а) Глабеллярный комплекс. Глабеллярный комплекс является областью, в которой наиболее часто применяется БТ-А, и единственной эстетической областью, которая одобрена FDA для инъекций всех трех имеющихся в настоящее время продуктов БТ-А (рис. 1). Мышца, сморщивающая бровь, и мышца гордецов вместе сморщивают лоб, в результате чего на лице появляется выражение гнева или печали.
Рисунок 1. Глабеллярные морщины (А) при максимальном нахмуривании до лечения и (B) попытка нахмуриться после лечения (23 единицы Онаботулинотоксина)
Чтобы найти эти мышцы, надо попросить пациента нахмуриться. В этой области обычно инъекции делаются в 3-5 внутримышечных точках (одна в брюшке мышцы гордецов и одна-две вдоль мышцы, сморщивающей бровь). Одна точка инъекции в каждой мышце, сморщивающей бровь, иногда может быть предпочтительнее из опасения того, что реагент в некоторых обстоятельствах из-за уникальной анатомии пациента будет распространяться на рядом расположенную лобную мышцу.
При введении инъекций в глабеллярный комплекс мышцы определяют при сокращении, а затем просят пациента их расслабить. Это позволяет более точно определить брюшко мышцы. Если возможно, иглу следует продвигать внутрифолликулярно, поскольку это, как было доказано, уменьшает боль при инъекции.
Чтобы минимизировать риск птоза век, некоторые практикующие врачи выступают за то, чтобы инъекции в сморщивающие бровь мышцы выполнялись на 1 см выше надглазничного обода в области центра брови. Пальпация по костному орбитальному ободу часто может помочь идентифицировать этот ориентир.
Тем не менее важно адаптировать инъекции к каждому случаю, так как слишком высокая точка вкола у пациентов со значительной избыточностью тканей латеральной части бровей может привести к птозу брови, если при латеральной инъекции в мышцу, сморщивающую бровь, препарат распространится на смежную лобную мышцу (рис. 2, табл. 3).
Рисунок 2. Медиальное опущение брови после лечения в глабеллярной области, возникшее из-за нежелательного распространения БТ-А на медиальную часть лобной мышцы. В области латеральной части брови отмечено натяжение вверх, поскольку активность волокон лобной мышцы в этой области сохраняется, что приводит к неестественному выражению лица
Горизонтальные морщины в области лба возникают из-за активных повторяющихся сокращений лобной мышцы (рис. 3). Строение данной анатомической области может значительно различаться у разных пациентов, что отражено в разнообразии методов, используемых для инъекций в этой области.
Рисунок 3. Горизонтальные морщины лба (А) при максимальном поднятии бровей до лечения и (B) при максимальном поднятии бровей после лечения (7 единиц инкоботулинотоксина). Для получения более естественного результата использовались меньшие дозы, чтобы просто уменьшить выраженность мускулатуры лба
По нашему мнению, успешная коррекция данной анатомической области является более сложной процедурой, чем коррекция глабеллярного комплекса или «гусиных лапок». После проведения процедуры коррекции некоторые пациенты могут решить, что им не нравятся внешний вид, в том числе неспособность поднять брови.
Данное явление чаще встречается среди пожилых пациентов и обосновано опущением бровей вниз после того, как нейромодуляторный агент расслабляет лобную мышцу.
По этой причине инъекции всегда проводились в верхней части лба, чтобы обеспечить поддержание или поднятие бровей. На практике такой подход может привести к неестественному виду пациента: при попытке поднятия бровей функционирует только самая нижняя часть лобной мышцы. По этой причине авторы рекомендуют тщательно подходить к подбору модели пациента и в полном объеме собирать анамнестические данные. У большей части пациентов мы стараемся «смягчить» мимику, сделав ее менее активной и заметной.
Некоторые пациенты хотят получить эффект «замороженного лба» или полный паралич мускулатуры лба. Как правило, мы стараемся отговорить пациентов от гиперкоррекции. Но если пациент молодого возраста, не имеет значительного дерматохалазиса и не используют лобную мышцу для подъема латеральных частей бровей, данный метод коррекции возможен (рис. 4).
Рисунок 4. Горизонтальные морщины лба (А) у пациента перед инъекцией в область лобной мышцы при поднятии бровей и (B) у пациента после лечения (32 единицы Абоботулинотоксина) при попытке поднять брови. Пациентка хотела достичь эффекта «замороженного лба» (полный паралич мускулатуры лба), несмотря на то что ее предупреждали и отговаривали от такой методики, как и раньше, когда ей вводили ботулинический токсин в других учреждениях
При правильном подборе модели пациента можно избежать такого осложнения, как птоз бровей. При проведении процедуры коррекции необходимо избегать полного паралича лобной мышцы, чтобы достичь более естественного эстетического результата. Поэтому более низкие начальные дозы токсина являются предпочтительными, хотя продолжительность их действия может быть не такой большой, как у более высоких доз. Рекомендуется обсуждать данные моменты с пациентом до начала выполнения процедуры коррекции.
Некоторые пациенты решают попробовать коррекцию проблемной зоны БТ-А один раз, чтобы определить, нравится ли им их внешний вид после уменьшения или полного отсутствия мимической активности мышцы лба. Данная категория пациентов должна быть осмотрена врачом, проводившим процедуру коррекции, через неделю после инъекций, чтобы определить необходимость дополнительного введения токсина с целью корректировки возможной асимметрии.
Инъекции в область лобной мышцы (иногда 8 или более точек введения) обычно осуществляют с помощью метода поверхностного внутримышечного введения. Когда инъекции вводятся слишком медиально, из-за продолжающейся активности латеральных волокон лобной области может возникнуть картина «насмешливых» бровей.
Это может быть скорректировано дополнительным введением БТ-А в латеральную область лба, что может увеличить риск птоза латеральных частей бровей. Поэтому важно подчеркнуть необходимость использования более низких доз в области лба, особенно у пациентов, которые еще не имели опыта применения этого препарата.
б) Гусиные лапки. Морщины, возникающие в области латерального угла глаза при улыбке, известны как «гусиные лапки» (рис. 5). За появление этих морщин ответственны латеральные волокна круговой мышцы глаза. Вариабельность анатомии этой области высока, поэтому правильное проведение инъекции должно определяться индивидуально.
Рисунок 5. «Гусиные лапки» (А) у пациента до лечения и (B) после лечения (Абоботулинотоксин 30 единиц) при максимальной улыбке
Как правило, используются 3 точки введения, но в зависимости от индивидуальных анатомических характеристик пациента может использоваться от 1 до 5 точек введения. Инъекции обычно располагаются на 1-2 см латеральнее наружного края глазницы. Игла направляется от орбиты, а инъекции выполняются поверхностно с созданием внутрикожных папул.
Поверхностное размещение препарата в этой области минимизирует риск возникновения геморрагий; растяжение кожи позволяет врачу визуализировать поверхностные вены, чтобы избежать их при проведении инъекции. У некоторых людей волокна малой скуловой мышцы участвуют в образовании «гусиных лапок». Это важно, так как непреднамеренный паралич этих волокон может привести к асимметрии улыбки. Этого можно избежать путем поверхностного введения препарата, а также убедившись, что самая нижняя точка инъекции не располагается слишком низко.
в) Лифтинг латеральной части бровей и шейпинг бровей. Опускание латеральных частей бровей или избыток кожи верхнего века могут придавать лицу «утомленный» или недовольный внешний вид. В идеале, самая верхняя точка дуги брови располагается над латеральным углом глаза. Сокращение латеральных волокон круговой мышцы глаза опускает латеральную часть брови, тогда как мышца гордецов и мышца, сморщивающая бровь, ответственны за опускание центральной части брови.
Поднятия (лифтинга) латеральной части брови можно достигнуть при помощи нейротоксина для блокировки опущения латеральной части брови. Обычно с каждой стороны в одной точке выполняется инъекция, специально направленная на латеральные волокна круговой мышцы глаза в области хвоста брови или просто в точку, в которой натяжение круговой мышцы глаза в области латеральной части брови вниз максимально при прищуривании глаза.
Врач должен ввести иглу на расстоянии не менее 1 см от латеральных волокон нижней части лобной мышцы в месте слияния височной линии; в противном случае попытка лифтинга брови путем инъекции только в верхнюю латеральную часть круговой мышцы глаза будет нивелирована или компенсирована лобной мышцей, располагающейся над ней, что приведет к опущению брови. Описанные осложнения включают в себя птоз век и бровей. Инъекции должны быть поверхностными и внутримышечными. Попытки лифтинга латеральных частей бровей не всегда успешны, особенно у пациентов с плохим тургором кожи. Данной группе пациентов рекомендована блефаропластика.
г) Кроличьи морщины. «Кроличьи» морщины — это морщины, которые появляются на верхней и боковой части носа при улыбке в виде лучей, опускающихся вниз. Данный тип морщин возникает из-за сокращения носовой мышцы в проксимальной части латеральной стенки носа (рис. 6). Коррекция этих морщин часто проводится вместе с обработкой глабеллярного комплекса; сокращение мышцы гордецов также может внести вклад в появление «кроличьих» морщин.
Рисунок 6. Пациент (А, B) до коррекции и (C, D) после коррекции носовых морщин. (Онаботулинотоксин — 16 единиц на глабеллярный комплекс и 4 единицы на «кроличьи» морщины)
С каждой стороны используется одна точка введения, инъекция проводится поверхностно, чтобы минимизировать риск возникновения синяков. Точка введения обычно находится высоко и медиально на проксимальной латеральной стенке носа в области брюшка мышцы. Необходимо избегать введения в латеральную часть мышцы, поднимающей верхнюю губу и крыло носа, и мышцу, поднимающую верхнюю губу, чтобы предотвратить развитие потенциального осложнения — птоза губы. Обычно удобнее использовать латеральный доступ к носовой мышце и вводить иглу в медиальном направлении.
Это помогает предотвратить нежелательную диффузию препарата к мышцам, поднимающим верхнюю губу, что может усилить выраженность носогубной складки. Не у каждого пациента анатомия позволяет добиться успешного результата лечения, а у некоторых пациентов по неизвестным причинам мускулатура этой области остается довольно активной. Поскольку эта область лежит в той же горизонтальной плоскости, что и «гусиные лапки», ее коррекцию часто проводят вместе с морщинами латерального угла глаза.
д) Опущение носа. Мышцы, опускающие носовую перегородку, контролируют степень опущения кончика носа. Коррекция функции этой группы мышц с помощью токсина позволяет поднять кончик носа, увеличивая расстояние между ним и верхней губой, придавая носу более молодой и свежий вид. Однако это лечение не обеспечивает долгосрочного результата. Одиночная глубокая инъекция БТ-А обычно проводится кверху от угла между колумеллой и кожей верхней губы. Инъекция может быть болезненной, поэтому проведенная заранее местная анестезия облегчит проведение процедуры. Побочные эффекты включают в себя птоз верхней губы при использовании чрезмерно высоких доз.
е) Морщины нижних век. Морщины нижних век могут быть вызваны сокращением круговых мышц глаз и фотостарением, также имеет место наследственный фактор. В практике довольно распространено сочетание всех трех причин. Морщины, вызванные гиперактивностью нижнего отдела круговой мышцы глаза, можно скорректировать, используя 1 инъекцию с каждой стороны по средней зрачковой линии, приблизительно на 2 мм ниже края нижнего века. Эта методика обычно применяется в сочетании с инъекциями в области «гусиных лапок», что позволяет получить более заметный эффект.
Эти инъекции выполняются поверхностно, их следует делать с помощью иглы, расположенной под углом к коже и от глазного яблока, создавая папулу. У пациентов не должно быть ксерофтальмии или больших мешков под глазами.
Отдельным условием является хороший результат теста закрытия глаза (показывающий, что нижние веки возвращаются на место сразу же после того, как их оттянули вниз). Этот метод также можно использовать для достижения эффекта расширения и округления глаз, особенно если они имеют миндалевидную форму. Эта процедуру лучше всего выполнять опытным врачам-специалистам.
ж) Ямка на подбородке. Подбородочная мышца отвечает за образование ямки на подбородке, создавая вид «апельсиновой корки», а также выпячивает нижнюю губу. Выпячивание нижней губы отлично подчеркивает эти морщины. Лечение с помощью БТ позволяет скорректировать данную область (иногда их называют «подбородок по типу мяча для гольфа»), при применении 1-2 инъекций по краю челюсти. Инъекции проводятся глубоко и внутримышечно. Необходимо избегать слишком высокого введения, так как может возникнуть слабость круговой мышцы рта и, как следствие, слюнотечение, если препарат будет введен в круговую мышцу рта вместо подбородочной мышцы.
При слишком латеральном введении препарат может повлиять на мышцы, опускающие нижнюю губу, что вызовет асимметрию улыбки. Поэтому очень важно вводить препарат достаточно медиально в подбородок или даже по средней линии при коррекции морщин в этой области.
з) Периоральные морщины. Вертикальные периоральные морщины искусственно придают пациенту «старческий вид» и возникают из-за гиперактивности круговой мышцы рта, которая закрывает рот и смыкает губы (рис. 7). Курение, фотостарение, игра на музыкальных инструментах и свист являются дополнительным фактором, способствующим образованию морщин в этой области. Необходимо от 2 до 6 введений в поверхностные слои тканей вдоль верхней губы и 2 введения вдоль нижней губы. Точки инъекций располагаются на границе красной каймы губ. Медиальные точки находятся как минимум на 1 мм латеральнее фильтрума, а латеральные точки как минимум на 1,5 см медиальнее углов рта.
Рисунок 7. Периоральные морщины (А) до лечения при сокращении круговой мышцы рта и (B) после лечения с помощью БТ-А (6 единиц Онаботулинотоксина)
Необходимо учитывать высокую функциональную значимость этой области, в связи с чем рекомендуется использовать самые низкие эффективные лечебные дозы. Потенциальные побочные эффекты включают в себя птоз верхней губы при инъекции выше красной каймы. Искажения зоны «лука (арки) Купидона» можно избежать за счет введения препарата латеральнее срединной линии. Введение препарата в избыточных дозах может привести к нарушению речи, затруднению приема пищи и жидкости, а также к слюнотечению. Инъекции в эту область также могут быть довольно болезненными.
и) Перевернутая комиссура рта. Постоянно направленные вниз углы рта придают лицу хмурый вид (рис. 8). За это ответственны мышцы, опускающие углы рта, в противовес функции больших и малых скуловых мышц, поднимающих уголки рта во время улыбки. Инъекция БТ-А в мышцы, опускающие углы рта, может ослабить функцию скуловых мышц, таким образом, компенсировать тягу уголков рта вниз скуловыми мышцами. Комбинированный подход с применением токсина и филлера может дополнительно сократить линии морщин «марионетки» или меломентальные складки в этой области (см. рис. 8).
Рисунок 8. Перевернутая комиссура рта, скорректированная с помощью использования БТ-А и филлера, в данном случае Restylane, чтобы исправить перевернутую улыбку (онаботулинотоксин 3 единицы на каждую мышцу, опускающую угол рта, вместе с Restylane 0,35 мл на каждый угол рта)
Одна глубокая внутримышечная инъекция выполняется непосредственно в мышцу, опускающую угол рта, которая расположена вдоль нижней челюсти. Фиксация брюшка мышцы при сокращении помогает обеспечить правильное введение препарата. Также будет удобнее, если попросить пациента сократить эти мышцы (показав нижние зубы); затем можно вводить препарат примерно на 1 см выше линии нижней челюсти. Следует избегать введения в точку по краю нижней челюсти, в которой мышца, опускающая угол рта, и мышца, опускающая нижнюю губу, объединяются в виде буквы V. Игла должна быть направлена в латеральном направлении, чтобы избежать нежелательной диффузии препарата в расположенную рядом мышцу, опускающую нижнюю губу.
к) Десневая улыбка. Десневая улыбка (улыбка с обнажением десен) характеризуется выраженным обнажением верхней десны и вызвана главным образом чрезмерным сокращением мышцы, поднимающей верхнюю губу и крыло носа. Как правило, неэстетичным считается обнажение десны более чем на 2-3 мм. Когда открытие десны составляет более 3 мм позади клыков, речь может идти также и о гиперфункции скуловых мышц. Чаще всего десневую улыбку корректируют с помощью одной инъекции с каждой стороны в месте схождения мышцы, поднимающей верхнюю губу и крыло носа, малой скуловой мышцы и мышцы, поднимающей верхнюю губу, чуть латеральнее крыла носа.
л) Платизмальные тяжи. Платизмальные тяжи выглядят как множество выступающих вертикальных полос на шее, подобных веревкам и выдающих возраст пациента. Они могут становится более заметными во время разговора или улыбки. Чтобы лучше их визуализировать, можно попросить пациента произнести букву «Э». Для достижения максимального эффекта коррекции этих тяжей у пациента должен быть хороший тургор кожи шеи без излишней дряблости или жировых отложений в данной области. Эти тяжи должны быть видны и в покое. В литературе широко описано применение различных доз и количества точек инъекции.
Чаще всего в этой области стараются использовать малые дозы токсина, что позволяет добиваться отличных клинических результатов в сочетании с меньшим риском развития осложнений и снижением финансовых затрат. Инъекции проводят, обхватив брюшко мышцы вдоль тяжа и начиная с линии подбородка, при каждой следующей инъекции продвигаясь вниз на 1,5-3 см. Доза в большой степени зависит от выраженности мускулатуры пациента. Рекомендовано начинать с дозы от 12 до 34 единиц препарата Ботокс*. Нежелательных эффектов, включая дисфагию, слабость в шее и дисфонию, можно избежать, если не превышать максимальных доз и применять метод горизонтальной поверхностной внутримышечной инъекции, оттягивая тяж от расположенных ниже мышц, прикрепленных к подъязычной кости.
Описан 1 клинический случай пациента, которому было введено 60 единиц препарата Ботокс в платизму, вследствие чего у пациента развилась дисфагия, потребовавшая введения назогастрального зонда на срок 6 нед.
Методика «Нефертити-лифт», описанная Леви (Levy), включает в себя инъекцию БТ-А вдоль нижней границы нижней челюсти и в верхнюю часть наиболее заднего тяжа платизмы, что приводит к более выраженному контурированию подбородка. Рекомендуемая начальная доза составляет от 15 до 20 единиц препарата Ботокс на одну сторону.
м) Гипертрофия жевательных мышц. Гипертрофия жевательных мышц может делать овал лица более квадратным. Этот феномен распространен среди пациентов азиатского происхождения. У пациентов европеоидного происхождения гипертрофия жевательных мышц зачастую сочетается с бруксизмом, однако может быть вызвана и регулярным использованием крупной жевательной резинки или измельчением льда зубами. Эту гипертрофию можно скорректировать с помощью техники глубокого трехточечного введения с каждой стороны, тем самым ослабляя жевательные мышцы, которые пальпируются при сжимании пациентом челюстей.
Инъекции проводятся между линией, соединяющей мочку уха и угол рта, и заканчиваются на 1,5 см выше угла нижней челюсти. В качестве альтернативной методики может использоваться проведение инъекций методом «квадра» — по 1 инъекции на каждый угол квадрата и 1 инъекция в его центре. Потенциальные побочные эффекты могут возникать при введении препарата в медиально расположенные точки слишком близко к скуловой кости, что приводит к ослаблению малой или большой скуловых мышц и вызывает искажение улыбки. При передозировке возможно чрезмерное ослабление жевательных мышц.
У пациентов азиатского происхождения обычно используются более высокие дозы, чем у лиц европеоидной расы, у которых, как правило, степень гипертрофии меньше. Клинические результаты обычно отмечаются через 2-4 нед, но, по нашему опыту, для более заметного результата, подтвержденного фотодокументацией, часто требуется 2 сеанса лечения с интервалом в 3 мес.
н) Первичный фокальный гипергидроз. Первичный идиопатический фокальный гипергидроз проявляется в таких анатомических областях, как подмышечные впадины, ладони и подошвы, и вызывает значительный социальный дискомфорт у пациентов. Симпатическая нервная система иннервирует эккриновые потовые железы и стимулирует потоотделение за счет высвобождения ацетилхолина. Было показано, что инъекции БТ являются эффективным методом лечения тяжелого или рефрактерного первичного фокального гипергидроза. Йодокрахмальный тест Минора используется для определения начальной области лечения и полезен в случаях, требующих уточнения границ области при необходимости дополнительного введения препарата. На проблемном участке проводят серию внутрикожных инъекций БТ-А.
Лечение подмышечного гипергидроза не так уж и болезненно, и во многих случаях пациентам проводят процедуру после прикладывания холода к обрабатываемой области. При инъекциях в область ладоней и подошв большинству пациентов достаточно применения местного холода, в то время как некоторым может потребоваться проведение местной анестезии. Изредка из-за значительного болевого синдрома при множественных инъекциях в этих чувствительных областях выполняется проводниковая анестезия ладоней или стоп. В соответствии с принципом ворот афферентной сверхстимуляции иногда для уменьшения боли могут быть полезны комбинация нескольких способов, таких как холод, устройство со сжатым воздухом и вибрационное массажное устройство.
о) Постпроцедурный уход. Большинство экспертов не рекомендуют проводить массаж участков лица и шеи сразу после инъекции. Однако массирование участка коррекции может использоваться при лечении гипергидроза во избежание смещения или чрезмерной диффузии продукта. Считается, что сокращение мышц в области введения токсина в течение примерно 2 ч после процедуры усиливает всасывание токсина. Может быть полезным применение легкой компрессии и холода сразу после проведения инъекций в областях, подверженных кровотечениям и образованию кровоизлияний (например, при коррекции «гусиных лапок»).
п) Осложнения:
1. Наиболее частые нежелательные явления. Наиболее частые нежелательные явления, отмеченные с момента получения разрешения на использование Онаботулинотоксина А, — это отсутствие эффекта (63%), реакции в месте инъекции (19%), птоз (11%), мышечная слабость (5%) и головная боль (5%). Нежелательные явления в месте проведения инъекции, описываемые в инструкциях всех трех лицензированных продуктов БТ-А, схожи и включают в себя локализованную боль, развитие инфекционного процесса, воспаление, болезненность, отек, эритему, кровотечение, головную боль, респираторную инфекцию, боль в месте инъекции, назофарингит, тошноту, блефароптоз и кровоподтеки (синяки).
При проведении процедуры опытными врачами-специалистами птоз век встречается редко, но, безусловно, может произойти при введении БТ-А в периорбитальную область, включающую и глабеллярный комплекс. При лечении индуцированного БТ-А блефароптоза могут использоваться альфа-адренергические глазные капли, которые активируют мышцы Мюллера в верхнем веке.
2. Серьезные побочные эффекты. Серьезные побочные эффекты чаще возникают при использовании БТ с целью терапевтического, а не косметического применения. Инструкции препаратов Диспорт*, Ботокс* и Ксеомин* были дополнены особыми предостережениями после сообщений о том, что продукты БТ могут всасываться из области инъекции, вызывая системные симптомы ботулизма, хотя это более характерно для терапевтического, а не косметологического применения препарата, поскольку в первом случае используются дозы, в 5-10 раз превышающие дозы при проведении косметических процедур.
В предостережения включены такие возможные побочные эффекты, как астения, генерализованная мышечная слабость, диплопия, помутнение зрения, птоз, дисфагия, дисфония, дизартрия, недержание мочи и затруднение дыхания. Описан случай смерти от дыхательных нарушений. Серьезных побочных эффектов, связанных с радиусом диффузии токсина, при использовании косметических доз БТ-А согласно инструкции не описано. В случае передозировки препарата используется антитоксин, который доступен в Центре по контролю и профилактике заболеваний США (CDC). Тем не менее он эффективен только в случае его применения до появления клинически видимого эффекта БТ.
3. Иммуногенность и неэффективность лечения. Возможной проблемой является иммуногенность комплексообразующих белков в препаратах БТ-А, а также развитие нейтрализующих и ненейтрализующих антител. Тем не менее фактическая частота конверсии антител очень низка: для глабеллярных линий она составляет 0,28%, а для подмышечного гипергидроза — 0,46% у пациентов, получавших Онаботулинотоксин А, судя по данным метаанализа, проведенного Науманном (Naumann) и соавт.. Из 2240 субъектов только у 3 возникла невосприимчивость к Онаботулинотоксину А. Указывалось, что большинство сформированных антител не влияло на критический домен белка нейротоксина.
Исследование, проведенное Лоуренсом (Lawrence) и Моем (Моу), также не показало выделения нейтрализующих антител у 1554 пациентов, получавших 50 единиц Абоботулинотоксина А в различных областях (хотя у 0,32% пациентов были выявлены серопозитивные антитела к Абоботулинотоксину А во время исследования). Согласно инструкции по применению Инкоботулинотоксина А, доля конверсии нейтрализующих антител в группе из 1080 субъектов составила 1,1%. Тем не менее там же утверждается, что большинство пациентов, у которых выработались нейтрализующие антитела, ранее подвергались воздействию различных нейротоксинов ботулина. Таким образом, между проведением процедур коррекции пациентам обычно рекомендуется выдержать самый длинный эффективный интервал.
р) Мужская часть пациентов. Мужчины в настоящее время выражают повышенный интерес к проведению лечения препаратами, содержащими БТ-А. В большинстве случаев коррекция анатомических областей у мужчин проводится с применением тех же методик, что и у женщин. Главным отличием является использование более высоких доз препарата у мужчин, вследствие большей мышечной массы. Глабелла является популярной областью коррекции, и рекомендуемая начальная доза препарата Ботокс составляет по меньшей мере 25 единиц, реже достигая 35-40 единиц.
Техника должна быть скорректирована в соответствии с индивидуальной анатомией пациента, так как некоторые пациенты мужского пола имеют более широкую мышцу гордецов (Musculus procerus), что требует использования латеральных точек инъекции.
«Гусиные лапки» тоже являются распространенной причиной обращения пациентов мужского пола. В этой области необходимы аналогичные методики с повышенными дозами. Как показывает опыт, многим мужчинам целесообразнее вводить более низкие дозы в области лба, чтобы снизить активность мимической мускулатуры, а не добиться ее полного паралича.
с) Резюме. По мере роста популярности неинвазивных косметических процедур большое значение для практикующего врача-косметолога будет иметь опыт работы с инъекционными препаратами, содержащими БТ-А. Авторы подчеркивают необходимость индивидуального подхода к лечению каждого пациента с тщательной оценкой индивидуальных особенностей мускулатуры и анатомической структуры лица каждого пациента. Лишь это позволит добиться оптимальных результатов. Владение всеми инъекционными методиками может быть достигнуто с опытом работы и только при наличии подробных знаний в области анатомии лица.
