Липомы — простые доброкачественные новообразования, состоящие преимущественно из долек зрелых адипоцитов и фиброзной стромы. Чаще всего они встречаются в подкожной клетчатке, реже — во внутренних органах. От окружающей гиподермы липомы обычно отграничены фиброзной перегородкой.
Существует множество подтипов доброкачественных липом. На злокачественном конце спектра находится липосаркома, которая, вероятно, возникает de novo, а не путем злокачественной трансформации из доброкачественных липом. Специфические варианты доброкачественных липом (например, ангиолипома, веретеноклеточная липома, липобластома, фибролипома, аденолипома) имеют значительные различия в гистопатологии, хотя их клинические проявления часто достаточно схожи.
В рамках хирургического лечения данные поражения будут рассматриваться вместе, особое внимание будет уделено отличительным и исключительным особенностям.
а) Эпидемиология. Липомы — наиболее частые опухоли мягких тканей. Частота их встречаемости варьирует от 0,1 до 1% в популяции.
б) Клинические проявления. Липомы представляют собой мягкие или эластичные узлы или образования, расположенные в подкожной клетчатке. Они имеют нечеткие границы и легко подвижны, за исключением расположения под скелетной мышцей или надчерепным апоневрозом. Данное расположение ограничивает боковую подвижность опухоли. Покровный эпидермис клинически непримечателен.
Обычно липомы представляют собой медленно растущие опухоли. Размеры липом варьируют в диапазоне приблизительно от 1 до 10 см. Чаще всего данные опухоли располагаются в пределах гиподермы, но, сохраняясь многие годы, могут достигать значительного объема. В большинстве случаев липомы безболезненны и не вызывают симптомов. Однако анатомическая локализация, ограничивающая рост опухоли (например, в области лба или надчерепного апоневроза), а также гистологический подтип (например, ангиолипома) могут предрасполагать пациентов к развитию боли.
Частой анатомической локализацией липом являются спина, плечи, шея и проксимальные части верхних и нижних конечностей. Липомы, которые встречаются в области лба, часто погружаются под лобную мышцу или надчерепной апоневроз.
Обычно липомы представлены единичным очагами поражения. При определенных состояниях, таких как семейный липоматоз и генодерматозы (синдромы Гарднера, Протея, нейрофиброматоз, синдры Коудена, Банаян-Райли-Рувалькаба и др.), встречаются множественные поражения.
Более того, определенные поражения могут имитировать липомы. В некоторых случаях до оперативного удаления опухоли альтернативный диагноз неизвестен или лишь предполагается. Например, липосаркома может быть более ярко-желтой и сальной, чем типичная липома. Эластическое поражение, которое клинически соответствовало липоме, при операции может оказаться сосудистой опухолью.
В таких случаях желательно удалять небольшой образец для биопсии, преждевременно завершать операцию и планировать окончательную тактику лечения после получения результатов гистопатологии.
При некоторых непредвиденных опухолях, таких как липосаркома или кожные метастазы, может потребоваться предоперационная визуализация с использованием компьютерной томографии (КТ) или МРТ. Эти исследования проводятся до хирургического иссечения для оценки степени поражения опухолью подлежащих тканей.
в) Гистопатология. Гистологически липомы представляют собой пласты адипоцитов, которые формируют дольки различных размеров, разделенные фиброзной перегородкой. Часто липомы отграничены от подкожной клетчатки толстой фиброзной капсулой. Различная степень ангиогенеза может быть оценена в ангиолипомах, где представлены многочисленные сосуды мелкого и среднего размера во всех дольках и перегородке.
Липомы с относительно повышенным содержанием фиброзной ткани рассматриваются как фибролипомы. Более редким вариантом с характерными эккриновыми железами являются аденолипомы.
Гистологически описаны и другие редкие варианты, такие как веретеноклеточные, склеротические, оссифицирующие фибромиксоидные липомы и хондролипомы.
г) Лечение, хирургическое вмешательство при липомах. Лечение липом проводится по разным причинам и чаще всего включает хирургическое удаление. Непрерывный рост опухоли служит основанием для иссечения и гистопатологического исследования. Клинический диагноз «липома» не всегда может быть поставлен с полной достоверностью. Обоснованным шагом в диагностике является иссечение опухоли для гистологического исследования.
Удаление других вариантов липом, таких как ангиолипома, может быть обусловлено наличием у пациента дискомфорта или боли.
д) Предоперационная подготовка. Как и при любых других хирургических иссечениях, тщательная предоперационная подготовка обеспечивает оптимальный исход операции. Важно собирать данные о пациенте: медицинский и хирургический анамнез, социальный анамнез, включая табакокурение и употребление алкоголя, данные о принимаемых препаратах и аллергиях, а также очевидные противопоказания к операции.
В рамках медицинского анамнеза крайне важно собирать данные о сопутствующих заболеваниях, которые могут повлиять на хирургическое вмешательство. Артериальная гипертензия может приводить к пред- и послеоперационным кровотечениям. Сахарный диабет может ухудшать заживление ран и способствовать более высокому риску послеоперационной инфекции. У пациентов могут быть сопутствующие заболевания, связанные с увеличением времени кровотечения при гемофилии или аномальной коагуляцией при дефиците фактора V Лейдена.
Собирая хирургический анамнез, можно выявить проблемы, возникшие ранее при других хирургических процедурах. К таким проблемам относятся формирование келоидного или гипертрофического рубца, аллергия или сенсибилизация к местным анестетикам или эпинефрину, аллергия или раздражение на лейкопластырь, а также наличие послеоперационной инфекции в анамнезе. Активно курящих пациентов необходимо предупреждать о риске плохого заживления ран и некроза кожи, особенно при больших объемах иссечения или плотном закрытии ран.
Злоупотребление алкоголем приводит к снижению агрегации тромбоцитов и повышению риска развития гематомы. Важно также проводить тщательный анализ препаратов, принимаемых пациентом. Антитромботическая и антикоагулянтная терапия объективно увеличивает риск развития кровотечения, однако в большинстве случаев при малых хирургических вмешательствах отмену данных препаратов проводить не рекомендуется.
Наличие активной инфекции в пределах или около операционной раны необходимо рассматривать как абсолютное противопоказание к выполнению рутинной плановой операции. Несмотря на то что беременность не является абсолютным противопоказанием к хирургическому иссечению доброкачественных липом, операцию следует проводить с использованием обычного лидокаина, так как эпинефрин относится к классу С по воздействию на плод. Проведение эксцизии во время беременности следует осуществлять при небольших или сложных поражениях или в случаях, когда диагноз недостаточно ясен.
е) Планирование хирургического вмешательства. Следующим шагом планирования операции является оценка собственно поражения и любых анатомических или функциональных факторов, которые могут повлиять на процедуру.
Для того чтобы спланировать хирургическое иссечение, на кожу наносят метки. При этом следует пропальпировать опухоль и отметить клинически предполагаемые края. Это позволит приблизительно оценить общие размеры поражения. В зависимости от размера и продолжительности развития опухоли поверхностный эпителий может в различной степени разрастаться. При небольших узлах или поражениях без чрезмерного разрастания кожи линию разреза можно планировать через центр липомы, аккуратно пометив края (рис. 1).
Рисунок 1. Липома с отмеченными краями и центральной линией разреза
При больших поражениях или при опухолях, распространяющихся на кожу с формированием избыточного разрастания, удобно отмечать эллипс над опухолью для удаления излишков кожи. Как и при других иссечениях, эллипс должен располагаться в направлении линий релаксации кожи. Первичный разрез можно выполнить после того, как на операционном поле нанесены метки, проведены анестезия местным анестетиком и хирургическая обработка хлоргексидином или повидон-йодом (Бетадином).
ж) Хирургическое удаление. Разрез следует проводить через эпидермис и дерму в подкожное пространство. На данном этапе можно оказать давление по окружности места разреза и аккуратно выдавить липому через поверхность кожи. Данная техника достаточна для выдавливания липомы в случае небольшой и поверхностной опухоли без фиброзных спаек. Затем опухоль можно вырезать из окружающей жировой ткани с помощью хирургических ножниц (рис. 2).
Рисунок 2. Выдавливание липомы через небольшой разрез
Судя по имеющимся данным, успешное проведение данной техники варьирует в различных процентных показателях. Но она наиболее эффективна при наличии липом на конечностях, где достаточно развиты прилегающие мягкие ткани и нет вовлечения подлежащих мышц.
Однако в случае более крупной липомы или липомы с многочисленными фиброзными спайками для открытия разреза и расширения операционной раны можно использовать кожные крючки. При наличии фиброзных спаек липому можно отпрепарировать от прилегающей жировой ткани с помощью тупоконечных изогнутых хирургических ножниц (например, изогнутых ножниц Метценбаума). Жировые дольки и прилегающую фиброзную строму хирург может пропальпировать между указательным и большим пальцами. Это помогает определить границы опухоли.
После того как липома отпрепарирована от прилегающей жировой ткани и дальнейшее иссечение проводится под липомой, опухоль может быть рассечена у основания хирургическими ножницами. Некоторые авторы описывают техники с использованием тумесцентной анестезии для гидродиссекции липомы от окружающей жировой ткани, что облегчает хирургическое удаление.
Удаление большой липомы может приводить к образованию дефекта в виде значительного мертвого пространства. Эту проблему следует устранить для предупреждения образования послеоперационной серомы и гематомы. В данном случае полезна техника наложения глубоких швов в основании раны на последовательные слои фиброадипозной ткани и глубокого сетчатого слоя дермы до наложения кожных швов, сближающих кожу. Для предупреждения скопления жидкости после операции на несколько дней можно установить хирургический дренаж, такой как дренаж Пенроуза (Penrose).
Такая техника прменяется в случаях, когда швы, формирующие складку, не обеспечивают достаточного сопоставления жировой стенки, или при наличии очень большого мертвого пространства (рис. 3).
Рисунок 3. Дренаж Пенроуза, установленный после удаления липомы
з) Удаленный разрез. В случае когда липома имеет более заметную локализацию (например, в области лба) или располагается близко от косметической единицы, хирургический разрез можно планировать отдаленно от фактической локализации опухоли. Разрез можно выполнить на несколько сантиметров выше от расположения липомы и аккуратно отпрепарировать опухолевые массы. Благодаря этому шрам будет скрыт (например, линией роста волос у поражения).
Мы предостерегаем хирурга, что при таком удалении техника более сложна и требует аккуратного выполнения для минимизации дополнительной травмы и кровотечения. Крайне важны знания топографической анатомии и тщательный гемостаз.
и) Техника липосакции. Липосакцию можно считать обоснованной альтернативой хирургическому удалению липом. Этот метод рекомендуется при наличии больших липом, которые могут формировать чрезмерные рубцы, при поражениях в заметных анатомических областях, а также в особых случаях, таких как доброкачественный симметричный липоматоз. Преимущества аспирационной липэктомии связаны с улучшенным косметическим вмешательством для уменьшения выраженности послеоперационных рубцов и общего снижения травматизации ввиду меньшей инвазивности техники.
В связи с тем что при данной технике фиброзная перегородка не может быть полностью удалена, очевидным недостатком является значительно более высокий риск рецидива опухоли. Однако в некоторых случаях повышенный риск развития рецидива может оказаться оправданным, если это позволит значительно уменьшить зону рубца. Некоторые авторы описывают также техники для удаления фиброзной капсулы через небольшой разрез для липосакции.
