Сосудистые аномалии часто встречаются в дерматологии, и пациенты часто желают их удаления. Светоизлучающие устройства, такие как лазеры и интенсивный импульсный свет (ИИС), являются одними из наиболее используемых технологий для удаления этих повреждений. В этой главе мы обсудим эволюцию методов терапии, основанных на использовании света, лечение сосудистых поражений с использованием принципов фототермолиза, а также рассмотрим диагностические критерии и предложим лечение многих сосудистых поражений, в том числе капиллярных гемангиом (пятен винного цвета) (КГ), инфантильных гемангиом (ИГ), венозных мальформаций (ВМ), телеангиэктазий и розацеа, вишневых и паукообразных ангиом, пойкилодермы Сиватта и ангиокератом.
а) Световые приборы, используемые для лечения сосудистых поражений. Одним из первых применений лазеров в дерматологической хирургии было лечение сосудистых поражений. В 1968 г. аргоновый лазер был одним из первых лазеров, который начали использовать для лечения КГ и ИГ. Аргоновый лазер является лазером, генерирующим сине-зеленый свет в спектре от 488 до 514 нм.
Сине-зеленый свет преимущественно поглощается его комплементарным цветом, красным. Таким образом, он поглощается гемоглобином в поверхностных сосудах при сосудистых аномалиях. Именно это нагревание кровеносных сосудов приводит к термическому повреждению и тромбозу, что можно продемонстрировать при гистологическом исследовании. Хотя аргоновый лазер и другие непрерывные и квазинепрерывные лазеры, такие как лазеры на парах меди, криптон-ионные, на красителях с аргоновой накачкой и на диоксиде углерода, вызывали регресс сосудистых поражений, они также вызывали большое количество неселективного нагрева из-за длительности импульса и нежелательного поглощения эпидермальным меланином. После их использования рубцы и диспигментации были обычным явлением.
Эти лазеры больше не используются для лечения сосудистых поражений, так как теория селективного фототермолиза революционизировала использование лазеров для лечения поражений кожи.
Теория селективного фототермолиза, разработанная в 1983 г. Андерсоном и Пэрришем (Anderson и Parrish), содержит 3 руководящих принципа. Первый принцип заключается в выборе длины волны, которая имеет большее оптическое поглощение целевым хромофором, чем окружающая ткань. В соответствии со вторым принципом длительность импульса должна соответствовать времени тепловой релаксации целевого хромофора. Время термической релаксации определяется как время, требуемое для тепла, которое генерируется внутри хромофора поглощенным светом, чтобы охладиться до половины первоначальной температуры.
Время термической релаксации прямо пропорционально квадрату диаметра мишени и обратно пропорционально температуропроводности ткани. Большие целевые хромофоры должны обрабатываться на более длительных импульсах, тогда как меньшие хромофоры требуют более коротких импульсов. Длительность импульсов, превышающая время термической релаксации целевого хромофора, имеет тенденцию создавать больше тепла, чем может поглощаться целевым хромофором. Это дополнительное тепло распространяется от целевого хромофора и создает обобщенный неселективный нагрев окружающей ткани.
Последним принципом является необходимость потока, который будет обрабатывать целевой хромофор, но сведет к минимуму неспецифическое тепловое повреждение. Хромофором в сосудистых поражениях, на который классически нацелен селективный фототермолиз, является оксигемоглобин. Оксигемоглобин имеет пиковые абсорбции при 418, 542 и 577 нм (рис. 1). Селективный нагрев оксигемоглобина позволяет передавать тепло на стенки сосуда, вызывая последующую коагуляцию и разрушение сосудов.
Рисунок 1. Схематическое изображение кривой поглощения света оксигемоглобином и меланином
Импульсный лазер на красителях с импульсной накачкой (PDL) был первым лазером, разработанным для лечения сосудистых поражений на основе селективного фототермолиза. Первые поколения PDL имели длины волн 577 или 585 нм и длительность импульсов от 0,3 до 0,5 мс. Длина волны 577 нм первоначально была выбрана для того, чтобы соответствовать последнему пику в спектре поглощения целевого хромофора оксигемоглобина (418, 542 и 577 нм). Эта длина волны считалась предпочтительнее обоих нижних пиков поглощения 418 и 542 нм, поскольку обеспечивала лучшую глубину проникновения и менее выраженное конкурентное поглощение меланином.
Меланин, основной конкурирующий хромофор, имеет свое пиковое поглощение в УФ-диапазоне с уменьшением поглощения при увеличении длины волны света по видимому спектру (см. рис. 1). Использование более коротких длин волн, попадающих в спектр поглощения меланина, не только увеличивает риск побочных явлений, таких как диспигментация, вторичная по отношению к абсорбции меланином, но и снижает эффективность за счет уменьшения количества света, которое достигает сосудов в дерме (более длинные волны проникают глубже).
Модификация исходной конструкции PDL привела к появлению ряда моделей более позднего поколения, которые включали более гибкие настройки и более крупные размеры пятен, эпидермальное охлаждение, более высокие потоки, изменяющиеся длительности импульсов и более длинные волны. Размер пятна равен диаметру излучаемого луча света, попадающего на поверхность кожи. Увеличение размера пятна уменьшает количество рассеяния, позволяя более легкой энергии проникать в целевой хромофор. Большие размеры пятен также позволяют ускорить лечение крупных поражений.
Добавление эпидермального охлаждения в современные PDL позволяет использовать более высокие потоки энергии. Эпидермальное охлаждение снижает температуру поверхности кожи, позволяя световой энергии проходить через эпидермис без причинения вреда. В идеальном случае кровеносные сосуды в дерме не охлаждаются, и это позволяет поглощать свет с последующим повреждением целевых сосудов. Первоначально на кожу прикладывали ледяные мешки, пытаясь создать эпидермальное охлаждение.
Эти попытки были нерегулярными и не очень успешными, потому что кожа быстро достигла установившейся температуры, при которой любое снижение температуры эпидермиса компенсировалось аналогичным уменьшением температуры дермальных кровеносных сосудов, предотвращая желаемое повреждение мишени. В 1994 г. Нельсон (Nelson) и соавт. впервые представили концепцию охлаждения криогенным распылением. Нанося криогенный спрей на эпидермис в течение миллисекундного периода времени, можно охлаждать эпидермис, не влияя на температуру более глубоких сосудов.
Эпидермальное охлаждение позволяет использовать повышенные потоки энергии без травм и таким образом повышает эффективность лазерной обработки сосудистых поражений. Кроме того, эпидермальное охлаждение улучшает комфорт пациента. В число доступных ныне охлаждающих устройств входят криогенные распылители, 12-контактное охлаждение и охлаждение воздухом.
Текущие PDL могут иметь длительность импульсов, которая варьирует от 0,45 до 40 мс. Имея возможность использовать большие длительности импульса, можно получить преимущество в лечении без образования пурпуры. Длительные импульсы приводят к быстрому нагреву и могут привести к разрыву сосуда с сопутствующими кровоподтеками. Использование длительных импульсов, но не настолько длительных, чтобы обеспечить нагрев тканей, окружающих кровеносные сосуды, продлевает проведение энергии в течение длительного периода времени, что позволяет более мягко нагревать целевые сосуды без внезапного их разрыва.
Было обнаружено, что для селективного фототермолиза длина волны не должна точно соответствовать пику поглощения целевого хромофора, пока сохраняется преимущественное поглощение. Более длинные волны, такие как 585 и впоследствии 595 нм, стали предпочтительнее, поскольку эти длины волн проникают глубже и являются более эффективными.
Одним из важных ограничений для лечения сосудистых поражений с помощью PDL является то, что даже при более длинных волнах желтый свет не может проникать в глубокие дермальные сосуды, так как его максимальное проникновение составляет от 1 до 2 мм. Для лечения этих более глубоко расположенных сосудов могут использоваться инфракрасные лазеры, такие как александритовый, диодный лазеры, а также неодимовый лазер на алюмо-иттриевом гранате (Nd:YAG). Излучение каждого из этих ультраинфракрасных лазеров проникает в кожу глубже, чем излучение PDL, на 50-75%. Александритовый лазер на длине волны 755 нм имеет селективные пики поглощения, которые ассоциированы больше с дезоксигемоглобином, чем с оксигемоглобином, что позволяет избирательно воздействовать в большей степени на вены, чем на артерии.
Nd:YAG-лазер с длиной волны 1064 нм поглощается оксигемоглобином так же, как и PDL. Для этих более глубоко проникающих лазеров необходимо использовать очень высокие энергии, поскольку они нацелены на более низкий пик на кривой поглощения гемоглобина (от 700 до 1200 нм). Величины энергии, необходимые для получения адекватной абсорбции оксигемоглобина на этих длинах волн, и глубина проникновения этих устройств повышают риск образования рубцов, особенно при использовании Nd:YAG-лазера с длиной волны 1064 нм.
Еще один лазер, который может быть использован для лечения сосудистых поражений, — Nd:YAG-лазер с удвоенной частотой, также известный как калий-титанилфосфатный лазер (КТФ). Для создания КТФ-лазера свет от Nd:YAG-лазера пропускается через кристалл КТФ. Его длина волны 532 нм может быть использована для воздействия на оксигемоглобин на пике его поглощения 542 нм (см. рис. 1); однако его короткая длина волны ограничивает глубину проникновения, которая меньше, чем у PDL. Длина волны 532 нм также лучше поглощается меланином, увеличивая риск диспигментации, особенно у пациентов с более темным типом кожи.
ИИС — устройство, излучающее некогерентный свет с длиной волны от 515 до 1200 нм с изменяющимися длинами импульсов. Используя селективный светофильтр, можно экранировать короткие волны; эти устройства также могут использоваться для лечения сосудистых поражений.
В следующем разделе мы рассмотрим диагностические критерии и предложим лечение некоторых специфических сосудистых поражений.
б) Классификация сосудистых аномалий младенцев и детей. Мулликен (Mulliken) и Гловацки (Glowacki) в 1982 г. впервые классифицировали различия между сосудистыми аномалиями детей и младенцев на основе различий в клеточном обмене, анамнезе и гистологии. Используя эти критерии, они смогли определить 2 уникальные категории: сосудистые мальформации и сосудистые опухоли. В 1996 г. Международное общество по изучению сосудистых аномалий (ISSVA) обновило эту систему классификации (табл. 1).
Сосудистые мальформации — сосудистые поражения, состоящие из диспластических сосудов, которые никогда не инволюционируют или не регрессируют и имеют эндотелий, проявляющий нормальную митотическую активность. Они классифицируются по преобладающему типу сосудов, который может быть любым из следующих: капилляры, вены, артерии или лимфатические сосуды. Однако при многих заболеваниях поражаются сосуды более чем одного типа. Примерами капиллярных мальформаций являются КГ. Сосудистые мальформации могут со временем утолщаться. Прогрессия часто бывает постепенной, но может ускоряться при определенных условиях, таких как беременность или травма.
Поражения, которые подпадают под классификацию «сосудистых опухолей», характеризуются фазой роста пролиферирующих эндотелиальных клеток, которые можно рассматривать как усиленные патологические митозы. Прототипической сосудистой опухолью является ИГ. При ИГ, но не при всех сосудистых опухолях, эта фаза роста затем сменяется инволюционной фазой. Эта инволюция частично обусловлена быстрым снижением плотности эндотелиальных клеток. Как только опухоль завершила свою инволюцию, остается только несколько капилляров с утолщенными базальными мембранами. Другие примеры сосудистых опухолей включают в себя веретеноклеточную гемангиоэндотелиому и пучковую ангиому.
в) Капиллярные гемангиомы (КГ). КГ — сосудистые мальформации, состоящие из расширенных капилляров и посткапиллярных венул поверхностного капиллярного сплетения. Наибольшая плотность расширенных сосудов находится в верхних 0,46 мм от дермы. Размеры сосудов варьируют от 10 до 300 мкм и имеют тенденцию к увеличению с возрастом. Эти сосуды характеризуются сниженным сосудистым тонусом и сниженной плотностью автономных нервов.
КГ встречаются у 0,3% новорожденных, частота их встречаемости не зависит от пола и расовой принадлежности. Они обычно возникают спорадически, но описаны семейные случаи и редкие случаи приобретенных КГ. В США насчитывается приблизительно 900 тыс. человек, во всем мире — 20 млн человек, имеющих КГ. Хотя КГ может возникнуть на любом участке тела или сегментарно, чаще всего они развиваются на голове и шее. Их связь со многими врожденными синдромами выявляет их развитие в течение первых 5-8 нед беременности. Некоторые из синдромов, связанных с КГ, которые важно выявить, включают синдром Штурге-Вебера (СШВ) (энцефалотригеминальный первичный ангиоматоз) и синдром Клиппеля-Треноне.
СШВ определяется как фациальная КГ, как правило, в распределении VI, в сочетании с ипсилатеральными лептоменингиальными аномалиями сосудов и ипсилатеральными сосудистыми поражениями кровеносной системы с результирующей глаукомой. В настоящее время патогенез до конца не выяснен. Неврологические симптомы включают судороги, которые могут быть резистентными к противосудорожной терапии, гемипарезы и гемиплегии. Младенцы с КГ с распределением VI должны осматриваться неврологом, знакомым с этим синдромом, если подозревается СШВ.
Ранняя диагностика может включать в себя ультразвук или электроэнцефалографию (ЭЭГ) и в конечном счете магнитно-резонансную томографию (МРТ) с контрастом и без него.
Если МРТ выполняется на ранней стадии, ее следует повторить через 1 год, чтобы получить окончательную информацию. Вовлечение глаз может проявляться в виде врожденной глаукомы, но со временем давление может увеличиваться, поэтому важно продолжать наблюдение офтальмолога и контролировать глазное давление, даже если начальное обследование на глаукому отрицательное. Пациенты с двусторонней КГ имеют более высокий риск наличия СШВ и худший прогноз.
Синдром Клиппеля-Треноне — врожденный синдром, характеризующийся триадой симптомов — КГ конечностей, лимфатические/венозные мальформации и гипертрофия мягких тканей и/или костей. Синдром Клиппеля-Треноне значительно чаще проявляется на нижних конечностях по сравнению с верхними, с вероятностью в 85% по сравнению с 15% на верхних конечностях. В 85% случаев синдром односторонний. У 10% пациентов могут вовлекаться как верхние, так и нижние конечности. Обследование необходимо выполнять с помощью УЗИ, доплеровской ультрасонографии, МРТ, а иногда и лимфосцинтиграфии.
КГ появляются в виде хорошо разграниченных, плоских пятен разного цвета (от светло-розового до красного), которые с возрастом имеют тенденцию к постепенному затемнению до фиолетового. В зрелом возрасте они часто становятся выпуклыми и приобретают более булыжный вид из-за образования сосудистых папул и узелков. Эти изменения в цвете и фактуре могут быть связаны с прогрессирующей эктазией диспластического сосудистого сплетения. Одно крупное исследование показало, что 2/3 пациентов имеют гипертрофию и узелки в возрасте 46 лет. Точные механизмы прогрессирующей эктазии при КГ остаются неясными.
Наиболее вероятная гипотеза предполагает, что, вероятно, это результат аномалии в нейронном контроле сосудистой сети, что может быть продемонстрировано уменьшением массы нейронов, обнаруженной в этих поражениях. В результате уменьшения контроля нейронов диспластические сосуды неспособны сокращаться соответствующим образом и, следовательно, расширяются с течением времени. Существует несколько медицинских осложнений, которые сопровождают постепенно расширяющиеся сосуды при давних КГ. Они могут включать спонтанные кровотечения и/или кровотечения при минимальном травмировании, развитие глаукомы и гипертрофии подлежащих мягких тканей.
В дополнение к медицинским осложнениям КГ могут привести к долгосрочным плохим последствиями психологического, социального, межличностного и когнитивного развития ребенка. У детей с КГ может быть осложнено развитие личности, что является вторичным по отношению к негативной реакции других людей. По вышеуказанным причинам лечение следует начинать рано и продолжать до тех пор, пока не будет достигнут приемлемый внешний вид.
В прошлом были опробованы многие методы лечения КГ, но большинство из них применялись с переменным успехом. С появлением селективного фототермолиза лазерная терапия стала золотым стандартом лечения КГ и, по сути, является единственным приемлемым вариантом лечения в подавляющем большинстве случаев.
PDL является наиболее часто используемым лазером для лечения КГ. Целями лечения являются уменьшение красно-желтого цвета поражения, предотвращение спонтанного кровотечения, развития пузырей, а также уменьшение психологического дискомфорта. PDL считаются безопасным и эффективным методом лечения, при этом 80% поражений поддаются лечению, хотя только 20% исчезают полностью. Необходимо многократное лечение. Одна из характеристик, которая делает КГ менее поддающейся к лечению, — это возраст пациента.
В ретроспективном исследовании 133 пациентов Фицпатрик (Fitzpatrick) и соавт. отметили, что 89,4 и 90% пациентов с КГ в возрасте от 0 до 5 лет и от 6 до 10 лет соответственно имели хорошие или отличные результаты лечения по сравнению с 66,7% успеха у пациентов старше 50 лет. Мы начинаем лечение как можно скорее, идеально в течение нескольких недель. Преимущества оптических свойств для лечения на ранней стадии включают наличие меньшего количества меланина, способного конкурировать за поглощение лазерного света, меньшее количество кожного коллагена, который вызывает обратное рассеяние света из кожи и более тонкую дерму, позволяющую большему количеству света проникать в сосуды КГ.
Другие предикторы более слабого ответа на лечение включают местоположение КГ на туловище, дистальных отделах конечностей или по центру лица (медиальная часть щеки, верхняя губа, нос), фиолетовый цвет и узловатую поверхность.
Для обработки КГ с помощью PDL лазерный наконечник систематически проводится по пораженной зоне, обеспечивая равномерное распределение импульсов по поверхности с использованием размера пятна от 7 до 12 мм. На выбор параметров лечения влияет множество факторов, включая местоположение поражения, тип кожи пациента, а также количество и эффект предыдущих обработок. Как отмечалось выше, чем крупнее размер пятна, тем глубже проникает лазерный свет. Поэтому рекомендуется использовать самый большой размер пятна, который позволяет обеспечить достаточную плотность мощности для достижения желаемой конечной цели.
Время термической релаксации для кровеносных сосудов КГ, диаметр которых составляет от 50 до 300 мкм, составляет примерно от 1 до 10 мс. Обычно мы используем импульсы 0,45 или 1,5 мс. Очень важно наблюдать реакцию ткани и настраивать параметры, основываясь на наблюдениях. Желаемый результат — немедленное развитие пурпуры (рис. 2). Появление серого цвета является предупреждающим признаком того, что поток слишком высок и может произойти эпидермальная травма. Не рекомендуется использование стандартной формулы для определения параметров, так как она может привести к осложнениям.
Рисунок 2. Соответствующая немедленная пурпура при использовании PDL
КГ характеризуются большим количеством неоднородных сосудов. Использование различных длительностей импульсов, размеров пятен и увеличения лучевой экспозиции со временем (при условии, что не происходит эпидермального повреждения) поможет улучшить ответ на лечение. При инициировании терапии у ребенка длительность импульса и длины волн должны быть короче, чтобы нацеливаться на небольшие сосуды диаметром 30-50 мкм, наблюдаемые при детской КГ.
Рассматриваемые параметры включают размер пятна от 7 до 10 мм, длительность импульса от 0,45 до 6 мс и плотность потока энергии в импульсе от 5,5 до 9,5 Дж/см2 с соответствующим эпидермальным охлаждением. Более низкие энергии используются с большими размерами пятен. Более длительные импульсы могут сделать процедуру более безопасной при более темных типах кожи, но также могут ограничивать реакцию поражения. Параметры зависят от используемого устройства.
Краткосрочные побочные эффекты, которые ожидаются после лечения, включают послеоперационный отек, эритему и пурпуру. Хотя отек и эритема обычно разрешаются в течение 48 ч после лечения, «эффект синяков» может наблюдаться до 2 нед, пока полностью не исчезнет. Снижение объема крови в дерме, которое достигается при лечении КГ, наблюдается клинически как обесцвечивание. Могут возникнуть нежелательные побочные эффекты, такие как диспигментации. Гиперпигментация обычно разрешается через недели или месяцы. Появление гипопигментации может указывать на более серьезное повреждение меланоцитов, и, хотя она может разрешиться сама, она также может стать постоянной, поэтому ее следует избегать.
Использование длительных импульсов и соответствующее эпидермальное охлаждение могут помочь свести к минимуму пигментные изменения.
Может потребоваться увеличить интервалы у пациентов с более темной кожей, чтобы пигментные изменения исчезли до проведения следующей процедуры. Может наблюдаться выпадение волос, и, хотя впоследствии рост волос обычно восстанавливается, иногда выпадение волос может быть стойким, особенно у детей с темными волосами. На брови и ресницы можно нанести гель Surgilube, чтобы предотвратить удаление волос с помощью лазера.
Почти все КГ в некоторой степени будут бледнеть, но полный регресс при применении PDL наблюдается редко (рис. 3). В одном исследовании было отмечено улучшение на 79% в среднем после проведения 9 сеансов. Процедуры лазерной терапии проводились с 4-8-недельными интервалами [44]. Обычно требуется много (15 или более) сеансов для достижения стабильной ремиссии или желаемого результата. Даже поражения, которые изначально хорошо реагируют на PDL, могут достигать плато, на котором они становятся невосприимчивыми к дальнейшему лечению, явления, известного как «резистентность к лечению». Резистентность к лечению можно частично объяснить оптическим поглощением и рассеянием, что ограничивает глубину проникновения PDL до 1-2 мм, тогда как многие КГ могут распространяться на глубину от 3 до 5 мм.
Рисунок 3. КГ устойчива к PDL, некоторое улучшение при использовании александритового лазера, лечение продолжается
Кроме того, гипертрофические и утолщенные КГ у взрослых могут быть менее чувствительными к PDL.
Гипертрофические и утолщенные КГ могут лучше реагировать на длинноимпульсный александритовый лазер с длиной волны 755 нм. Длина волны 755 нм преимущественно поглощается дезоксигемоглобином, а не оксигемоглобином, что позволяет обрабатывать в большей степени вены, чем артерии. Желаемая конечная точка обработки представляет собой появление легкого сине-серого обесцвечивания, за которым через несколько минут развивается более глубокая пурпура. Появление стойкого серого цвета указывает на то, что поток слишком высок, что связано с риском рубцевания. Побочные эффекты применения александритового лазера аналогичны побочным эффектам PDL с повышенным риском постоянного выпадения волос и рубцевания из-за более глубокого проникновения.
Клиницисты, использующие этот лазер для лечения сосудистых поражений, должны знать о желаемой реакции ткани и должны внимательно следить за обработанными областями, чтобы избежать осложнений.
Длинноимпульсный Nd:YAG-лазер (1064 нм) — еще один инфракрасный лазер, излучение которого имеет более высокий коэффициент поглощения крови по сравнению с окружающей дермой. Это свойство позволяет проникать в более глубоко расположенные в дерме кровеносные сосуды (>2 мм), что делает его еще одним вариантом лечения гипертрофических КГ. Однако, в отличие от длины волны 755 нм, длина волны 1064 нм преимущественно действует на артерии, а не на вены, и имеет узкое терапевтическое окно. Плотность мощности, которая всего в 1,2 раза больше, чем минимальная пурпурная доза, может приводить к обширному глубокому повреждению кожи и образованию рубцов.
Это узкое терапевтическое окно может быть объяснено частичной конверсией оксигемоглобина в метгемоглобин при длине волны 1064 нм. Метгемоглобин имеет высокое поглощение света на длине волны 1064 нм и приводит к крутой кривой ответа на плотность потока. При КГ эти устройства следует использовать с осторожностью.
Показано, что длинноимпульсные Nd:YAG-лазеры (532 нм) с удвоенной частотой, также известные как КТФ-лазеры, эффективны при лечении PDL-резистентных КГ. В качестве метода лечения также были предложены системы с двойной длиной волны, комбинирующие лазеры с длиной волны 532 и 1064 нм. Используя обе длины волны при потоках ниже своих терапевтических порогов, достигают профиля облучения с низким уровнем риска. При использовании этих лазеров была продемонстрирована эффективность, эквивалентная КТФ-лазерам, при уменьшении на 30% облучения на длине волны 532 нм.
При лечении PDL-резистентных КГ также была изучена эффективность применения ИИС. Теоретически, при применении ИИС можно достигнуть хороших результатов, поскольку при этом методе могут применяться более длительные импульсы и множественные последовательности импульсов, что позволяет обрабатывать более крупные кровеносные сосуды, которые устойчивы к другим воздействиям. Кроме того, диапазон длин волн ИИС должен обеспечивать абсорбцию всех пиков оксигемоглобином и создавать условия для одновременной обработки как поверхностных, так и глубоких сосудов. Несмотря на эти теоретические соображения, сравнительное исследование показало, что однократный сеанс лечения PDL по-прежнему превосходит однократный сеанс ИИС по частоте достижения полного регресса сосудистых аномалий.
Однако одно исследование показало, что лечение с помощью ИИС резистентных КГ, находящихся не в V2-распределении, примерно у 50% больных привело к уменьшению их поражения на 50%.
Были также оценены некоторые другие методы лечения КГ. Использовалась фотодинамическая терапия (ФДТ), особенно в Китае. При этом виде лечения пациенту внутривенно вводится специфический фотосенсибилизатор, и после предварительно выбранного интервала времени, в течение которого фотосенсибилизатор достигает ткани, проводится облучение светом, который специфически абсорбируется фотосенсибилизатором. В результате такого воздействия происходит фотохимическая реакция, приводящая к образованию свободных радикалов и необратимому повреждению ткани-мишени. Преимуществом ФДТ является возможность лечения больных с любым типом кожи.
Одним из недостатков данного метода является то, что введение фотосенсибилизатора приводит к фотосенсибилизации кожи в течение от 3 до 30 дней или более в зависимости от используемого фотосенсибилизатора. Комбинирование фотодинамических и фототермических повреждений также было исследовано в эксперименте, такая комбинация может явиться основой для создания более эффективного метода лечения.
Совсем недавно была исследована комбинация терапии PDL с последующей обработкой препаратами, которые изменяют процессы заживления тканей. Было показано, что применение 5% крема с имиквимодом 3 раза в неделю в течение 8 нед сразу после терапии PDL усиливало ответ на лечение. Терапия хорошо переносилась, однако описана возможность развития незначительного раздражения кожи. Рапамицин (RPM) является специфическим ингибитором mTOR (мишени рапамицина, от англ. target of rapamycin) млекопитающих, обладает антиангиогенными свойствами посредством снижения активности гипоксия-индуцибельного фактора (HIF-la).
I фаза испытаний с пероральным применением RPM в комбинации с PDL показала многообещающие результаты, что привело к разработке топических препаратов с целью снижения рисков, связанных с системным воздействием лекарства. При использовании топических препаратов в комбинации с PDL на нормальной коже также продемонстрировано ингибирование нового роста и неоангиогенеза кровеносных сосудов.
г) Инфантильные гемангиомы (ИГ). ИГ являются наиболее распространенными доброкачественными сосудистыми опухолями у детей. Эти поражения возникают у 1-3% новорожденных и могут наблюдаться у 10% младенцев в течение первого года жизни. Несмотря на то что некоторые ИГ могут возникать при рождении, большинство из них появляется в течение первых 2-3 нед жизни, а затем они быстро увеличиваются (рис. 4). В отличие от сосудистых мальформаций, они присутствуют при рождении и увеличиваются только с ростом ребенка. Они могут быть либо поверхностными (капиллярными), либо глубокими (кавернозными), либо комбинированными. Поверхностные поражения, связанные с папиллярной дермой, выглядят как ярко-красные папулы, бляшки или узлы.
Рисунок 4. Инфантильная гемангиома у 1-месячного ребенка
Более глубокие поражения, возникающие в ретикулярной дерме или подкожной жировой клетчатке при незначительном вовлечении прилежащей папиллярной дермы, выглядят как подкожные узелки телесного или голубоватого цвета. Заболеваемость ИГ обратно пропорциональна гестационному возрасту при рождении, причем более высокие частоты обнаруживаются у недоношенных детей. Они также гораздо чаще встречаются у женщин с распределением почти 3:1 по сравнению с мужчинами. Они могут встречаться на любом участке тела, но голова и шея являются наиболее излюбленными локализациями. ИГ можно отличить от других сосудистых опухолей и сосудистых мальформаций с помощью выявления у них экспрессии GLUT-1.
GLUT-1 представляет собой эндотелиальный транспортер глюкозы фетального типа. Два редких типа гемангиом, отрицательных на GLUT-1, которые также могут присутствовать при рождении или вскоре после него, — это неинволюционирующие гемангиомы (НИГ) и быстро инволюционирующие гемангиомы (БИГ).
Естественное течение ИГ проходит в 3 этапа: этап роста, который обычно происходит в течение первых 5-6 мес жизни, стабильная фаза и более медленная фаза регрессии. Как правило, ИГ регрессируют со скоростью около 10% в год. Например, 30% поражения регрессирует к возрасту 3 лет, 50% — к возрасту 5 лет и 90% — к возрасту 9 лет. Скорость регрессии не коррелирует с размером поражения, числом поражений, местом или возрастом его появления. Самый ранний признак регрессии — белые полосы фиброза, появляющиеся на поверхности поражения. После регрессии многие ИГ оставляют после себя фиброзно-жировую ткань, атрофию и телеангиэктазии.
Большинство пациентов имеют только одно поражение, но у 15-20% пациентов могут наблюдаться множественные поражения. Наличие 3 или более ИГ связано с висцеральным вовлечением и упоминается как диффузный неонатальный гемангиоматоз. Ультразвуковое и MPT-исследование могут быть полезны для обнаружения висцеральных поражений у пациента с множественными кожными поражениями. Также может быть полезно исследование кала на наличие крови, по которому можно обнаружить вовлечение в патологический процесс желудочно-кишечного тракта. Чаще всего поражаются органы желудочно-кишечного тракта, головного мозга, печени и легких.
Осложнения включают сердечную недостаточность, желудочно-кишечные кровотечения, гидроцефалию и коагулопатию потребления. У этих пациентов смертность остается очень высокой и обычно является результатом высокой частоты развития сердечной недостаточности. У некоторых младенцев может быть несколько кожных ИГ, но нет признаков висцерального поражения, и в этом случае можно диагностировать доброкачественный неонатальный гемангиоматоз. У этих младенцев имеется склонность к доброкачественному течению заболевания.
У пациентов с крупными гемангиомами лица необходимо помнить о возможном наличии синдрома РНАСЕ. РНАСЕ является аббревиатурой, включающей наличие нейрокожного синдрома, состоящего из пороков развития задней части мозга, крупных гемангиом лица, артериальных аномалий, сердечных аномалий, коарктации аорты и аномалий глаз. Если у ребенка имеются также вентральные дефекты средней линии, такие как расщепление грудины и/или надмышечный шов, то синдром РНАСЕ называется синдромом PHACES. Синдром РНАСЕ в основном встречается у женщин.
Приблизительно у 70% детей с РНАСЕ-синдромом имеется не более одной внекожной аномалии. Детям с большими гемангиомами лица должны быть проведены как минимум соответствующие исследования ЦНС и кардиальное обследование.
Было поднято много вопросов о необходимости лечения ИГ из-за их тенденции к естественной инволюции. Исторически большинство поражений лечили консервативно с бдительным ожиданием. Агрессивное лечение проводилось только при поражениях, которые сопровождались развитием осложнений, таких как инфекции, изъязвления или кровотечения, а также таких, которые нарушали жизненно важные функции (нарушение зрения, обструкция дыхательных путей, слухового канала) или поражений, локализовавшихся на местах, где может возникнуть значительная деформация после инволюции.
Однако в последнее время было показано, что раннее лечение может предотвратить образование рубцов, а также психологических последствий, которые могут возникнуть, если выжидать естественной инволюции. Поражения в косметически чувствительных областях следует строго рассматривать как показание для раннего лечения, к ним относятся поражения, локализующиеся на носу, в глабеллярной области, области губ, а у женщин в области грудной клетки. Лечение должно быть адаптировано к каждому пациенту, принимая во внимание глубину и размер поражения, а также любое функциональное ухудшение, которое оно может вызвать.
Варианты лечения включают местное лечение, внутриклеточные кортикостероиды, системную терапию β-блокаторами, лазерное и хирургическое удаление. Некоторые комбинации вышеуказанных средств могут обеспечить наилучший общий результат.
Актуальные методы лечения ИГ включают использование высокоэффективных местных стероидов, местное применение тимолола и, возможно, местные препараты, содержащие имиквимод. Применение суперпотентных топических стероидов показало некоторую эффективность при лечении малых поверхностных ИГ и в основном изучалось в периокулярной области. Недостатки этого метода включают возможную системную абсорбцию, кожную атрофию и ограниченное проникновение в ткань (особенно если поражение имеет глубокий компонент). Недавно был признан эффективным при лечении поверхностных ИГ головы и шеи топический гель с тимололом, назначаемый дважды в сутки в течение 16 нед.
Были зарегистрированы редкие сообщения о развитии системных побочных эффектов, в том числе одышки, респираторного дистресс-синдрома и брадикардии. Эти явления чаще встречаются при использовании тимолола в течение длительного периода времени или на обширной области. Кроме того, офтальмологический раствор имеет значительно более высокую системную биодоступность по сравнению с гелевой композицией. Имиквимод показал некоторую эффективность при лечении поверхностных неосложненных гемангиом, но целесообразность его использования противоречива. Эффективность его применения не изучалась при смешанных или осложненных гемангиомах.
Изъязвление является наиболее распространенным осложнением ИГ и происходит в 5-15% случаев, как правило, во время пролиферативной фазы. Изъязвленные гемангиомы можно лечить с помощью местного ухода, топического защитного крема, топических антибиотиков, топического геля бекаплермина (рекомбинантный фактор роста тромбоцитов человека) и окклюзионных повязок. Лазеры также могут быть очень полезны для лечения изъязвленных гемангиом.
Системные методы лечения показаны при риске развития состояний, угрожающих жизни больного (например, возможности развития нарушений зрения, дыхания), когда прогрессирование поражения может приводить к уродствам, имеются значительные изъязвления или возникают связанные с ними болезненные состояния, такие как застойная сердечная недостаточность. Исторически сложилось так, что предпочтительным лечением для таких ИГ были пероральные стероиды; однако их применение связано со многими побочными эффектами, включая подавление функции надпочечников и роста ребенка, развитие катаракты, остеопороза, повышенный риск заболевания инфекциями.
В 2008 г. Лойте-Лабрезе (Leaute-Labreze) и соавт. впервые была показана эффективность пропранолола при лечении ИГ; с того времени этот препарат стал методом выбора при лечении ИГ.
Тем не менее при его применении требуется тщательный мониторинг для исключения брадикардии, гипотонии, бронхоспазма и гипогликемии. Кроме того, β-блокаторы могут притуплять признаки сердечной недостаточности, которые могут быть связаны с большими или милиарными гемангиомами. Объем мониторинга, требуемый при назначении пропранолола, является спорным, и госпитализация в течение первых 48-72 ч терапии в некоторых центрах является стандартной мерой.
Противопоказания к его применению включают наличие бронхоспазмов или астмы в анамнезе, сердечные болезни и аномалии сосудов ЦНС (например, связанные с синдромом РНАСЕ). Пропранолол может использоваться в лечении ИГ, но к нему следует обращаться с осторожностью у пациентов с сахарным диабетом и хронической почечной недостаточностью.
Роль лазеров для лечения ИГ является спорной, и трудно определить точные показатели эффективности. Поверхностные поражения лучше реагируют на лазерное лечение, чем смешанные и более глубокие поражения. PDL является наиболее часто используемым лазером для лечения ИГ. Применение длинноимпульсного PDL с длиной волны 595 нм показало в нескольких неконтролируемых исследованиях более быстрое улучшение и разрешение поражений со значительно более низкими показателями побочных эффектов даже по сравнению с рандомизированным исследованием эффективности лечения лазером с длиной волны 585 нм. В одном исследовании сравнивали группу, обработанную PDL с длиной волны 585 нм без эпидермального охлаждения, и группу, пролеченную PDL с длиной волны 595 нм с охлаждением криогенным распылением.
В этом исследовании почти одинаковое количество детей в группах достигло почти полного регресса поражений в течение 1 года (~60%), но было обнаружено, что у детей в группе, получавшей PDL с длиной волны 595 нм с динамическим охлаждением, было значительно меньшее время максимальной пролиферации (106 против 177 дней) и более низкий риск развития нежелательных явлений, таких как гиперпигментация, гипопигментация и атрофия. Недавнее ретроспективное исследование показало, что комбинация пропранолола и PDL демонстрирует лучшие результаты по сравнению с применением монотерапии пропранололом. Пациенты, которых лечили комбинированной терапией, продемонстрировали лучшее течение болезни и более быстрый регресс поражений (150 дней против 228 дней), чем пациенты, получавшие только пропранолол.
Кроме того, при лечении пропранололом, как правило, наблюдалась остаточная поверхностная гемангиома, которая хорошо реагировала на терапию PDL либо при его одновременном применении, либо при применении лазера после терапии пропранололом.
Параметры лечения ИГ с помощью PDL 595 нм следует выбирать на основе нескольких факторов. Прежде всего, на выбранные настройки будет влиять фаза болезни, когда она прогрессирует вместо того, чтобы инволюционировать. К лечению PDL пролиферирующих ИГ следует относиться осторожно, применять меньшие потоки энергии, так как это минимизирует риск изъязвления, которое может привести к образованию рубцов. Более низкие величины потока энергии и длительности импульсов следует использовать у пациентов с более темной кожей. Всегда должно использоваться эпидермальное охлаждение. Параметры зависят от устройства. Обычно требуется несколько процедур. Для пролиферирующих и изъязвленных поражений лечение может быть разнесено примерно на 2-4 нед. В случае стабильных и инволютивных поражений лечение может проводиться каждые 4-6 нед.
Наиболее распространенным побочным эффектом лечения является образование синяков и/или временная отечность тканей. Другие риски лечения включают изъязвление, рубцевание и гипопигментацию. Использование соответствующего эпидермального охлаждения и исключение чрезмерно высоких потоков энергии минимизируют риск изъязвления и кровотечения. Кроме того, к пациентам с диффузными сегментарными гемангиомами следует подходить с особой осторожностью, поскольку они обладают повышенным риском развития неблагоприятных эффектов.
Использование PDL для лечения изъязвлений было обосновано несколькими неконтролируемыми исследованиями и в общем считается эффективным. Цели лечения изъязвленных ИГ включают уменьшение боли, уменьшение кровотечения и снижение риска инфицирования путем индукции повторной эпителизации кожи. Было показано, что PDL индуцирует заживление уже после одного сеанса лечения. Показано также, что уровни боли значительно снижаются; например у всех 9 пациентов, которых лечили Морелли (Morelli) и соавт., было установлено снижение уровня боли. Дэвид (David) и соавт. при лечении 78 пациентов с изъязвленными гемангиомами отметили улучшение на 91% в среднем после двух сеансов лечения.
Лазерная терапия также используется для улучшения внешнего вида у пациентов с инволюционными гемангиомами с остаточными поражениями. Применение PDL может помочь снять покраснение и телеангиэктазии, которые остаются после инволюции поражения. Фракционные аблятивные и неаблятивные лазеры также могут быть использованы для улучшения внешнего вида оставшихся фиброзножировых явлений и эпидермальной атрофии, а также удаления избыточной кожи.
Другие светоизлучающие устройства, которые использовались для лечения ИГ, включают Nd:YAG-ла-зер с удвоенной частотой (КТФ) и ИИС. КТФ-лазер сравнивали с PDL при их применении на 50 младенцах с поверхностными ИГ, и, как было обнаружено, они вызывали меньше побочных эффектов и болевых ощущений, но также демонстрировали более низкую эффективность, чем PDL. ИИС оказались эффективны для лечения как гемангиом с центральным расположением на лице, так и изъязвленных гемангиом. В одном из исследований сообщалось о повторной эпителизации и контроле боли при язвенной гемангиоме после одного сеанса лечения ИИС.
д) Венозные мальформации. Венозные мальформации клинически проявляются как мягкие, сжимаемые, не пульсирующие синеватофиолетовые папулы и узелки. Это медленнотекущие пороки развития, которые присутствуют при рождении (хотя и не всегда клинически проявляются) и медленно увеличиваются на протяжении всей жизни. Венозные мальформации являются непролиферирующими сосудистыми родимыми пятнами, вызванными локализованными пороками в эмбриологическом развитии венозной системы. Гистологически они представляют собой скопления аномальных венозных каналов со стенками сосудов, которые, как правило, кальцинируются.
Большинство из них являются одиночными, но у 1% пациентов могут наблюдаться множественные поражения, особенно если они связаны с семейными синдромами мальформации венозной системы, включая синдром семейной мальформации вен кожи и слизистых оболочек и синдром голубого нёба, который вызван мутацией в гене VMCM1 на хромосоме 9р21, что приводит к усилению функции рецептора тирозинкиназы, TIE2. Симптомы зависят от размера поражения и его расположения и могут включать боль, функциональные нарушения и кровотечения. Для определения степени поражения можно использовать МРТ.
Варианты лечения включают хирургическую резекцию, склеротерапию и чрескожную или внутриочаговую лазерную терапию. Частота рецидивов при склеротерапии и лазерной терапии в виде монотерапии высока; таким образом, если это возможно, вслед за применением этих методов лечения следует провести хирургическое удаление всего или больших частей оставшегося поражения. Из-за глубокой локализации этих поражений при лазерной терапии используются лазеры в инфракрасном спектре, которые имеют более глубокое проникновение, такие как диодные или Nd:YAG-лазеры.
Преимущества Nd:YAG-лазера включают образование более сильного фиброза в верхней дерме, сжатие ткани и улучшение цвета, что может повысить эффективность последующей склеротерапии и/или хирургического удаления при одновременном уменьшении побочных эффектов, включающих появление отечности, пузырей, рубцевания и обесцвечивания. Лечение таких поражений должно осуществляться опытной многопрофильной группой.
е) Телеангиэктазии и розацеа. Телеангиэктазии — небольшие от 0,1 до 1 мм поверхностные расширенные сосуды, видимые на коже. Они могут возникать спонтанно, но чаще всего возникают вторично при других условиях. Причинами телеангиэктазий являются хронические фотоповреждения, розацеа, заболевания соединительной ткани, заболевания печени, радиационные воздействия, генодерматозы (такие как наследственный геморрагический телеангиэктатический синдром, синдром атаксия-телеангиэктазия) и хроническое использование топических стероидных препаратов. Пациенты с большим количеством телеангиэктазий и пациенты с розацеа часто будут жаловаться на диффузное покраснение лица.
Лечение телеангиэктазий не требуется, если они не являются косметически неприятными для пациента. Удаление наиболее эффективно осуществляется с помощью электрокаутера, ИИС и лазеров. Обычно используемые лазеры включают PDL и КТФ-лазеры. Размеры и формы пятна (круглые или эллиптические) можно отрегулировать, а лечение следует адаптировать к каждому пациенту с учетом калибра сосудов, типа кожи пациента и восприимчивости пациента к пурпуре. В косметической зоне пурпура может быть неприемлемой. Однако применение для лечения фациальных телеангиэктазий субпурпурных потоков энергии менее эффективно, чем использование пурпурных потоков энергии, и, как правило, требуется более длительное лечение.
Многократные сессии лечения и тщательно настроенные импульсы могут повысить эффективность лечения субпурпурными потоками энергии. Путем подачи дополнительных импульсов до того, как цель успевает остыть до первоначальной температуры, целевая температура медленно увеличивается без разрушения сосуда. Наложение импульсов можно использовать при некоторых настройках, но клиницист должен внимательно следить за кожей на предмет подтверждения эпидермальной травмы. Параметры лечения PDL включают размер пятна от 7 до 10 мм, длительность импульса 6 мс и плотность потока энергии в импульсе от 6 до 9 Дж/см2 с эпидермальным охлаждением. Более низкие энергии используются с большими размерами пятен.
Более низкие потоки энергии следует использовать у пациентов с интенсивной фациальной эритемой и пациентов с более темными типами кожи. Длительные импульсы также следует выбирать у пациентов с более темными типами кожи. Параметры зависят от устройства. Конечные признаки, которых нужно добиваться на коже при лечении телеангиэктазий, включают в себя регресс сосудов, появление голубоватого коагулята, преходящей или длительной пурпуры. Ожидаемые побочные эффекты включают эритему и отек лица. После лечения можно приложить холодный пакет, чтобы свести к минимуму отек, а пациенту можно дать указание спать, подложив что-либо под голову, чтобы свести к минимуму отек.
КТФ-лазеры и ИИС также продемонстрировали эффективность лечения фациальных телеангиэктазий. Многократные исследования подтвердили эффективность применения КТФ-лазеров для лечения этих поражений. Показано также, что КТФ-лазеры в меньшей степени вызывают отеки, боль, кровоподтеки и покраснения, чем PDL. КТФ-лазеры могут использоваться для лечения отдельных сосудов. Из-за большей конкуренции с меланином на длине волны 532 нм следует проявлять осторожность у пациентов с более темными типами кожи. Nd:YAG-лазер также может использоваться для обработки крупных сосудов, ретикулярных фациальных вен и рефрактерных телеангиэктазий, но терапевтическое окно является узким, и существует больший риск рубцевания.
Фоновая эритема, связанная с розацеа, может лечиться до или после лечения телеангиэктазий. Лазерное лечение розацеа может облегчить симптомы жжения и озноба, а также уменьшить папулезные и гнойничковые высыпания при розацеа. У некоторых пациентов после 1-3 сеансов PDL удается снизить дозы применяемых антибиотиков. Необходимо периодически повторять процедуры лазерной терапии для поддержания результата, поскольку световая терапия достаточно эффективна, но не является лекарством.
ж) Сенильные гемангиомы. Сенильные гемангиомы являются наиболее распространенными сосудистыми поражениями кожи. Они считаются доброкачественными поражениями, которые хорошо реагируют на лазерную терапию, хотя их также можно лечить электродиссекцией или экс-цизией. Они чаще всего лечатся при помощи PDL; однако также могут быть использованы ИИС- и КТФ-лазеры. Для достижения полного разрешения обычно требуется только одна процедура (пурпура — это конечный признак), но большие или устойчивые поражения могут потребовать нескольких процедур. Чтобы повысить эффективность лечения при больших поражениях, первое облучение можно сделать при выполнении диаскопии (при сжимании поражения предметным стеклом).
Это позволит обработать более глубокий компонент поражения. Если после него пурпура не развивается, тогда второй этап лечения может быть проведен без диаскопии, для обработки более поверхностной сосудистой сети. Паукообразные гемангиомы также могут лечиться таким образом. Параметры, которые следует учитывать при использовании PDL, включают в себя размер пятна от 5 до 7 мм, длительность импульса 1,5 мс и плотность потока энергии от 7 до 10 Дж/см2 с соответствующим эпидермальным охлаждением. Настройки варьируются в зависимости от используемого устройства и должны быть скорректированы для пациентов с более темными типами кожи.
з) Пойкилодермия Сиватта. Пойкилодермия Сиватта является вариантом телеангиэктазии, проявляющийся на коже, подверженной солнечному воздействию, которая проявляется симметричной атрофией и пигментными нарушениями, обычно поражающими верхнюю часть грудной клетки, боковые поверхности шеи, а иногда и щеки. Характерно, что она занимает также площадь, затененную подбородком. При лечении пойкилодермии Сиватта важно лечить и пигментные, и текстурные изменения в дополнение к телеангиэктазиям. PDL показал приемлемые результаты при лечении данной патологии, но шея является чувствительной областью, которую нужно облучать с осторожностью и при наличии опыта, так как существует риск появления пятнистости кожи из-за неравномерного перекрытия круговых пятен и, редко, риск рубцевания.
Почти всегда необходимы многократные сеансы лечения. ИИС может быть более подходящим вариантом терапии для пациентов со значительными гиперпигментациями и эритемой, поскольку он может одновременно воздействовать как на сосудистые, так и на пигментные компоненты.
и) Ангиокератомы. Ангиокератомы — это поверхностные расширенные сосуды с расположенным выше них гиперкератозом. Они обычно проявляются как бессимптомные папулы размером от 2 до 5 мм и цветом, варьирующим от синего до красного. Ангиокератомы подразделяют на локализованные и системные формы. Локализованные формы включают: 1) одиночные поражения, обычно встречающиеся на нижних конечностях, 2) тип Fordyce, локализованный на коже половых органов, 3) ограниченные ангиомы и 4) тип Mibelli, передающийся по наследству аутосомно-доминантным способом и встречающийся в основном на задней поверхности рук и ног.
Распространенный системный тип, известный как диффузная ангиокератома туловища, обычно ассоциируется с нарушениями обмена веществ, чаще всего с болезнью Фабри, с X-сцепленным рецессивным синдромом, вторичным по отношению к дефициту а-галактозидазы А, и фукозидозом. Эти поражения обычно не требуют лечения; однако пациенты могут нуждаться в уменьшении вторичных кровотечений, дискомфорта или в улучшении косметического вида. PDL-, IPL- и Nd:YAG-лазеры были признаны эффективными для лечения ангиокератомы, хотя важно отметить, что после лечения могут возникнуть рубцы. Кроме того, необходимо провести несколько сеансов, для того чтобы излучение проникло в гиперкератотический эпидермис, покрывающий эти поражения.
Чтобы преодолеть этот гиперкератоз, могут применяться аблятивные лазеры, такие как СО2- или эрбиевый лазер, но они приводят к образованию рубцов. Также могут быть использованы аблятивные лазеры, после которых проводится воздействие PDL.
к) Резюме. Существует много разных типов сосудистых поражений, и знание диагностических критериев и характеристик сосудов, составляющих эти поражения, необходимо для определения наилучших вариантов лечения и обеспечения хороших результатов. Большие успехи были достигнуты при удалении сосудистых поражений, но и световая терапия является хорошим вариантом во многих случаях. Клиницисты, использующие лазеры для лечения сосудистых поражений, должны знать о взаимодействии лазеров и тканей, соответствующих параметрах для используемого ими устройства и желаемых конечных целях. Необходимы более масштабные проспективные, сравнительные и контролируемые клинические исследования, чтобы выявить лучшие решения для лечения упорно протекающих сосудистых поражений.
