Одним из первых применил лазер в медицине Леон Голдман (Leon Goldman) — в 1963 г. он использовал рубиновый лазер для лечения пигментных образований. Тогда была замечена способность рубинового лазера при воздействии в нормальном режиме с длительностью импульса 0,5 мс селективно разрушать пигментные структуры в коже.
Тем не менее лазерная дерматология перешла на использование лазеров с непрерывным режимом воздействия, таких как углекислотный лазер (10 600 нм) и аргоновый лазер (418 нм), не обладавших селективным действием на пигментные образования. Стоит ли говорить, что результаты такого лечения часто были непредсказуемы, с развитием осложнений, таких как рубцевание и диспигментации.
Новая эпоха лазерной терапии в лечении пигментных образований началась с описания Р. Роксом Андерсоном (R. Rox Anderson) и Джоном Пэрришем (John Parrish) из госпиталя штата Массачусетс теории селективного фототермолиза, которая предоставила лазерным хирургам платформу для осуществления селективного лечения нарушений пигментации кожи.
Недавно фракционный фототермолиз был применен с целью неселективного улучшения вида некоторых типов нежелательной пигментации. Такое лечение не обладало отрицательными эффектами, присущими лазерным воздействиям в непрерывном режиме.
а) Лазеры и источники интенсивного импульсного света, используемые для лечения доброкачественных пигментных образований:
1. Лазеры с модуляцией добротности. Размер меланосом колеблется от 0,5 до 1,0 пм, а значит, время их тепловой релаксации измеряется в нано- или микросекундах. Воздействовать на эти структуры можно, используя лазеры с модуляцией добротности (QS-лазеры). Такие лазеры накапливают огромное количество энергии в оптическом резонаторе путем использования оптического затвора.
При работе лазер излучает высокоинтенсивные импульсы экстремально малой продолжительности (в диапазоне наносекунд), что приводит к фотомеханической реакции ткани.
В настоящее время QS-лазеры — это метод выбора при лечении пигментаций. И хотя для большинства из них можно добиться значительного улучшения, полного удаления пигментаций достичь трудно. Также нельзя гарантировать, что кожа после такого лечения будет иметь нормальный вид. Кроме того, результат лечения зависит от навыков оператора, его знаний и опыта работы на лазерном аппарате.
В настоящее время существует 6 вариантов QS-лазеров с различной длиной волны: QS рубиновый лазер (694 нм), QS александритовый лазер (755 нм), QS неодимовый лазер на алюмо-иттриевом гранате (Nd:YAG, 1064 нм), QS неодимовый лазер на алюмо-иттриевом гранате с удвоенной частотой (Nd:YAG, 532 нм) и QS неодимовый лазер на алюмо-иттриевом гранате с излучателем на красителях (Nd:YAG, 585 и 650 нм). Кроме того, многие QS-лазеры способны работать в микросекундном режиме, что может быть использовано для воздействия на меланосомы.
2. Длинноимпульсные лазеры. Длинноимпульсные (LP) лазеры [импульсный лазер на красителях (PDL) с длиной волны 585-595 нм, LP рубиновый лазер с длиной волны 694 нм, LP александритовый лазер с длиной волны 755 нм, LP-лазер на алюмо-иттриевом гранате с длиной волны 1064 нм и LP диодный лазер с длиной волны 800 нм] генерируют импульс длительностью миллисекунды.
Они обладают способностью воздействовать на меланосомы, поскольку последние имеют свойство группироваться, особенно у людей кавказского типа и азиатов. Таким образом, общий размер сгруппированных меланосом позволяет миллисекундному лазерному импульсу повреждать их.
Лечение LP-лазерами может проводиться в комбинации с диаскопией, что позволяет удалить конкурентные хромофоры, такие как гемоглобин.
3. Системы интенсивного импульсного света. Системы интенсивного импульсного света (ИИС) — высокоинтенсивные импульсные устройства, генерирующие полихроматический свет в широком спектре волн от 515 до 1200 нм. Длина волны определяет не только характер поглощения света, но и глубину его проникновения. При помощи различных фильтров с ограниченной полосой пропускания (515— 755 нм) диапазон длин волн может быть подобран соответственно типу и глубине залегания структур, подлежащих облучению.
Похожим образом можно подобрать диапазон длин волн, соответствующий типу кожи пациента, и минимизировать тем самым нежелательные эффекты у пациентов с темной кожей. Длительность импульса ИИС-систем находится в миллисекундной области.
4. Фракционный фототермолиз. Фракционный фототермолиз — метод лечения кожи при помощи пучка лазерных лучей, которые создают вертикальные участки термического повреждения или абляции ткани. Обнаружено, что меланин может исчезать в образовавшихся в результате фракционного фототермолиза микроскопических некротизированных участках эпидермиса.
б) Типы пигментаций. Надлежащая классификация пигментаций. Прежде чем приступать к любому лазерному лечению, необходимо должным образом оценить тип пигментации. Авторы считают, что все пигментные образования, особенно появившиеся недавно или изменившиеся, должны быть осмотрены и оценены дерматологом до начала лечения. Из-за увеличения частоты встречаемости меланомы существует множество этических и деонтологических вопросов, которые необходимо рассмотреть перед началом лазерной терапии.
Классификация пигментаций помогает лазерному хирургу определить вариант лечения в каждом конкретном случае.
В частности, для выбора режима лечения необходимо понимание глубины распределения пигментации (эпидермальное, дермальное или комбинированное).
в) Лазерная терапия эпидермальных пигментаций. Поскольку эпидермальные пигментации расположены поверхностно, на них можно воздействовать при помощи различных методов лазерной терапии. Наиболее предпочтительными для лечения эпидермальных пигментаций являются длины волн 532 нм (Nd:YAG-лазер с удвоенной частотой) и 694 нм (рубиновый лазер). За ними следует длина волны 755 нм (александритовый лазер), наименьшей эффективностью обладает длина волны 1064 нм (Nd:YAG-лазер).
Более короткие длины волн особенно привлекательны, поскольку они лучше поглощаются меланином, а, учитывая поверхностное расположение пигментаций, глубина проникновения не так важна.
Эти пигментации поддаются лечению импульсами длительностью от нано- до миллисекунд. Лазеры, позволяющие осуществлять аблятивный и неаблятивный фракционный фототермолиз, также можно применять при лечении эпидермальных пигментаций, хотя использование этой технологии более уместно при диффузных эпидермальных нарушениях пигментации.
1. Лентиго. Лентиго проявляется округлыми светло-или темно-коричневыми пятнами с четкими контурами. Размер их варьирует от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре; располагаться они могут на любом участке кожи, в том числе на слизистых оболочках. Старческое (сенильное) лентиго является приобретенным дефектом кожи, обусловленным длительным пребыванием на солнце. Они расположены на открытых участках кожи, таких как тыльная поверхность кистей, лицо, шея. С возрастом их количество увеличивается.
Гистологически в базальном слое эпидермиса выявляется увеличенное количество меланоцитов с повышенным содержанием меланина. Простое лентиго часто встречается у молодых пациентов, не связано с воздействием солнца, а гистологические изменения схожи с таковыми при старческом лентиго. Лентигиноз может быть компонентом различных кожных синдромов, таких как синдром Пейтца-Егерса, синдром Мойнахана, синдром LEOPARD и др.
Показана эффективность применения наносекунд-ных QS-лазеров, LP-лазеров и ИИС-систем в лечении лентиго (рис. 1). Желаемым результатом при лечении QS-лазерами является использование энергии, обеспечивающей быстрое осветление без развития эпидермолиза. При использовании LP-лазеров и ИИС-устройств цели лечения более приземленные и включают в себя достижение потемнения образования или изменение его окраски на серую.
Рисунок 1. A. Лентиго на тыльной стороне кисти. B. Вид после двух сеансов лечения QS александритовым лазером
2. Эфелиды, или веснушки. Эфелиды, или веснушки, — это пятна коричневого цвета, размером от 1 до 3 мм, располагающиеся на открытых участках кожи и не встречающиеся на слизистых оболочках. Под воздействием УФ-света они не только темнеют, но и вновь появляются. Гистологически количество меланоцитов не отличается от кожи соседних участков, тогда как меланосомы, как правило, увеличены. Веснушки, расположенные в подмышечной области, являются единственным типом эфелидов, которые возникают на участках, не подверженных солнечному облучению, и встречаются при болезни Реклингхаузена (нейрофиброматозе).
Алгоритм и цели лечения эфелид аналогичны таковым при лечении лентиго. Частота рецидивов высока, если после лечения не была обеспечена надежная защита от УФ-излучения. После лазерной терапии в течение минимум 6 нед следует избегать длительного нахождения на солнце, посещения солярия и регулярно использовать солнцезащитные средства.
3. Пятна цвета «кофе с молоком». Пятна цвета «кофе с молоком» проявляются на коже в виде гиперпигментированных светло- или темно-коричневых плоских образований с четкими краями, диаметр которых может составлять от 1 до 20 см. Такие пятна могут быть случайной находкой или являться частью различных синдромов (особенно в тех случаях, когда их много), например при болезни Реклингхаузена (нейрофиброматозе), синдроме Марфана и синдроме Мак-Кьюна-Олбрайта. Тенденцию к малигнизации пятна цвета «кофе с молоком» не проявляют. Гистологически в эпидермисе выявляется гипермеланоз. Гигантские меланосомы встречаются только у больных нейрофиброматозом, как в базальных меланоцитах, так и в кератиноцитах.
Несмотря на то что пятна цвета «кофе с молоком» являются тонкими эпидермальными образованиями, и теоретически они должны хорошо поддаваться лечению лазерами, воздействующими на пигментацию, в клинической практике они отличаются сложностью терапии. Для их удаления могут потребоваться многочисленные сеансы в течение месяцев или даже лет. После лечения в течение года они могут оставаться непигментированными, но затем более чем в 50% случаев наблюдается спонтанный или УФ-индуцированный рецидив. Описана эффективность лечения пятен цвета «кофе с молоком» QS-лазерами.
Авторы, основываясь на гипотезе о том, что более длительный импульс вызывает коллатеральное термическое повреждение меланоцитов, не содержащих пигмент, получили хорошие результаты при лечении данной патологии LP александритовым лазером.
4. Шпилюс-невус (пятнистый невус). Шпилюс-невус характеризуется наличием темных пигментированных пятен или папул внутри очага, клинически похожего на кофейное пятно. Чаще всего такие невусы встречаются на туловище или нижних конечностях. Описаны случаи развития меланомы в области Шпилюс-невуса, однако в целом данный тип невуса не считается предшественником злокачественной меланомы. При лечении этих образований важна их тщательная клиническая оценка, а при любых подозрительных изменениях следует брать биопсию.
QS-лазеры хорошо себя зарекомендовали в лечении пятнистого невуса. Во многих исследованиях описан хороший ответ при ИИС-терапии. Мы считаем, что использование LP-лазеров также оправданно, поскольку они улучшают внешний вид этих образований, особенно более темные пигментированные зоны.
5. Себорейный кератоз. Себорейный кератоз характеризуется доброкачественной эпидермальной пролиферацией кератиноцитов с нормальным или слегка увеличенным количеством меланоцитов, увеличенной меланизацией кератиноцитов и утолщенным гиперкератотическим эпидермисом. Цвет этих образований варьирует от светло-коричневого до черного. Существует несколько гистопатологических вариантов, но наиболее распространен акантотический тип. Папулезный дерматоз чернокожих клинически и гистологически схож с себорейным кератозом и наблюдается на лице у пациентов с темным типом кожи.
Описано успешное лечение себорейного кератоза при использовании QS-лазеров (рис. 2), LP-лазеров, Ultra Pulse СО2-лазера, фракционного эрбиевого волоконного лазера, фракционного углекислотного лазера и тулиевого оптоволоконного лазера 1927 нм. Для более толстых образований могут потребоваться многократные сеансы. Важно отметить, что терапия лазерами не превосходит по эффективности другие методы деструкции (криотерапию и электрокоагуляцию).
Рисунок 2. А. Себорейный кератоз до лечения. B. После одного сеанса лечения QS александритовым лазером. C. Скопления себорейного кератоза. D. После 3 сеансов лечения КТР-лазером с длиной волны 532 нм
1. Невус Беккера. Невус Беккера — органоидная гамартома, то есть аномалия развития, связанная с аномалиями пигментации, волосяных фолликулов и глаких мышц. Это образование чаще всего плоское, но может иметь папулезно-веррикозную поверхность. Невус Беккера обычно возникает у мужчин в возрасте примерно 15 лет. Обычно это светло-коричневое пятно, которое может быть от 2 до 30 см в диаметре. Вслед за пигментацией в области пятна увеличивается рост волос. Гистологически в базальном слое наблюдается гиперпигментация, сочетающаяся с акантозом и гиперкератозом различной степени. Хотя количество меланоцитов повышено, невусные клетки не обнаруживаются.
При лечении невуса Беккера следует рассматривать воздействие на оба его компонента — волосы и пигментацию. Перед началом лечения рекомендуется провести тестовую обработку отдельной зоны. Для удаления волос следует использовать длинноимпульсные лазеры. Лечение с помощью Q-switched лазеров, миллисекундных лазеров или ИИС-систем приводит к вариабельным результатам, независимо от того, применялись ли они изолированно или в комбинации. Описан высокий процент рецидивов и случаев гиперпигментации, возможно, обусловленный патофизиологией данного образования. В нашей практике мы обнаружили, что LP александритовый лазер может использоваться для одновременного лечения как волосяного, так и пигментного компонентов (рис. 3).
Рисунок 3. А. Невус Беккера B. После 3 сеансов лечения LP александритовым лазером отмечается уменьшение выраженности как гипертрихоза, так и пигментации
Есть данные о том, что фракционный фототермолиз неселективно улучшает пигментный компонент, но для подтверждения этого необходимо проведение дополнительных исследований на большем количестве пациентов с наблюдением на протяжении длительного времени.
2. Мелазма. Мелазма — приобретенное нарушение пигментации, проявляющееся симметричными очагами гиперпигментации, расположенными на лице. К развитию мелазмы имеется генетическая предрасположенность — более чем 50% пациентов отмечают случаи ее возникновения в семейном анамнезе. Факторами, приводящими к экзацербации, являются длительное пребывание на солнце, гормональные нарушения и другие, менее значимые факторы. Мелазма чаще встречается у женщин, лиц с коричневым цветом кожи и у тех, кто много времени проводит на солнце. Кроме того, она может возникнуть у больных эндокринными заболеваниями или опухолями, расстройствами питания и болезнями печени.
На основе расположения мелазмы выделяют 3 клинических варианта:
1) центрофациальный;
2) мандибулярный;
3) малярный.
Существует 3 гистологических типа мелазмы:
1) эпидермальный (70%);
2) дермальный (10-15%);
3) смешанный — располагается как в эпидермисе, так и в дерме (20%).
Гистологически при эпидермальном типе меланин накапливается во всех слоях эпидермиса, при дермальном типе в поверхностной и глубокой дерме встречаются периваскулярно расположенные макрофаги, нагруженные меланином. Подтип мелазмы лучше всего определяется путем осмотра с лампой Вуда. Во время такого осмотра эпидермальная мелазма становится более контрастной, в то время как у пациентов с дермальной мелазмой этого не наблюдается.
Для лечения мелазмы применяются QS-лазеры, LP-лазеры и ИИС-источники. Лечение мелазмы при помощи лазеров, исходя из нашего опыта, кажется довольно непростой задачей. Любое лечение должно сочетаться со строгой защитой от солнечного света и приемом ингибиторов пигментации [таких как бензол-1,4-диол (Гидрохинон)]. Кроме того, мы выяснили, что после лазерной терапии высока частота рецидивов и случаев поствоспалительной гиперпигментации (ПВГ). Недавние исследования показали, что применение низкой энергии QS Nd:YAG-лазера в сочетании с микродермабразией кожи привело к улучшению более чем на 75% у 22 из 27 пациентов.
Фракционные лазеры (рис. 4) были также одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для лечения мелазмы, описано успешное применение их при данной патологии. Однако, несмотря на низкую интенсивность лечения и тщательно подобранные интервалы между процедурами, у 50% пролеченных пациентов развилась ПВГ.
Рисунок 4. А. Мелазма. Тестовое лечение QS- и LP-лазером не привело к улучшению, в то время как в тестовой зоне неаблятивной фракционной шлифовки кожи был получен положительный результат. B. Вид после 3 процедур неаблятивной фракционной шлифовки кожи низкой плотности
3. Поствоспалительная гиперпигментация (ПВГ). Любые состояния кожи, связанные с воспалением или травмой, могут привести к ПВГ, характеризующейся накоплением меланина или гемосидерина, или того и другого. Гистологически ПВГ может сочетать в себе как эпидермальный, так и дермальный компонент.
Лечение ПВГ при помощи QS-лазеров и ИИС-устройств в большинстве случаев неудачно, с небольшими улучшениями или даже развитием экзацербации уже имеющегося состояния. Первой линией терапии являются отбеливающие кремы и строгое ограничение инсоляции. Согласно имеющимся данным, эпидермальная ПВГ лучше отвечает на лечение, чем дермальная. Перед началом лечения рекомендуется провести тестовое лечение в отдельных зонах.
4. Невомеланоцитарные невусы. Приобретенные невомеланоцитарные невусы начинают появляться в раннем детстве и продолжают манифестировать в течение всей жизни. Они представляют собой бессимптомные приобретенные пигментные образования, менее 1 см в диаметре, имеющие вид пятен, папул или узелков.
Основываясь на локализации меланоцитарных невусных клеток, они подразделяются на пограничные, сложные и внутридермальные невусы. У них часто наблюдается своеобразная эволюция, когда они возникают в виде пограничных невусов и созревают в сложные, а потом и во внутридермальные. Точные факторы, влияющие на приобретенные невомеланоцитарные невусы, до конца не известны, хотя фактором риска возникновения невусов на открытых участках кожи скорее всего является длительное пребывание на солнце.
К лазерному лечению невусов следует подходить с осторожностью. Все невусы перед лечением должен осмотреть дерматолог, чтобы убедиться в том, что они с малой вероятностью являются атипичными или злокачественными. Невусы можно лечить как QS-, так и LP-лазерами, являющимися меланин-специфи-ческими. Исходя из нашей практики, маленькие и более тонкие невусы лучше отвечают на лечение QS-лазерами. Все 3 вида QS-систем (QS рубиновый, QS александритовый и QS Nd:YAG-лазеры) эффективны и обладают минимальным количеством побочных эффектов, однако частота рецидивов высока.
LP-лазеры более эффективно удаляют эти невусы, однако возможно образование гипертрофических рубцов. Для повышения эффективности охлаждение кожи может быть отключено, но это повысит риск ожога эпидермиса. При исследовании в малых когортах аблятивное омоложение при помощи Er:YAG-лазера приводило к косметически удовлетворительным результатам.
5. Врожденные невомеланоцитные невусы (ВНН). Как следует из названия, ВНН появляются при рождении, но могут возникать и в период младенчества. Они имеют светло- или темно-коричневый цвет и классифицируются по размеру. Размер мелких ВНН меньше 1,5 см, средних — 1,5-20 см, а больших, или гигантских, ВНН — больше 20 см. Описано, что врожденные невусы из меланоцитов, особенно большие/гигантские ВНН, обладают повышенным потенциалом развития меланомы, но обобщенные данные говорят о том, что риск злокачественной трансформации значительно ниже, для больших/гигантских врожденных невусов приблизительно на уровне 2,5%.
Интересно, что почти половина пациентов с большими/гигантскими ВНН испытывает психологические или социальные трудности. Приводились аргументы как за удаление ВНН, так и против. Целесообразность лазерного удаления ВНН остается спорным вопросом, так как противники такого лечения утверждают, что теоретически оно способствует неопластическим изменениям в их клеточном окружении. Однако прямой связи между лазерным лечением и злокачественной трансформацией ВНН обнаружено не было.
Сторонники лазерного лечения ВНН утверждают, что оно снижает количество невомеланоцитов, а соответственно, и риск перерождения в меланому, улучшает внешний вид этих образований, нормализуя психоэмоциональное состояние пациента.
Для лечения ВНН применялись разнообразные лазеры. QS-лазеры — популярный метод лечения, так как длительность их импульсов длиной в наносекунды совпадала с периодом тепловой релаксации меланосом. Ответ на лечение колебался от крайне плохого до превосходного. Необходимо было несколько сеансов, и, как было замечено в одном исследовании, после однократного первоначального лечения ВНН восстановление изначально недостающих слоев происходило в течение 3-6 мес.
Несмотря на то что лечение с помощью QS-лазеров может улучшить внешний вид, они вряд ли способны удалить все гнезда невусных клеток, особенно скопления беспигментных клеток в более глубоких слоях дермы. LP-лазеры обладают лучшим потенциалом в плане воздействия на гнезда меланоцитов, в связи с чем они также использовались для лечения ВНН. Как и в случае с QS-лазерами, результаты лечения сильно разнились и не позволяли прийти к определенным выводам. Описано комбинированное применение QS- и LP-лазеров с обнадеживающими результатами (рис. 5).
Рисунок 5. А. Врожденный невус на правом бедре молодой женщины. B. Вид после однократного комбинированного воздействия LP и QS александритовым лазерами на правую часть невуса
Аблятивные лазеры, такие как СО2 и Er:YAG-лазеры, применялись в виде монотерапии или в сочетании с QS-лазерами. В одной из работ было проведено долгосрочное наблюдение за пациентами с гистологическим исследованием кожи, которым с помощью рубинового лазера в нормальном режиме были удалены врожденные невусы. За 8 лет наблюдения никаких признаков злокачественных изменений не было обнаружено. Эти данные опровергают мнение о возможности злокачественной трансформации ВНН при лечении лазерами.
д) Лечение лазером дермальных пигментаций:
1. Невус Ота и невус Ито. Невус Ота — это врожденное пигментное образование дермы. Несмотря на то что чаще всего они односторонние, существуют двусторонний вариант, известный как невус Хори. Он проявляется в виде голубоватых и коричневых гиперпигментированных пятен на коже и слизистых в области иннервации глазничной и верхнечелюстной ветвью тройничного нерва. Поражаться также могут конъюнктива, склера, наружный слуховой проход, барабанная перепонка, слизистая рта и носа, твердое нёбо. Иногда в пигментном пятне могут наблюдаться участки папулезных или даже узловатых высыпаний.
Голубая окраска образования обусловлена эффектом Тиндаля вследствие присутствия эктопических меланоцитов в глубоких слоях дермы. Гистологически в поверхностной и глубокой ретикулярной дерме повышенное количество меланоцитов. Сообщалось о редких случаях возникновения меланомы из невуса Ота, но в целом эти образования считаются доброкачественными.
Клинически и гистологически невус Ито напоминает невус Ота, за исключением того, что он возникает в областях, иннервируемых надключичными и кожными брахилатеральными нервами, то есть в лопаточной, надключичной области и в проекции дельтовидной мышцы.
Применение QS-лазеров в лечении этих образований приводит к отличным результатам. QS рубиновый, QS александритовый (рис. 6) и QS Nd:YAG лазеры считаются лучшим вариантом при лечении данной патологии. Лазерная терапия больных с невусами Ито и Ота безопасна; ее можно проводить в любом возрасте, в то же время дети лучше отвечают на лечение, и им требуется меньшее количество процедур. Ответ на лечение обычно постепенный, на курс необходимо от 4 до 6 процедур. При лечении периорбитально расположенных невусов может потребоваться проведение большего количества процедур, а пациенту необходимо защищать глаза, чтобы снизить риск возможного повреждения меланина сетчатки.
Рисунок 6. А. Невус Ота. B. Внешний вид после 6 сеансов лечения QS александритовым лазером
Сообщалось об успешном лечении невусов при помощи аблятивного фракционного фототермолиза. Однако, чтобы подтвердить эти данные, необходимы более масштабные исследования. Последующее лечение, строгая защита от солнечного света и использование отбеливающих средств помогают минимизировать риск развития осложнений, связанных с пигментацией.
2. Невус Хори. Невус Хори также называют приобретенными билатеральными невус Ота-подобными пятнами. Клинически он проявляется разрозненными или сливающимися сине-коричневыми или серыми пятнами, располагающимися в области скул, висков и лба. В отличие от невуса Ота, эти пятна приобретенные, двусторонние и не поражают склеру и слизистые. Гистологически в верхних слоях дермы обнаруживается большое количество меланоцитов.
Несмотря на то что имеются обнадеживающие данные о лечении невуса Хори при помощи QS-лазеров (QS рубинового, QS александритового, QS Nd:YAG), частота полного излечения чуть ниже таковой у невуса Ота и требует большего количества процедур. Кроме того, частота ПВГ после лечения лазерами невуса Хори выше, чем при лечении невуса Ота.
3. Голубой невус. Голубой невус — приобретенное одиночное образование с четкими краями в виде папулы или узла. Такие невусы обычно не сопровождаются субъективными ощущениями, протекают доброкачественно, возникают внезапно, обычно у детей и подростков. Эти невусы являются результатом эктопической пролиферации в дерме меланин-синтезирующих меланоцитов, а их темный цвет обусловлен эффектом рассеяния света Тиндаля в расположенных выше тканях.
Меланоциты, лежащие глубоко в дерме и являющиеся основой голубого невуса, хорошо реагируют на лечение QS-лазерами (QS рубиновым, QS александритовым и QS Nd:YAG), но только до тех пор, пока образование не прорастает глубоко в подкожные ткани.
е) Отбор пациентов и выбор метода лечения:
1. Первоначальная консультация пациента. Первоначальная оценка/консультация пациента важна как для больного, так и для врача. Пациент должен уйти, точно представляя возможный результат лечения и его продолжительность, а врач должен оценить риск возможных осложнений. Перед началом любого лечения необходимо получить письменное информированное согласие и подтверждение того, что пациент ознакомлен с возможными рисками и побочными эффектами. Больные должны понимать, что в зависимости от вида образования может потребоваться различное количество процедур, а полное его удаление не гарантировано. Интервал между повторными процедурами обычно составляет 4-6 нед.
При сборе анамнеза пациента важно уделить внимание недавнему пребыванию больного на солнце, приему фотосенсибилизирующих препаратов, наличию беременности и лактации, фоточувствительных состояний, инфекционных и генетических заболеваний [9], данным о заживлении ран и склонности к образованию рубцов.
В случае лазерной терапии пигментаций вокруг рта при наличии в анамнезе больных герпетической инфекции следует проводить противовирусную профилактику. К пациентам, получающим препараты золота, по поводу таких заболеваний, как ревматоидный артрит, следует относиться с осторожностью, поскольку имеются данные о возможности развития у таких пациентов хризиаза, связанного с воздействием QS-лазера.
Целесообразность лазерной терапии больных, принимавших изотретиноин в течение предыдущих 6 мес, довольно противоречива, поскольку существуют сообщения об образовании у таких пациентов келоидов после лазерной лечения, хотя сейчас появляется все больше информации о том, что вероятность образования рубцов у них не увеличена. Следует обращать внимание пациента на то, что загорать перед любым лазерным лечением нельзя, так как это повышает риск развития временной и постоянной диспигментации.
Перед началом лечения следует обсудить с больным ожидаемые осложнения терапии (в том числе возможность развития пузырей, пурпуры, корок) и возможные побочные эффекты (инфекция, длительная эритема, гипопигментация, гиперпигментация, атрофия, образование гипертрофических или келоидных рубцов). Перед лечением следует сделать фотографии очагов поражения. Также полезно во время осмотра пациента обратить внимание на уже существующие нарушения пигментации, изменения текстуры или рубцы и задокументировать их в истории болезни.
2. Процедура. Перед началом лечения следует проследить за тем, чтобы в процедурной соблюдались основные меры безопасности при работе с лазером. В процедурной все, в том числе и пациент, должны носить защитные очки с соответствующей оптической плотностью. Область лечения должна быть чистой, на коже не должно быть макияжа, кремов или лосьонов. Для предотвращения боли во время процедуры может понадобится поверхностная или внутриочаговая анестезия. Кремы с анестетиками часто наносятся под повязку за 30-60 мин до начала процедуры.
Всегда желательно проводить тестовую процедуру. Для большинства пигментаций целью воздействия QS-лазером является немедленное изменение цвета до пепельно-белого. Может наблюдаться небольшое точечное кровотечение, и это нормально. Небольшое потемнение образования является целью при лечении LP- или IPL-устройствами.
Во время лечения, особенно при использовании QS-лазеров, кожа и кровь может разлетаться и попадать в воздух. Это происходит из-за фотомеханического эффекта QS-лазеров, приводящего к быстрому нагреванию хромофора и созданию ударной волны. Рекомендуется использование защитных экранов для слизистых оболочек, особенно если пациент болен гепатитом или ВИЧ. Эвакуатор дыма позволяет минимизировать ингаляцию дыма во время работы лазера.
3. После лечения. Надлежащее лечение раны после процедуры очень важно для достижения хорошего косметического эффекта и минимизации риска осложнений. После завершения лазерного воздействия рекомендуется применение стерильной повязки с мазью, например с вазелином. Иногда могут появляться пузыри, и пациентам рекомендуется их не вскрывать. Если они беспокоят пациента, то следует обратиться к лечащему врачу. Пациент должен быть готов к тому, что область лечения после процедуры покроется корочкой, которая может держаться в течение 3-10 дней.
Во время всего периода лечения и в течение как минимум месяца после него пациент должен избегать длительного пребывания на солнце, чтобы минимизировать риск развития ПВГ.
ж) Направления дальнейшего развития. Понимание природы пигментаций, безусловно, поможет врачам в их более эффективном лечении. На очереди использование для лечения пигментаций фракционного фототермолиза, как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими методами. Кроме того, улучшить результаты лечения, возможно, помогут новые технологии, например с использованием пикосекундных импульсных лазеров.
