Эпидермальные инклюзионные кисты (также известны как сальные кисты, эпидермоидные кисты, жировики) — это доброкачественные кожные узлы, подлежащие удалению. Данные поражения включают стенку кисты, состоящую из многослойного плоского эпителия.
По мере дифференцировки и созревания эпителия спущенные клетки кожи и белковые продукты распада попадают в полость кисты и расширяют ее. Часто это может заканчиваться внезапным расширением кисты с ее разрывом в дерму, местной воспалительной реакцией и, реже, инфекцией. В течение данных периодов воспаления пациенты часто нуждаются в наблюдении. Однако в это время удалять кисты не рекомендуется, так как при воспалительной реакции границы кисты нечеткие и полное удаление затруднено.
Воспаленные кисты можно лечить с помощью инъекций небольшого количества стероидов в полость кист и теплых компрессов либо проводить разрез и дренирование с пероральной антибиотикотерапией в случае потенциально воспаленной кисты. После разрешения воспалительной реакции у пациент можно планировать окончательное иссечение. Как только киста полностью удалена, риск развития рецидива очень невелик.
Некоторые авторы утверждают, что превентивное удаление воспаленных кист является более экономичным и сопровождается меньшим уровнем осложнений. Сообщается о редком развитии плоскоклеточных карцином, возникающих в эпидермальных инклюзионных кистах. Именно поэтому целесообразно отправлять все образцы, полученные при иссечении, на гистологическое исследование.
а) Планирование иссечения. В большинстве случаев хирургическое удаление эпидермальных инклюзионных кист является довольно простой процедурой. Операционное поле обрабатывается спиртом. После этого хирург может отметить клинически пальпируемые границы кисты с помощью маркера и нарисовать эллипс через центр поражения. В случае небольших кист эллипс можно нарисовать вокруг всего узла.
Очень важно рисовать эллипс вокруг центральной точки, так как при ее неудачном удалении в дерме могут сохраняться остатки эпителия, что приведет к рецидиву кисты. Затем проводится анестезия операционного поля местным анестетиком, таким как лидокаин, и хирургическая обработка хлоргексидином или повидон-йодом (Бетадином).
б) Иссечение кисты. Небольшие эпидермальные инклюзионные кисты можно иссечь целиком, удаляя их или через эллипс вокруг всей кисты, или путем пункционного иссечения, включающего кисту. При более крупных узлах эллипс рисуется через центр поражения. Разрез скальпелем можно проводить к середине дермы до визуализации стенки кисты с осторожностью, чтобы не привести к разрыву кисты (рис. 1).
Рисунок 1. Визуализация стенки кисты
Для лучшей визуализации операционного поля на данном этапе полезно использовать хирургические крючки, расширяющие края кожи. Эллипс и поверхностный слой кожи над кистой можно захватить пинцетом Браун-Адсон (Brown-Adson) или с помощью изогнутого кровоостанавливающего зажима. Кроме того, через складку поверхностного слоя кожи над кистой можно провести шовную нить, которой можно легко манипулировать без препятствия обзору операционного поля (рис. 2).
Рисунок 2. Шовная нить, привязанная к складке кожи над кистой, помогающая проведению манипуляций
Затем проводится диссекция вокруг кисты с помощью изогнутых хирургических ножниц, таких как изогнутые ножницы для иридэктомии или ножницы Метценбаума. Это позволит провести как острое иссечение фиброзных спаек, фиксирующих кисту, так и тупую диссекцию вокруг стенки кисты к глубокому краю. После того как все спайки между латеральной стенкой кисты и окружающей тканью удалены, можно провести разрез у основания для иссечения кисты из прилежащей фиброадипозной ткани.
Если во время процедуры происходит разрыв кисты, ее полость необходимо промыть стерильным изотоническим раствором натрия хлорида. Остатки ороговевающего эпителия, оставленные в ране до ее закрытия, могут провоцировать воспалительный процесс в дерме. Это препятствует заживлению и может привести к затяжной инфекции операционной раны.
в) Альтернативные техники. В случаях, при которых требуется получение минимального рубца, может использоваться пункционная техника удаления кисты. После разметки периферических границ кисты и определения поверхностной точки выполняется небольшое (3-4 мм) отверстие непосредственно в полость кисты. Это позволит хирургу коллабировать кисту. Мягко надавливая руками на каждую сторону разреза, хирург выталкивает содержимое кисты. Во многих случаях после удаления содержимого кисты можно удалить и ее стенку.
Это выполняется кюреткой размером 2 или 3 мм или небольшим кровоостанавливающим зажимом: стенка кисты захватывается и аккуратно вытягивается из окружающей дермы и гиподермы. После удаления кисты ее полость необходимо промыть достаточным количеством изотонического раствора натрия хлорида. При надлежащем выполнении данной техники удаление кисты осуществляется очень быстро через небольшой разрез и приводит к хорошему косметическому эффекту. Данная техника не должна использоваться при больших кистах с дряблым поверхностным слоем кожи.
В таких случаях существует вероятность неполного удаления избыточной кожи.
