Рубцы — результат замещения соединительной тканью участков некроза в дерме или более глубоких слоях ввиду повреждения или заболевания. Они возникают в ходе нормального процесса регенерации. Форма и размер рубца определяются размером предшествующего повреждения. Рубцы могут быть тонкими (атрофическими), угловатыми и гипертрофическими или келоидными.
а) Местное лечение рубцов. Местные методы лечения рубцов завоевали популярность среди врачей и пациентов. Это обусловлено легкостью в применении, широким распространением, а также относительно низкой стоимостью данных методов. В данной статье на сайте будут рассмотрены такие методы лечения рубцов, как прессотерапия, силиконовые пластины, луковый экстракт, витамины для местного применения, крем с имиквимодом и топические кортикостероиды.
1. Прессотерапия. Проведено относительно мало контролируемых исследований по оценке эффективности прессотерапии. Несмотря на это, данный метод уже давно является основным в профилактике и минимизации риска развития гипертрофических и келоидных рубцов. Предполагаемый механизм действия прессотерапии — ускорение созревания раны ввиду эффектов сдавливания, таких как утончение слоя дермы, уменьшение отека, снижение кровотока и уровня поступающего в ткань кислорода благодаря компрессии мелких сосудов.
Считается, что гипоксия, вызванная длительным сдавливанием, приводит к сокращению синтеза и усилению лизиса коллагена из-за выработки цитокинов и энзимов, которые способствуют ремоделированию внеклеточного матрикса.
Лучший клинический результат прессотерапии достигается на ранних стадиях рубцевания. Спустя 6 мес от момента образования рубца эффективность данного метода снижается. Эластичное белье, изготовленное на заказ, носят около 1 года с заменой повязок каждые 6-8 нед. Будучи недорогостоящим, данный метод имеет недостатки, связанные в первую очередь с низкой комплаентностью пациентов к терапии в связи с возникающим при лечении дискомфортом или неудобством.
Повязки необходимо носить постоянно, они громоздкие и особенно неудобны в местах анатомических углублений и сгибов. Кроме того, при излишнем сдавливании и неравномерном расположении повязок они способствуют развитию на коже пролежней и язв. Не существует единого мнения относительно величины оптимального давления для достижения максимальной эффективности при минимальных негативных последствиях. В настоящее время давление в 25 мм рт.ст. считается достаточным. Однако, согласно последним данным, с лучшими клиническими результатами ассоциируется более низкое давление.
2. Силиконовые пластины с эластомером. Силиконовый эластомер используется для лечения рубцов с начала 1980-х гг. До настоящего времени основной механизм воздействия силиконовых пластин на гипертрофические и келоидные рубцы до конца не изучен. Предполагается, что положительный эффект достигается за счет окклюзии и гидратации. Результатом является сокращение капиллярной активности, гиперемия, фибробласт-индуцированное отложение коллагена, способствующее ремоделированию внеклеточного матрикса, а также улучшение клинического состояния рубцов.
Для достижения эффективности силиконовые гелевые пластины необходимо носить от 12 до 24 ч на протяжении не менее 2-3 мес. Чтобы предупредить появление раздражения, сыпи, мацерации и зуда, необходимо ежедневно прочищать силиконовую пластину.
Проведено незначительное количество крупных контролируемых клинических исследований эффективности силиконовых пластин. Несмотря на это, в ряде клинических исследований были получены положительные результаты применения данного метода для лечения рубцов. Также в настоящее время проводятся исследования по изучению эффективности силиконовых пластин для профилактики рубцов. Клинически силиконовые пластины являются эффективным средством лечения и профилактики зрелых рубцов с минимальным риском для пациентов. Поэтому данный метод почти всегда входит в схемы терапии гипертрофических и келоидных рубцов.
3. Экстракт лука. Гель с экстрактом лука (Медерма, Merz Pharmaceuticals, Гринсборо, Северная Каролина) — недорогой, натуральный, простой в применении безрецептурный препарат для лечения ран. Репчатый лук (Allium сера), из которого получают кверцетин, обладает противовоспалительным, бактериостатическим и регулирующим коллаген свойствами, которые помогают в ремоделировании рубца. В ранних исследованиях значимого клинического эффекта от применения препаратов на основе экстракта лука обнаружено не было.
Несмотря на это, последнее рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование показало статистически значимое различие по сравнению с плацебо таких показателей, как уменьшение уплотнения в области поражения, а также пигментация, чувствительность, улучшение общего косметического вида кожи.
Ввиду потенциальной эффективности, низкой стоимости, простоты применения и низкого риска развития побочных эффектов гели на основе экстракта лука могут использоваться для местной терапии рубцов.
4. Контрактубекс. Аллантоин + гепарин натрия + лука репчатого луковиц экстракт (Контрактубекс) — коммерческий препарат на основе экстракта лука, аллантоина и гепарина натрия. Экспериментальные и клинические данные показали, что Контрактубекс улучшает состояние рубцов посредством ингибирования пролиферации фибробластов и снижения синтеза гликозаминогликана. В исследовании 2006 г. проводился сравнительный анализ эффективности Контрактубекса и топических кортикостероидов. При использовании Контрактубекса выявлено значительное улучшение состояния рубцовой эритемы, устранение зуда и размягчение рубца.
Кроме того, на фоне применения Контрактубекса отмечены менее выраженные побочные эффекты, а также более короткий период нормализации этих параметров в сравнении с группой лиц, применявших топические кортикостероиды.
б) Витамины:
1. Витамин А. Ретинол (Витамин А) необходим для поддержания целостности поверхности кожи и слизистых оболочек, в связи с чем он может быть использован для профилактики и/или лечения рубцов. Были проведены исследования по изучению ежедневного применения Витамина А в форме 0,5% ретиноевой кислоты. Такая местная терапия привела к уменьшению размера рубца, устранению сопутствующего зуда, улучшению цвета, а также сглаживанию и смягчению кожи. Среди недостатков местной терапии Витамином А выделяют риски тератогенеза и гипервитаминоза. Это ограничивает применение данного витамина для лечения рубцов.
2. Витамин Е. Витамин Е — это жирорастворимый антиоксидант, который воздействует преимущественно на сетчатый слой дермы. Механизм действия витамина Е заключается в предотвращении реактивного повреждения ДНК, клеточных мембран и липидов свободными радикалами кислорода. Витамин Е стабилизирует мембраны посредством изменения продукции коллагена и гликозаминогликана, а также ингибирует перекисное окисление липидов в клеточной мембране. Бауманн (Baumann) и соавт. выявили улучшение внешнего вида рубцов на фоне местного применения витамина Е в отличие от терапии стандартными смягчающими средствами.
Однако было выявлено, что новые хирургические шрамы, возникающие после MOHS-операций, мало отличаются в группе, получавшей местное лечение витамином Е, от группы плацебо. Кроме того, у многих пациентов из группы, получавшей лечение витамином Е, развился контактный дерматит. Местное лечение рубцов с помощью витамина Е не рекомендуется ввиду отсутствия доказанной эффективности, потенциального раздражающего действия и ухудшения состояния рубцов.
3. Витамин Д. Существуют исследования по использованию кальципотриола (витамина D) в профилактике и лечении гипертрофических рубцов. Витамин D обладает противовоспалительными свойствами, а также способствует модуляции кератиноцитов и клеток Лангерганса, что положительно влияет на матурацию раны. Однако в недавнем рандомизированном контролируемом исследовании не было выявлено различий в отношении толщины рубца и распространенности гипертрофических рубцов после лечения между группой, получавшей лечение кальципотриолом, и группой плацебо.
в) Имиквимод 5%. Имиквимод — местное иммуномодулирующее средство, которое стимулирует провоспалительные цитокины, а именно интерферон-а. Интерферон-а способствует разрушению коллагена и влияет на экспрессию генов, участвующих в апоптозе. Это помогает предотвратить появление келоидных рубцов после иссечения. Предварительные исследования эффективности местного применения имиквимода при гипертрофических и келоидных рубцах показывают многообещающие результаты. Побочные эффекты связаны с местной воспалительной реакцией в виде покраснения, боли и капиллярного кровотечения.
г) Кортикостероиды. Внутриочаговое введение кортикостероидов широко используется для лечения зрелых шрамов. Однако иногда кортикостероиды применяют местно, либо с окклюзией, либо без нее. Доказано, что изолированное накожное применение кортикостероидов неэффективно, несмотря на меньшее количество побочных эффектов по сравнению с введением системно или внутрь пораженной ткани. В недавнем исследовании было выявлено, что популярный безрецептурный препарат на основе 0,5% гидрокортизона, силикона и витамина Е имеет самый высокий процент улучшения всех параметров рубца по сравнению с группами, получавшими экстракт лука и плацебо.
Таким образом, топические кортикостероиды в комбинации с другими препаратами играют важную роль в лечении гипертрофических и келоидных рубцов. Однако применение кортикостероидов в качестве монотерапии не рекомендуется.
д) Внутриочаговое лечение рубцов. Большинство внутриочаговых методов лечения, которые предназначены для сокращения гипертрофических и келоидных рубцов, применяются с переменным успехом. В настоящее время доступны различные формы внутриочаговой терапии, включая стероиды, криотерапию, химиотерапевтические средства и филлеры. Внутриочаговая терапия направлена на изменение клеточной пролиферации и патологической передачи сигнала в клетке.
1. Кортикостероиды. Кортикостероиды являются золотым стандартом внутриочагового лечения гипертрофических и келоидных рубцов. Считается, что они ингибируют рост фибробластов и способствуют деградации коллагена, таким образом улучшая внешний вид поражений. Триамцинолон — наиболее часто используемый для данного метода кортикостероид. Его вводят местно в поверхностный слой дермы для того, чтобы избежать атрофии рубца. Как правило, это лечение требует многочисленных процедур и не гарантирует хорошего эффекта. Также довольно часто пациенты преждевременно прекращают лечение вследствие боли.
Наиболее частыми побочными эффектами внутриочагового лечения триамцинолоном являются боль, атрофия и изменение пигментации кожи. Среди возможных системных побочных эффектов можно выделить ятрогенный синдром Кушинга. Для уменьшения возникающей боли вводят смесь 2% лидокаина и 0,5% бупивакаина в соотношении 1:1 подкожно вокруг и под келоидным рубцом за 3 мин до введения стероидного препарата. Необходимо избегать прокалывания здоровой кожи, так как это может вызвать новое поражение. Местная аппликация лидокаина также может быть полезна для снятия боли.
Внутриочаговая стероидная терапия может оказаться дорогостоящей ввиду большого количества процедур, большой площади поражений, а также тенденции рубцов к рецидивированию. В одном из исследований проводилось изучение клинико-экономической эффективности данного лечения. Было выявлено, что наиболее эффективным (клинически и экономически) является применение низких доз стероидов в начале терапии с последующим повышением доз. При данном способе лечения отмечается наименьший риск рецидивирования.
2. Криотерапия. Клиническое улучшение наблюдается при использовании местной криотерапии для лечения некоторых рубцов. Предполагается, что внутриочаговая криотерапия более эффективна для лечения больших, громоздких рубцов. В 1993 г. Вешахи (Weshahy) провел первую попытку внутриочагового криохирургического лечения с использованием специальных игл. При данном методе происходит воздействие экстремально низкой температуры на глубокие слои гипертрофических и келоидных рубцов. Таким образом достигается уменьшение количества фибробластов и тучных клеток и восстановление нормальной структуры коллагена в рубце.
Клиническая эффективность внутриочаговой криотерапии в плане уменьшения объема рубца варьирует от 20 до более 75% случаев. Основными побочными эффектами являются боль, отек, легкая форма эпидермолиза, а также временная гипопигментация. Однако сообщается, что боль может быть менее выражена, чем при контактной криотерапии. Снижение температуры кожи при внутриочаговой криотерапии может приводить к прекращению разрушения меланоцитов, что обусловливает снижение частоты развития гипопигментации по сравнению с контактным способом.
3. Фторурацил. Исследования на клеточных культурах кролика показали, что фторурацил (5-ФУ) угнетает пролиферацию фибробластов. Также в недавних исследованиях продемонстрирована способность 5-ФУ индуцировать апоптоз фибробластов без некроза путем блокады клеточного цикла в фазах G2/M. Данный механизм играет важную роль в профилактике образования рубцов. Кроме того, известно, что 5-ФУ ингибирует передачу сигнала от трансформирующего фактора роста β (TGF-β) при образовании коллагена I. Данный путь считается аномальным при образовании келоида.
5-ФУ обычно применяется для лечения рубцов, резистентных к терапии триамцинолоном. Однако проведено недостаточное количество исследований, сравнивающих данные методы лечения. Показатели эффективности 5-ФУ варьируют в широких пределах. Значительное улучшение отмечается при лечении незрелых рубцов. Частыми побочными эффектами являются боль и гиперпигментация.
4. Блеомицин. В 1996 г. Бодох (Bodokh) и Брун (Brun) впервые изучили эффекты внутриочагового применения блеомицина при лечении келоидных и гипертрофических рубцов. У 36 пациентов, получавших от 3 до 5 введений блеомицина в течение 1 мес, тотальный регресс был достигнут в 80% случаев. Такие обнадеживающие результаты послужили основанием для дальнейших исследований по оценке применения блеомицина. Полное или значительное сглаживание рубца было зафиксировано в пределах от 66 до 100% случаев.
Отмечен также лучший эффект терапии блеомицином при больших келоидных рубцах (площадью более 100 мм2) по сравнению с сочетанной терапией ГКС и контактной криотерапией.
Несмотря на то что, подобно рентгеновскому излучению, блеомицин вызывает повреждения ДНК, местное применение низких доз блеомицина не приводит к развитию системных эффектов и считается безопасным для кожи. Было обнаружено, что на клеточном уровне, внутриочаговое введение блеомицина приводит к некрозу и дискератозу кератиноцитов, а также снижает синтез коллагена фибробластами. Такой дозозависимый воспалительный ответ разрешается в течение нескольких дней в виде остаточной поствоспалительной гиперпигментации.
5. Другие химиотерапевтические препараты. Проведены исследования влияния внутриочагового введения интерферона α-2b, митомицина (Митомицина С) и фактора некроза опухолей-тимозин альфа-1 рекомбинантного (ФНО-α) на келоидные и гипертрофические рубцы. Считается, что интерфероны улучшают состояние гипертрофических и келоидных рубцов посредством уменьшения синтеза коллагенов I и III типов фибробластами. Также известно, что интерферон α-2b повышает продукцию коллагеназы. Однако данный метод используется с переменным успехом. Также могут развиваться системные побочные эффекты, включая гриппоподобные симптомы.
Было установлено, что местное применение митомицина улучшает внешний вид келоидных и гипертрофических рубцов после их удаления. Несмотря на это, внутриочаговое введение митомицина сопровождается ухудшением состояния поражений и образованием язв. ФНО-α — эффективное средство для уменьшения зуда в рубцах. В целом внутриочаговое введение триамцинолона является более эффективным для лечения рубцов.
6. Верапамил. Существует несколько механизмов влияния верапамила на келоидные и гипертрофические рубцы. Установлено, что антагонисты кальция снижают продукцию внеклеточного матрикса, индуцируют синтез проколлагеназы и подавляют выработку интерлейкина-6 и фактора роста эндотелия сосудов, снижают пролиферацию фибробластов. Как упоминалось ранее, в гипертрофических и келоидных рубцах может снижаться количество декорина. При исследованиях на животных было установлено, что верапамил повышает экспрессию декорина. Также была доказана способность верапамила ингибировать пролиферацию и экспрессию TGF-β в фибробластах и индуцировать апотоз.
Клинически верапамил является эффективным средством лечения после хирургического удаления гипертрофических и келоидных рубцов. При прямом сравнении триамцинолона с верапамилом частота встречаемости нежелательных явлений в группе последнего была ниже, хотя оба препарата оказали благотворное действие на внешний вид гипертрофических рубцов.
7. Филлеры. В то время как большинство внутриочаговых средств направлены на лечение гипертрофических, или пролиферативных, рубцов, филлеры могут замещать недостающий объем ткани в больших атрофических зонах и западающих рубцах. Филлеры используются при легкой, умеренной и тяжелой форме послеугревых рубцов. Существуют филлеры на основе бычьего или человеческого Коллагена, гиалуроновой кислоты, силикона или на основе различных полиакриламидов.
При легкой форме рубцевания предпочтительнее использовать человеческий Коллаген или гиалуроновую кислоту. При тяжелой и диффузно атрофической форме наилучшим методом лечения является пересадка жировой ткани. Филлеры на основе гиалуроновой кислоты или гидроксиапатита кальция могут использоваться для лечения атрофических рубцов после хирургических вмешательств, таких как микрографическая MOHS-операция (рис. 1 и 2). Важно избегать внутрисосудистого введения препарата, так как это станет причиной окклюзии кровеносного русла и изъязвления.
Рисунок 1. Состояние скальпа после микрографической MOHS-операции по пересадке лоскута Z-пластикой
Рисунок 2. 6 нед после удаления швов: у пациента образовался розовый приподнятый рубец
8. Комбинированная терапия. Изучено несколько комбинаций препаратов для внутриочагового лечения рубцов. Комбинация из контактной криотерапии, 5-ФУ, интерферона α-2b и местных стероидов рассматривается в качестве адъювантной терапии для внутриочагового введения триамцинолона. У препаратов, входящих в состав комбинированной терапии, представлены различные механизмы действия. Предполагается, что воздействие терапии на различные аберрантные пути обусловливает достижение большей клинической эффективности.
9. Перспективные направления. Важно отметить, что здесь представлены наиболее распространенные препараты для внутриочаговой терапии гипертрофических рубцов. Было установлено, что ботулинический токсин типа А повышает эластичность и уменьшает напряжение в области рубца, а также улучшает симптоматику эритемы и зуда. Способность повышать эластичность гипертрофических рубцов также была установлена у пентоксифиллина, производного метилксантина. В исследованиях на животных выявлено, что при использовании миноциклина снижение гипертрофии в рубцах происходит на 85%. Также эффективно использование в качестве адъювантной терапии сополимера коллаген-гликозаминогликана для лечения келоидных рубцов в области грудной клетки.
В заключение можно отметить успешное применение внутриочагового введения пропранолола, хорошо зарекомендовавшего себя при лечении кожной гемангиомы.
е) Дермабразия. Дермабразия — техника лицевой шлифовки, при которой происходит механическое стирание старой или поврежденной кожи для стимулирования реэпителизации. После удаления дефектных участков дермы и эпидермиса происходит регенерация эпидермиса с формированием гладкой поверхности. Для данной процедуры используется специальный аппарат, который соскребает верхние слои рубцовой кожи. Это способствует образованию новых слоев. Регенерация эпидермиса происходит из оставшихся в дерме эпидермальных придатков. Данный процесс может улучшать состояние кожи и внешний вид рубцов.
Реэпителизация обычно завершается к 5-7-му дню, после чего, как правило, отмечается остаточная эритема в течение 4 нед. В настоящее время для дермабразии применяют различные методы и инструменты, описанные ниже. Устройства, применяемые при дермабразии, небольшие по размеру, портативные, способные вращаться со скоростью от 18 до 35 тыс. оборотов в секунду. В качестве наконечников используют проволочные щетки, алмазные фрезы и зубчатые колеса, что позволяет достичь точной шлифовки и лечения. Хирург может контролировать скорость работы устройства с помощью ножной педали. Дермабразию должен проводить подготовленный и квалифицированный хирург. Данный метод может сочетаться с другими косметическими процедурами, такими как химический пилинг, контурная пластика, а также лечение лазером.
1. Показания. Изначально дермабразия разрабатывалась для лечения послеугревых и травматических рубцов в области лица. Другими показаниями являются: полнослойные дефекты после MOHS-операции, ринофима, актинический кератоз, себорейный кератоз, ангиофибромы, сирингомы, солнечный эластоз, эпидермальные невусы, а также удаление татуировок. В настоящее время дермабразия используется главным образом для омоложения кожи лица.
Дермабразия остается основным средством комбинированного лечения послеугревых рубцов, особенно после кистозного акне. В 2005 г. Кай (Cai) и соавт. провели исследование, в ходе которого изучили применение дермабразии для лечения послеугревых рубцов. В исследовании участвовали 110 пациентов, которым в послеоперационном периоде проводилась дермабразия. В 45 случаях был достигнут терапевтический эффект. Хорошие результаты получены в 40 случаях, высокоэффективные — в 25 случаях.
Применение дермабразии в послеоперационном периоде способствует улучшению общего вида, контура и толщины хирургических и травматических рубцов. Наилучшие результаты отмечаются при выполнении дермабразии в течение 6-8 нед после операции или появления раны. В исследовании 2003 г. Поулоса (Poulos) и соавт. было выявлено улучшение состояния хирургических рубцов у 80% пациентов через 6 мес после лечения.
2. Противопоказания. Противопоказаниями к дермабразии являются недавние операции на лице, прием изотретиноина в течение 6-12 мес, активная форма герпеса и другие воспалительные заболевания кожи. Целесообразно проведение противовирусной профилактики. Наличие острого воспалительного процесса кожи или иммунологические нарушения, влияющие на заживление, так же как и активная форма акне, являются противопоказаниями к проведению данной процедуры.
3. Резюме. Дермабразия является одним из многих методов лечения рубцов. Данная процедура показана для лечения хирургических или травматических рубцов, рубцов после акне и ветряной оспы, ринофимы, предракового актинического поражения и периоральных морщин. При корректном применении данный метод обладает минимальным риском развития побочных эффектов. Дермабразия не требует дорогостоящего оборудования и должна выполняться подготовленным и квалифицированным хирургом. Для получения оптимальных результатов данная недорогостоящая техника может использоваться в комбинации с другими методами лечения, такими как лазерный или химический пилинги.
ж) Химический пилинг. Химический пилинг — техника, при которой на кожу наносится химический раствор. При данном методе происходит ускоренное отшелушивание едкими веществами и возникает контролируемое повреждение, после которого высвобождаются медиаторы воспаления и цитокины. В результате происходит утолщение эпидермиса, осаждение коллагена, реорганизация структурных элементов, а также увеличение объема дермы. Сила воздействия пилинга зависит от состояния кожи и ожидаемого результата. Для пациентов, которые не могут позволить себе дорогостоящие альтернативы для лечения глубоких рубцов, процедуру химического пилинга повторяют. Это позволяет сократить глубину рубца, а также сделать его менее заметным.
По глубине воздействия химический пилинг подразделяется на поверхностный, средний и глубокий. Выбор пилинга зависит от проблемы, которая подлежит лечению. Глубина воздействия определяется тяжестью поражения кожи, уровнем гистологических изменений, а также необходимостью достижения максимального эффекта. Более глубокий пилинг направлен на более глубокий патологический процесс, в то время как более поверхностный пилинг проводится при поверхностной патологии, например пигментации.
1. Показания. Химический пилинг применяется для улучшения внешнего вида лица, устранения мимических и старческих морщин, солнечных ожогов, при нарушении пигментации кожи и мягкой форме послеугревых рубцов. В комбинации с α- и β-оксикислотами химический пилинг используется для лечения послеугревых рубцов с пигментацией.
2. Типы. Наиболее распространенными препаратами для химического пилинга являются гликолевая, молочная, салициловая и трихлоруксусная (ТХК) кислоты.
3. Гликолевая кислота. Гликолевая кислота (20-70%) кислота обычно используется для лечения активной формы юношеских угрей, послеугревого рубцевания и гиперпигментации. Механизм действия а-оксикислоты заключается в химическом воздействии на верхний слой эпидермиса, в результате чего происходит ослабление связи между межклеточным матриксом и роговым слоем эпидермиса [stratum corneum (SC)]. Это приводит к равномерному отслоению отмершего эпидермиса (stratum disjunctum). С помощью гликолевой кислоты достигается более глубокое проникновение топических препаратов в кожу.
4. Молочная кислота. Концентрация молочной кислоты варьирует от 10 до 70%. Как правило, молочная кислота обладает меньшим раздражающим действием, чем гликолевая. Молекулы кислоты медленно проникают в кожу, снижая риск развития ятрогенного воспаления. Механизм действия заключается в растворении межклеточных десмосом, что приводит к отслоению кожи. Данный механизм позволяет использовать молочную кислоту для лечения поверхностных рубцов.
5. Трихлоруксусная кислота (ТХК) — синтетически получаемое средство для химического пилинга, которое состоит из уксусной кислоты и хлора. Концентрация варьирует от 5 до 100%. В основе механизма действия ТХК лежит коагуляция белков и некроз клеток. В высоких концентрациях (50-100%) ТХК считается хорошим методом лечения рубцов кожи. Эффективным способом применения ТХК для лечения послеугревых рубцов является перекрестная техника. Данная техника заключается в очаговом нанесении ТХК с помощью заостренного деревянного аппликатора. Аппликатор крепко прижимается над всей зоной рубца. Таким образом образуются множественные матовые белые пятна на каждом рубце. При использовании данной техники заживление ран происходит быстрее, восстановительный период сокращается.
6. Салициловая кислота. Салициловая кислота — это β-оксикислота. Обычно используют растворы с концентрацией от 20 до 30%, несмотря на доступность более высоких концентраций. Салициловая кислота представляет собой гидроксильное производное бензойной кислоты с карбоксильной кислотой, прикрепленной к ароматическому спирту — фенолу. Салициловая кислота обладает липофильными, кератолитическими свойствами и используется для лечения поверхностных рубцов. В некоторых составах появляется характерное белое окрашивание, свидетельствующее о самонейтрализации пилинга.
7. Осложнения. Встречаются следующие осложнения: гипер- и гипопигментация, эритема, гипертрофические и келоидные рубцы, инфекции и милиумы.
8. Резюме. Химический пилинг широко используется в дерматологической практике. Обычно требуется несколько процедур для улучшения общего вида и глубины рубца. Лучший ответ на терапию отмечается при лечении поверхностных рубцов.
з) Мезотерапия. Мезотерапия представляет собой коллагенстимулирующую процедуру. Процедура проводится с помощью микроигл, которые расположены на барабане инструмента. Воздействие микроиглами приводит к образованию каналов в дерме, стимулирующих неоколлагеногенез. Процедуры рекомендуется проводить с интервалом минимум в 6 нед (именно такое количество времени требуется для образования нового коллагена). Наиболее распространенным устройством для мезотерапии является дермароллер. Доступны различные по форме и размерам микроиглы.
1. Показания. Мезотерапия применяется в первую очередь для лечения послеугревых рубцов, ожоговых и хирургических рубцов, а также для омоложения кожи.
2. Риски и побочные эффекты. Отмечаются минимальные побочные эффекты, такие как жжение, зуд, покраснение и легкое шелушение. Данные симптомы обычно проходят в течение 24 ч. Также при мезотерапии существует риск развития инфекции.
3. Резюме. Мезотерапия — простая, недорогая амбулаторная процедура, безопасная для всех типов кожи. Данную процедуру можно использовать в комбинации с другими методами лечения, такими как химический пилинг, микродермабразия и субцизия. Субцизия — хирургическая техника, при которой осуществляется разрыв фиброзных волокон под западающим рубцом, после чего рубец поднимается. Благодаря нормальному процессу заживления в ране происходит образование соединительной ткани. Применение мезотерапии в комбинации с другими методами лечения позволяет достичь максимального эффекта для пациентов.
и) Лазерное лечение рубцов. Лечение келоидных и гипертрофических рубцов представляет собой трудную задачу. Это обусловлено высоким (от 45 до 100%) риском рецидивирования, а также развитием многочисленных побочных эффектов при лечении.
Изначально для лечения гипертрофических рубцов использовали абляционный Er:YAG (эрбий:YAG) и СО2-лазеры. Впоследствии применение данных лазеров было прекращено ввиду появления новых и улучшенных лазерных технологий. В настоящее время золотым стандартом лечения гипертрофических рубцов является импульсный лазер на красителе (PDL). Применение данного лазера при лечении келоидных рубцов менее эффективно. Механизм действия PDL-лазеров заключается в селективном фототермолизе кровеносных сосудов. В кровеносных сосудах содержится большое количество оксигемоглобина, у которого имеются три основных пика поглощения света — 418, 542 и 577 нм. Точный механизм воздействия PDL-лазера не описан достаточно хорошо.
В недавнем исследовании Янг (Yang) и соавт. предположили, что в большинстве случаев при лечении келоидных рубцов PDL-лазером происходит снижение экспрессии фактора роста соединительной ткани (ФРСТ). Предполагается, что PDL-лазер вызывает поражение микрососудистой системы, что приводит к ишемии в последующем — к уменьшению рубцевания.
1. Показания и противопоказания. Общими показаниями к проведению лазерной терапии рубцов кожи являются функциональные нарушения, побочные эффекты, эстетическая целесообразность и симптоматический дискомфорт. Соответственно показания для лазерного лечения гипертрофических рубцов обычно включают зуд, дизестезию, функциональные нарушения, а также внешний вид рубца. Ожидаемым результатом лазерного лечения является уменьшение покраснения и высоты рубца, улучшение гибкости, а также облегчение сопутствующих симптомов, таких как зуд. Как указывалось ранее, необходимо также учитывать тип рубца и тип кожи.
У пациентов с более светлыми типами кожи (I—III типы по Фицпатрику) удается достичь лучшего эффекта от лазерной терапии с меньшим количеством побочных эффектов. Напротив, у пациентов с кожей типа IV-VI по Фицпатрику отмечается повышенный риск поглощения лазерного света меланином эпидермиса, что приводит к снижению эффективности лечения. Кроме того, отмечается высокий риск развития послеоперационной гипер- или гипопигментации. Тип рубца тоже играет важную роль в достижении хорошего результата от лечения. В частности, лазерное лечение лучше подходит для лечения новых очагов поражения (до 1 года) и красных приподнятых рубцов. В некоторых случаях лазеры используются для превентивного лечения рубцов.
Например, применение 585/595 нм PDL-лазера может предотвратить образование гипертрофических рубцов в послеожоговых ранах. Кроме того, была доказана эффективность лечения хирургических рубцов в день снятия швов.
к) Пред- и послеоперационные техники:
1. Предоперационное лечение. При определении прогноза лазерного лечения гипертрофических и келоидных рубцов важно учитывать возраст рубца, изменения в нем, а также предшествующее лечение. При оценке рубца следует учитывать его размер, цвет, высоту, гибкость, а также сопутствующие симптомы. В течение первых нескольких месяцев от начала развития в рубце присутствует множество кровеносных сосудов. Данный период является наиболее подходящим для проведения лечения. Предшествующее лечение (например, криотерапия) может стимулировать образование соединительной ткани.
Это обусловливает необходимость корректировки настроек и параметров лазера, применения высотной интегральной плотности потока и/или большего количества процедур. Немаловажным является также локализация рубца. Дайрек (Dierickx) и соавт. сообщили о том, что лучший ответ на лечение отмечается при рубцах, расположенных на лице. Нури (Nouri) и соавт. также выявили, что лучший ответ на терапию наблюдается при рубцах в области лица, плеч и рук по сравнению с рубцами на передней грудной клетке. Однако другие исследователи не обнаружили взаимосвязи между расположением рубца и ответом на терапию.
2. Процедура. На пациента и всех присутствующих во время выполнения процедуры надевают защитные очки, соответствующие длине волны конкретного лазера. Лечение келоидных и гипертрофических рубцов PDL-лазером обычно проводится амбулаторно без анестезии, за исключением отдельных случаев. В таких случаях за 30-60 мин до лазерного лечения на пораженную область местно наносится анестезирующий крем.
3. Оперативная техника. До начала лечения лазер должен быть надлежащим образом откалиброван, заданы соответствующие параметры. Оптимальные настройки для PDL-лазера: длина волны — 585 нм, длительность импульса — 450 мкс, размер лазерного пятна — от 7 до 10 мм, плотность излучения — от 3,5 до 7,5 Дж/см2. В начале терапии необходимо использовать более низкую плотность излучения. При использовании лазера с более маленьким размером лазерного пятна плотность излучения должна быть увеличена. Для предотвращения осложнений при темной коже также желательно использовать более низкую плотность излучения (3-3,5 Дж/см2 при размере лазерного пятна 10 мм). Допускается 10% совпадений.
Лазерное лечение используется как в качестве монотерапии, так и в комбинации с медикаментозным лечением, в частности с внутриочаговым введением стероидов или 5-ФУ В исследовании Альстера (Alster) проводилось сравнение монотерапии лазером PDL и комбинации лазеротерапии с внутриочаговым введением кортикостероидов. В ходе исследования были выявлены одинаковые показатели эффективности без значимых отличий.
Однако важно учитывать, что внутриочаговое введение стероидов в дозе 10-40 мг/мл должно проводиться непосредственно после лазеротерапии. Введение стероидов до лазеротерапии может вызвать побледнение рубца, что затрудняет фокусировку лазера на очаг поражения. Для достижения оптимального результата может потребоваться комплексное лечение. Лазеротерапия может повторяться через 4-6 нед.
4. Побочные эффекты лазерного лечения рубцов. Наиболее частой жалобой пациентов, получавших лечение PDL-лазером, является боль наподобие удара резиновой ленты. К другим симптомам относятся чувство жжения или зуд на пораженном участке, которые проходят в течение нескольких дней. Наиболее часто среди побочных эффектов встречается пурпура, которая появляется сразу после процедуры и сохраняется в течение 7-10 дней. Развитие пурпуры зависит от плотности и длительности импульса излучения. Риск возникновения пурпуры снижается при использовании более низкой плотности и более высокой длительности импульса. Также могут развиваться изменения пигментации. В случае развития гиперпигментации может назначаться отбеливающий крем с бензол-1,4-диолом (Гидрохиноном).
Пациентам рекомендуется избегать прямых солнечных лучей. Более того, повторные процедуры лазеротерапии могут быть отложены для более эффективного определения очага поражения. Реже встречаются такие осложнения, как образование корок и мокнутие. Возможно развитие везикул.
Атрофические рубцы характеризуются западением кожи в результате разрушения структуры дермы и подкожно-жирового слоя. Это обусловлено воспалительными реакциями, инфекциями или предшествующими травмами. Рубцы такого типа образуются после акне, ветряной оспы, травмы или стрий. Несмотря на это, лечение атрофических рубцов можно проводить сразу после устранения предрасполагающей этиологии. Выделяют следующие виды лазерного удаления послеугревых рубцов: абляционное, неабляционное и/или фракционное.
Применение абляционных лазеров является эффективным методом лечения. Однако такие побочные эффекты, как избыточное рубцевание, инфекции, изменения пигментации, появление демаркационной линии, а также сухость кожи, ограничивают использование данного метода. Наиболее распространенными типами абляционных лазеров являются СО2- и Er:YAG-лазеры. Фракционное абляционное лазерное лечение считается методом выбора в терапии послеугревых рубцов. Данное лечение показывает обнадеживающие результаты (рис. 3 и 4), однако имеет несколько недостатков.
Рисунок 3. Фотография 16-летнего пациента с множественными послеугревыми рубцами в области лица до лазерного лечения
Рисунок 4. Послеугревые рубцы сразу после фракционного неабляционного лазерного лечения
- Требуется антибиотикотерапия для профилактики бактериальной, вирусной или грибковой суперинфекций.
- Требуются надлежащая анестезия и седация. Препараты можно назначать системно, а также в комбинации с местной инъекционной анестезией.
- Необходим соответствующий уход в послеоперационном периоде: анальгезия, перевязки и антибиотикотерапия.
- В послеоперационном периоде при использовании Er:YAG-лазеров существует риск кровотечения ввиду сильного поглощения воды. В отличие от СО2-лазеров это предотвращает глубокое проникновение, а также препятствует образованию достаточного количества тепла для коагуляции кровеносных сосудов.
- Послеоперационный период часто осложняется эритемой и изменениями пигментации, которые могут сохраняться продолжительное время. У пациентов с более темными типами кожи данные изменения могут переходить в перманентные формы гипо- и гиперпигментации.
Для минимизации недостатков лечения можно использовать отбеливающие препараты, местную анестезию в сочетании с регионарной, а также оральную анальгезию и седацию для устранения боли. Кроме того, разработано несколько методов устранения осложнений.
- Высокоэнергетический короткоимпульсный СО2-лазер вызывает меньшее повреждение ткани по сравнению с обычным СО2-лазером непрерывного излучения.
- Лазер Er:YAG с переменной длительностью импульса или двойной модальный лазер излучает длительный импульс, что обусловливает более глубокое, по сравнению с короткоимпульсным излучением, проникновение. В результате происходит стимуляция регенерации кожи и герметизация кровеносных сосудов, что приводит к уменьшению кровотечения. Комбинированное использование СО2- и Er:YAG-лазеров позволяет проводить как абляцию (за счет Er:YAG-лазера), так и коагуляцию (за счет СО2-лазера).
Несмотря на безопасность, проведение в качестве альтернативы неабляционной лазерной шлифовки может быть менее эффективным по сравнению с абляционным методом. Популярность неабляционной шлифовки связана с меньшим числом осложнений и минимальным временем простоя по сравнению с другими методами лечения, такими как абляционная шлифовка, химический пилинг или дермабразия.
Наиболее значимый эффект при лечении послеугревых рубцов отмечается при использовании следующих видов лазера: 1064 нм Q-switched Nd:YAG-лазер, 1064 нм длинноимпульсный Nd:YAG-лазер, 1320 нм Nd:YAG-лазер, 1450 нм диодный лазер и 1540 нм эрбиевый лазер на фосфатном стекле. Доказана эффективность применения 585 нм PDL-лазера с ламповой накачкой и систем интенсивного импульсного света при лечении послеугревой эритемы. Данные методы применимы у пациентов, которые хотят получить менее агрессивное лечение.
5. Фракционная шлифовка. При проведении неабляционной фракционной шлифовки отмечается почти такая же эффективность, как и при лечении абляционными лазерами. Метод фракционной шлифовки так же безопасен, как и лечение неабляционными лазерами. Несмотря на большое число осложнений абляционного лазерного лечения и незначительную пользу неабляционной терапии, фракционная шлифовка сочетает в себе лучшие свойства данных методов. Фракционная шлифовка показывает обнадеживающие результаты при омоложении лица, лечении меланодермии и послеугревых рубцов. В основе механизма действия лежит фракционный фототермолиз, при котором на коже образуются микроскопические зоны термического повреждения контролируемой ширины, глубины и плотности, окруженные нормальной кожей, которая служит резервуаром для быстрого заживления тканей.
Среди других преимуществ отмечают также меньшее время простоя и меньшее количество осложнений по сравнению с обычной абляционной лазерной терапией. Эффективность регенерации ткани при фракционной шлифовке выше, чем при неабляционном лечении. Выпущено много устройств для проведения фракционной шлифовки. С их помощью можно выполнять как абляционное, так и неабляционное лечение. Наиболее популярными являются легированный эрбием, Er:YAG-, СО2- и ксеноновый лазеры.
Проведено несколько исследований эффективности применения 1550 лазерной системы для лечения послеугревых рубцов. Альстер (Alster) и соавт. провели исследование, в котором участвовало 53 пациента с кожей типа I-IV по Фицпатрику и атрофическими послеугревыми рубцами. Лечение проводилось с использованием 1550 нм легированного эрбием лазера с плотностью излучения 8-16 Дж/см2 и плотностью от 125 до 250 MTZ в 8-10 сеансов. Несмотря на необходимость проведения комплексного лечения, почти у 90% пациентов при этом наблюдалось клиническое улучшение. Средний показатель улучшения был в диапазоне от 50 до 75%. Аналогичное исследование провел Ли (Lee) и соавт.
В исследовании участвовало 27 пациентов из Азии с IV-V типами кожи по Фицпатрику, у которых отмечалась средняя и тяжелая формы послеугревых рубцов. Курс лазерного лечения составил от 3 до 5 процедур каждые 3-4 нед. Значительное улучшение наблюдалось спустя 3 мес после проведения последней процедуры. По степени улучшения состояния рубцов пациенты распределились следующим образом: у 30% наблюдался отличный результат, у 59% — значительное улучшение, у 11% — средний результат. В исследовании Эмми (Emmy) и соавт. участвовал 961 пациент. Пациентам проводилось лечение 1550 нм легированным эрбием лазером. Среди осложнений наблюдались временная эритема, боль и отек. Осложнения развивались в 7,6% случаев. Наиболее частыми осложнениями были угревидная сыпь — в 1,87% и эпизоды вируса простого герпеса — в 1,77% случаев.
Реже встречались застойная эритема, отек, дерматит, пурпура и послеоперационные инфекции (в частности, импетиго). Для проведения фракционной шлифовки используют также фракционный СО2- и фракционный Er:YAG-лазеры.
Исследования показали эффективность фракционной шлифовки для лечения рубцов. Однако у небольшого числа пациентов развились побочные эффекты. Оптимальные параметры лазерного излучения для улучшения состояния послеугревых рубцов при минимальных побочных эффектах все еще нуждаются в дальнейшем изучении. Образование микротермальных зон повреждения при фракционном фототермолизе стимулирует быстрое заживление раны. Это способствует улучшению состояния кожи при различных кожных заболеваниях, включая эстетические, воспалительные и предраковые нарушения. Дальнейшие исследования направлены на изучение подходящего расположения микротермальных зон при лечении рубцов.
л) Резюме. Как отмечалось выше, применение PDL-лазера или проведение внутриочагового введения стероидов способствует предупреждению образования гипертрофических рубцов. С позиции доказательной медицины лазеротерапия (особенно с использованием PDL-ла-зера) является наиболее эффективной для лечения гипертрофических рубцов на ранних стадиях в сочетании с другими методами.
Однако эти методы имеют свои недостатки. При лечении 5-ФУ, так же как при внутриочаговом введении стероидов, может возникать боль, зуд и пурпура в месте инъекции. Несмотря на это, к настоящему времени в ходе исследований комбинированной терапии с PDL-лазером получены обнадеживающие результаты. PDL-лазер (585/595 нм) может использоваться для улучшения состояния хирургических рубцов в день снятия швов. В некоторых случаях данный лазер может использоваться при гипертрофических и келоидных рубцах. Фракционная абляционная и неабляционная лазеротерапия является стандартом лечения послеугревых и хирургических рубцов. Новые исследования показывают эффективность использования фракционного СО2-лазера для лечения ожоговых рубцов, особенно контрактур.
У многих пациентов при развитии рубцов наблюдаются нарушения физического и эмоционального состояния. Неэффективное лечение и нереалистичные ожидания могут усугубить данные нарушения. Основная цель при лечении рубцов заключается в устранении этих факторов наряду с минимизацией побочных эффектов. Оптимальным выбором для лечения рубцов в будущем может стать комбинированная терапия. Дальнейшие исследования комбинированной терапии с применением коротко- и длинноимпульсных лазеров могут продемонстрировать интересные результаты. Это может привести к появлению новых направлений в лечении рубцов.
