Разработанная кропотливыми новаторами в области общей хирургии и дополненная дальновидными дерматологами, микрографическая операция Моса (МОМ) на сегодняшний день стала стандартом лечения многих опухолей кожи*.
P.S. Этот вид хирургии не распространен в РФ, требует специального обучения врачей. Рекомендуется использовать в качестве информации.
Показатели эффективности данного метода лечения гораздо выше, чем при стандартных деструктивных хирургических подходах и при эксцизионных вмешательствах. Из-за возможности сохранить здоровую окружающую ткань возможность выполнения МОМ рассматривают при крупных, агрессивных или рецидивирующих карциномах, а также в областях, где могут наблюдаться нежелательные функциональные последствия или косметические эффекты.
В процессе выполнения серийных эксцизий, который будет описан в дальнейшем, хирург может немедленно закрыть рану, если это необходимо. Из-за своей безопасности и экономической эффективности МОМ стала «золотым стандартом» лечения многих опухолей кожи.
а) История развития метода. Будучи студентом-второкурсником медицинского университета в Висконсине, Фредерик Мос (Frederic Mohs) экспериментировал с введением хлорида цинка и других химических веществ в опухоли крыс. Он отметил превосходную сохранность микроскопических особенностей обрабатываемых тканей. Он сделал также вывод, что при срезании опухолевых узлов горизонтально по отношению к поверхности кожи хлорид цинка выступал в качестве фиксатора тканей in situ.
Фиксация тканей in situ наряду с выполнением горизонтальных эксцизий была использована в серии экспериментов, которые в конечном счете привели к разработке МОМ. В 1936 г. была проведена первая хемохирургическая операция, а в 1941 г. д-р Мос успешно выполнил микроскопические операции у 440 пациентов. Первоначально термин «хемохирургия» использовался, чтобы обозначить, что ткань была обработана химическими веществами.
Первые хемохирургические процедуры проводили с наложением на злокачественную опухоль пасты, состоящей в основном из хлорида цинка. Через 4-24 ч выполнялось хирургическое поэтапное удаление поражения с последующим микроскопическим исследованием горизонтальных срезов. Таким образом, Мос подтверждал полное удаление опухоли или точно идентифицировал оставшуюся опухоль и повторял поэтапное иссечение по мере необходимости.
Приверженцы традиционной медицины принимали хемохирургическую технику Моса медленно. Изначально его подход был воспринят с большим скептицизмом и враждебностью. Только после получения достаточного количества данных о высокой эффективности лечения хемохирургия начала получать общее признание. Будучи общим хирургом, доктор Мос признал, что наиболее заинтересованной в его технике группой врачей являются дерматологи.
Поэтому после создания в 1967 г. Американской хемохирургической коллегии на ее первое заседание прибыли 23 участника ежегодных совещаний Американской академии дерматологии.
Химическая фиксация, используемая в исходной хемохирургической технике, имела ряд недостатков, а именно 24-часовую продолжительность стандартной фиксации, боль, связанную с химической фиксацией, а также ограниченную возможность восстановления после окончательного иссечения ткани. Они были преодолены путем разработки метода исследования ткани без фиксации хлоридом цинка, а с помощью замораживания горизонтальных срезов опухоли. Несмотря на то что д-р Мос разработал данную технику в 1953 г., она имела успех только в 1970 г., после презентации на ежегодном заседании Американской хемохирургической коллегии д-ром Теодором Тромовичем (Theodore Tromovitch) отчетов о своих результатах, и это изменило будущее данной отрасли.
С началом использования замороженных срезов название операции было изменено на «микроскопически контролируемое иссечение» (MKI4). В качестве названия д-ром Уолтером Шелли (Walter Shelley) было предложено также сокращение MOHS (англ. microscopically oriented histographic surgery — «микроскопически ориентированная гистографическая операция»).
Есть несколько преимуществ техники МКИ. Основным из них является уменьшение боли из-за отказа от применения пасты с хлоридом цинка. Наложение пасты на 24 ч вызывало значительные болевые ощущения, и часто требовалось их купирование наркотическими средствами. При серийных иссечениях боль часто становилась более выраженной. После разработки МКИ и отказа от применения пасты с хлоридом цинка пациент стал испытывать лишь легкий дискомфорт, связанный с инъекцией местного анестетика. МКИ также является более быстрым методом и позволяет удалить несколько слоев ткани в течение одного дня.
Другим неожиданным преимуществом стал тот факт, что как только хирургические края становятся отрицательными, послеоперационная рана может быть закрыта любым из реконструктивных методов. При классической хемохирургии для отслоения оставшейся фиксированной ткани требовалось приблизительно от 7 до 10 дней. Затем заживление осуществлялось вторичным натяжением или с помощью пересадки расщепленного кожного лоскута. Новая методика обусловила развитие других вариантов реконструкции, многие из которых были предложены хирургами, выполнявшими МОМ.
При выполнении 8-летнего ретроспективного исследования МКИ Стегман (Stegman) и Тромович наблюдали общий показатель эффективности лечения базально-клеточной карциномы (БКК), равный 98,4%, тем самым подтверждая, что с помощью модифицированной техники МКИ можно достичь результатов, сравнимых с таковыми при выполнении хемохирургии с использованием пасты с хлоридом цинка. Более поздние исследования подтвердили высокие показатели эффективности лечения БКК. МОМ при рецидивирующих БКК немного менее эффективна, но показатели все же превосходят таковые при стандартном эксцизионном иссечении. Кроме того, при ПКР, как при первичном, так и при рецидивирующем, МОМ превосходит другие методы удаления опухолей.
Д-р Мос отметил высокие показатели эффективности хемохирургии при лечении меланомы, и современные данные относительно МОМ подтверждают ее эффективность при лечении данного заболевания.
В первом рандомизированном исследовании МОМ Мюллер (Muller) и соавт. показали, что техника позволяет сохранить здоровые ткани. Средняя площадь хирургической раны после обычного иссечения была в 1,6 раза больше, чем площадь дефекта после МОМ. Чем меньше рана, тем проще выполнить ее закрытие, которое после МОМ часто осуществляется вторичным натяжением. Недавнее исследование МОМ показало, что 18% ран могут закрыться вторичным натяжением. В значительном количестве случаев также может осуществляться первичное закрытие, что сводит к минимуму потребность в пересадке лоскутов кожи и трансплантатов.
В дополнение к эффективности лечения и возможности сохранить здоровые ткани МОМ также является безопасным и экономически эффективным методом. Последние данные подтверждают, что МОМ — чрезвычайно безопасная амбулаторная процедура, которая проводится под местной анестезией с очень низким уровнем развития осложнений. Несмотря на ступенчатый характер и продолжительность МОМ, частота инфицирования места операции такая же или даже ниже, чем при аналогичных процедурах, выполняемых в операционной. В нескольких исследованиях также иллюстрируют экономическую эффективность МОМ.
Ее стоимость ниже, чем проведение хирургического иссечения, при котором часто необходимо оплачивать услуги амбулаторного хирургического центра. МОМ имеет высокую собственную стоимость, но она экономически эффективна по сравнению с проведением традиционного хирургического иссечения. Анализ экономической эффективности МОС показал эффективность ее результатов, что имеет решающее значение в нынешних условиях медико-санитарной помощи, так как финансовые затруднения и снижение финансирования могут повлиять на возможность получать оптимальное лечение НМРК.
В 1985 г. для обозначения необходимости в использовании микроскопа и создания карт для выполнения полного МКИ впервые был использован термин «микрографическая операция». В том же году Американская хемохирургическая коллегия решила изменить название процедуры на МОМ, а название организации — на Американскую коллегию микрографической хирургии по Мосу и онкологии кожи (ACMMSCO). Совсем недавно название было изменено на Американскую коллегию хирургии по Мосу (ACMS).
До недавнего объединения с Американским советом по высшему медицинскому образованию (ACGME) ACMS служил в качестве организации, обучающей МОМ. Программа обучения МОМ в настоящее время длится от 1 до 2 лет и включает себя обучение технике МОМ, вопросам онкологии кожи и реконструктивной хирургии, а также другим дерматологическим операциям и процедурной дерматологии. По состоянию на 2012 г. ACGME аккредитовал 56 стипендий на учебные программы по дерматологии. ACMS продолжает утверждать небольшое число международных программ. Завершение обучения по данной стипендии позволяет претендовать на вступление в ACMS.
б) Показания. МОМ представляет собой метод удаления сложных или плохо отграниченных опухолей кожи. Большинство опухолей кожи, подлежащих МОМ, относятся к немеланомному раку кожи (НМРК). В 2006 г. в США было выявлено 3,5 млн случаев НМРК, и каждый год в США прогнозируется возникновение 4 млн новых случаев. В общем при опухолях с агрессивными гистологическими чертами, которые рецидивируют, располагаются в участках с возможными функциональными последствиями или косметическим эффектами, а также в областях с более высоким уровнем рецидивирования или метастазирования и у пациентов с ослабленным иммунитетом или после предыдущей лучевой терапии, следует рассмотреть возможность проведения МОМ.
БКК и плоскоклеточный рак кожи (ПКРК) составляют более 95% всех НМРК. При изучении более 10 000 случаев первичной БКК, которые были иссечены стандартным методом с оценкой хирургических краев, наблюдалась более высокая частота развития рецидивов, чем после МОМ (10,1 и 1,0% соответственно). Аналогично долгосрочный показатель рецидивирования для рецидивирующей БКК после МОМ составил 5,6% по сравнению с таковыми, равными 9,8% при проведении лучевой терапии и 17,4% при стандартном хирургическом иссечении.
Другой обзор лечения БКК показал значительно лучшие результаты после МОМ, чем после стандартного хирургического иссечения. При МОМ долгосрочный показатель рецидивирования составил 3,1%, тогда как при стандартном хирургическом иссечении — 10,9%. Кроме того, при рецидивирующих БКК после МОМ уровень рецидивирования составил 10,0%, а после стандартного эксцизионного вмешательства — 23,3%.
Другими показаниями для МОМ являются злокачественные лентиго (ЗЛ) или меланома in situ (MIS). Заболеваемость MIS продолжает расти. В 2012 г. было диагностировано приблизительно 55,560 случаев. Несмотря на продолжающиеся дискуссии в связи с использованием МОМ при меланоме и MIS, существует достаточно доказательств безопасности и эффективности данной техники. МОМ может быть особенно полезным методом сохранения здоровых тканей при меланомах, расположенных на голове, шее, кистях или ступнях, или при меланомах с нечеткими границами.
Многие хирурги, выполняющие МОМ, для оптимальной патогистологической визуализации меланомы используют иммуногистохимическую окраску.
При других редких опухолях кожи также были продемонстрированы улучшенные показатели эффективности лечения с помощью МОМ. К данным опухолям относятся выбухающая дерматофибросаркома (ВДФС), рак сальных желез, атипичная фиброксантома (АФК), злокачественная фиброзная гистиоцитома, микрокистозный рак придатков кожи, экстрамаммарная болезнь Педжета, лейомиосаркома, десмопластическая трихоэпителиома, ангиосаркома, муцинозная карцинома и карцинома из клеток Меркеля (ККМ).
В 2012 г. был опубликован консенсус относительно применения МОМ при опухолях кожи. В нем не сравнивают МОМ с другими видами лечения, а, скорее, помогают определить необходимость применения МОМ при отдельных опухолях кожи. При каждой из них МОМ расценивали как подходящий, сомнительный или неприемлемый вид лечения. Чтобы определить приемлемость МОМ для каждого сомнительного случая, необходимо индивидуальное мнение врача по поводу опухоли пациента и других клинических факторов. Авторы отмечают, что отнесение МОМ к виду лечения неуточненной значимости не следует рассматривать в качестве противопоказания к применению метода у конкретных пациентов в соответствующих условиях.
Лечение таких опухолей может быть проведено с помощью МОМ по решению врача. В табл. 1-3 собраны рекомендации по применению МОМ при БКК, ПКР и ЗЛ/MIS. Область «Н» включает в себя центр лица, веки (а также внутренний и внешний углы глаза), брови, нос, губы, подбородок, уши и кожу вокруг них, виски, гениталии, в том числе промежность и перианальную область, кисти, стопы, подногтевые участки, лодыжки и соски с ареолами. Область «М» включает в себя щеки, лоб, волосистую часть головы, шею, подбородок и претибиальную поверхность. Область «L» включает в себя туловище и конечности, за исключением претибиальной поверхности, кистей, стоп, подногтевых участков и лодыжек.
Согласно данному консенсусу, проведение МОМ также считается целесообразным при лечении аденокистозной карциномы, рака придатков, апокринной/эккринной карциномы, АФК, ВДФС, экстрамаммарной болезни Педжета, лейомиосаркомы, злокачественной фиброзной гистиоцитомы (недифференцированной плеоморфной саркомы), микрокистозного рака придатков кожи, также известного как склерозирующий рак протоков потовых желез, муцинозной карциномы и рака сальных желез, независимо от их расположения или иммунного статуса пациента.
МОМ является подходящим методом лечения для монотерапии ККМ в областях «Н» и «М». Сомнительный результат МОМ наблюдается при ангиосаркоме, независимо от ее расположения, при десмопластической трихоэпителиоме в областях «Н» и «М» и при ККМ в области «L».
в) Техника выполнения операции. На сегодняшний день МОМ используется для удаления сложных или плохо отграниченных злокачественных новообразований кожи. Она позволяет выполнить патогистологическое исследование всех хирургических краев. Операция сочетает хирургическое иссечение и патогистологическое исследование, причем один врач выполняет две интегрированные, но все же разные функции: хирурга и патологоанатома. Хирург, выполняющий МОМ, удаляет ткань опухоли, подготавливает ее карту и делит образец опухоли на фрагменты. Из каждого фрагмента готовится блок с тканью для гистологического исследования. Схема выполнения МОМ приведена ниже.
Чтобы достичь высоких показателей эффективности МОМ при удалении опухолей кожи, необходимо придерживаться стандартизированной и точной техники. Первостепенное значение имеет наличие штата ассистентов, прошедших соответствующую подготовку, а также надлежащее выполнение местной анестезии. Практически все МОМ выполняются под местной анестезией и включают исследование свежей ткани. После того как получено информированное согласие, чтобы очертить края опухоли, область операции выделяется хирургическим маркером. Пациента располагают лежа и обеспечивают беспрепятственный доступ к области операции.
Участок обрабатывают антисептиком и с помощью 1% лидокаина с 1:100 000 эпинефрина, забуференного бикарбонатом натрия, выполняют анестезию.
Если маркировка, выполненная до операции, стала нечеткой, ткань, подлежащую удалению, можно пометить генцианвиолетом.
Многие хирурги, выполняющие МОМ, пользуются циторедуктивными методами, чтобы уменьшить вероятность получения ложноположительных краев и лучше отграничить опухоль. Эти методы включают в себя кюретаж опухоли или циторедукцию скальпелем. Удаление центральной опухоли любым из данных методов позволяет получить более тонкие срезы. Многие хирурги предпочитают кюретаж, но циторедукция скальпелем может быть более эффективной при склеродермоподобной БКК и при других склеротических опухолях кожи, так как они не поддаются кюретажу. Выбор метода зависит от способности хирурга чувствовать разницу между злокачественными и доброкачественными участками кожи.
Многие хирурги, выполняющие МОМ, считают, что циторедукция представляет собой ненужный этап, и начинают операцию непосредственно с удаления первого слоя ткани. Еще одним преимуществом циторедукции опухоли является тот факт, что ткани после нее могут быть исследованы.
Несмотря на то что исследование этих тканей увеличивает продолжительность операции, оно помогает подтвердить расположение опухоли и ее гистологический тип, а также оправдать необходимость в устранении полученного дефекта объема тканей, когда проведена первая стадия удаления опухоли. Недостатки циторедукции заключаются в том, что при попадании опухоли в последующие образцы могут возникнуть артефакты, а исследование большего количества ткани увеличивает продолжительность процедуры и расходы. Чрезмерный объем циторедукции также может привести к излишне глубокому или широкому послеоперационному дефекту.
Первый слой ткани чаще всего удаляется с помощью скальпеля с лезвием № 15. Большие опухоли кожи или поражения, расположенные на туловище или конечностях, могут удаляться с использованием лезвия № 10. Как правило, первый слой ткани включает в себя 2-3 мм визуально нормальной кожи, расположенной вокруг клинических границ опухоли и под ними или области после циторедукции. Ориентирование последующих слоев выполняется с использованием нескольких различных методов. Наиболее распространенным из них является поверхностное асимметричное надрезание кожи пациента с захватом ткани, подлежащей удалению.
Например, можно сделать два надреза по эпидермальному краю на 12 ч условного циферблата и один на 6 ч, как показано на рис. 1. При крупном очаге поражения можно добавлять надрезы в соответствии с необходимостью (например, на 3 и 9 ч). Альтернативным подходом к ориентированию слоев является маркировка области генцианвиолетом или другими красителями. Другие методы включают использование металлических скоб, масштабных сеток и цифровых или полароидных фотографий. Чтобы вырезанная ткань легко уплощалась и могли быть получены горизонтальные замороженные срезы, разрезы выполняются под углом 45°. Этот метод позволяет поместить боковые и глубокие края в один срез.
Рисунок 1. На фотографии показано асимметричное поверхностное надрезание эпидермиса для ориентирования последующих удаленных слоев. У пациента наблюдается инфильтративная базально-клеточная карцинома на левом виске
Некоторые специалисты относят такие срезы скорее к косым, чем к тангенциальным, горизонтальным или конусообразным. Другие считают, что при удалении первого слоя ткани лучше выполнять разрезы под прямым углом, чтобы минимизировать дефект и сохранить здоровые ткани, хоть это и создает проблемы в помещении всей ткани на один срез. На рис. 2 представлен типичный косой разрез под углом 45°, который проходит через эпидермис, дерму и поверхностные слои подкожно-жировой клетчатки, как обычно и требуется при удалении первого слоя ткани при МОМ.
Рисунок 2. Двумерное изображение типичного разреза под углом 45° в первом слое удаляемой ткани. В этом случае при выполнении удаления первого слоя ткани пересекается асимметричная опухоль, изображенная как черное пятно
После выполнения разрезов по боковым краям удаление первого слоя завершается отсечением ткани с помощью скальпеля или острых ножниц в горизонтальной плоскости, как правило, от поверхностного слоя подкожно-жировой клетчатки.
После удаления ткани выполняют точечный гемостаз и перевязывают пациента. Пока ткани исследуются, он возвращается в зону приема. Для повышения местного эффекта анестезии и комфорта пациента можно дополнительно использовать пролонгированные или местные анестетики (например, комбинацию лидокаина, эпинефрина и тетракаина). Тогда в области применения анестетика будет оставаться онемение, и, в зависимости от продолжительности исследования тканей, меньшая доза анестетиков потребуется при удалении последующих слоев ткани и во время реконструкции, что сведет к минимуму риск развития токсичности лидокаина. Это особенно важно при крупных опухолях кожи.
Следующим шагом является создание карты опухоли и окрашивание удаленной ткани чернилами. Используя базовую диаграмму тела, включающую поврежденную область, для дальнейшего использования составляют двумерную карту с изображением формы и размера удаленного слоя ткани. На рис. 3 представлена карта с изображением первого слоя удаленной ткани. Для ориентировки ткани используются различные методы, но чаще всего ее окрашивают чернилами двух-четырех цветов. Обычно применяют красные, синие, зеленые, желтые и черные чернила. У каждого хирурга, выполняющего МОМ, есть свой подход к созданию подобных карт. Использования двух цветов чернил, как показано на рис. 4, достаточно практически во всех случаях. Существуют и более сложные альтернативы.
Рисунок 3. Карта с изображением первого слоя удаленной ткани. Как указано в обозначениях, пунктирная линия вокруг двух надрезов на 12 ч соответствует синим чернилам, а сплошная линия вокруг надреза на 6 ч соответствует красным чернилам
Рисунок 4. Удаленный первый слой ткани транспортируется в лабораторию. Здесь приведено изображение удаленной ткани с двумя надрезами на 12 ч (обозначены синими чернилами) и одним надрезом на 6 ч (обозначен красными чернилами). Ткань расположена на марле размером 4x4 см в чашке Петри. Обратите внимание на то, как окрашенная ткань точно совпадает с картой на рис. 3
Нарисованные от руки карты с аналогичными отметками отражают расположение окрашенных тканей и помогают ориентированию при интерпретации гистологических препаратов, как это показано на рис. 3 с помощью пунктирной и сплошной линии вокруг надрезов на 12 и 6 ч условного циферблата.
После создания карты и нанесения краски на ткани образец транспортируется в исследовательскую лабораторию с сертификатом ИХЛА (иммунохемилюминесцентный анализ), и лаборанты-гистологи подготавливают ткань для исследования. Большинству лаборантов-гистологов для создания срезов ткани после МОМ требуется специальное обучение. Несмотря на то что существуют специальные курсы, чаще обучение происходит на рабочем месте. Первым шагом в исследовании образца является его подготовка, целью которой является преобразование трехмерного образца ткани пациента в двумерные срезы для контроля всех хирургических слоев. Это осуществляется с помощью послабляющих надрезов, если они необходимы.
В зависимости от размера и формы ткани может быть необходимо разделить ее на несколько срезов.
Следующим шагом является размещение ткани в перевернутом положении на насадку криостата нужного размера и помещение ее в среду с оптимальной температурой для изготовления срезов (среда Optimum Cutting Temperature: Tissue-Tek, Miles Inc., Miles Inc., Diagnostics Division, Элкхарт, Индиана). На рис. 5 показана размещенная на насадке криостата ткань. Существуют многочисленные методы выполнения этой процедуры. Наиболее часто используются флотационный метод и аппарат Cryomold. Помещение более крупных экземпляров в аппарат с системой мембран и вакуумом может повысить эффективность процедуры. Все эти методы направлены на то, чтобы боковые и глубокие края иссечения попали в двумерную плоскость среза.
Рисунок 5. Слой удаленной ткани размещен на насадке криостата и помещен в среду с оптимальной температурой для изготовления срезов. Все готово к выполнению горизонтальных срезов
После этого ткань замораживают и помещают в криостат, где выполняют ее горизонтальные срезы толщиной от 4 до 8 мкм. После помещения срезов на стекла ткань окрашивают. Наиболее часто используется окраска гематоксилин-эозином. Редко используемая окраска толуидиновым синим — еще один простой и полезный способ выявить метахромазию при наличии мукополисахаридов в строме БКК, окрасив их в характерный розовый или пурпурный цвет. Это заставляет хирургов, выполняющих МОМ, тщательно осмотреть соответствующую область опухоли. Кроме того, эта окраска выполняется быстрее.
Иммуногистохимическая окраска, безусловно, может оказаться полезной, особенно при ЗЛ и ЗМ. Метод иммуногистохимии повышает точность оценки хирургических краев частых и редких опухолей, таким образом позволяя сохранить здоровые ткани и свести к минимуму частоту развития рецидивов. Использование замороженной ткани максимально сохраняет презентацию клетками антигенов, что позволяет лучше окрасить и локализовать опухоль. Недостатками использования метода иммуногистохимии при МОМ являются повышенные затраты, а также удлинение процедуры, в том числе за счет времени интерпретации слайдов. Наиболее часто используемыми антителами при МОМ являются НМВ-45 (50% лабораторий), S-100 (42%), Melan-A и Mel-5 (42%) при меланомах, антикератин при БКК и ПКРК (42%), а также анти-CD34 при ВДФС (33%).
Антикератиноцитарная иммунопероксидазная окраска содержит смесь антикератинов, которые помогают выявить рак, замаскированный густой лимфоцитарной инфильтрацией, нервами или сосудами. В случае экстрамаммарной болезни Педжета окраска цитокератином-7 может быть полезной в определении границ поражения. По мере улучшения иммуногистохимических красителей использование их при МОМ будет становиться все более эффективным, менее затратным и, скорее всего, более распространенным методом.
Последним шагом является интерпретация окрашенных препаратов. Высококачественное изготовление замороженных срезов и точная интерпретация препаратов хирургом, выполняющим МОМ, обеспечивает полное удаление поражения. Сертифицированная ACMS программа обучения предоставляет препараты по крайней мере из 500 случаев МОМ, что позволяет хирургам обучиться интерпретации замороженных срезов. Однако существуют и подводные камни при интерпретации горизонтальных замороженных срезов. Пропущенные микроскопические опухолевые клетки могут привести к повышению частоты рецидивов. Ошибочное принятие доброкачественных образований за злокачественные ведет к обширному удалению незлокачественных тканей и к получению излишне большого дефекта.
После ориентирования образца с помощью надрезов и чернил микроскопические признаки остаточной опухоли красным цветом отмечаются на соответствующей карте в рамках подготовки к последующим этапам. На рис. 6 показан репрезентативный препарат первого слоя удаленной ткани. После интерпретации гистологических препаратов хирург на соответствующей карте красным цветом обозначает места, где выявлена опухоль (рис. 7). Для точной локализации и ориентирования оставшейся опухоли используются надрезы ткани и окрашивание их чернилами.
Рисунок 6. Репрезентативные препараты, изготовленные из первого слоя удаленной ткани, представляют собой горизонтальный срез, включающий все боковые и глубокие края отсечения
Рисунок 7. После ориентирования образца с помощью надрезов и чернил хирург на карте отмечает красным цветом места, где при интерпретации гистологического препарата выявляется опухоль
В течение последующих иссечений ткани вся область операции должна быть обезболена, чтобы гарантировать максимально возможный комфорт пациента между этапами МОМ и свести к минимуму общую дозу анестетика в течение всей процедуры. Затем удаляют ткань вокруг опухоли, обозначенной на карте после проведения первого и последующих этапов операции. На рис. 8 показаны пометки на теле пациента, обозначающие отступ на 2 мм от области остаточной опухоли после удаления первого слоя ткани. На втором этапе МОМ будет удаляться именно эта ткань. Оставшиеся и новые надрезы помогут ориентировать удаленный образец.
Рисунок 8. Используя карту с обозначением первого этапа микрографической операции Моса, маркируют область, включающую остаточную опухоль и отступ от ее края на 2 мм, обозначая ткань, подлежащую удалению на втором этапе операции. Обратите внимание на оставшиеся и новые надрезы, которые будут использоваться для ориентирования второго слоя удаленной ткани
Надрезы под прямым углом на последующих стадиях в большинстве случаев являются приемлемыми, так как преобразование трехмерного образца во время его расположения в двумерный срез достигается более легко. На рис. 9 показана нарисованная от руки карта, соответствующая второму слою удаленной ткани. Репрезентативные препараты, изготовленные из срезов второго слоя удаленной ткани, можно увидеть на рис. 10. Таким образом, путем использования карт и надрезов на коже пациента обозначают остаточную опухоль, которую пошагово иссекают до получения отрицательных хирургических краев.
Рисунок 9. После удаления второго слоя ткани создают соответствующую карту. Для ориентации образца при интерпретации гистологического препарата опять используют красные и синие чернила
Рисунок 10. Репрезентативные препараты, изготовленные из второго слоя удаленной ткани, демонстрируют горизонтальные срезы, охватывающие все боковые и глубокие края иссечения
После того как патогистологически были подтверждены отрицательные хирургические края, красным цветом проводят линию, как показано на рис. 11, что указывает на то, что опухоль была удалена, и пациенту можно выполнять реконструкцию раны. Среднее количество этапов операции составляет приблизительно 1,76 этапа на случай.
Рисунок 11. Красная линия на карте показывает, что хирургические края второго слоя удаленной ткани оказались отрицательными. Пациенту можно выполнять реконструкцию раны
Удаление слоев ткани в определенных областях иногда оказывается проблемным, например, когда надхрящница уха вовлечена в вышележащую опухоль кожи. В таких ситуациях, чтобы удалить адекватный слой ткани и сохранить как можно больше неповрежденного хряща, используют нож типа Goulian и лезвие Week.
После того как полное удаление опухоли было подтверждено микроскопически, хирург, выполняющий МОМ, оценивает рану и выбирает вариант ее реконструкции. Как упоминалось ранее, из-за того что МОМ позволяет сохранять здоровые ткани, многие раны могут быть закрыты вторичным натяжением. Иногда может потребоваться более сложная реконструкция с первичным закрытием, выполнением пересадки кожи или аллотрансплантатов. Обычно ее проводят сразу же после МОМ, в амбулаторных условиях и под местной анестезией. Иногда пациенты направляются на консультацию к специалистам в области реконструкции ран. Послеоперационный уход, применение антибиотиков и обезболивающих средств зависят от вида выполненной реконструкции.
