Обыкновенные угри — несомненно, самая распространенная патология кожи, встречающаяся в повседневной клинической практике дерматолога. По некоторым подсчетам, обращения по поводу угрей и связанных с ними осложнений составляют около трети всех визитов к дерматологу в США.
Это крайне высокий процент, и как минимум по этой причине мы, как дерматологи, должны оставаться в авангарде новых терапевтических подходов и идей, применять их по возможности у наших пациентов и предлагать альтернативные методики лечения, которые будут наиболее эффективными для больных угревой сыпью.
Такие альтернативные формы терапии могут включать немедикаментозные методы, например применение лазеров и источников света, воздействие которых в некоторых случаях может сочетаться с использованием фотосенсибилизаторов, повышающих чувствительность сальных желез и волосяных фолликулов к излучению определенного спектра.
Но зачем интересоваться лечением угрей, особенно при помощи таких методов, если есть множество других омолаживающих процедур, позволяющих пациенту чувствовать себя моложе и красивее? Зачем уделять внимание состоянию кожи, встречающемуся преимущественно у детей и подростков? Наконец, зачем проявлять озадаченность в отношении патологии, которой все чаще занимаются наши коллеги из первичного поликлинического звена, позволяя нам сосредоточиться на более изящных косметических вопросах?
Практически каждый человек на определенном этапе жизни страдает обыкновенными угрями. Согласно исследованиям, в США угревые высыпания отмечаются почти у 94% всех женщин. Частота встречаемости у мужчин немного меньше, однако все равно значительна. Поэтому для дерматологов важно быть в курсе новых лечебных методик для расширения своих терапевтических возможностей. Для справки, еще 20 лет назад дерматолог был первым, к кому обращались пациенты, страдающие угревой болезнью.
За прошедшие 20 лет многие пациенты с акне сперва получали лечение у специалистов недерматологического профиля: педиатра или семейного врача в младшей возрастной группе, а в случае взрослых терапия назначалась широкой группой специалистов, например терапевтами, врачами общей практики, гинекологами и многими другими. В последнее время появилось большое количество безрецептурных препаратов по уходу за кожей, позиционирующихся как «чудо-лекарство». Поэтому пациенты, не желающие обращаться к дерматологу, используют их в качестве первой линии лечения.
Дерматологи должны улучшать качество помощи страдающим угревыми высыпаниями. Мы должны обеспечить самой актуальной терапией и информацией пациентов с данной кожной патологией, осознавая, насколько значительно то количество людей, которым мы можем помочь. Благодаря многим новым терапевтическим методам, включая использование фотосенсибилизаторов в сочетании с лазерами и источниками света, мы располагаем невероятными инструментами, с помощью которых можно помочь почти любому пациенту с угрями.
а) Этиология и патогенез обыкновенных угрей. Обыкновенные угри принято рассматривать как мультифакторную патологию кожи, на возникновение и развитие которой оказывают влияние как генетические, так и гормональные механизмы.
У большинства пациентов с акне отмечается отягощенный семейный анамнез с угревыми высыпаниями у родителей или близких родственников. Существенную роль в патогенезе угрей играют также гормональные воздействия. Сальные железы начинают синтезировать секрет во время полового созревания или незадолго до него. Это приводит к гиперпродукции его в фолликуле. Образуется так называемая фолликулярная пробка — один из ранних этапов формирования угревых высыпаний.
Кроме генетических и гормональных аспектов, на образование угрей могут иногда влиять факторы окружающей среды. У каждого в практике были пациенты, которые связывали обострения со стрессом или с потреблением определенной пищи или газированных напитков. Несмотря на необходимость дополнительных исследований, большинство дерматологов считают, что факторы среды могут влиять на течение данного состояния, но не являются при этом прямой причиной их развития, особенно при отсутствии других факторов риска.
Советуем читателям самостоятельно поискать дополнительные данные о механизме влияния гормонов и факторов внешней среды на течение обыкновенных угрей, так как этот вопрос не будет описываться более в данной статье на сайте.
Обыкновенные угри — это нарушение в работе сально-волосяной единицы. Современное представление о данном процессе подробно описано в других источниках. Гиперпродукция кожного сала вызывает расширение фолликулярная единицы с последующей закупоркой сальной железы, приводящей к первой стадии угревых высыпаний, называющейся ко-медоном. Эти невоспалительные элементы могут иметь форму открытых комедонов (белых точек) или закрытых комедонов (черных точек). Из-за закупорки сальной железы внутри нее происходят накопления и пролиферация различных бактерий.
Наиболее распространенным видом бактерий, обитающих в сальной железе и ассоциируемых с угревым поражением, считается Propionobacterium acnes. Размножение Р. acnes вызывает связанный с этим воспалительный ответ внутри железы, что приводит к образованию других угревых высыпаний — папул, пустул и кист. Именно во время этой важной фазы в механизм вовлекаются те цитокины и медиаторы воспаления, на которые направлены некоторые новые терапевтические методики, эффективные у наших пациентов.
б) Медикаментозное лечение обыкновенных угрей. Несмотря на всю шумиху вокруг применения в дерматологии лазеров и источников света, золотым стандартом лечения обыкновенных угрей остается медикаментозная терапия. Существует большое количество схем медикаментозного лечения угрей, доказавших свою эффективность. Инструкции по применению этих препаратов гарантируют лучшие результаты для пациентов, страдающих от невоспалительных и воспалительных угревых элементов.
Цель этой статьи на сайте — описать наиболее часто применяемые терапевтические схемы. Лазерам, светолечению, фотодинамической терапии (ФДТ) тоже нашлось место в лечебном арсенале, и их роль будет кратко описана.
На протяжении многих лет основой лечения угревой болезни остается местная терапия. Существует большое количество схем лечения, которые при корректном назначении могут обеспечить значительное улучшение у наших пациентов. Большинство современных протоколов лечения угрей рекомендуют всем пациентам местное применение ретиноидов как составляющую курса лечения. Известно, что топические ретиноиды вызывают регресс фолликулярной кератинизации и уменьшают комедоны.
Они выпускаются как отдельное средство или входят в состав комбинированных препаратов, например в сочетании с бензоил пероксидом или антибиотиком местного действия.
Данная группа современных комбинированных препаратов продемонстрировала более высокую эффективность в клинических исследованиях по сравнению с монопрепаратами ретиноидов, что способствовало увеличению их применения в дерматологии. Местные антибиотики и бензоил пероксид по-прежнему применяются в лечении угрей, хотя с недавних пор препараты бензоил пероксида стали отпускаться без рецепта, перестав быть столь же популярными у врачей, как раньше. Недавно была разработана топическая форма дапсона.
Дапсон известен как пероральный противовоспалительный препарат, продемонстрировавший также эффективность при топическом применении. Клинические исследования местных препаратов дапсона у пациентов с обыкновенными угрями продемонстрировали более высокую терапевтическую эффективность у женщин по сравнению с мужской группой, что обусловило широкое распространение данной методики при лечении женских угрей.
Одним из новых интересных аспектов топической терапии угревой сыпи является основа препарата, в которую вводятся новые лекарственные вещества и комбинации. По нашим данным, фармакологическая основа во многих случаях оказывает собственные эффекты; такие усиленные основы в будущем могут сыграть самостоятельную роль в местном лечении. В настоящее время ведется несколько новых исследовательских проектов, направленных на поиск таких уникальных основ с целью оценки их будущего потенциала в дерматологической практике.
Системное лечение также широко распространено, особенно у пациентов с воспаленными угрями или с сочетанием воспаленных и невоспаленных угревых высыпаний. Повторимся, что существуют клинические протоколы, с которыми мы советуем ознакомиться нашим читателям для углубленного понимания и обоснования правильного назначения подобных лекарственных схем. Раньше для системного лечения угрей применялись оральные эритромицин и тетрациклин.
В настоящее время эти препараты используются редко, будучи вытесненными пероральными миноциклином и доксициклином — наиболее часто назначаемыми системными препаратам для лечения юношеских угрей.
С целью отличия одного медикамента от другого, а также от эквивалентных дженериков были выпущены различные варианты дозировок, а также пролонгированные формы. Дерматологи должны знать различия между оригинальными препаратами и дженериками и решить, можно ли заменить оригинальный препарат эквивалентом или же следует назначать только оригинальные препараты. Также в дерматологической практике используют системные сульфаниламиды, назначаемые при неэффективности других медикаментов.
В случае угрей у молодых девушек или так называемых гормональных акне многие специалисты назначают оральные контрацептивы и антиандрогены. Читателю рекомендуется узнать больше об этих препаратах, показаниях к их применению и доказательной базе самостоятельно.
Лечение тяжелых случаев воспаленных угрей резко поменялось после синтеза перорального изотретиноина, назначаемого для лечения торпидных форм кистозных угрей. Многие пациенты и в связи с этим многие дерматологи считают этот препарат чудо-лекарством для лечения. Специалистам крайне повезло, что при необходимости в их арсенале есть такой метод.
Следует помнить, что в настоящее время использование изотретиноина находится под контролем программы iPledge (компьютерная программа в США, разработанная для учета приема изотретиноина в связи с его тератогенным действием) и все пациенты и врачи, выписывающие изотретиноин, должны пользоваться ей для контроля корректности применения препарата пациентом.
Большинству получающих терапию изотретиноином требуется доза 1 мг/кг в сутки, курсом в 20 нед, с мониторингом каждые 4 нед. Изотретиноин может оказывать тератогенное воздействие, если женщина забеременела во время лечения. У небольшого процента пациентов прием изотретиноина может оказывать влияние на психику. Все это обуславливает необходимость в тщательном и точном наблюдении.
Системное лечение пациентов с воспалительными угрями крайне важно, если для этого есть показания. К сожалению, несколько последних исследований в некотором смысле подорвали доверие к этой группе препаратов. В частности, сообщается о системной устойчивости к антибиотикам у Р. acnes. Отмечается, что в некоторых случаях наблюдалась устойчивость к 60% медикаментозных режимов. Важно упомянуть еще два интересных сообщения.
Согласно первому, была установлена связь между увеличением числа случаев рака груди и длительного применения антибиотиков, во втором была выявлена связь между длительным применением антибиотиков и увеличением риска легочных инфекций у некоторых пациентов. Ограничения и условия использования системы iPledge, разработанной для уменьшения рисков использования изотретиноина, увеличивают объем бумажной работы, на что не готовы пойти многие специалисты.
Медикаментозная терапия все еще остается золотым стандартом лечения как невоспалительных, так и воспалительных форм угревых высыпаний. Дерматологи успешно работают с препаратами, успевшими доказать свою эффективность, а также с новыми комбинированными средствами, обладающими синергическим действием на угри. Кроме того, фармацевтические компании неустанно разрабатывают новые лекарства и составляющие, которые еще больше помогут нашим пациентам в будущем.
Тем не менее не у всех больных наблюдается положительный ответ на только что описанное лечение. Некоторым интересны другие методики. Другие не готовы к обязательному периоду ожидания, который возможен при программе iPledge, особенно те, кто не принимает противозачаточные препараты. За последние несколько лет использование лазера и света для лечения угрей становится все более популярным. Оставшуюся часть этой статьи на сайте мы посвятим лазерам, фототерапии и фотодинамическому лечению обыкновенных угрей.
в) Лазеры и источники света, применяемые для лечения воспалительных форм обыкновенных угрей. При использовании лазеров и фототерапии для лечения воспалительных форм угрей следует помнить, что у этих медицинских приборов есть различные механизмы воздействия на очаг поражения. Одним из таких механизмов является избирательное уничтожение самих бактерий Р. acnes. Это происходит из-за воздействия света, проникающего в сальную железу и вызывающего разрушение бактерии и самой железы.
Второй, ранее широко применяемый, механизм заключается в уничтожении сальной железы путем термической реакции, развивающейся за счет воздействия энергии света на воду, использующуюся в качестве хромофора. Третий механизм — частичное разрушение сальной железы, использующееся чаще всего при фотодинамической терапии, как будет описано ниже.
г) Лазеры и источники света, уничтожающие Propionobacterium acnes. Для избирательного уничтожения Р. acnes могут применяться некоторые источники света и лазеры, включая источники синего и красного цвета, зеленые лазеры, желтые лазеры и источники импульсов высокоинтенсивного света, также известные как ИВС. Их действие обусловлено механизмом, известным как эндогенный ответ на фотодинамическую терапию (ФДТ).
Propionobacterium acnes демонстрирует ответ на ФДТ, происходящий в коже в естественных условиях. Во время жизненного цикла Р. acnes вырабатывает порфирины, главным образом протопорфирин IX (ПпIХ) и копропорфирин III. Спектр поглощения света этих порфиринов продемонстрирован на рис. 1 на примере ПпIХ. Копропорфирин III обладает схожим спектром поглощения.
Рисунок 1. Спектр поглощения ПпIХ
На этой схеме мы видим, что основной пик для ПпIХ приходится на голубой свет с длиной волны в 415 нм, этот пик часто называют полосой поглощения Сорэ (Soret). Второй по величине пик поглощения наблюдается приблизительно на 630 нм, что соответствует красному свету.
В течение последних 10 лет для лечения воспалительных форм акне в повседневной практике применяются источники как синего, так и красного цвета. О них будет рассказано позже. Из спектра поглощения можно почерпнуть, что существуют также мелкие пики, что объясняет, почему другие лазеры и источники света могут быть эффективны при лечении угрей. Они включают, как было сказано выше, зеленые лазеры с длиной волны 532 нм, желтые лазеры с диапазоном от 585 до 595 нм, и ИВС, свет в которых генерируется лампами-вспышками и проходит через серию фильтров с ограниченной полосой пропускания, обычно между 400 и 1200 нм. В зависимости от того, какие фильтры используются, свет с длиной волны ниже фильтра не будет проходить.
В медицинской литературе огромное количество публикаций посвящено использованию голубого света при лечении воспаленных угрей. В Соединенных Штатах в основном доступны 3 системы голубого света для лечения воспаленных угрей. Читателю следует помнить, что такие системы могут меняться с годами и, хотя их и можно сравнивать с описываемыми ниже, каждая система уникальна и ее следует изучать в отдельности.
Первым источником голубого света, одобренным к применению управлением за контролем качества продуктов питания и медикаментов (FDA), стал источник высокоинтенсивного узкополосного голубого света с пиком поглощения в 417 нм. Коммерческое название этого аппарата — ClearLight Acne Photoclearing System (CureLight, Йокнеам, Израиль) (рис. 2). Аппарат был одобрен для лечения слабовыраженных и умеренных воспалительных угрей, а сведения о его использовании, безопасности и эффективности широко представлены в литературе.
Рисунок 2. Устройство для лечения угрей ClearLight
Рекомендовано проводить 2 процедуры в неделю, общей продолжительностью курса до 4 недель, с надлежащим контролем за высыпаниями. У многих пациентов отмечалось улучшение после этих процедур или их сочетания с медикаментозными препаратами. Однако на практике некоторым пациентам было тяжело приходить на прием регулярно, 2 раза в неделю. Поэтому многие использовали это устройство только раз в неделю, получая терапию синим светом сеансом по 15-20 мин.
Приведем литературные данные, доказывающие эффективность ClearLight. Кавада (Kawada) и соавт. в 2002 г. использовали источник голубого света для лечения воспаленных угрей. Процедуры проходили 2 раза в неделю в течение 5 нед, при этом площадь поражения в среднем уменьшилась на 64%. Шалита (Shalita) и соавт. провели мультицентровое клиническое исследование системы ClearLight. У 80% пациентов из группы в 35 человек со слабовыраженными и умеренными воспалительными угрями наступило значительное улучшение после процедур, проводимых два раза в неделю на протяжении 4 нед.
Следует отметить, что у многих пациентов, принимавших участие в исследовании, наблюдалось дальнейшее улучшение при продолжении лечения. Побочных реакций не наблюдалось, лечение было успешным у лиц с любым типом кожи.
Голд (Gold) приводил данные 40 пациентов со слабовыраженными и умеренными воспалительными угрями, получавших лечение с помощью системы ClearLight. В ходе этого клинического исследования пациентам также выполнялось 2 процедуры в течение 4 нед с последующим наблюдением через 1 и 3 мес после окончания терапии. Было отмечено уменьшение площади угревых высыпаний на 43%. Как и в предыдущей работе, побочных эффектов не наблюдалось, а у многих пациентов состояние продолжало улучшаться во время периода наблюдения. Если сравнить исследования Голда (Gold) и Шалита (Shalita), то в свое исследование Голд (Gold) включил как «отвечающих», так и «не отвечающих» на лечение, чего не было сделано в другом исследовании.
Было замечено, что до 20% пациентов, которых лечили системами голубого света, не отвечают на данное лечение. Приняв это во внимание, можно предположить, что с добавлением этих данных результаты двух исследований были бы более похожими. Эти испытания подтвердили эффективность и безопасность данной системы, и она стала одной из самых популярных методик лечения угрей в США в 2000-х гг.
По различным причинам система голубого света высокой интенсивности, ClearLight, больше недоступна коммерчески, равно как и ее замена, известная под торговым названием IClear. Многие до сих пор применяют их в своей клинической практике. Пациенты, страдающие от воспалительных угрей и не получавшие надлежащей медикаментозной терапии или ищущие более быстрого эффекта, достигают с его помощью выраженных результатов. Клинические примеры использования системы ClearLight показаны на рис. 3 и 4.
Рисунок 3. Пациент перед началом лечения при помощи ClearLight
Рисунок 4. Пациент после лечения при помощи ClearLight
Для полноты картины следует упомянуть о некоторых других клинических исследованиях и некоторых других системах голубого света, используемых для лечения воспалительных угрей и достойных упоминания. Папагеоргиу (Papageorgiou) и соавт. использовали систему со смешанным голубым и красным светом (415 и 660 нм) в одной группе пациентов, во второй — голубой свет, в третьей — белый. Результаты показали, что сочетание голубого и красного света уменьшило площадь поражения на 76%; голубой свет — на 58%, а белый свет обеспечил уменьшение площади лишь на 25%. Мефферт (Meffert) и соавт. использовали высокоэнергетический источник голубого света широкого спектра, сочетавший и голубой свет, и ультрафиолет А. Он заметил улучшение у пациентов с пустулезными угрями после 10 процедур.
Второй источник синего света для лечения угрей, появившийся в США, до сих пор доступен и известен под коммерческим названием BLU-U (DUSA Pharmaceuticals, Уилмингтон, Массачусетс). Это источник голубого света низкой интенсивности, продемонстрировавший достоверный уровень безопасности и эффективности при лечении пациентов с воспалительными угрями. Голдман (Goldman) и соавт. первыми сообщили о его эффективности в лечении угрей у 12 пациентов. В их исследовании было зафиксировано уменьшение папулезного поражения на 40%, пустулезного — на 65%, а в случае комедонов — на 62%.
Следует отметить, что это была одна из первых крупных публикаций о лечении голубым лазером, в которой были продемонстрированы не только снижение воспалительного компонента угрей, но и улучшение невоспалительных форм. Описанные положительные изменения отмечались, начиная со второй недели лечения, сходно с данными систем голубого света высокой интенсивности. Голд (Gold) и соавт. развили предыдущее исследование, проведя сравнительный клинический анализ местного применения 1% раствора клиндамицина и источника голубого света у пациентов со слабовыраженными и умеренными воспалительными угрями. Они показали, что использование голубого света более эффективно уменьшает площадь воспалительных угрей, нежели раствор клиндамицина. На рис. 5 показан аппарат BLU-U, доступный в продаже.
Рисунок 5. Устройство BLU-U
Недавнее клиническое исследование аппарата BLU-U оценивало эффект от терапии синим цветом в сочетании с местным фотосенсибилизатором и без него. Оно показало, что лишь воздействие синим цветом дает статистически значимое улучшение у пациентов с воспалительными угрями. Благодаря полученным результатам Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA) одобрило дополнительную регистрацию, соответствующую требованиям. Клинические примеры использования BLU-U при воспалительных угрях показаны на рис. 6 и 7. Пациенты проходят терапию сходно с источником голубого цвета высокой интенсивности — 1 или 2 раза в неделю, в течение 4-6 нед. Каждый сеанс длится 15-20 мин.
Рисунок 6. Пациент перед лечением угрей при помощи BLU-U
Рисунок 7. Пациент после лечения угрей при помощи устройства BLU-U
Третий источник синего света, разработанный для лечения воспаленных угрей, называется OmniLux Blue Phototherapeutics System (OmniLux, Манчестер, Великобритания). Клинические испытания также показали его эффективность в лечении воспаленных угрей. В нем используются матрицы голубых светодиодов с пиком излучения 410-420 нм. В клинических испытаниях уменьшение площади поражения составляло до 74%.
Следует заметить, что существует разнообразие источников голубого света, доступное пациентам для домашнего использования; мы не будем их описывать здесь — существуют другие источники. Многие пациенты находят данные приборы полезными и регулярно пользуются ими.
В медицинской литературе нечасто встречаются данные о клинических исследованиях красного света, хотя многочисленные его источники коммерчески доступны и их можно использовать для лечения воспаленных угрей. Использование источников красного света — довольно распространенная практика, особенно в сочетании с метилированной формой аминолевулиновой кислоты (АЛК), о которой мы поговорим позже в этой статье на сайте. Зэйн (Zane) и соавт. провели рандомизированное исследование красного света на отдельных участках кожи 28 пациентов при помощи источников красного света для домашнего использования.
Статистически было доказано, что угри начинали проходить в областях, где оказывалось воздействие, по сравнению с интактными зонами. Поскольку длина волны красного света больше длины волны синего, происходит более глубокое проникновение излучения в кожу, в том числе и внутрь фолликула. Этим можно объяснить его преимущества перед использованием только синего света. Клинические испытания показали, что синий свет практически безболезнен для пациентов, а красный может быть болезненным, что может ограничивать его применение у пациентов с угрями. Необходимо лучше изучить данный феномен.
Отмечено, что зеленые и желтые лазеры также оказывают благоприятное воздействие на воспалительные угри. В своем проспективном рандомизированном клиническом исследовании Боус (Bowes) и соавт. лечили 11 пациентов с воспалительными угрями легкой и средней степени при помощи 532 нм лазерной системы с воздействием на ограниченные участки кожи. Выполнялись 4 процедуры с интервалом в месяц, а через 1 мес пациент должен был прийти к врачу на обследование. Количество угрей уменьшилось на 35,9% на стороне воздействия по сравнению с контрольной интактной стороной, где изменение составило 11,8%.
Также было проведено измерение секрета сальных желез. На стороне, подвергавшейся лазерному излучению, снижение составило 28,1% против 6,4% на контрольной стороне. Калий-титанил-фосфатные лазеры (КТФ-лазеры) постоянно используются во многих клиниках для лечения телеангиэктазий, но могут быть использованы и для лечения воспалительных угрей.
Желтые импульсные лазеры на красителях (ИЛК) также могут эффективно лечить воспаленные угри. ИЛК были разработаны для лечения сосудистых дефектов, главным образом пламенеющих невусов и гемангиом. С момента выхода на рынок была показана их эффективность в лечении различных состояний кожи, таких как гипертрофические рубцы, келоиды и бородавки, устойчивые к лечению. В настоящее время на рынке в США доступны несколько установок ИЛК, о них читатель сможет узнать из других статей на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Ситон (Seaton) и соавт. оценивали 41 пациента с воспалительными угрями, которых лечили ИЛК с низкой плотностью потока. Всем пациентам был проведен один сеанс лечения.
Выраженность угрей [по модифицированной системе оценки Лидс (Leeds)] снизилась с 3,8 до 1,9 в группе, которую лечили ИЛК, и с 3,6 до 3,5 в группе с плацебо. Второе клиническое исследование, проведенное Стрингером (Orringer) и соавт., не подтвердило этих результатов и, более того, не выявило улучшений при использовании данного устройства с низкой плотностью потока. Как было отмечено ранее, доступны несколько различных ИЛК. При использовании корректных настроек эти аппараты можно использовать для лечения воспалительных угрей. Тем не менее нужно больше исследований, перед тем как дать четкое заключение об эффективности этих устройств в лечении воспаленных угрей.
Использование ИВС также исследовалось для лечения угревой болезни. В настоящее время доступно бесчисленное множество устройств, читатель должен решить, какая система наилучшим образом походит для него и будет ли он ее использовать для лечения воспаленных угрей. Эти устройства были разработаны в первую очередь для лечения варикоза и удаления волос, а затем пигментации. В 2000 г. ИВС получил известность как метод выбора для фотоомоложения. При фотоомоложении ИВС может эффективно воздействовать на сосуды и пигментные нарушения, связанные со старением, а также влияет на коллаген и эластичную соединительную ткань, улучшая текстуру и цвет кожи.
Первым аппаратом ИВС, применявшимся клинически для лечения воспалительных угрей, стал маломощный аппарат, известный как ClearTouch (Radiancy Inc., Оранджбург, Нью-Йорк) или SkinStation. Эти устройства ИВС используют энергию света и тепла, так называемую технологию LHE, для разрушения бактерий Р. acnes. Элман (Elman) и соавт. лечили 19 пациентов 2 раза в неделю в течение 4 нед и продемонстрировали, что в 85% случаев наблюдалось улучшение состояния воспалительных угрей более чем на 50%.
В другом исследовании Диерикс (Dierickx) и соавт. докладывали об использовании LuxVhandpiece (Palomar Medical Technologies, Барлингтон, Массачусетс) — системы ИВС, ранее известной как EsteLux. Новые модели включают в себя системы MediLux и StarLux. Каждые 2-4 нед 14 пациентов со слабо выраженными и умеренно выраженными воспалительными угрями получали лечение. Всего было проведено 5 процедур. Каждая процедура включала 2-3 цикла лазерного воздействия, средняя мощность потока составила 10 Дж/см2. Через 6 мес после последней процедуры в случаях воспалительных угрей улучшение составило 73 и 72% в случае невоспалительных высыпаний.
Следует упомянуть недавние разработки систем ИВС со встроенным вакуумным аппаратом, которые становятся популярны для лечения воспалительных и невоспалительных угрей, получивших одобрение FDA. В настоящее время на рынке доступно 2 таких аппарата. Первый показан на рис. 8 и известен как Isolaz (Solta Medical, Хэйвард, Калифорния), а второй называется Acleara (Palomar Medical, Бостон, Массачусетс) и показан на рис. 9. Они доказали свою эффективность в лечении угрей во время нескольких клинических испытаний. Механизм их работы довольно интересен: при помощи вакуума они вычищают угревую пору и убирают секрет сальных желез.
Рисунок 8. Isolaz®
Рисунок 9. Acleara
Затем свет селективно уничтожает Р. acnes в сальной железе, что приводит к улучшению и воспалительных, и невоспалительных угрей. Схематически механизм действия показан на рис. 10.
Рисунок 10. Механизм действия ППХ
В своем первом отчете об использовании данного аппарата Мунавали (Munavalli) и Вайсс (Weiss) сообщали об их опыте лечения 10 пациентов при помощи Isolaz. Пациентам выполнялось 4 сеанса с недельным интервалом. За каждый сеанс область высыпаний обрабатывали от 2 до 4 раз. Процедура длилась не более 15 мин и выполнялась без местной анестезии. За пациентами наблюдали в течение 1 мес после последней процедуры. Среднее время до наступления улучшения составило 5 дней, хотя некоторые пациенты замечали позитивный эффект уже на второй день.
Количество папул сократилось на 50-60%, пустул на 70-80%, комедонов на 40-50%. Побочных эффектов замечено не было.
Шамбан (Shamban) и соавт. провели ретроспективную оценку 56 человек и показали, что после первой процедуры происходит улучшение на 50%, а после 4 процедур эта цифра достигает 90%. В своем исследовании, опубликованном в 2008 г., Голд (Gold) и соавт. лечили 11 пациентов при помощи системы Isolaz, проводя 4 процедуры с 3-недельным интервалом. За пациентами наблюдали в течение 3 мес после последней процедуры. Исследование показало, что в случае воспалительных угрей удалось достичь снижения высыпаний на 78% (р = 0,0137), а в случае невоспалительных — на 57,8% (р = 0,0383).
Болевые ощущения были минимальными и, скорее всего, были связаны непосредственно с воздействием вакуума. Побочных эффектов не наблюдалось. На рис. 11 и 12 показаны пациенты, проходившие лечение с помощью Isolaz.
Рисунок 11. Пациент перед лечением при помощи устройства Isolaz
Рисунок 12. Пациент после лечения при помощи устройства Isolaz
Устройство второго поколения, получившее название Acleara, сейчас также доступно (Palomar Medical). Для дополнительной безопасности оно оборудовано системой охлаждения.
д) Лазеры, разрушающие сальные железы. Вторая группа лазеров, используемая для лечения юношеских угрей, состоит из лазеров, уничтожающих сами сальные железы. К ним относятся лазеры ближнего инфракрасного диапазона и, возможно, РЧ-устройства. Хотя все они вероятно обладают эффективностью в лечении угрей, неясно, сколько таких устройств используется для лечения в данный момент. Боль во время лечения была довольно значительной, и только по этой причине многие врачи отказались от их применения. Тем не менее литературные данные свидетельствуют об их эффективности.
Используемые при лечении угрей лазеры ближнего инфракрасного диапазона включают лазеры с длиной волны 1064, 1319 нм Sciton Profile (Sciton, Пало-Альто, Калифорния), 1320 нм CoolTouch СТЗ (CoolTouch Inc., Розвилл, Калифорния), 1450 нм SmoothBeam (Candela, Уэйленд, Массачусетс) и 1540 нм лазер на эрбиевом стекле Aramis (WaveLight-Quantel, Клермон-Ферран, Франция).
Из всех лазерных систем, упомянутых выше, наибольшее количество литературных данных, подтверждающих их эффективность в разрушении сальных желез и лечении воспалительных угрей, было у системы Smooth-Beam. Пэйтанкар (Paithankar) и соавт. описали свой опыт использования этого прибора и прилагающейся к нему запатентованной охлаждающей системы (рис. 13) при лечении воспалительных угрей на коже спины у 27 пациентов. Было проведено 4 сеанса с интервалом в 3 нед, затем за пациентами наблюдали в течение 6 мес после последней процедуры.
Рисунок 13. LevulanKerastick
По завершении 4 процедур и 6 мес наблюдения было продемонстрировано снижение объема поражения на 98% — все, за исключением одного пациента, полностью избавились от угрей.
Фридман (Friedman) и соавт. оценивали 19 пациентов с угрями на лице и заметили их уменьшение на 37% после 1 процедуры, после 2 — на 58%, а после 3 — на 83%. Наблюдалась транзиторная эритема и отек; для снижения дискомфорта во время лечения необходимо использовать местную анестезию. Для снижения болевого компонента были представлены новые протоколы и излучатель, но большинство врачей на момент написания данной статьи на сайте перестали лечить своих пациентов при помощи этого аппарата.
Другие клинические исследования оценивали эффективность фотосенсибилизаторов и лазерных систем при лечении воспалительных угрей. Тучин (Tuchin) и соавт. и Ллойд (Lloyd) и соавт. использовали индоциановый зеленый и диодный лазер для деструкции сальных желез. Оба этих исследования показали положительный результат в лечении воспалительных угрей. Индоциановый зеленый не является легкодоступным препаратом, поэтому использование данного фотосенсибилизатора не слишком распространено в клинической практике. Кассир (Kassir) и соавт. использовали для лечения пациентов с воспалительными угрями 1540 нм лазер.
Они оценивали состояние 20 пациентов, которым проводили по 4 сеанса лазеротерапии каждые 2 нед, и отметили улучшение в 70% случаев через 3 мес. О побочных эффектах не сообщалось. Руйз-Эспарза (Ruiz-Esparza) и соавт. рассказали о своем опыте использования монополярного РЧ-устройства для лечения воспалительных угрей. Из 22 пациентов 82% показали превосходный ответ, умеренный ответ был в 9% случаев, а у 9% ответа не наблюдалось. Для оценки возможного применения РЧ-устройств в лечении воспалительных угрей необходимы дальнейшие исследования.
е) Фотодинамическая терапия при лечении угрей. ФДТ юношеских угрей с применяемыми местно аминолевулиновой кислотой (АЛК) или метиламинолевулинатом (МАЛ) продемонстрировала эффективность в малых клинических исследованиях. И хотя ни один из этих препаратов не одобрен FDA для использования при ФДТ угрей, оба одобрены для фотодинамического лечения негиперкератотического актинического кератоза (АК) области лица и головы. АЛК — в виде препаратов Levulan® Kerastick® (DUSA Pharmaceuticals, Уилмингтон, Массачусетс), МАЛ — Metvix (PhotoCure ASA, Норвегия; Galderma, Лозанна, Швейцария).
На момент написания данной статьи МАЛ более недоступен на рынке США, хотя во многих странах его продолжают использовать для лечения непигментных раков кожи. В таких случаях он доказал свою безопасность и эффективность. Индоцианин зеленый и метилтиониния хлорид (Метиленовый синий) — это два других фотосенсибилизатора, недоступных коммерчески, исследовавшихся при лечении угрей ФДТ. Этот раздел будет посвящен применению АЛК и МАЛ при лечении обыкновенных угрей.
АЛК одобрена FDA для лечения негиперкератоти-ческого актинического кератоза лица и головы с использованием источника голубого цвета в течение 16 мин и 40 с. Нанесенная на кожу АЛК — это пролекарство, которое начинает переходить в форму активного метаболита, ПпIХ, накапливающегося главным образом в фотохимически поврежденных клетках, клетках немеланоцитарных опухолей и в пилосебационном комплексе. Единственный препарат, доступный в Соединенных Штатах, — это LevulanKerastick (DUSA Pharmaceuticals, Уилмингтон, Массачусетс), показанный на рис. 13. МАЛ, доступный в Европе (Galderma), показан на рис. 14.
Рисунок 14. Упаковка Metvix производства компании Galderma
Хонгчару (Hongcharu) и соавт. описали первое клиническое исследование АЛК-ФДТ для лечения воспаленных угрей. Исследуемая группа включала 22 пациента с воспаленными угрями, получавших терапию при помощи АЛК и источника света с длиной волны 550-570 нм. В этом клиническом исследовании АЛК выдерживалась на коже в течение 3 ч перед воздействием света. После 4 сеансов еженедельного лечения отмечалось достоверное разрешение угревых высыпаний. У пациентов отмечалось отсроченное заживление, известное как ФДТ-эффект, ранее описанный тем же автором.
В этом исследовании ФДТ-эффект проявлялся угревидным фолликулитом, поствоспалительной гиперпигментацией, поверхностным пилингом, образованием корок, продолжался до недели после окончания лечения. Для установки механизма улучшения брались биопсии кожи и окрашивались методом иммунофлюоресценции. Оказалось, что происходит разрушение бактерий Р. acnes вместе с частичным разрушением сальных желез.
Многие другие авторы также описывали свой опыт применения АЛК-ФДТ. Ито (Itoh) и соавт. впервые применили пульсовой эксимерный лазер на красителях с длиной волны 635 нм, равно как и четырехчасовую экспозицию АЛК, нанесенной на кожу пациента с угрями на лице, не поддающимися лечению. После данной терапии область лечения оставалась без признаков заболевания в течение 8 мес. Авторы описали ФДТ-эффект, заключающийся в эритеме, отеке и образовании корки сразу после лечения. В последующей работе Ито (Itoh) и соавт. описали опыт применения АЛК-ФДТ и галогенового источника света с длиной волны 600-700 нм.
Все пациенты в данном исследовании отметили уменьшение угревых высыпаний и продемонстрировали, что через 1, 3 и 7 мес после лечения количество новых элементов было ниже. Отмечался ФДТ-эффект и некоторые рецидивы в течение 6 мес после курса.
Вскоре в медицинской литературе появились дальнейшие исследования в области использования АЛК для лечения воспаленных угрей. Как и в случае с АЛК-ФДТ при АК, в этих работах использовали метод, заключавшийся в кратковременном воздействии на всю поверхность и противоречащий одобренным рекомендациям FDA. Голдман (Goldman) первым обратил внимание на такой подход к применению АЛК-ФДТ во время описания своего опыта лечения воспаленных угрей и гиперплазии сальных желез. Он оставлял АЛК на 1 ч, используя для активации ИФЛ или источник синего цвета.
Согласно результатам после 2-4 еженедельных процедур с АЛК-ФДТ наблюдалось «относительное» разрешение высыпаний. Пациенты отмечали безболезненность терапии, а эффектов ФДТ не наблюдалось.
Голд (Gold) следующим описал свой опыт применения АЛК у 10 пациентов с умеренными и выраженными воспаленными угрями. Время экспозиции АЛК составляло 30-60 мин с последующим воздействием высокоинтенсивным синим светом. Процедуры проводились раз в неделю, пациентов обследовали через 1 и 3 мес после окончания курса. Позитивный ответ отмечался у 60% больных. Лечение хорошо переносилось, побочных реакций не было ни у одного из пациентов.
Затем Голдман (Goldman) и соавт. лечили 22 пациентов с умеренными и выраженными воспаленными угрями, используя голубой свет или его сочетание с АЛК. Было установлено, что больший процент ответивших на лечение был отмечен в группе с АЛК-ФДТ и голубым светом в сравнении с группой, в которой применялся только голубой свет. В исследуемой выборке пациентов не наблюдалось побочных эффектов. Тауб (Taub) описывала свой опыт применения кратковременной терапии на большой площади с использованием источников голубого света (ClearLight или BLU-U) или ИВС с РЧ (Aurora®, Syneron, Йокнеам, Израиль) у 18 пациентов. Им проводилось от 2 до 4 сеансов лечения в период от 4 до 8 нед.
Улучшение было заметно за 4 мес до конца лечения. У 11 из 18 пациентов терапевтическая эффективность составила 50%, у 5 — более 75%.
Голд (Gold) и соавт. описывают свой опыт кратковременной терапии на большой площади с использованием АЛК и устройства I4BC (Harmony, Alma Lasers, Buffalo Grobe, Иллинойс). Пациенты получали до 4 еженедельных сеансов лечения АЛК-ФДТ с последующим наблюдением в течение 3 мес после окончания лечения. Отмечалось уменьшение угревых высыпаний на 75%. Эффектов ФДТ не наблюдалось.
В литературе есть данные как минимум о 2 исследованиях на разных участках лица с применением АЛК-ФДТ и ИВС для лечения воспаленных угрей. Сантос (Santos) и соавт. описали опыт применения АЛК-ФДТ при умеренных и выраженных воспалительных угрях. Они использовали АЛК-ФДТ в сочетании с аппаратом ИВС Quantum (Lumenis, Санта-Клара, Калифорния). 13 пациентов получали кратковременное воздействие на всю поверхность высыпаний. После первой процедуры 10 из 13 пациентов показали выраженный ответ на стороне, где применялось сочетание АЛК и ИВС, по сравнению со стороной, на которую воздействовали только ИВС. Второе клиническое испытание с ограниченной областью воздействия было проведено Ройанамантином (Rojanamatin) и соавт..
Они подтвердили ранее описанные результаты. Их группа оценивала отдельные участки кожи у 14 пациентов, на которых действовали ИВС по методу, описанному Сантосом (Santos) и соавт.. Было доказано, что лечение АЛК-ИВС эффективнее, чем просто лечение ИВС.
Существуют сведения об эффективности сочетания лазеров и АЛК-ФДТ при лечении воспалительных угрей. Алексиадес-Арменакас (Alexiades-Armenakas) описала свой опыт применения длинноимпульсных лазеров на красителях (ИЛК) в сочетании с АЛК у пациентов с воспалительными угрями. Она оставляла лекарство в среднем на 45 мин. В среднем через 3 сеанса лазерной терапии она добилась полного излечения всех 14 пациентов. Миллер (Miller) и Ван Камп (Van Camp) сообщали об успешном применении АЛК и лазера КТР у пациентов с воспалительными угрями. Пример излечения пациента с помощью АЛК-ФДТ приведен на рис. 15 и 16.
Рисунок 15. Пациент перед лечением АЛК-ФДТ
Рисунок 16. Пациент после лечения АЛК-ФДТ
FDA было проведено в Соединенных Штатах большое мультицентровое клиническое испытание АЛК для лечения случаев умеренных и выраженных воспалительных угрей. Исследовалась эффективность применение голубого света и голубого света в сочетании с АЛК, чтобы определить, насколько АЛК влияет на уже одобренный к применению голубой свет. К сожалению, результаты исследования не были клинически значимы, а поэтому программа по использованию АЛК-ФДТ в США была приостановлена.
Многим в США продолжает казаться, что использование АЛК-ФДТ оправдано при лечении умеренных и выраженных угрей, несмотря на неудачу клинических испытаний FDA. Многие врачи сохранили АЛК в своем арсенале для лечения угрей. Поскольку не существует регламентированного алгоритма действий, то врачам нужно самим решать, как лучше всего использовать АЛК-ФДТ в своей практике. Исходя из нашего клинического опыта, главным является комфорт пациента, а негативные эффекты должны быть сведены минимуму, поэтому мы обычно наносим АЛК на 15-30 мин во время первого визита, а затем воздействуем синим цветом в течение 10 мин.
Мы проводим процедуры каждые 2 нед и увеличиваем время инкубации лекарства на 15 мин при каждом последующем визите. Одновременно с этим мы увеличиваем длительность воздействия светом на 2-3 мин, в зависимости от того, насколько хорошо это переносит пациент. Мы видим, что наши пациенты хорошо переносят лечение, без существенного времени ожидания. Это важно для учащихся и молодых пациентов, которым надо посещать занятия или работу и которые не могут позволить отсроченность эффекта при более длительной инкубации лекарства и более длительном световом воздействии.
В Европе использование МАЛ-ФДТ для лечения воспалительных угрей изучалось в нескольких клинических испытаниях. Вигелл (Wiegell) и Вульф (Wulf) были первыми, кто оценил 21 пациента с умеренными и выраженными угрями в рандомизированном контролируемом клиническом испытании МАЛ-ФДТ. Каждый пациент получал 2 сеанса лечения МАЛ и источником красного света с интервалом в 2 нед. Через 12 нед после последней процедуры было обнаружено уменьшение воспалительных угрей на 68%, в то время как в контрольной группе изменений не было. У всех пациентов наблюдался ФДТ-эффект, заключающийся в выраженной эритеме, пустулезных высыпаниях, шелушении кожи, продолжавшийся до недели после лечения.
Отмечались умеренные и выраженные боли во время процедур. Второе клиническое испытание было проведено Хорфелтом (Horfelt) и соавт.. Они наблюдали 30 пациентов с умеренными и выраженными воспалительными угрями, воздействуя на них МАЛ и источником красного света. Это было исследование на различных участках кожи, препарат инкубировали на 3 ч под повязкой, а затем воздействовали красным цветом. Было проведено 2 процедуры с интервалом в 2 нед. После 12 нед с момента последней процедуры было отмечено статистически значимое уменьшение поражения в 54% против 20% в контрольной группе. В этом исследовании также наблюдались боли и ФДТ-эффект.
В Европе готовятся к новым клиническим испытаниям, призванным оценить роль метилового эфира АЛК в лечении умеренных и выраженных воспалительных угрей, а также может ли изменение протоколов (например, времени инкубации) привести к более приемлемым результатам, особенно это касается ФДТ-эффекта. Вероятно, при кратковременном контакте МАЛ с угревым поражением без полной окклюзии и более коротким световым воздействием можно будет добиться результата, который будет лучше переносится пациентами. Следует заметить, что другая часть исследователей рассчитывает, что более длительная инкубация препарата и увеличение светового воздействия «взорвет» угри — такой подход может быть эффективен, но мы должны помнить о связанных с ним возможных осложнениях.
ж) Сравнение АЛК-ФДТ и МАЛ-ФДТ. В медицинской литературе появлялись публикации, в которых пытались определить, что эффективнее — АЛК-ФДТ или МАЛ-ФДТ, и оценить болевые ощущения при каждой из них. В этих исследованиях изучалось использование МАЛ при рекомендуемых подготовительных мероприятиях и экспозиции препарата под повязкой. АЛК применялся по протоколам FDA, но препарат был приготовлен экстемпорально и использовался не так, как принято сейчас — кратковременно и на всю поверхность. При подобном лечении отмечались болевые ощущения.
В статье этого автора отмечается, что не было проведено сравнения стандартных методов ФДТ, применяемых в США и Европе, и в большинстве своем АЛК-ФДТ в этой стране проводится с минимальным временем ожидания и без эффектов ФДТ.
з) Резюме. Эффективными средствами лечения воспаленных угрей являются лазеры, источники света и АЛК-ФДТ. Дерматологи остаются на передней линии в лечении этой болезни и им следует оставаться лидерами в этой области. Мы также являемся лидерами в использовании лазеров и источников света при болезнях кожи. Первой линией терапии при лечении пациентов с угрями являются местные и системные лекарственные средства. Тем не менее различные лазеры и источники света, равно как и АЛК-ФДТ, доказали свою эффективность и безопасность при лечении подростковых угрей. При наличии показаний эти устройства следует использовать у пациентов с воспалительными угрями после медикаментозного лечения, чтобы уменьшить область поражения и снизить риск рецидива.
