Человечество на протяжении веков одержимо идеей так называемого совершенного тела. В разные общественно-исторические периоды параметры идеального тела менялись. В настоящее время под влиянием социальных факторов многие люди стремятся похудеть. В современном мире ожирение является эпидемией, и для многих снижение веса является непростой задачей.
Рациональное питание и физическая культура — это основы формирования «идеального тела», но, к сожалению, не всегда реализуемые в полной мере. У пациентов после выраженного снижения веса по-прежнему могут сохраняться небольшие «проблемные зоны». Именно это обуславливает обращения пациентов к врачам с желанием применения современных медицинских технологий для получения идеальных контуров тела.
Исторически единственным способом контурной пластики тела, помимо диеты и физических упражнений, была липосакция. Несмотря на то что данный метод остается золотым стандартом, это инвазивная процедура, сопровождающаяся болью, кровоподтеками, временной нетрудоспособностью и, реже, более серьезными побочными эффектами. Современная медицина стремится к поиску процедур, связанных с минимальными сроками нетрудоспособности, оптимизации как непосредственно лечения, так и сроков реабилитации по его завершении.
Многие средства для наружного применения могут визуально уменьшать проявления целлюлита, однако, как правило, этот эффект непродолжителен или малозначителен. В течение последних нескольких лет наблюдается стремительное развитие контурной пластики тела с внедрением многочисленных новых технологий, включая лазеры, РЧ-устройства, ультразвуковые приборы и криолиполиз. Процедуры неинвазивного удаления жира выполняются сейчас гораздо чаще, чем липосакция.
Имеются сообщения о многих положительных эффектах неинвазивных устройств, включая улучшение внешнего вида избыточных жировых отложений, уменьшение общего объема жировой ткани, уменьшение объема талии и бедер, улучшение внешнего вида в целом. Эти технологии являются относительно новыми, и потенциал их использования в итоге должен определяться рандомизированными научными исследованиями. Следует отметить, что первоначальные результаты применения некоторых из этих технологий являются многообещающими.
а) Определение состояния пациента и целей лечения. Первым шагом в выборе метода лечения является обследование пациента и обсуждение терапевтических целей медицинского вмешательства. В зависимости от веса пациента, его телосложения, а также особенностей «проблемных зон» определяется регламент медицинского вмешательства. До начала любого лечения решающим является понимание пациентом терапевтических возможностей и конечного результата используемой методики лечения.
Индекс массы тела (ИМТ) — золотой стандарт определения степени ожирения, рассчитывается по формуле:
ИМТ = вес человека в килограммах / квадрат роста в метрах.
Этот расчет удобен как для пациентов, так и для врачей. Ожирение следует констатировать при ИМТ >30. Как правило, пациентам с ожирением (ИМТ >30) нельзя применять неинвазивные методики контурной пластики тела. Значимая потеря массы тела у таких пациентов достигается с помощью бариатрических или других хирургических вмешательств. Таким образом, с помощью простого расчета ИМТ можно определить возможность проведения неинвазивной контурной пластики тела у конкретного пациента. К сожалению, ИМТ является упрощенным показателем, поскольку не учитывает соотношение мышечной и жировой ткани у пациентов, а также тип телосложения.
Неинвазивную контурную пластику тела проводят пациентам с нормальным ИМТ с несколькими незначительными проблемными зонами, такими, например, как зоны бедер и боковых поверхностей туловища. Этим обусловлена необходимость использования результатов измерений показателей окружности бедер и талии, толщины кожной складки, визуальной оценки и фотофиксации до и после проведения процедуры. Эти методы характеризуют также параметры терапевтического результата используемой методики.
Кроме того, при обследовании каждого пациента важно отличать избыточные жировые отложения от целлюлита. Методы лечения данных состояний значительно различаются. Избыточные жировые отложения и ожирение представляют собой переизбыток адипоцитов, организованных в нормальные структуры. Напротив, целлюлит следует рассматривать как структурное нарушение жировой ткани, наблюдающееся почти у всех женщин в постпубертатном периоде. Каковы патогенетические особенности формирования целлюлита? Одним из механизмов являются гормональные изменения.
Целлюлит редко наблюдается у девочек в препубертатном периоде или у мальчиков/мужчин в любом возрасте. В связи с широким распространением целлюлита у женщин в постпубертатном периоде ряд исследователей относят последний к вторичным женским половым признакам. Считается, что эстрогены стимулируют липо-генез и ингибируют липолиз, тем самым способствуя образованию целлюлита. Кроме того, считается, что в некоторых областях тела лимфатическая и кровеносная системы менее анатомически детерминированы, что в свою очередь является основой формирования целлюлита в «зонах повышенного риска».
Ультразвуковые исследования и магнитно-резонансная томография (МРТ) выявили значительные различия между нормальной жировой тканью и аномальными структурами целлюлита. В нормальной жировой ткани фиброзные тяжи между дольками пересекаются крестообразно, что увеличивает ее прочность. В структуре же целлюлита они расположены параллельно друг другу и перпендикулярно поверхности кожи. Эта более слабая структура допускает очаговое выпячивание жировой ткани, что в итоге придает целлюлиту классический вид подобия апельсиновой корки.
В настоящее время вопрос о связи между избытком жировой ткани и формированием целлюлита остается открытым. Вышеуказанные различия в строении жировой ткани и структуре целлюлита позволяют рассматривать их в качестве разных патологий. Некоторые методики, эффективные при лечении целлюлита, могут не оказывать воздействия на избыточную жировую ткань, и наоборот.
После оценки физического состояния пациента и обсуждения целей лечения следует приступать к обсуждению методик неинвазивной контурной пластики тела. Определение оптимального варианта лечения для каждого пациента зависит от клинических проявлений, целей лечения и, самое главное, предпочтений пациента.
б) Физическое воздействие на жировую ткань и целлюлит. Endermologie (LPG Systems, Valence, France) — это одобренный FDA прибор, с помощью которого улучшается внешний вид кожи с явлениями целлюлита и избыточными жировыми отложениями. Аппарат создает положительное и отрицательное давление между двумя роликами для физического воздействия на кожу пациента. Полагают, что этот метод стимулирует кровообращение и лимфатический отток в «проблемной зоне», тем самым изменяя структуру кожи, что в свою очередь уменьшает явления целлюлита.
Терапевтические результаты лечения целлюлита были зафиксированы в ходе клинических исследований. Гулеч (Gulec) проводил исследование с участием 33 женщин, которые прошли 15 сеансов воздействия Endermologie, и отметил статистически значимое улучшение кожи с явлениями целлюлита, оцениваемого по визуальной шкале. Однако лишь у немногих пациенток (5 из 33) действительно наблюдалось клиническое улучшение. В недавнем исследовании Коллис (Collis) и соавт. сравнили результаты применения Endermologie дважды в неделю и комбинированного воздействия Endermologie с кремами, содержащими аминофиллин (Эуфиллин).
Авторы пришли к выводу, что Endermologie не является эффективным средством лечения целлюлита, хотя 10 из 35 пациенток после воздействия Endermologie сообщили о заметных улучшениях внешнего вида кожи с явлениями целлюлита. Таким образом, Endermologie может обеспечить умеренное улучшение клинических проявлений целлюлита, однако для поддержания результатов лечения требуются многократные процедуры.
в) Радиочастотные устройства. Основой применения РЧ-устройств является их способность к пропусканию синусоидального переменного тока через ткани с формированием ионного потока и нагреванием последних при молекулярном взаимодействии. По сути, не аппарат, а сама ткань является источником тепла. Поэтому считается, что РЧ создает локальное нагревание в толще ткани-мишени, предупреждая при этом латеральное распространение энергии, нервно-мышечные реакции или электролиз.
Адипоциты обладают высокой тканевой устойчивостью и относительно низким коэффициентом теплопередачи. В результате жировая ткань легко нагревается при использовании РЧ-устройств и тепло аккумулируется адипоцитами.
Приборы VelaSmooth и VelaShape (Syneron Medical Ltd, Irvine, CA) сочетают физическую процедуру по аналогии с Endermologie (массаж и высасывание) с биполярной РЧ-энергией и ИК света широкого спектра (700-2000 нм) с целью лечения избыточных жировых отложений и целлюлита. Теоретически эти устройства нагревают подкожную клетчатку и жировую ткань, что стимулирует кровоток и липолиз в областях воздействия, тем самым улучшая внешний вид кожи с явлениями целлюлита.
В рандомизированном клиническом исследовании Нутети (Nootheti) и соавт. наблюдали за пациентами, которым дважды в неделю на протяжении 6 нед проводилась обработка «проблемных зон» аппаратом VelaSmooth или другим лазерным устройством для лечения целлюлита (TriActive, Cynosure Inc, Westford, MA). У 75% пациентов с применением фотофиксации было отмечено улучшение, но результаты были незначительными. Также у пациентов отмечалось уменьшение размеров верхней и нижней третей окружности бедер и улучшение внешнего вида кожи с явлениями целлюлита (рис. 1 и 2).
Рисунок 1. Кожа живота 60-летней женщины до проведения процедур (А) и через 3 мес после проведения процедур (B) аппаратом Velashape
Рисунок 2. Кожа рук 55-летней женщины до проведения процедур (А) и через 6 мес после (B) 5 процедур, выполненных аппаратом Velashape (уровень радиочастот 3, уровень инфракрасного излучения 2, уровень вакуума 1, продолжительность процедуры 7 мин и 45 с)
Однако никаких статистически значимых различий в эффективности обоих устройств не было выявлено.
Образование экхимозов является частым побочным эффектом после применения аппарата VelaSmooth, что, вероятно, связано с вакуумным воздействием на ткани, а не с самой РЧ-технологией.
Одним из направлений в лечении ожирения и целлюлита является использование однополярных волюметрических РЧ-устройств с интенсивным глубоким нагреванием. Гольдберг (Goldberg) и соавт. наблюдали 30 пациентов, которым шестикратно с интервалом в 2 нед проводилась процедура с применением однополярного РЧ-прибора (Accent, Alma Lasers US, Buffalo Grove, IL). Наблюдалось уменьшение размеров средней трети окружности ног на 2,45 см, однако исследование было ограничено отсутствием плацебо-группы.
Также для обработки избытков жировых отложений было разработано и применено новое РЧ-устройство, объединяющее контролируемое РЧ-нагревание и сверхкороткие электрические импульсы с высоким напряжением (BodyFX, InMode Inc, Yokneam, Israel). Аппарат BodyFX осуществляет вакуумное воздействие и традиционный РЧ-нагрев ткани и адипоцитов в диапазоне от 43 до 45 °C. Это приводит к нагреванию триглицеридной капли в пределах клетки и запускает термический апоптоз адипоцитов. Затем аппарат BodyFX производит высоковольтные РЧ-импульсы, которые электропорируют клеточную мембрану адипоцита, прожигая в ней отверстия, что в итоге приводит к апоптозу адипоцита.
Эти два механизма обеспечивают усиленный апоптоз адипоцитов и более выраженные клинические результаты. В начальных исследованиях аппарата BodyFX было продемонстрировано уменьшение размеров средней окружности обработанных областей, уменьшение толщины подкожной жировой клетчатки и одновременно подтяжка кожи за счет стимуляции синтеза коллагена в области воздействия (рис. 3).
Рисунок 3. Клинические результаты, демонстрирующие уменьшение подкожной жировой клетчатки и подтяжку кожи в области воздействия после серии из 6 процедур BodyFX
Аппарат BodyFX демонстрирует потенциальные возможности для лечения ожирения благодаря дополнительной функции подтяжки кожи над областью воздействия с помощью традиционной РЧ.
Безопасные и эффективные методы, основанные на РЧ, требуют дальнейших клинических исследований для определения их места в лечении ожирения и целлюлита.
г) Ультразвуковые приборы. Диагностическая ценность ультразвуковых приборов известна на протяжении длительного времени. Для воздействия на адипоциты были разработаны сфокусированные ультразвуковые приборы.
Аппарат Liposonix (Solta Medical, Hayward, CA) был недавно одобрен FDA для неинвазивного уменьшения размеров окружности талии.
Jewell и соавт. провели исследование аппарата Liposonix HIFU (Solta Medical, Hayward, CA) и сообщили о положительных результатах после однократной процедуры. 180 пациентов были рандомизированы в группы, где применялась одна из двух разных доз HIFU (высокочастотного фокусированного УЗИ), и на группу плацебо. Через 12 нед после однократной процедуры пациенты, получавшие более высокую дозу HIFU, достигли статистически значимого уменьшения размеров окружности талии по сравнению с группой плацебо (-2,44 см против -1,43 см) (рис. 4). К частым побочным эффектам после проведения процедур относятся боль, экхимозы и отеки.
Рисунок 4. Клинические результаты после однократной процедуры, проведенной с помощью высокоинтенсивного фокусированного ультразвукового устройства
Не было также зафиксировано никаких значительных изменений в лабораторных показателях, таких как липидограмма, маркеры воспаления, гемограмма, показатели функции печени и почек.
Недавно для неинвазивного снижения размеров окружности живота с помощью механического (не термического) разрушения жировых клеток FDA была одобрена еще одна новая ультразвуковая технология — аппарат UltraShape (Syneron Inc., Irvine, CA). Teitelbaum и соавт. для определения эффективности устройства провели перспективное нерандомизированное контролируемое исследование с участием 164 пациентов. В общей сложности 137 пациентов прошли по одной процедуре воздействия HIFU на живот, бедра или жировые складки в области поясницы.
Через 12 нед после процедуры наблюдалось уменьшение размеров окружности живота (в среднем на 2,3 см), бедер (в среднем на 1,8 см) и жировых складок в области поясницы (в среднем на 1,6 см). Было отмечено, что улучшение наблюдается в течение первых 2 нед после проведения процедуры.
Ультразвук представляет собой новую развивающуюся технологию в области неинвазивного лечения ожирения. Ультразвуковые технологии также могут дополнять процедуры инвазивной липосакции (ультразвуковая липосакция). Несмотря на свою высокую эффективность, метод является инвазивным. Недавно для улучшения внешнего вида кожи с явлениями целлюлита и избыточных жировых отложений были разработаны новые неинвазивные технологии высокочастотного фокусированного УЗ. Однако для определения долгосрочной эффективности и профиля безопасности этих устройств необходимы дальнейшие клинические исследования.
д) Лазерные и световые устройства. Для лечения ожирения и целлюлита были разработаны световые и лазерные устройства. Ранее они использовались в качестве дополнения при проведения липосакции, так называемой лазерно-стимулированной липосакции. Совсем недавно появились новые лазерные и световые устройства для неинвазивного лечения ожирения и целлюлита. Важно отметить, что некоторые имеющиеся на рынке устройства для лечения ожирения и целлюлита фактически не влияют на сами адипоциты, а скорее, воздействуют на дерму для стимуляции образования коллагена и ремоделирования. В эту категорию попадают устройства с длиной волны в ближнем инфракрасном спектре, а также источники высокоинтенсивного импульсного света (ВИС).
Аппарат TriActive (Cynosure Inc, Bedford, MA) сочетает в себе глубокий массаж и абсорбцию (аналогично применению аппарата Endermologie) с контактным охлаждением и воздействием низкоинтенсивного диодного лазера (808 нм). За счет увеличения лимфатического дренажа, улучшения кровоснабжения и подтяжки кожи в области воздействия аппарат TriActive улучшает внешний вид кожи с явлениями целлюлита. В ходе клинических исследований было отмечено объективное уменьшения размеров окружности бедер, а также субъективное улучшение вида кожи с явлениями целлюлита, включая сглаживание неровностей на коже, повышение тургора кожи (рис. 5). Обработка TriActive переносилась, как правило, хорошо, хотя примерно у 20% пациентов наблюдались небольшие экхимозы.
Рисунок 5. Клинические результаты изменения кожи живота с явлениями целлюлита и избыточных жировых отложений. До процедур (А) и после проведения 20 процедур с помощью аппарата Triactive (B)
В аппарате SmoothShapes (Eleme Medical, Merrimack, NH) объединено лазерное воздействие волн различной длины с массажем подобно Endermologie. При применении диода с длиной волны 915 нм достигается переход жировой ткани в жидкое состояние, в то время как воздействие длиной волны 650 нм увеличивает проницаемость мембраны, что позволяет мобилизовать адипоциты в интерстиций. Сеанс лечения состоит из нескольких проходов аппаратом SmoothShapes. Для достижения наилучших результатов проводится 2-3 сеанса еженедельно. В клинических исследованиях при использовании SmoothShapes Лах (Lach) и Кулик (Kulick) отметили уменьшение толщины подкожной жировой клетчатки на МРТ (рис. 6). Процедуры переносились хорошо, без значительных побочных эффектов.
Рисунок 6. Уменьшение размеров окружности бедер и изменение их внешнего вида. Внешний вид до обработки (А, C) и после проведения 8 процедур с помощью аппарата Smoothshapes (B, D)
Как обсуждалось ранее, аппараты VelaSmooth и VelaShape (Syneron Medical Ltd, Irvine, CA) сочетают в себе физическое воздействие, биполярную РЧ-энергию и широкополосный инфракрасный свет (700-2000 нм). Эффективность этих аппаратов ранее обсуждалась в разделе, посвященном РЧ.
Низкоуровневое лазерное устройство (Zerona, Erchnia Inc, McKinney, TX) было одобрено FDA для неинвазивного уменьшения размеров окружности талии, верхней и наружной частей бедер. Аппарат Zerona — низкоинтенсивный диодный лазер (615 нм), который производит 5 независимых лучей. Центральный луч зафиксирован, а 4 оставшихся луча можно настроить для одновременной обработки нескольких областей тела (живота, верхней и наружной частей бедер). Точный механизм действия неизвестен, хотя утверждалось, что низкоуровневое лазерное воздействие стимулирует эмульгирование жировых клеток.
Эмульсия мобилизируется через временные поры в клеточной мембране из клетки в интерстиций, где в итоге происходит ее абсорбция лимфатической системой. Как правило, процедуры с помощью аппарата Zerona проводятся через день, в общей сложности 6 процедур, причем каждый сеанс длится примерно 40 мин. Имеются и другие одобренные FDA лазеры низкой интенсивности. Дальнейшие исследования определят их эффективность в лечении избыточных жировых отложений.
е) Криолиполиз. CoolSculpting (Zeltiq Aesthetics, Pleasanton, CA) — это новый одобренный FDA аппарат для неинвазивной элиминации избыточной жировой ткани. В устройстве CoolSculpting используется технология криолиполиза (контролируемого воздействия холода) для селективного охлаждения жировой ткани, что вызывает апоптоз адипоцитов. Цикл процедуры длится примерно 60 мин, в конце процедуры кожа охлаждается, уплотняется, и появляется эритема. После проведения процедуры врач осторожно массирует обработанную область, чтобы разрушить кристаллизованные адипоциты.
В течение следующих нескольких недель и месяцев адипоциты подвергаются апоптозу, мобилизируются и в итоге элиминируются. Типичные области лечения включают в себя «спасательный круг»: избыток жировой ткани на спине в области поясницы и жировые складки на животе по типу «фартука». В недавнем клиническом исследовании наблюдалось значительное уменьшение толщины жировой складки обрабатываемой зоны после однократной процедуры с применением аппарата CoolSculpting (уменьшение размеров жировой складки на 22,4%, измеренное с помощью ультразвука).
У 32 пациентов, участвовавших в исследовании, было достигнуто значительное улучшение визуального контура тела после однократной процедуры. Наилучшие результаты были отмечены у пациентов с локальными жировыми отложениями. Процедуры обычно переносятся хорошо, хотя могут наблюдаться экхимозы, а также временное изменение чувствительности, онемение или даже боль в области воздействия. Хотя проведение процедур и восстановление после них протекает обычно довольно спокойно, изредка могут возникать значительные болевые ощущения в обработанной области в течение 1-2 нед. Аппарат CoolSculpting представляет собой новый безопасный и эффективный способ неинвазивного удаления избытков жировой ткани.
ж) Резюме. В течение последних нескольких лет наблюдаются значительные положительные изменения в области контурной пластики тела с развитием безопасных, эффективных неинвазивных технологий. Отмечаются преимущества неинвазивных устройств, включая улучшение внешнего вида избыточных жировых отложений, уменьшение общего объема жировой ткани, уменьшение объемов талии и бедер, улучшение внешнего вида кожи с явлениями целлюлита.
Несмотря на то что липосакция и хирургические методы остаются золотым стандартом для пациентов, нуждающихся в удалении больших объемов жировой ткани, многие из них предпочитают в качестве альтернативы представленные выше новые, неинвазивные, не сопровождающиеся снижением трудоспособности методы лечения избыточных жировых отложений и целлюлита. По этой причине частота использования неинвазивных методов в настоящее время намного превышает распространенность инвазивных способов.
Для неинвазивного лечения ожирения и целлюлита были разработаны физические методы, РЧ-устройства, ультразвуковые приборы, лазеры и криолиполиз. Каждая технология имеет свои преимущества и риски. Метод лечения следует выбирать индивидуально, исходя из результатов обследования пациента, его общего состояния и конечных целей лечения. Следуя этим принципам, пациенты могут пройти процедуру безопасного, эффективного неинвазивного лечения ожирения и целлюлита.
