лазер с модуляцией добротности, с длиной волны 650 нм. Эти лазеры производятся различными коммерческими организациями.
А. Рубиновый лазер с модуляцией добротности, с длиной волны 694 нм. В настоящее время рубиновый лазер с модуляцией добротности остается одним из самых используемых лазеров для удаления любительских, профессиональных, травматических и медицинских татуировок.
Исследование, проведенное Тейлором (Taylor) и соавт., по удалению любительских и профессиональных татуировок с помощью рубинового лазера с модуляцией добротности продемонстрировало существенное осветление или полное удаление 78% любительских и лишь 23% профессиональных татуировок.
Из 57 татуировок, удаленных в ходе этого исследования, только в одном случае развилось рубцевание.
Шейбнер (Scheibner) и соавт. опубликовали исследование, в котором рубиновый лазер с модуляцией добротности использовался для удаления 163 татуировок, в том числе 101 любительской и 62 профессиональных. В среднем, на каждую татуировку пришлось 3 процедуры. В данном исследовании любительские татуировки были полностью удалены в 4 случаях, практически полное удаление наблюдалось в 84 случаях. Значительное удаление пигмента наблюдалось в 11 случаях, в 2 случаях удаление оказалось минимальным. Из профессиональных татуировок, подвергнутых процедуре, 2 были удалены полностью, 5 — почти полностью. В 18 случаях наблюдалось значительное удаление пигмента, в 25 случаях — минимальное удаление, и в 12 случаях — небольшое удаление.
Профессиональные татуировки, выполненные желтыми, красными или зелеными пигментами, обесцветились меньше, чем черные татуировки. Рубцов не наблюдалось ни у одного из прошедших процедуру пациентов.
Дополнительные клинические исследования подтвердили существенное осветление и удаление любительских татуировок и улучшение результатов при наличии профессиональных татуировок после обработки рубиновыми лазерами с модуляцией добротности.
Рубиновые лазеры с модуляцией добротности достаточно эффективны при удалении черных и темно-синих татуировочных пигментов. Однако Андерсон (Anderson) и соавт. продемонстрировали эффективность этих лазеров для удаления не только черных, но и синих и зеленых пигментов.
Б. Неодимовый лазер на алюмо-иттриевом гранате с длиной волны 1064 нм. Данный лазер с модулятором добротности был разработан в 1989 г. Он является твердотельным высокоэнергетическим лазером, содержащим кристаллический стержень из иттрий-алюминиевого граната, легированного 1-3% ионами неодима. Длина волны света 1064 нм невидима для человеческого глаза. Лазерную эмиссию можно удвоить по частоте, помещая кристалл калита-титанилфосфата (КТР) внутрь резонатора лазера и фокусируя через него пучок, получая, таким образом, зеленый свет с длиной волны 532 нм.
Кроме того, у многих Nd:YAG-лазеров с модуляцией добротности имеются наконечники, которые содержат пропитанный красителем полимер. Они преобразуют свет с длиной волны 532 нм в свет с длиной волны 585 нм или 650 нм, что позволяет в качестве мишени использовать различные цвета современных цветных татуировок (табл. 2). Килмер (Kilmer) и соавт. опубликовали результаты удаления 39 татуировок с использованием Nd:YAG-лазера с модуляцией добротности, с плотностью потока от 6 до 12 Дж/см2. В ходе исследования после четырех проведенных процедур было отмечено удаление более 75% черного пигмента у 77% пациентов и 90% пигмента — у 28% пациентов. Другие цвета были удалены менее эффективно.
Гривелинк (Greevelink) и Андерсон (Anderson) показали, что Nd:YAG-лазер с модуляцией добротности, с плотностью потока 6 Дж/см2 был столь же эффективен, как рубиновый лазер с модуляцией добротности при удалении черных татуировочных чернил. При этом меньше проявлялись болевые ощущения, реже наблюдалось формирование пузырей и структурные изменения кожи, а также не наблюдалась гипопигментация. Сине-черный пигмент реагировал на воздействие ND:YAG-лазера с модуляцией добротности хорошо, а вот зеленая и красная пигментация не проявляла заметного ответа. Джонс (Jones) и соавт. сообщили об удалении 15 татуировок с помощью Nd:YAG-лазера с модуляцией добротности у пациентов с VI типом кожи по Фицпатрику.
Более половины татуировок, обработанных в ходе этого исследования, элиминировались на 75-95% после 3-4 процедур. Небольшое осветление кожи было отмечено только у 2 пациентов, рубцевание или структурные изменения не наблюдались.
В. Александритовый лазер с модуляцией добротности, с длиной волны 755 нм. В 1993 г. для удаления татуировок был применен александритовый лазер с модуляцией добротности. Кристалл александрита излучает энергию с длиной волны 755 нм, которая находится в видимом спектре, близком к инфракрасному диапазону. Эта длина волны больше, чем у рубинового лазера с модуляцией добротности, и значительно меньше, чем у Nd:YAG-лазера с длиной волны 1064 нм.
В исследовании, опубликованном Фицпатриком (Fitzpatrick) и соавт., сообщалось о 25 пациентах с любительскими и профессиональными татуировками, перенесших процедуру удаления с помощью александритового лазера с модуляцией добротности. В результате удаление 95% тату-пигмента наблюдалось в среднем за 8,9 сеанса. Временная гипопигментация отмечалась у 50% пациентов, а у 12% отмечались временные структурные изменения кожи. Было показано, что александритовый лазер с модуляцией добротности лучше справляется с удалением зеленых татуировок, чем рубиновый и Nd:YAG-лазеры с модуляцией добротности. К сожалению, как длина волны 694 нм рубинового лазера с модуляцией добротности, так и длина волны 755 нм александритового лазера с модуляцией добротности хорошо поглощается меланином, что приводит к гипопигментации после проведения процедуры.
1. Сравнение трех лазеров с модуляцией добротности. Опубликованы сравнительные исследования эффективности лазеров с модуляцией добротности. Однако, поскольку многие компании создают лазерные устройства с идентичными длинами волн, которые могут различаться по размеру пятна, длительности импульса и потокам энергии, сравнительные исследования трудно выполнить и интерпретировать.
Зеликсон (Zelickson) и соавт., используя в качестве моделей животных, изучали клинические, гистопатологические и ультраструктурные эффекты трех типов лазеров с модуляцией добротности (рубиновый с модуляцией добротности, александритовый с модуляцией добротности и Nd:YAG-лазер с модуляцией добротности). Согласно исследованию, краснокоричневые, темно-коричневые и оранжевые пигменты лучше всего реагировали на Nd:YAG-лазер, тогда как александритовый лазер с модуляцией добротности был наиболее эффективным для удаления синих и зеленых пигментов, а рубиновый лазер с модуляцией добротности был более эффективен для удаления пурпурных и фиолетовых пигментов.
Nd:YAG-лазер с модуляцией добротности с удвоенной по частоте длиной волны 532 нм продемонстрировал лучшие результаты в удалении красного пигмента. Все эти лазеры оказались одинаково эффективными в удалении черного пигмента татуировки.
н) Лазерное удаление татуировок:
А. Первичная консультация пациента. Первоначальная консультация/обследование пациента является важной процедурой как для врача, так и для пациента. Пациент должен уйти с консультации с реалистичными представлениями в отношении количества требуемых процедур, осознанием ограниченных возможностей данного метода и его стоимости, помня о возможных неблагоприятных результатах (см. табл. 2). Консультация позволяет врачу определить пациентов с завышенными требованиями, тех, кто не будет соблюдать предписания, и тех, кто может быть подвержен риску развития осложнений.
Несмотря на то что татуировки гораздо труднее удалить, чем их сделать, существует распространенное заблуждение о возможности легкого сведения татуировки с помощью лазера. Оно вызвано СМИ, рекламой, распространением информации медицинскими центрами и тату-салонами, в которых неподготовленные и неосведомленные специалисты производят лазерное удаление татуировок.
После консультации пациент должен понять, что потребуется многократное повторение процедуры, а также что полное удаление не может быть гарантировано. Часто для удаления требуется от 6 до 15 процедур или даже больше, что зависит от цвета(ов) татуировки, ее месторасположения и способа нанесения, а также от возраста пациента и его типа кожи (рис. 2). Как правило, между сеансами проводят 4-6-недельные интервалы, поэтому пациент должен рассчитывать на полное удаление через 6 мес или даже через 1-2 года после первого сеанса. Пациентам также следует рекомендовать не начинать процедуру, если они не будут удовлетворены частичным удалением их татуировки.
Рисунок 2. Внешний вид татуировки на протяжении курса лечения. Представлена разноцветная татуировка в виде американского флага, состоящая из красного, синего, черного и желтого цветов. A. Внешний вид татуировки до начала удаления. B. После 5 сеансов наблюдается выраженное обесцвечивание. C. После 10 процедур татуировка исчезла не полностью
Важно собрать целенаправленный медицинский анамнез, включающий лекарственный анамнез, сведения о заживлении ран, склонности к рубцеванию и анамнез инфекционных заболеваний. Важно отметить, что у пациентов, принимавших соли золота для лечения таких заболеваний, как ревматоидный артрит, воздействие лазерами с модуляцией добротности может спровоцировать развитие хризиаза. Хризиаз проявляется характерной сине-черной пигментацией кожи, которая трудно поддается лечению. Следует с осторожностью проводить лазерное удаление татуировок у пациентов, принимавших изотретиноин в течение предыдущих 6 мес, потому что после проведения процедур у этих пациентов были зафиксированы случаи формирования келоидов.
Однако появляется все больше доказательств отсутствия корреляции частоты рубцевания с приемом изотретиноина. Кроме того, следует подчеркнуть, что пациенту надо избегать чрезмерного пребывания на солнце как до, так и после проведения процедур, так как инсоляция повышает вероятность развития диспигментации, которая может носить постоянный характер (рис. 3).
Рисунок 3. Примеры диспигментации после лазерного удаления татуировок. А. Внешний вид до лазерного удаления. B. Гиперпигментация после обработки NdzYAG-лазером с модуляцией добротности, с длиной волны 1064 нм. C. Внешний вид до лазерного удаления. D. Гипопигментация после обработки Nd:YAG-лазером с модуляцией добротности, с длиной волны 1064 нм
Перед проведением процедуры пациенту следует предоставить информацию в письменном виде. Необходимо сфотографировать область вмешательства и получить письменное информированное согласие до начала проведения процедур. Важно проверить наличие и задокументировать уже существующие нарушения пигментации, татуировки, изменения структуры кожи или рубцы.
Выделение различных цветов в татуировке/татуировках важно не только для планирования лечения, но и для прогнозирования возможности потемнения татуировочной краски, содержащей частицы железа или титана диоксида, при воздействии лазерного излучения с модуляцией добротности (рис. 4). Кроме того, на татуировки, расположенные поверх ранее существовавших татуировок, следует воздействовать потоком энергии в режиме более низких плотностей в связи с более высокой вероятностью рубцевания из-за обилия частиц татуировочных чернил.
Рисунок 4. А. Татуировка красной каймы губ до лазерной коррекции. B. Потемнение чернил на границе каймы с кожей после воздействия лазера
Б. Ключевые моменты проведения процедуры. Перед началом процедуры следует проверить соблюдение протоколов безопасности в процедурной комнате. Каждый человек в процедурной комнате должен носить защитные очки, которые защищают глаза от используемой длины волны лазера. При необходимости пациент должен быть снабжен защитными очками или щитками.
После надлежащей очистки области воздействия от любой косметики, лосьонов или кремов необходимо ее просушить. Чтобы свести к минимуму ощущение покалывания при использовании лазеров с модуляцией добротности может потребоваться местная или внутриочаговая анестезия. К наиболее часто используемым препаратам для местной анестезии относятся крем EMLA (AstraPharmaceuticals, Westborough, МА), содержащий 2,5% лидокаина и 2,5% прилокаина в эмульсии по типу масло-в-воде, Ela-Max (FerndaleLaboratories, Ferndale, MI), лидокаинсодержащий липосомальный крем, а также LMX-5 (FerndaleLaboratories, Ferndale, MI), 5% лидокаиновый крем.
Местные анестезирующие кремы часто наносят за 30-60 мин до лазерного воздействия под окклюзионную повязку. Для внутриочаговой анестезии обычно используется местная инфильтрация 1-2% лидокаина с эпинефрином (Адреналином) или без него.
Удаление пигментов разных цветов теоретически может быть достигнуто при использовании лазеров в соответствии со спектрами их поглощения. Однако это трудно осуществить в клинической практике.
Каждый из доступных лазеров с модуляцией добротности имеет свои преимущества. Выбор подходящего лазера для каждого конкретного пациента зависит от типа и цвета татуировки (см. табл. 1) и типа кожи пациента по Фицпатрику. Длинноволновые Nd:YAG-лазеры с модуляцией добротности (1064 нм) меньше воздействуют на эпидермальный меланин, их предпочтительно использовать у пациентов с более темным типом кожи. Рекомендуется проводить пробную процедуру на мелком участке, особенно если татуировка, подлежащая удалению, располагается на лице или в другой косметически важной области или же есть подозрение о наличии оксида трехвалентного железа или титана диоксида в составе татуировочного пигмента. Возникший в результате облучения оттенок пепельнобелого цвета исчезнет через 20 мин.
Его следует рассматривать как конечную точку лечения, называемую «отбеливанием тканей» (см. рис. 1). Если этого не наблюдается, вероятно, что плотность лазерного облучения не является достаточной или используется неэффективная длина волны. Также допустимо наличие единичных точечных кровотечений. До завершения процедуры следует тщательно понаблюдать за тестируемым пятном на предмет развития немедленной парадоксальной реакции потемнения.
Поскольку во время процедуры возможно образование брызг частиц тканей и крови, персоналу рекомендуется надевать защитную одежду, закрывающую глаза и слизистые поверхности. Брызги образуются вследствие быстрого нагревания поверхности кожи и генерации ударных волн из-за очень коротких импульсов и высоких пиковых мощностей у лазеров с модуляцией добротности. Выбор плотности потока лазерного излучения основывается на клинических наблюдениях врача во время лазерной обработки пробного пятна. При воздействии лазера с модуляцией добротности наблюдается немедленное отбеливание ткани с множественными капиллярными кровотечениями. Отбеливание ткани происходит благодаря газу, образующемуся при испарении нагретой воды. К осложнениям процедуры относят чрезмерное испарение тканей или развитие кровотечения.
При их возникновении высок риск развития нарушения пигментации или структурных изменений кожи.
Чем больше чернил присутствует в татуировке, тем более впечатляющим является клинический результат, а для достижения надлежащего тканевого ответа необходима меньшая энергия.
В. Уход после процедуры. Соответствующий уход за обрабатываемой поверхностью после процедуры имеет решающее значение для получения хороших косметических результатов. После завершения лазерной обработки рекомендуется наложить неадгезивную окклюзионную повязку (Telfa, Kendall Medical Device Co., Mansfeld, MA) с мазью, не содержащей антибиотиков, например мазь Aquaphor (Beiersdorflnc., Wilton, СТ). При отсутствии мази Aquaphor можно использовать простой гидратированный вазелин.
Часто могут возникать крупные пузыри, особенно если татуировка обрабатывается рубиновым лазером с относительно короткой длиной волны или с более высокой мощностью потока. По возможности пациенты не должны повреждать волдыри. Если они доставляют неудобство, то их следует вскрыть в процедурном кабинете чистыми инструментами с соблюдением стерильных условий. Пациент должен быть готов к формированию корок и струпа в области воздействия, которые сохраняются в течение 7-10 дней после проведения процедуры.
Поскольку свободные пигменты снова станут внутриклеточными примерно через 4 нед после обработки, последующие процедуры должны быть запланированы с интервалами от 4 до 6 нед. Это увеличит количество удаленных макрофагами частиц чернильной татуировки. Пациентам следует избегать воздействия солнечных лучей в течение курса лечения и по меньшей мере за месяц до и после процедур (или дольше для пациентов с темными типами кожи по Фицпатрику), чтобы минимизировать поствоспалительную гиперпигментацию.
о) Лазерное удаление травматических татуировок. Удаление травматических татуировок по существу похоже на удаление любительских и профессиональных татуировок. Были продемонстрированы хорошие результаты удаления татуировок, содержащих углерод и графит, с помощью лазеров с модуляцией добротности.
Сверхкороткие импульсы лазеров с модуляцией добротности не могут эффективно удалить частицы татуировки, если они очень велики. В этой ситуации вариантом выбора может быть абляционный лазер. Кроме того, если неизвестно происхождение травматической татуировки, рекомендуется взять биопсию.
Если травматические татуировки возникли вследствие взрыва, к ним следует подходить с осторожностью, поскольку при воздействии наносекундных лазерных импульсов могут возгораться обломки пороха или фейерверка внутри кожи.
Обычно травматические татуировки быстрее и эффективнее реагируют на лазерное удаление, чем профессиональные татуировки.
п) Удаление медицинских татуировок. Медицинской татуировкой обычно пользуются радиационные онкологи для обозначения локализации области облучения. В большинстве случаев широко используются индийские чернила, которые с успехом удаляются любым доступным лазером с модуляцией добротности. Они быстро и эффективно отвечают на лазерное удаление татуировок. Перед удалением рекомендуется связаться с онкологом пациента.
р) Лечение аллергических реакций на татуировку. Лечение аллергических реакций на татуировки является сложной задачей. Методом выбора для незначительных аллергических реакций может быть простое хирургическое удаление. В одном из исследований было установлено, что Nd:YAG-лазер с модуляцией добротности (532 нм) с удвоенной частотой импульсов эффективен у пациентов с аллергическими реакциями, особенно на красный пигмент. Важно отметить, что перед любой обработкой лазером с модуляцией добротности необходимо придерживаться противоаллергических мер предосторожности, чтобы избежать развития системной аллергической реакции.
Недавно было описано успешное лечение аллергии на татуировку аблятивной фракционной лазерной шлифовкой.
с) Осложнения лазерного удаления татуировок:
А. Потемнение пигментов. После обработки лазерами с модуляцией добротности некоторых татуировок может наблюдаться потемнение пигментов, в первую очередь это характерно для косметических татуировок (см. рис. 4). Механизм не совсем понятен, но восстановление металлических соединений, используемых в углеродных красителях, может привести к немедленному или постепенному потемнению. Известно, что при обработке лазерами с модуляцией добротности татуировок, содержащих оксид железа (III) — коричнево-красный ингредиент, широко используемый в красных, розовых и телесных татуировках, — наблюдается потемнение. Считается, что этот процесс связан с превращением оксида железа (III) в оксид железа (II) черного цвета.
Титана диоксид, широко используемый для усиления яркости зеленых, синих, желтых, бежевых и пурпурных татуировок, является еще одним компонентом, который может изменить свой цвет. В необлученных татуировках титан находится в форме TiO2, соединения ярко-белого цвета. Высокоинтенсивное лазерное облучение приводит к восстановлению Ti4+ до Ti3 синего цвета. В ходе исследования было выявлено, что спровоцированные лазером изменения в титана диоксиде и оксиде железа зависят от длины волны и длительности импульса. Исследователям не удалось вызвать потемнение татуировочных чернил при длительности импульса более 1 мс.
К лазерной обработке потемневшего пигмента татуировки следует подходить с особой осторожностью. Как правило, при последовательных курсах можно добиться полного удаления пигмента, но это происходит не всегда.
Если в татуировочной краске предполагается содержание оксида железа или титана диоксида, желательно выполнять облучение пробного пятна, особенно при удалении перманентного макияжа.
Б. Аллергические реакции на пигменты татуировок и иммунореактивность после лазерной обработки. Соли металлов, используемые в татуировочных пигментах, могут вызывать аллергические, гранулематозные, лихеноидные, фотоаллергические реакции и зуд. Красные чернила, содержащие сульфид ртути (киноварь), являются наиболее частой причиной аллергических реакций. Однако эти реакции так же часто развиваются на сульфид кадмия, сульфат хрома и кобальтовый марганец, присутствующие в различных татуировках. Это может быть связано с антигенными свойствами красных и желтых пигментов татуировки, поскольку они являются мишенью иммунной системы и часто исчезают быстрее, чем другие пигменты татуировки, у пациентов, не подверженных аллергическим реакциям.
Кроме того, у некоторых пациентов может наблюдаться кратковременная иммунореактивность после сеанса лазерного удаления татуировок. Симптомы могут включать лимфаденопатию, что может быть ошибочно принято за флегмону при незнании этой особенности.
В. Пигментные изменения. Несмотря на то что лазеры с модуляцией добротности селективно удаляют татуировочные чернила, эпидермальный пигмент меланин часто является конкурирующим хромофором во время лазерного облучения. В результате могут наблюдаться некоторые переходные или постоянные пигментные изменения, такие как гипопигментация и гиперпигментация (см. рис. 3). Эти изменения частично зависят от длины волны. Излучение рубинового лазера с модуляцией добротности с длиной волны 694 нм; Nd:YAG-лазера с модуляцией добротности с удвоенной по частоте длиной волны 532 нм и александритового лазера с модуляцией добротности с длиной волны 755 нм сильно поглощается меланином и, следовательно, вызывает повреждение пигментированных клеток, включая меланоциты.
Постоянная гипопигментация может наблюдаться при повторяющихся сеансах облучения, особенно при воздействии более высокой плотности потока. Как правило, большая часть случаев гипопигментации разрешается в течение 1-2 лет.
Временная гиперпигментация, вызванная лазером с модуляцией добротности, зарегистрирована в 15% случаев и чаще встречается у загорелых пациентов или с темным цветом кожи.
Гиперпигментация может быть вызвана отложением меланина или гемосидерина. Исследования на животных показали, что эпидермальная гиперпигментация после облучения лазерами с модуляцией добротности связана со стимуляцией меланоцитов, приводящей к временному увеличению образования меланина.
Г. Структурные изменения. Структурные изменения и рубцевание не являются характерными последствиями воздействия лазеров с модуляцией добротности (рис. 5). Частота рубцевания составляет менее 0,5%. Микроскопически отсутствие разрушения или некроза коллагена указывает на то, что вакуолизация вызывает обратимую деформацию коллагена, не изменяя строения кожи.
Рисунок 5. А. Татуировка до лазерной обработки. B. Очаговые гипертрофические рубцы после лазерной обработки
Тем не менее временные структурные изменения, такие как морщины по типу папиросной бумаги, мягкая эритема или восковидный блеск поверхности, а также гипертрофические и атрофические рубцы, были выявлены при использовании высокой плотности потока излучения. Использование высокой плотности потока приводит к тому, что эпидермис поглощает большее количество энергии. Это может привести к образованию пузырей, шелушению кожи и повышенному риску образования рубцов.
Рубцовые или структурные изменения также могут быть связаны с расположением татуировок, очень сильным поглощением энергии лазера многочисленными частицами пигмента в «двойных татуировках» или эффектом заживления, наблюдаемым после нескольких обработок.
Чтобы уменьшить риск структурных изменений или рубцевания, участки, заведомо склонные к образованию гипертрофических рубцов, такие как грудь, шея, верхняя часть спины, руки и лодыжки, следует обрабатывать излучением с меньшей плотностью потока.
Использование лазерных наконечников больших размеров, как правило, уменьшает повреждение эпидермиса, способствует более глубокому проникновению излучения в дерму и снижает образование структурных изменений.
Д. Зуд. 25% пациентов жалуются на зуд после воздействия лазеров с модуляцией добротности. Он выражен на этапе заживления и обычно проходит через 2-3 дня после возникновения. Местное использование кортикостероидов может помочь избежать чрезмерного расчесывания и впоследствии минимизировать местную травматизацию.
т) Резюме:
A. Пациенты не должны подвергаться интенсивной инсоляции во время проведения процедур лазерного удаления татуировок. При наличии загара процедуры следует отложить, так как у этих пациентов наблюдается значительно более высокий риск развития гиперпигментации, связанный со стимуляцией меланоцитов. Для ускорения разрешения загара может быть назначен отбеливающий крем.
Б. Лазеры с модуляцией добротности — современный метод выбора для удаления всех типов татуировок. Противопоказано использование непрерывных или длинноимпульсных лазеров или систем, основанных на действии импульсов высокоинтенсивного света, поскольку воздействие импульса длительностью в миллисекунды или дольше связано с высоким риском рубцевания.
B. Следует использовать самые низкие плотности потока излучения, необходимые для вызова реакции отбеливания тканей. Хотя более высокие плотности потока излучения способны вызывать более выраженное очищение татуировки, но они также могут с большей вероятностью спровоцировать развитие осложнений.
Г. Пациенты с более темным типом кожи имеют повышенный риск развития пигментных изменений и рубцевания. Для этих пациентов рекомендуется использование лазеров с большей длиной волны, таких как лазер Nd:YAG с модуляцией добротности (1064 нм), из-за их низкого воздействия на меланин.
Д. Важным является выбор правильного размера пятна или диаметра луча. Лучше использовать самый большой размер пятна, который вызывает клинически значимый ответ отбеливания тканей. Больший размер пятна приводит к уменьшению периферического рассеивания, что сопровождается доставкой более высокого процента энергии к цели.
Е. Следует избегать увеличения плотности потока за счет уменьшения размера пятна, так как это приводит к воздействию максимальной энергии пучка на верхний слой кожи, что может приводить к рубцеванию.
Ж. При удалении татуировки, содержащей пигменты, которые могут потемнеть, необходимо выбрать пробное пятно воздействия лазерного импульса для оценки мгновенного потемнения. Тестируемую область лучше всего наблюдать после первого отбеливания. При отсутствии потемнения можно продолжать процедуру. Если наблюдается потемнение, следует повторно воздействовать на тот же пробный участок и через несколько недель проверить, осветлился ли он.
у) Перспективы. Несмотря на огромные достижения в удалении татуировок с помощью лазеров с модуляцией добротности, все еще есть значительные возможности для повышения эффективности данного метода. Недавние успехи в удалении нежелательных татуировок включают исследование Коссида (Kossida) и соавт., в котором успешное удаление наблюдалось при проведении четырехкратных сеансов с 20-минутными интервалами за один день. Кроме того, Ибрагими (Ibrahimi) и соавт. получили положительные результаты при использовании аблятивных фракционных лазеров для ускорения удаления частиц чернил, которые устойчивы к обработке доступными коммерчески длинноволновыми лазерами с модуляцией добротности.
Наконец, наиболее перспективным в области удаления татуировок является развитие технологии пикосекундных лазеров. Пикосекундные лазеры имеют длительность импульса короче, чем современные наносекундные лазеры, и, следовательно, могут быть более селективными в отношении меньших частиц чернил татуировки, чем наносекундные лазеры. Более 14 лет назад в центре фотомедицины Массачусетского госпиталя впервые применили пикосекундные лазеры для удаления татуировок. Росс (Ross) и соавт. сообщили первые факты об удалении татуировок с помощью пикосекундного лазера в 1988 г. и продемонстрировали его превосходство над наносекундными лазерными установками.
К сожалению, на тот момент не существовало коммерчески реализуемой и стабильной версии пикосекундного лазера. Недавно Изиксон (Izikson) и соавт. продемонстрировали безопасность и эффективность первой коммерческой модели пикосекундного лазера, за которой последовали небольшие пробные испытания, демонстрирующие улучшенное удаление частиц татуировочных чернил. Дальнейшие исследования позволят выяснить перспективы этой технологии.
