Пересадка волос выполняется с 1960-х гг. для лечения андрогенетической алопеции. Техника трансплантации фолликулярной единицы (ТФЕ) обеспечивает надежные естественные косметические результаты у пациентов с проблемой облысения, и большинство пациентов, которые обращаются за консультацией по поводу восстановления волос, обращаются именно из-за истончения волос, которое наблюдается при мужском и женском типах потери волос.
Тем не менее в отношении некоторых пациентов требуется особое внимание при восстановлении волос. В этой статье на сайте мы опишем восстановительную хирургию волос при рубцовой алопеции, а также коррекцию волос при помощи хирургии.
В целом общество воспринимает андрогенетическую алопецию как нормальное явление при старении, но выпадение волос из-за рубцовой алопеции зачастую косметически обезображивает больше, чем облысение из-за естественных процессов.
Более того, пациенты, которые находятся в поисках коррекционной хирургии волос, обычно делают это из-за того, что результат их предыдущей операции выглядит неестественно, и им кажется, что они должны что-то сделать, чтобы исправить свои неестественные, заметные, «пучкообразные» трансплантаты.
Эти пациенты нуждаются в особом внимании не только потому, что они могут быть более обеспокоены или разочарованы косметическим результатом, но и потому, что им понадобится специальное заключение относительно методов, которые могут быть использованы у них для успешной коррекционной хирургии.
а) Восстановительная хирургия волос при рубцовой алопеции. В этой статье на сайте термин «рубцовая алопеция» будет использоваться взаимозаменяемо с «рубцующейся алопецией». Шрамы или рубцы говорят о том, что фолликулярный эпителий заменен волокнистой соединительной тканью.
В хирургии волос часто термин используют более широко, чем в дерматологии, причем любая рубцовая алопеция обычно определяется как форма воспаления или травмы, которая приводит к процессу рубцевания. Она может, таким образом, означать рубцующееся выпадение волос из-за косметической хирургии, ожогов или радиации. Рубцовая алопеция может быть разделена на первичную и вторичную рубцовые алопеции.
При первичной рубцовой алопеции мишенью воспаления является волосяной фолликул. При вторичной рубцовой алопеции волосяной фолликул просто присутствует в области заболевания, например как при радиационном дерматите или ожогах. В этой статье на сайте будут обсуждаться различные типы рубцовой алопеции, а также некоторые соображения по поводу пересадки волос у пациентов с рубцовой алопецией.
б) Предварительное обследование. В целом трансплантация волос в области рубцующейся алопеции может быть более сложной, так как пациент нуждается не только в подходящей донорской области, но и в том, чтобы воспалительная фаза рубцующейся алопеции была неактивна. Поэтому важно, чтобы пациенты с рубцовой алопецией, вторичной по отношению к воспалительным дерматозам кожи головы, лечились медикаментозно до назначения операции.
Некоторые пациенты отвечают на медикаментозную терапию в течение нескольких месяцев, другие — в течение многих лет. У некоторых пациентов после трансплантации может произойти реактивация воспалительной стадии, и это приводит к потере пересаженных волос. Пациенты с первичной рубцовой алопецией, нуждающиеся в операции по пересадке волос, должны знать о влиянии, которое оказывает реактивация воспаления на пересаженные волосы, а также о необходимости регулярного наблюдения у дерматолога после операции.
Кроме того, фиброз кожи головы и ухудшение кровоснабжения могут привести к снижению выживаемости трансплантата, а также к недостаточному косметическому эффекту. По этим причинам, когда пациент ищет медицинской помощи в плане восстановления волос, крайне важно поставить точный диагноз и знать причину алопеции, чтобы учесть все проблемы, которые могут возникнуть при пересадке волос при заболеваниях кожи головы.
Важно отметить, что пациенты могут искать консультации по поводу, как они считают, андрогенетической алопеции; однако на самом деле у них может оказаться рубцовая алопеция, которая имитирует симптоматику андрогенетической алопеции (рис. 1). Поскольку пересадка волос при рубцовой алопеции требует особого внимания, важно, чтобы хирург не пропустил этот диагноз, так как исходы хирургического лечения могут быть неоптимальными и привести к плохим косметическим результатам и неудовлетворенности пациентов.
Рисунок 1. Консультация по поводу пересадки волос у женщины. А. При осмотре у пациента была перифолликулярная эритема, чешуйки и блестящая атрофичная кожа скальпа. Биопсия соответствовала плоскому фолликулярному лишаю. B. Диффузное истончение с расширением в центральной зоне и сохранением лобной линии волос. Пациент жаловался на болезненность кожи головы, и при более внимательном осмотре была выявлена потеря устьев фолликулов и атрофия кожи головы, что соответствовало срединной центробежной рубцовой алопеции (СЦРА)
Проведение надлежащей диагностики рубцовой алопеции влечет за собой проведение подробного сбора анамнеза заболевания и обследование волосистой части головы (табл. 1 и 2). Полезные подсказки при диагностике рубцовой алопеции включают в себя наличие блестящей атрофичной кожи с потерей фолликулярных устьев, а также признаков воспаления, таких как перифолликулярная эритема, гиперкератоз, корки, дисхромия, пустулы и пучкообразный рост волос («кукольные волосы»). Также может выполняться тест на вытягивание волос.
Если есть отделяемое, кровотечение или корки, может потребоваться тканевая культура. Кроме того, настоятельно рекомендуется провести биопсию кожи головы, если есть какие-либо сомнения относительно этиологии выпадения волос пациента.
в) Гистопатологическое исследование. Биопсия может быть полезна не только для определения диагноза, но и для оценки вероятности повторного отрастания волос. Если облысение находится в конечной стадии и стало постоянным, гистопатологическое обследование выявит рубцы и перифолликулярные фиброзы с минимальным лимфогистиоцитарным воспалением. Важно также учитывать, где брать биопсию, сколько биопсий выполнять и как обследовать ткань.
Диагностическая информация лучше при получении двух биопсий, выполненных в вертикальной и горизонтальной секциях. Если требуется прямая иммунофлуоресценция (РИФ), вертикальный разрез можно осуществить с помощью лезвия № 15. Одна часть будет помещена в формалин для окрашивания гематоксилин-эозином, а вторая часть — в специализированные среды для РИФ. РИФ, как правило, выполняется в случае подозрения на плоский фолликулярный лишай (ПФЛ) либо красную волчанку (КВ).
г) Первичная рубцовая (рубцующаяся) алопеция. Первичные рубцовые алопеции проявляются образованием областей постоянной потери волос с рубцеванием, вызванным воспалительными реакциями кожи головы. Этиология этой группы алопеций во многом неизвестна. Встречаются различные воспалительные алопеции, присутствующие вместе с эритемой, пери-фолликулярными папулами, чешуйками и пустулами, а иногда и с дряблостью.
Продолжающееся воспаление приводит к перифолликулярному фиброзу и возможному стиханию воспаления. Полагают, что полная утрата волосяного фолликула является следствием продолжающегося повреждения перешейка фолликула, которое разрушает стволовые клетки и сальные железы. Эти воспалительные алопеции на конечной стадии проявляются в виде рубцовых алопеций с блестящими атрофическими пятнами из-за потери волос и потери устья фолликула.
д) Классификация первичных рубцовых алопеций. Североамериканское общество исследований волос предложило рабочую классификацию для первичной рубцовой алопеции, основанную на типе перифолликулярного воспаления: лимфоцитарном, нейтрофильном и смешанном (табл. 3). Мы коротко рассмотрим наиболее часто встречающиеся типы и более детально остановимся на технических рекомендациях по трансплантации волос при этих состояниях.
е) Преимущественно лимфоцитарные перифолликулярные инфильтраты:
1. Красная волчанка. Хроническая кожная форма КВ может привести к образованию дисковидных бляшек на волосистой части головы и, на поздних стадиях, к рубцовой алопеции. В активной фазе она может присутствовать с атрофическими, эритематозными, гипер- или гипопигментированными бляшками с закупоркой фолликулов (рис. 2). Поражения при КВ, наблюдаемые в наружном ушном канале, могут быть ключом к постановке диагноза.
Рисунок 2. А. Дискоидная красная волчанка с типичными гипер/гипопигментированными бляшками рубцовой алопеции. B. Ярко-эритематозные бляшки на скальпе, ранее ошибочно принимаемые за себорейный дерматит, который при тщательном осмотре показал раннюю рубцовую алопецию. Гистопатология и прямая иммунофлуоресценция подтвердили диагностику кожной красной волчанки
При гистопатологическом исследовании выявляют гиперкератоз фолликулов, утолщение базальной мембраны, изменение характера вакуолей на дермоэпидермальном (ДЭ) соединении, изменения пигмента, осаждение дермального муцина и поверхностное и глубокое перифолликулярное и периваскулярное лимфоцитарное воспаление. РИФ может показать непрерывное осаждение грануляций на ДЭ-соединении с IgG, IgM, IgA и СЗ. Пациенты с системной КВ не должны рассматриваться в качестве кандидатов на трансплантацию волос.
2. Плоский фолликулярный лишай (ПФЛ) — еще одна распространенная причина рубцовой алопеции. Он зачастую похож на андрогенетическую алопецию, поскольку уровень его активности может быть субклиническим. ПФЛ чаще встречается у женщин и европеоидов с разбросанными участками частичной потери волос, перифолликулярными папулами, эритемой и чешуйками. Обычно присутствует зуд, жжение и болезненность.
Предполагается, что лобная фиброзная алопеция представляет собой вариант ПФЛ, обычно встречается у женщин в постменопаузе и выглядит как полоска алопеции вдоль лобно-височной области скальпа, иногда вместе с перифолликулярными папулами и поражением бровей (рис. 3). При другом варианте ПФЛ, синдроме Грэма-Литтла-Пиккарда-Лассюэра (Graham-Little-Piccardi-Lassueur), ПФЛ присутствует на скальпе, на конечностях — фолликулярный кератоз и в подмышечных и паховой областях — нерубцовая алопеция.
Рисунок 3. А. Классический вид фронтальной фиброзной алопеции с рецессией лобной линии волос и потерей бровей. B. У афроамериканской женщины изначально диагностирована тракционная алопеция. Однако при подробном обследовании у нее была отмечена симметричная рецессия лобной линии роста волос с атрофией кожи, перифолликулярными папулами и потеря бровей. Диагноз фронтальной фиброзной алопеции подтвержден биопсией
Гистопатологическая оценка ПФЛ и его вариантов демонстрирует лихеноидный пограничный дерматит с дискератотическими кератиноцитами в верхних частях фолликулов. На поздних стадиях может присутствовать перифолликулярный фиброз, рубцы и политрихия. РИФ поражений ПФЛ показывает сгруппированный глобулярный IgM при иммунофлюоресценции и разволокненное отложение фибрина рядом с фолликулярным эпителием.
3. Срединная центробежная рубцовая алопеция. Срединная центробежная рубцовая алопеция (СЦРА) представляет собой прогрессирующую, расширяющуюся, симметричную потерю волос на коже головы, чаще всего наблюдаемую у афроамериканских женщин (рис. 4). Во время консультации по трансплантации волос ее часто можно ошибочно принять за андрогенетическую алопецию из-за симметричного, прогрессивного характера выпадения волос.
Рисунок 4. А и B. Два пациента с тракционной алопецией лобно-височной линии и СЦРА, которые часто сочетаются
При осмотре кожи головы вовлеченная область может казаться блестящей, атрофичной, могут присутствовать крошечные «кукольные волосы». СЦРА иногда связана с использованием химических выпрямителей для волос и травматическими парикмахерскими процедурами, такими как заплетание тугих кос, вплетение накладных волос и использование «горячих гребней». Гистологическое исследование демонстрирует лимфогистиоцитарное воспаление в верхних отделах фолликула с переменной потерей сальных желез, концентрическую пластинчатую фиброплазию и преждевременную десквамацию внутренней корневой оболочки. На поздних стадиях может возникать перифолликулярный фиброз и политрихия.
4. Тракционная алопеция. Тракционная алопеция является «двухфазной алопецией», поскольку на ранних стадиях это явление считается нерубцующимся; однако при хроническом поражении выпадение волос может стать постоянным. Тракционная алопеция вызвана хроническим вытягиванием и натяжением волос из-за длительных тугих причесок, таких как тугие косы, «конские хвосты», вплетение накладных волос, выпрямление, закручивание волос на бигуди или дреды. Она чаще всего встречается у афроамериканских женщин.
Если практика укладки волос прекращается и лечение проводится на ранней стадии, возможно восстановление волос. Однако хроническая тракция волос приведет к постоянной потере волос в этой области. Клинически проявляется очагами нерубцовой алопеции, чаще всего по линии роста волос без перифолликулярных папул или чешуек (см. рис. 4). На ранних стадиях гистопатологические данные могут напоминать трихотилломанию. На поздней стадии тракционной алопеции наблюдается заметное уменьшение количества терминальных волос с тяжами соединительной ткани, заменяющей фолликулярный эпителий.
5. Вторичная рубцовая алопеция. Как указывалось ранее, при вторичной рубцовой алопеции волосяной фолликул не является причиной воспаления, просто он находится в области активного заболевания или травмы (табл. 4).
6. Послеоперационная алопеция. Косметические операции, такие как подтяжка бровей или круговая подтяжка, эксцизия скальпа могут оставлять видимые шрамы. Кроме того, может наблюдаться изменение линии роста волос и/или ее смещение кзади (рис. 5). Трансплантация волос может обеспечить косметически приемлемую коррекцию этих послеоперационных алопеций с восстановлением волос в височной и околоушной областях и/или размещением волос в области рубца.
Рисунок 5. А. Фотография сразу после операции трансплантирования в преаурикулярную область после подтяжки лица с линией роста волос, смещенной кзади. B. Восстановление преаурикулярной линии роста волос и замаскированный шрам
7. Индуцированная сдавливанием (послеоперационная) алопеция. Алопеция, индуцированная сдавливанием, может возникать у людей после длительных периодов давления на кожу головы во время общей анестезии или у хронически больных людей с постоянным давлением на одну и ту же область скальпа. Считается, что это возникает из-за ишемии, вызванной давлением. Гистологическое исследование на ранних стадиях может выявить тромбоз, кожное и подкожное периваскулярное воспаление, а также периэкзокринный или эпидермальный некроз, в тяжелых случаях с увеличением числа телогенных волос.
8. Трихофития. Трихофития — это дерматофитная инфекция волосяного стержня. Вызывается в основном Trichophyton tonsurans и Microsporum cams. Чаще встречается у афроамериканских детей или лиц, ухаживающих за ними. При обследовании выявляют кольцевые, чешуйчатые, покрытые струпом очаги алопеции с затылочным лимфаденитом различной степени выраженности. При хронической инфекции у пациента может развиться постоянная потеря волос в данной области (рис. 6).
Рисунок 6. А. 14-летняя девочка с пятнистой рубцовой алопецией на теменном скальпе в результате трихофитии. B. Умеренное покрытие после одного сеанса пересадки 150 трансплантатов от 1 до 3 фолликулярных единиц в область рубцов
Диагноз может быть подтвержден обнаружением грибковой культуры. КОН-тест инфицированного волосяного фолликула может показать эктотрикс (гифальные элементы прилегают к волосяному стержню) или эндотрикс (гифальные элементы присутствуют в волосяном стержне).
ж) Технические рекомендации по трансплантации волос при рубцовой алопеции. При выполнении трансплантации волос при рубцовой алопеции применяются те же общие принципы, что и при трансплантации нерубцующегося скальпа. Они включают в себя рекомендации по инструментарию, анестезии, подготовке трансплантата и послеоперационном уходе. Основные различия при пересадке волос при рубцовой алопеции заключаются в отборе пациентов, донорской зоны, менеджменте ожиданий пациентов, подготовке реципиентной зоны и количестве проведенных операций (табл. 5).
Особое внимание необходимо уделить определению того, является ли пациент подходящим кандидатом на трансплантацию, поскольку отбор пациентов является одним из наиболее важных аспектов операции по восстановлению волос. Когда пациент нуждается в консультации по пересадке волос, важно выяснить подробный анамнез, а также осмотреть кожу головы. Изучение анамнеза и осмотр скальпа должны осуществляться для определения типа алопеции у пациента, а также сведений о технических компонентах операции, таких как донорские образцы, толщина и плотность волос.
При первичных рубцовых алопециях трансплантация должна проводиться, только если пораженные области неактивны в течение 1-2 лет; заболевание должно протекать спокойно, без прогноза дальнейшего прогрессирования. Это снижает вероятность внезапного обострения болезней, вызванных трансплантацией, и предотвращает реакцию иммунной системы на пересаженные волосы. Если пересаженные волосы не растут, как ожидалось, или есть признаки воспаления, важно рассмотреть возможность взятия биопсии после операции для оценки активности болезни.
Области рубцовой алопеции часто имеют плохое кровоснабжение и утолщаются из-за фиброза. По этой причине приживаемость трансплантата обычно снижается. Поэтому толщина скальпа и доступное кровоснабжение должны определяться в максимально возможной степени до операции.
з) Влияние кровоснабжения на трансплантацию волос. Кровоснабжение может быть основным ограничением при трансплантации в рубцовую ткань. Рубцовая ткань имеет тенденцию к снижению кровоснабжения по сравнению с нормальной тканью. Это различие может привести к плохой выживаемости трансплантата (рис. 7). Плотная паковка пересаженных волос в рубцовой ткани не рекомендуется из-за плохого кровоснабжения. Может оказаться полезным тест-трансплантат для оценки роста пересаженных волос у пациентов с нарушенным кровоснабжением (рис. 8).
Рисунок 7. А. Большой рубцовый дефект в левой лобной части скальпа, вторичном после краниотомии и лучевой терапии. B. После адекватного косметического закрытия дефекта в один сеанс с помощью 640 трансплантатов от 1 до 4 фолликулярных единиц. Обратите внимание на разный рост и выживаемость трансплантата в рубцовой ткани. Пациент не смог пройти вторую процедуру
Рисунок 8. A. Афроамериканская женщина с диффузной рубцовой алопецией из-за СЦРА. Пример расширения рубцовой алопеции в область затылочной донорской области. B. Уменьшенная плотность в донорской области из-за наличия рубцовой алопеции
В некоторых случаях рекомендуется применение миноксидила от 2 до 5% в течение 1 нед перед операцией или пентоксифиллина 400 мг 2 нед до операции, чтобы улучшить кровоснабжение области.
и) Толщина скальпа и фиброз. Рубцы могут быть гипертрофическими или атрофическими, поэтому их толщина и текстура могут сильно варьировать. Рубцовая ткань может быть жесткой и прилипшей либо неупругой и рыхлой. Поскольку гипертрофические рубцы, как правило, толще, хирург может сделать более глубокие разрезы, чтобы достичь зоны кровоснабжения. У атрофических рубцов может быть плохое кровоснабжение, и в этих областях могут потребоваться более поверхностные разрезы, что приводит к плохой выживаемости трансплантата.
Разрезы в атрофических рубцах должны быть сделаны под более острым углом, чтобы компенсировать отсутствие подкожной ткани для поддержки пересаженного волосяного фолликула.
к) Донорские области. Оптимальной донорской областью при хирургическом лечении андрогенетической алопеции является кожа со средне-затылочной области. Эта зона считается безопасной, учитывая, что в остальной части головы волосы будут продолжать выпадать, поскольку андрогенетическая алопеция является прогрессирующим процессом. Размещение донорской зоны в затылочной области сводит к минимуму риск появления в будущем видимого донорского рубца. Однако при рубцовой алопеции горизонтальная зона на затылке, из которой обычно забираются волосы, может быть затронута воспалительными процессами.
Поэтому важно индивидуально оценить каждого пациента, чтобы определить, где находятся доступные соответствующие фолликулярные единицы и имеет ли пациент соответствующие донорские волосы для получения желаемого косметического результата.
Как и при трансплантации волос, при лечении андрогенетической алопеции необходимо провести оценку толщины волос, а также плотности донорских волос. Толщина более важна при пересадке в область рубцовой алопеции. Пересадка с высокой плотностью в поврежденную кожу нецелесообразна из-за снижения кровоснабжения; поэтому при более низкой плотности волосы большей толщины будут иметь больший охват, чем более тонкие волосы.
Плотность донорских волос является основным фактором успеха трансплантации в область рубцовой алопеции и может быть еще более важной, чем у лиц, имеющих андрогенетическую алопецию. Некоторые виды рубцовых алопеций, такие как СЦРА, могут приводить к диффузному выпадению волос, включая даже затылочную область, из которой обычно собираются трансплантаты (см. рис. 8). Из-за активности процесса в затылочной области плотность донорских волос может быть ограничена, и операция может быть невозможна.
Плотность определяется количеством фолликулярных единиц на квадратный сантиметр относительно количества волос на квадратный сантиметр. Большинство хирургов обычно стремятся достигнуть по меньшей мере от 20 до 40 фолликулярных единиц на квадратный сантиметр. Однако при рубцовой алопеции может быть приемлемым и меньшее значение, поскольку плотность пересаженных волос обычно снижается.
л) Забор донорского материала. Как и при проведении трансплантации волос при андрогенетической алопеции, существуют 2 метода забора трансплантата: 1) удаление полосы и 2) экстракция фолликулярной единицы (ЭФЕ). При определении того, какой метод является предпочтительным, следует учитывать ряд факторов (табл. 6). Предпочтение пациента также может определять выбор метода.
Преимущество удаления полос заключается в том, что хирург может быстрее собрать больше фолликулярных единиц с более низкими показателями транссекции. Тем не менее будет присутствовать видимый шрам, если пациент носит короткие волосы. Поэтому удаление полос рекомендуется у людей, которые носят длинные волосы сзади, тех, кому требуется сбор большого количества фолликулярных единиц, и тех, кто имеет противопоказания к ЭФЕ, или когда ЭФЕ будет технически более сложной, например у людей с очень вьющимися волосами.
ЭФЕ рекомендуется у пациентов с рубцовой алопецией, у которых линейный шрам на затылке будет виден; донорская область ограничена, когда требуется меньшее количество фолликулярных единиц; или заживление происходит со склонностью к образованию более широких утолщенных рубцов.
м) Другие рекомендации. Если у пациентов рост пересаженных фолликулов является неопределенным из-за рубцевания, может быть проведена небольшая тестовая трансплантация (рис. 9). Сначала можно пересадить трансплантаты на площадь от 1 до 2 см2. Через 9-12 мес, в зависимости от оценки выживаемости трансплантата в тестовой области, может быть проведена большая трансплантация.
Рисунок 9. А. Диффузная рубцовая алопеция из-за СЦРА. Показаны две тестовые зоны по 1 см2 с 15 графтами на квадратный сантиметр и 25 графтами на квадратный сантиметр. B. Сразу после трансплантации в тестовые зоны
Из-за ухудшения кровоснабжения мы предлагаем использовать меньше участков-реципиентов на квадратный сантиметр у пациентов с рубцовой алопецией (10-20 см2) по сравнению обычной потерей волос у мужчин и женщин (20-30 см2). Пациенту говорят, что, возможно, потребуется выполнить от 2 до 4 сеансов каждые 9-12 мес как минимум, и что с каждой процедурой плотность волос может увеличиваться.
Для пациентов, перенесших трансплантацию волос с рубцовой алопецией, важно обозначить возможные ожидания. Они должны знать, что выживаемость трансплантата снижается; они могут не достичь полного охвата области алопеции; волосы могут сначала расти курчавыми, а затем выпрямиться после нескольких циклов роста, и может потребоваться от 2 до 4 хирургических процедур. Те, кто соглашается с этими ограничениями процедуры, в целом удовлетворены любым косметическим улучшением; поэтому всем пациентам с рубцовой алопецией на конечной стадии следует предлагать восстановительную хирургию волос в качестве выбора для лечения их косметического состояния (рис. 10 и 11).
Рисунок 10. А. Рубцовая алопеция в левой височной области. B. Улучшенный вид после пересадки 500 графтов от 1 до 3 фолликулярных единиц
Рисунок 11. А. Тракционная алопеция. B. Немедленное послеоперационное размещение трансплантатов, восстанавливающих линию роста волос на лбу
н) Краткие сведения о рубцовой алопеции:
1. При алопеции, вызванной воспалением, заболевание должно быть в неактивной фазе, без прогрессирования и неактивно в течение 1-2 лет при гистологическом исследовании.
2. Примите решение о проведении тестовой трансплантации со сниженной плотностью.
3. Выполняйте небольшие, менее плотные сеансы каждые 9-12 мес.
4. Рассмотрите возможность применения миноксидила для улучшения кровотока.
5. Учитывайте возможность нанесения разрезов под острым углом.
о) Корректирующая хирургия по восстановлению волос. С 1960-х по 1990-е гг. трансплантация волос проводилась с помощью пункционных биопсий от 3 до 4 мм, а затем удалением и собиранием волос из донорских областей. Донорские трансплантаты делились на крупные фолликулярные группы от 10 до 25 волос на трансплантат (рис. 12). Затем в области алопеции выполняли пункционные разрезы и вставляли в эту область крупные трансплантаты. Это приводило к очень неестественным видимым результатам трансплантации волос в виде «пучков», которые были не только нелепыми в косметическом плане, но и легко распознаваемыми общественностью.
Рисунок 12. А. Фолликулярная единица графта. B. 3-4 мм трансплантат с несколькими фолликулярными единицами
Кроме того, в течение этого периода меньший акцент делался на естественный внешний вид волосяного покрова, и это привело к возникновению неестественно выглядящей линии роста волос. Из-за неестественных, косметически нелепых результатов операция по восстановлению волос в целом прошла через период негативного общественного мнения.
Некоторые пациенты могут быть разозлены, подавлены или даже опустошены результатами своей предыдущей операции, поэтому важно развивать доверие и стремиться по-настоящему понять их проблемы и цели в отношении коррекционной хирургии. Их целью может быть просто достижение «нормального» внешнего вида. Это реалистичная цель. Для достижения конечного косметического результата может потребоваться несколько сеансов, но улучшение возможно.
В целом корректирующая хирургия волос должна быть направлена на то, чтобы скрыть недостатки предыдущих операций, стратегически добавив волосы, удалить трансплантаты, которые нельзя скрыть естественным образом, а также на дальнейшее лечение увеличивающихся участков облысения.
Многие хирурги сегодня видят пациентов из предыдущих поколений, которые ищут консультации по коррекционной хирургии, чтобы провести более естественную, менее заметную трансплантацию волос. К счастью, в настоящее время для этих пациентов существует множество вариантов коррекции предыдущих операций по пересадке волос. Такие, как комбинация смягчения линии роста волос и добавление плотности к пораженным участкам, хирургическое удаление больших, «щеточноподобных» трансплантатов и/или частичное истончение больших трансплантатов с использованием селективного ЭФЕ или лазерного удаления волос.
п) Консультация:
1. Причины для консультаций. Предыдущие методы трансплантации волос приводили к различным осложнениям, в том числе к неестественному внешнему виду волос, появлению картины «пучков», неровностям скальпа или неправильному наклону пересаженных волос (рис. 13, 14 и табл. 7).
Рисунок 13. А. Потеря волос у мужчины VI стадии по Норвуду со значительной рубцовой алопецией и неестественной, слишком прямой лобной линией роста волос, возникшей после трансплантации. B. Тот же пациент после бритья. C. Шрамы от лоскута
Рисунок 14. А. Неестественная, видимая, слишком прямая лобная линия роста волос. B. Боковой вид. C. Тот же пациент 5 лет спустя с постоянной потерей волос, демонстрирующий темя головы, окруженное алопецией. D. 6 лет спустя с сохранившимся тонким покрытием в донорской зоне, видны гипопигментированные рубцы из-за удаленных трансплантатов
2. Неестественный внешний вид линии роста волос. Трансплантация могла быть выполнена с занижением или неестественным видом линии роста волос. Возможно, она была слишком прямой и недостаточно ровной или с одиночными привитыми фолликулами.
3. Появление пучков. Крупномасштабная трансплантация от 10 до 25 фолликулярных единиц приведет к «кукурузному ряду» или появлению линии «пучков» вдоль места пересадки волос. Также могут присутствовать большие промежутки между трансплантатами.
4. Неровности скальпа. Как упоминалось ранее, более старые методы создания зоны пересадки влекут за собой множественные пункционные биопсии. Это часто приводило к изменениям текстуры скальпа, включая перифолликулярные рубцы, наличие узловатых уплотнений и гипо-или гиперпигментацию (рис. 15).
Рисунок 15. Демонстрация чересчур регулярной, неестественно выглядящей лобной линии роста волос по типу «пучков щетки» и кожи головы с атрофическими рубцами
5. Неправильные углы. Предыдущая трансплантация могла быть выполнена с созданием естественной линии роста волос; однако трансплантат не может казаться естественным из-за неправильного наклона волос во время имплантации.
6. Неадекватное прогнозирование постоянной потери волос. Если трансплантаты были помещены в области без учета будущего выпадения волос, косметический результат через несколько лет после пересадки может оказаться совершенно неестественным, даже при использовании малых, от 1 до 4 фолликулярных единиц, трансплантатов и естественного вида волосяного покрова. Это чаще всего наблюдается, когда трансплантаты расположены слишком низко к лобной линии роста волос, на висках или когда трансплантаты помещаются на теменную область (рис. 16).
Рисунок 16. Демонстрация неестественных, выглядящих по типу «пучка щетки» трансплантированных графтов в теменной области с продолжающимся выпадением волос, которое оставляет кольцо алопеции вокруг трансплантатов
Как и при любой операции по восстановлению волос, консультация по коррекции волос должна включать определение целей и желаний пациента, установление реалистичных ожиданий и выявление любых возможных ограничений. Каждый хирургический план должен быть детализирован и проверен пациентом в зависимости от индивидуальных целей и общего обследования кожи головы.
Консультация по коррекции волосяного покрова может включать коррекцию или изменение одного или нескольких возможных осложнений. Таким образом, может потребоваться комбинированный подход, чтобы обеспечить наиболее естественный внешний вид и лучший косметический результат. Кроме того, хирург-трансплантолог должен оценить доступность донорского материала либо из вновь собранных волос, либо из уже пересаженных зон, из которых будут удалены «пучки». Постоянное выпадение волос или облысение могут также влиять на результаты и выбор донорской области и должны приниматься во внимание.
р) Отбор пациентов. Наиболее подходящий пациент для коррекции волосяного покрова — это пациент с реалистичными ожиданиями относительно того, чего можно достичь, со стабильной потерей волос и лучше в возрасте от 40 лет и старше. Пациенты с нереалистичными ожиданиями или с минимальной донорской доступностью волос должны быть исключены. Если пациент не является кандидатом на восстановление волос, могут обсуждаться косметические маскировки, такие как парики или татуировки.
с) Консультативная оценка. Для оценки важны толщина, плотность, волновой рисунок и цвет донорских волос. Кроме того, также уместна оценка возможной текущей потери волос. Пациент может ожидать улучшения косметических результатов, основанных на увеличенной плотности и покрытии, а также более естественной видимой линии волос, покрывающей лысину.
т) Общий подход к коррекционной хирургии волос. Во многих случаях волосяной покров был создан слишком «ровным», например с прямыми линиями, или, возможно, был излишне низким (табл. 8). Чтобы исправить эту проблему, можно выполнить эллиптическое иссечение, чтобы удалить эти трансплантаты и перенести их на скальп с более плавным, более естественным распределением от 1 до 4 фолликулярных единиц на трансплантат.
Если линия роста волос неестественна и сделана широко разнесенными крупными кусками, может быть выполнено пункционное удаление, чтобы перенести эти трансплантаты в другие области на голове еще раз с целью создать более естественную видимую линию роста волос.
Чтобы сделать большие куски трансплантатов менее узнаваемыми, может потребоваться сочетание нескольких методов. Пациент может просто хотеть избавиться от «пучков», особенно на макушке или на темени. Это может быть достигнуто с помощью либо эллиптического, либо пункционного разрезов или с использованием лазерной эпиляции. В противном случае трансплантаты могут быть выборочно вырезаны или удалены с помощью ЭФЕ-техники или техники пункционного удаления и в комбинации с ТФЕ перемещены на другое место, чтобы заполнить промежутки, добавить плотность и создать более естественный вид.
Дополнительная процедура ТФЕ будет ограничена количеством донорского материала и возможностью будущей регулярной потерей волос.
у) Использование комбинации трансплантации фолликулярной единицы, рассечения и перемещения больших удаленных трансплантатов. Вырезанные трансплантаты могут быть разрезаны под увеличением на меньшие от 1 до 4 фолликулярных единиц на трансплантат. В зависимости от донорского запаса в затылочной области, может быть выполнена дополнительная ТФЕ с использованием удаления полосок или ЭФЕ в зависимости от предпочтения пациента и риска видимого шрама. Эти дополнительные графты можно использовать для стратегического заполнения больших областей облысения, а также для добавления плотности, смягчения и воссоздания более естественного волосяного покрова (рис. 17).
Рисунок 17. А. Большие, плотные, неестественные трансплантаты. B и C. Добавление небольших графтов фолликулярных единиц для улучшения косметического вида
ф) Корректирующая хирургия зоны темени скальпа. Если необходима коррекционная хирургия для создания более естественной теменной зоны, вероятно, в пересмотре нуждается также и лобная область. Поэтому из-за ограниченной доступности донорского материала при работе в теменной области могут потребоваться особые рекомендации. Исключение — когда лобная часть была хорошо спроектирована, но продолжающаяся потеря волос на темени привела к кольцу облысения, которое окружило пересаженные волосы на темени.
Теменной скальп является областью, наиболее пригодной для полного удаления трансплантатов с помощью лазерной эпиляции или хирургического удаления, чтобы впоследствии создать естественный вид (рис. 18). Поскольку существует ограниченное количество донорских волос, хирургу может потребоваться восстановить плотность волос на лобной части кожи головы больше, чем на теменной, чтобы оптимизировать исход корректирующей процедуры
Рисунок 18. А. Демонстрация ожидаемой потери волос на темени с кольцом облысения вокруг графтов. B. Множественные 3 мм разрезы, для удаления предыдущих трансплантатов, оставляющие естественный вид облысения темени
х) Технические рекомендации:
1. Трансплантация фолликулярной единицы. Одним из вариантов лечения при коррекционной хирургии волос является проведение дополнительной операции по пересадке волос с использованием стандартных методов и заполнение пораженного участка более естественными видимыми фолликулярными единицами в количестве от 1 до 4. Этот подход можно использовать для смягчения и маскировки неестественной видимой линии роста волос, увеличения плотности в целом и создания более естественного внешнего вида.
2. Камуфляжные пучки. Чтобы исправить плохой внешний вид волосяного покрова, хирург может выбрать — либо построить более естественную линию волос перед предыдущей, заполнить промежутки, созданные трансплантата ми, либо использовать комбинацию методов. Новая линия роста волос кажется более естественной при использовании одиночных фолликулярных единиц и без снижения линии роста ниже, чем необходимо. Добавление меньших фолликулярных трансплантатов к более крупным целесообразно из-за картины повышения плотности (рис. 19 и 20).
Рисунок 19. А. «Пучковая» неестественная лобная линия волос. B. Смягчение лобной волосяной линии после удаления трансплантата с помощью пункционных разрезов и реплантации графтов после рассечения на более мелкие графты — от 1 до 4 фолликулярных единиц
Рисунок 20. A. Выглядящая очень неестественно, слишком прямая, «пучкообразная» линия роста волос и плохой вид кожи головы из-за постоянной потери волос и недостатка донорского материала. Пациент маскирует исход своей предыдущей трансплантации куском волос. B. Тот же пациент после ТФЕ, выборочного удаления более крупных трансплантатов с помощью пункционных разрезов и последующего добавления 1000 графтов от 1 до 4 фолликулярных единиц на лобную линию роста волос и кожу головы между «пучкообразными» графтами. C. После второй ТФЕ, добавившей 350 дополнительных графтов с 1-4 фолликулярными единицами к лобной части и восстановившей линию роста волос. Пациент был очень доволен и больше не нуждался в парике
Если количества донорского материала недостаточно для заполнения пробелов или промежутков, рекомендуется стратегически удалить большие трансплантаты и просто переместить их вдоль линии волос.
3. Удаление трансплантированных волос. Это, как правило, первый шаг при любой корректирующей хирургии волос. Тем не менее есть много способов осуществить удаление волос. Во-первых, важно обсудить варианты с пациентом, а также цели, которых он/она хочет достичь с помощью коррекционной хирургии. Врач может решить с пациентом, какой трансплантат удалить, чтобы достичь более естественного внешнего вида. В общем, лучше всего удалять пластинчатые трансплантаты по линии роста волос, чтобы улучшить внешний вид и выглядеть более естественно. Важно иметь стратегию относительно того, какие трансплантаты удалить; чтобы достичь более естественной видимой линии волос, все трансплантаты удалять не обязательно.
Удаление трансплантата может быть выполнено с помощью пункционной биопсии или эллиптического разреза. Если цель в полном удалении трансплантата, разрез должен быть достаточно большим, по всем его границам. Если стоит цель просто уменьшить трансплантат в объеме, можно выбрать меньший диаметр разреза. При использовании обоих методов следует проявлять осторожность, чтобы не рассечь фолликулы. Риск этого может быть снижен за счет увеличения диаметра разреза, угла наклона в направлении роста фолликула и использования гипертонического раствора для увеличения тканевого тургора. Отверстия, которые остаются после разрезов, должны быть закрыты с помощью нейлонового шва 4-0.
Если пациент предпочитает использовать вырезанные волосы для ретрансплантации более естественным образом, стратегически могут быть вырезаны крупные трансплантаты. Можно использовать ЭФЕ с помощью инструмента для разреза от 0,75 до 1 мм, поскольку эти инструменты с меньшим диаметром с меньшей вероятностью оставят видимый шрам и с меньшей вероятностью оставят перифолликулярную гипо/гиперпигментацию. Однако часто эти инструменты для разреза меньшего диаметра меньше диаметра трансплантата, и поэтому может иметь смысл осторожно пересадить трансплантат вместо полного его удаления.
Как правило, большие трансплантаты должны быть удалены с помощью более крупных, больше 2 мм, инструментов. Эти дефекты закрываются с помощью эпидермальных нейлоновых швов 4-0. Большие трансплантаты могут оставлять непредсказуемые рубцы и/или эффект узловых уплотнений. Существует также риск послеоперационной эритемы. Кроме того, в послеоперационном периоде имеются видимые швы, которые удаляются через 5-7 дней. Если диаметр инструмента меньше 2 мм, эти раны могут быть оставлены для лечения вторичным натяжением. Иссечение нескольких трансплантатов в непосредственной близости может уменьшить растяжение кожи и затруднить ее закрытие.
Это осложнение потенциально может быть устранено путем выполнения эллиптического удаления близко расположенных трансплантатов. Эллиптическое удаление может быть полезным для косметически менее важных областей и менее трудоемким, чем удаление отдельных трансплантатов. Эллиптические эксцизии могут быть закрыты двумя викриловыми прерывистыми вертикальными матрасными швами 4-0, а затем 4-0 нейлоновыми или 3-0 полипропиленовыми прерывистыми поверхностными швами.
После стратегического удаления трансплантатов, если пациент желает, волосы могут быть расчленены на более мелкие группы от одного до четырех фолликулов и повторно трансплантированы, как упоминалось ранее, чтобы создать более естественный вид и повысить плотность. В противном случае внешний вид пациента будет восстановлен до предоперационного.
Если пациент хочет окончательно удалить волосы, то есть один простой метод, не подвергающий риску дополнительного рубцевания, — это лазерная эпиляция на пораженных участках (рис. 21). Лазерная эпиляция обычно занимает от пяти до семи сеансов и работает только на пигментированных волосах. Основным недостатком является то, что эти волосы теряются навсегда и не могут быть повторно перенесены в другое место на скальпе. Тем не менее лазерная эпиляция неинвазивна и имеет сниженный риск образования шрамов, бугристых уплотнений или пигментных изменений. После процедуры не нужно времени для восстановления, и кроме того, можно уменьшить количество волосяных фолликулов на 50-80%, уменьшить большие трансплантаты до меньших фолликулярных единиц.
В зависимости от конечных целей пациента и свойств донорской зоны и реципиента может потребоваться добавление дополнительных трансплантатов фолликулярных единиц в количестве от 1 до 4, ЭФЕ из пластинчатых трансплантатов, а также лазерная эпиляции больших трансплантатов для достижения наилучших и наиболее естественных результатов.
ц) Резюме. Корректирующие операции по восстановлению волос обычно проводятся у лиц, подвергшихся трансплантации волос устаревшими или плохо разработанными методиками. Во время консультации важно понять цель пациента, разработать реалистичные ожидания и построить план, который устроит все стороны. В зависимости от целей пациента для достижения оптимального результата, вероятно, потребуется стратегия сочетания удаления трансплантатов с пересадкой на лобную границу роста волос и дополнительная ТФЕ.
