Предоперационная оценка пациентов, которым выполняется операция на коже, позволяет решить ряд задач:
1) дает пациентам и врачам возможность обсудить имеющиеся риски, пользу и альтернативы планируемой процедуры;
2) выявить связанные с пациентом и областью патологических изменений или хирургической операцией значимые факторы, которые могут увеличить риск осложнений;
3) спланировать лечение таким образом, чтобы уменьшить выявленные факторы риска.
Объем предоперационной оценки отчасти зависит от типа процедуры, продолжительности и степени ее инвазивности, а также от использования поверхностной, местной или общей анестезии. Подавляющее большинство дерматологических операций проводят под местной анестезией. Как правило, для поверхностных операций, таких как биопсия и выскабливание, достаточно использования краткого опросника для уточнения основных факторов риска возникновения кровотечения, инфекции, аллергии, а также наличия имплантируемых сердечных устройств, которые могут ограничить использование электрокаутеров.
Хирургические иссечения и микрографическая хирургия Moca (МХМ) требуют более тщательного изучения анамнеза пациента, актуальной области (областей) патологических изменений с целью выявления и надлежащим образом уменьшения возможных осложнений.
Предоперационная оценка перед плановыми косметическими процедурами, такими как лазерная терапия, липосакция, трансплантация волос, склеротерапия, инъекции филлеров и ботулотоксина, значительно различается в зависимости от процедуры и поэтому будет представлена в соответствующих статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
а) Общий обзор. Тщательная предоперационная оценка дает общий обзор связанных с пациентом факторов, которые могут осложнить планируемую хирургическую операцию: анамнеза пациента, в том числе хирургического, лекарственных препаратов, аллергологического анамнеза, социального анамнеза и вредных привычек (табл. 1).
Сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, иммуносупрессия (ИС), гемоконтактные инфекции, коагулопатии, а также нейропсихиатрические расстройства являются медицинскими состояниями, которые могут повлиять на планирование операции. Следует выяснит все предыдущие хирургические операции, осложнения и исходы, а также наличие протезов суставов или имплантируемых сердечных устройств.
Получение точной информации о принимаемых лекарственных препаратах имеет решающее значение, однако является сложным, особенно у людей старшей возрастной группы, которые могут иметь обширный перечень принимаемых лекарств. Может быть полезно уточнить список принимаемых лекарств у пациента и ухаживающего лица с учетом различной комплаентности и для получения сведений о безрецептурных лекарственных препаратах и растительных добавках, информация о которых часто предоставляется в неполном объеме.
Информация об аллергической реакции должна содержать название аллергена и тип реакции.
Иногда пациенты могут путать побочный эффект или вазовагальную реакцию с истинной аллергической реакцией. Аллергические реакции могут быть анафилактическими (I типа) или замедленной гиперчувствительности (IV типа). Отек лица и нарушение дыхания являются важными реакциями I типа, о которых следует спросить, особенно в отношении антибиотиков и аллергии на латекс. Помимо аллергии на лекарственные препараты, у пациентов также может развиться аллергия (в большинстве случаев — аллергический контактный дерматит) на антисептические средства, топические антибиотики и перевязочный материал.
Следует уточнить наличие вредных привычек, таких как курение, употребление алкоголя и использование запрещенных веществ, хотя данные об истинном влиянии этих факторов на хирургические риски различаются. Наконец, сложное социальное положение, в том числе отсутствие социальной поддержки, ухаживающих лиц, постоянного места жительства, может затруднять уход за послеоперационной раной.
Дальние поездки, недостаток транспортного обеспечения, а также ограниченная доступность местной медицинской помощи может отсрочить выявление и лечение послеоперационных осложнений. Эти факторы следует учитывать при выборе соответствующей хирургической операции и тактики последующего наблюдения.
Прицельный медицинский осмотр следует проводить для оценки общего состояния здоровья пациента и характеристик области (областей) патологических изменений, которая подлежит лечению. Соответствующая операция, диагноз и область манипуляций должны быть подтверждены пациентами (при необходимости с применением зеркала) и (или) ухаживающими лицами, а также отражены в доступных медицинских записях, предпочтительно включающих фотографии.
Для определения соответствующих областей патологических изменений настоятельно рекомендуется использование предбиопсийных фотографий, так как в исследованиях показано, что и пациенты, и врачи склонны к идентификации неправильных областей в значительной доле хирургических случаев — 16 и 6% соответственно в проспективном когортном исследовании с участием пациентов, которым была выполнена МХМ. Когда область патологических изменений не может быть окончательно определена с использованием имеющихся методов, можно выполнить биопсию замороженных срезов предполагаемой области с последующей операцией в случае подтверждения злокачественного характера по данным биопсии или с последующим трехмесячным клиническим наблюдением в случае отрицательного результата биопсии.
После идентификации интересующей области патологических изменений врач может приступить к оценке степени распространения, признаков местного или метастатического распространения, близости к функционально или эстетически важным структурам, возможности получения адекватных хирургических краев, а также любых возможных неврологических или сосудистых осложнений.
В зависимости от этих факторов могут потребоваться исследование лимфатических узлов, визуализирующие методы исследования или консультации других специалистов. Пациент должен быть до операции осведомлен о потенциальных рисках, которые могут быть связаны с планируемой операцией (например, инфекция, кровотечение, гематома, серома, онемение, паралич, асимметрия и рубцевание). Всестороннее обсуждение этих рисков, а также пользы предлагаемого лечения и возможных альтернатив необходимо для того, чтобы пациент сделал полностью осознанный выбор дальнейшей тактики. Оценку предполагаемой обширности хирургического вмешательства и ожидаемой продолжительности восстановления также следует обсудить в предоперационном периоде.
б) Сопутствующие заболевания. Пациенты с определенными сопутствующими заболеваниями требуют дополнительной предоперационной оценки в связи с предполагаемым или доказанным влиянием этих заболеваний на хирургические риски инфекции, кровотечения либо заживления раны. Эти особые группы пациентов более подробно обсуждены ниже.
1. Сахарный диабет. По состоянию на 2012 г. в США сахарным диабетом страдают 9,3% детей и взрослых, в том числе 25,9% пациентов в возрасте 65 лет и старше. Пациенты, страдающие сахарным диабетом, имеют повышенный риск развития инфекции после общехирургических и кардиохирургических операций. Тем не менее существуют противоречивые данные относительно риска послеоперационных осложнений дерматологических операций у пациентов, страдающих сахарным диабетом. При отсутствии профилактического назначения антибиотиков риск периоперационной инфекции у этих пациентов составляет от 1,1 до 10%.
В некоторых исследованиях показан повышенный риск развития инфекции у пациентов с сахарным диабетом по сравнению с пациентами без сахарного диабета, тогда как в других исследованиях не были выявлены различия между этими двумя группами.
Пациенты, страдающие сахарным диабетом, видимо, не имеют повышенного риска расхождения краев раны, кровотечения или других неинфекционных осложнений. Существуют ограниченные сведения о влиянии инсулиновой зависимости или периоперационного гликемического контроля на риск осложнений дерматологической хирургии. Различия в распространенности пациентов с сахарным диабетом в исследуемых группах наряду с различными подходами к определению инфекции и использованию культуральных исследований, а также наблюдательным характером этих исследований играют существенную роль в трудностях трансформации имеющихся данных в рекомендации по лечению.
Таким образом, можно обсуждать с пациентами, страдающими сахарным диабетом, возможность повышенного риска инфицирования области хирургической операции, но, как представлено ниже в этой статье на сайте, стандартное использование антибиотиков с профилактической целью в данной группе пациентов необоснованно.
2. Артериальная гипертензия. Основной проблемой у пациентов с неконтролируемой артериальной гипертензией является повышенный риск развития интра- и послеоперационного кровотечения. Исследования, проведенные в 1970-е годы, показали, что пациенты с артериальным давлением 150/100 мм рт.ст. имели в 2 раза более высокий риск послеоперационной гематомы при ритидэктомии по сравнению с нормотензивными пациентами. Более поздний метаанализ показал, что пациенты с артериальным давлением, достигающим 180/100 мм рт.ст., не имеют повышенного риска развития послеоперационных сердечных осложнений, таких как инфаркт миокарда, аритмия и инсульт, при плановых хирургических операциях с использованием общей анестезии.
Существуют опасения, что во время дерматологической операции лабильность артериального давления может быть значительной, и это ставит вопрос о необходимости интраоперационного мониторинга у пациентов, исходно имеющих артериальную гипертензию. Тем не менее в исследованиях были показаны небольшие колебания артериального давления до, во время или после дерматологической операции как у пациентов с нормальным артериальным давлением, так и с артериальной гипертензией. Дерматологическая операция может быть безопасно выполнена у пациентов с исходным артериальным давлением 180/100 мм рт.ст. или менее.
Для пациентов с артериальным давлением более 180/100 мм рт.ст. операция, не являющаяся экстренной или срочной, должна быть перенесена с учетом дальнейшего обследования врачом общей практики или врачом-специалистом по артериальной гипертензии. Имеющаяся артериальная гипертензия отчасти бывает следствием тревоги, а также «синдрома белого халата», которые могут быть эффективно уменьшены с использованием малых доз противотревожных средств и немедикаментозных методов, таких как музыка и обеспечение спокойной хирургической среды. Следует также напомнить пациентам о необходимости продолжить прием ранее назначенных антигипертензивных препаратов в день хирургической операции.
3. Заболевания сердечно-сосудистой системы. К трем основным факторам, требующим внимания у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, которым выполняется дерматологическая операция, относятся антикоагулянты, имплантируемые сердечные устройства, а также антибиотикопрофилактика эндокардита. Таким пациентам часто назначают антиагрегантные лекарственные препараты, например ацетилсалициловую кислоту (Аспирин*) и клопидогрел, с целью первичной и вторичной профилактики ишемической болезни сердца или для профилактики стенозирования коронарных стентов. Пациенты с фибрилляцией предсердий или искусственными клапанами могут получать антикоагулянтную терапию варфарином с целью профилактики тромбообразования, тромбоэмболических событий и недостаточности клапана.
Как правило, необходимо продолжать прием лекарственных препаратов этой группы, так как прекращение их приема у пациентов, которым выполняется дерматологическая операция, может быть связано с тромботическими явлениями, такими как инфаркт миокарда и рестеноз стента (см. подраздел «Антикоагулянты» в разделе «Лекарственные препараты»). Прекращение приема любых ранее предписанных антикоагулянтов должно быть обсуждено и разрешено врачом общей практики (или врачом-кардиологом), у которого наблюдается пациент. Несмотря на то что эти лекарственные препараты могут повышать риск кровотечения, зарегистрированные осложнения часто носят локальный характер и не являются жизнеугрожающими. Таким образом, риски прекращения приема антикоагулянтов обычно превышают потенциальную пользу.
Редкие исключения могут касаться пациентов, которым выполняют большие реконструктивные операции, такие как пластика свободным лоскутом. В таких случаях решение относительно периоперационного применения антикоагулянтов может быть принято при участии всей врачебной бригады. Более подробную информацию о конкретных лекарственных препаратах и рекомендациях по лечению можно найти в подразделе «Антикоагулянты». Надлежащая профилактика эндокардита обсуждается в разделе, посвященном профилактическому применению антибиотиков.
4. Стенты. Двойная антитромбоцитарная терапия ацетилсалициловой кислотой (Аспирином*) и, как правило, клопидогрелом рекомендуется пациентам с недавно установленными непокрытыми металлическими стентами или стентами с лекарственным покрытием в рамках лечения ишемической болезни сердца. Пациенты с непокрытыми металлическими стентами должны продолжать прием ацетилсалициловой кислоты (Аспирина*) и клопидогрела в течение не менее 1 мес после установки стента, при этом пациенты со стентами с лекарственным покрытием должны принимать эти лекарственные препараты в течение не менее 1 года после установки стента с целью профилактики его тромбоза. Согласно современным опубликованным рекомендациям, продолжение двойной антитромбоцитарной терапии целесообразно для всех дерматологических процедур, в том числе МХМ с обширной реконструкцией.
Плановые хирургические операции могут быть отложены до завершения приема пациентом рекомендованного курса двойной антитромбоцитарной терапии. Если с медицинской точки зрения необходимо выполнение операции в высоковаскуляризированной области, можно обратиться к кардиологу, у которого наблюдается пациент, для решения вопроса о перерыве в лечении клопидогрелом в течение 1 нед или тиклопидином в течение 2 нед до операции.
5. Имплантируемые сердечные устройства. Имплантируемые сердечные устройства включают кардиостимуляторы, дефибрилляторы и устройства для кардиоресинхронизирующей терапии. Показания к применению кардиостимуляторов включают нарушения сердечной проводимости, брадикардию и фибрилляцию предсердий. Дефибрилляторы показаны для первичной профилактики аритмий у пациентов с сердечной недостаточностью, а также для вторичной профилактики желудочковых аритмий. Устройства для кардиоресинхронизирующей терапии предназначены для уменьшения симптомов у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью за счет использования синхронизации желудочков. Эти устройства содержат датчики, получающие сигнал от ткани сердца пациента, и генератор импульсов, который генерирует электрические сигналы для лечения выявленных аритмий.
Электромагнитные помехи от электрохирургических устройств (ЭХУ) могут либо ухудшать чувствительность устройства, либо провоцировать некорректные электрические разряды от генератора импульсов.
Наиболее часто используемым в дерматологической хирургии ЭХУ является гифрекатор, генерирующий маломощный высокочастотный переменный ток через электрод, который может быть монополярным или биполярным. Гифрекатор может передавать ток в ткани через один или два контакта, то есть быть монополярным или биполярным соответственно. При использовании биполярного гифрекатора через пациента проходит меньший электрический ток. Таким образом, рекомендации для пациентов с имплантируемыми сердечными устройствами включают использование портативных биполярных электрокаутеров, подачу тока в течение короткого периода времени, временную деактивацию сердечных устройств с помощью магнитов, интраоперационный мониторинг сердечной деятельности и послеоперационное тестирование функций устройства с целью уменьшения риска электромагнитных помех.
В то же время последние экспериментальные данные свидетельствуют о том, что гифрекатор безопасен для использования у пациентов с имплантируемыми сердечными устройствами. Вейер (Weyer) и соавт. исследовали электромагнитные помехи от двух наиболее часто применяемых гифрекаторов на шести устройствах, производимых компанией Medtronic (трех кардиостимуляторах и трех дефибрилляторах), с использованием промышленной стандартной солевой коллагеновой гелевой модели, которая имитирует проводимость мягких тканей человека. Оценивавшиеся варианты включали монополярную или биполярную конфигурацию, стандартную и максимальную мощность (10 и 30 Вт соответственно), режимы прерывистого включения/выключения и непрерывного включения, различные расстояния между гифрекаторами и сердечными устройствами.
Электромагнитные помехи отсутствовали во всех оценивавшихся вариантах для дефибрилляторов, некорректные разряды электрического тока также отсутствовали. Ингибирование стимуляции желудочков было отмечено на расстоянии 1 см, ингибирование стимуляции предсердий — на расстоянии 3 см. Авторы проспективно использовали гифрекаторы для гемостаза у 40 пациентов с сердечными устройствами и отметили отсутствие нежелательных явлений.
На основании этих данных гифрекаторы могут быть безопасно использованы на расстоянии более 2 дюймов (1 дюйм = 2,54 см) от сердечных устройств без необходимости использования биполярной конфигурации, интраоперационного мониторинга сердечной деятельности или послеоперационного тестирования функций устройства. Рутинная дерматологическая хирургия с использованием только гифрекатора для гемостаза и электродиссекции, как правило, безопасна для всех пациентов с кардиостимуляторами и дефибрилляторами, когда область хирургического вмешательства находится на расстоянии более чем 2 дюйма от сердечных устройств.
6. Нарушения гемостаза. Тремя наиболее распространенными врожденными нарушениями свертывания крови являются болезнь фон Виллебранда, дефицит фактора VIII (гемофилия А) и дефицит фактора IX (гемофилия В). Геморрагический диатез чаще проявляется как медленная, но постоянная кровоточивость из нескольких операционных областей, нежели как локальное быстрое кровотечение. Пациенты с болезнью фон Виллебранда имеют 10% риск клинически значимого кровотечения вследствие сниженного количества или качества фактора фон Виллебранда (ФФВ), который обеспечивает участки связывания тромбоцитов и фактора VIII.
Лечение с использованием десмопрессина, 1-дезамино-8-аргинин вазопрессина (DDAVP) или селективных концентратов фактора VIII обычно показано в течение 1 дня до и 3-5 дней после малой хирургической операции, а также до 10 дней после большой хирургической операции. Время кровотечения у пациента должно быть скорректировано до 100% нормальных значений в периоперационном периоде. При гемофилии А и В можно проводить инфузии концентратов факторов VIII и IX соответственно с целью повышения уровней факторов до 100% нормальных значений в предоперационном периоде и до уровня от 30 до 50% в послеоперационном периоде в течение фазы заживления раны.
В ходе предоперационной оценки необходимо выяснить историю гемостаза после предшествовавших хирургических процедур, так как лабораторные параметры, такие как время кровотечения, частичное тромбопластиновое время и протромбиновое время, не позволяют достоверно прогнозировать интра- и послеоперационное кровотечение.
Консультирование гематологической службой настоятельно рекомендуется для соответствующей клинической и лабораторной предоперационной оценки, а также для назначения переливания препаратов крови в течение периоперационного периода. Тщательный гемостаз, минимизирующий риск развития кровотечения, и частое послеоперационное наблюдение также способствуют снижению рисков серьезных осложнений в виде кровотечений у данной группы пациентов.
7. Гемоконтактные инфекции - гепатиты и ВИЧ. Благодаря продолжающемуся совершенствованию антиретровирусной терапии и поддерживающего лечения пациенты с ВИЧ в настоящее время имеют значительно большую продолжительность жизни и соответственно чаще получают амбулаторную и хирургическую медицинскую помощь. Часто предполагаются более высокие риски послеоперационных инфекций в области хирургического вмешательства (ИОХВ) у ВИЧ-инфицированных пациентов, однако немногочисленная доступная информация подтверждает эту гипотезу.
Многоцентровое проспективное когортное исследование в Италии, в ходе которого изучали частоту инфицирования области хирургического вмешательства у ВИЧ-инфицированных пациентов, которым выполняли различные стационарные хирургические процедуры, показало 10% общий уровень инфицирования и 12,5% уровень инфицирования после пластических/дерматологических хирургических процедур. Применение антибиотикопрофилактики в значительной степени варьирует в различных областях хирургии, начиная от 50% пациентов, которым выполняют пластические/дерматоло-гические хирургические операции, до почти 100% у пациентов, которым выполняют операции кесарева сечения или на органах грудной полости.
Тем не менее в данном исследовании отсутствуют данные об уровне заболеваемости инфекциями у пациентов без ВИЧ-инфекции или при амбулаторных хирургических операциях, что затрудняет экстраполяцию этих данных на амбулаторную дерматологическую хирургию. Метаанализ исследований в области ортопедической хирургии показал отсутствие статистически значимых различий частоты инфицирования области хирургической операции между пациентами с ВИЧ-инфекцией и пациентами без ВИЧ-инфекции. Учитывая недостаток данных, свидетельствующих о повышенном риске инфекции у ВИЧ-инфицированных пациентов, в настоящее время для данной группы антибиотикопрофилактика при выполнении рутинных амбулаторных дерматологических операций не рекомендуется.
Помимо безопасности пациента, необходимо также учитывать вопрос безопасности медицинского персонала при выполнении хирургических операций у пациентов, инфицированных ВИЧ, гепатитом В или гепатитом С. Обследование хирургов, выполняющих микрографические операции Моса, показало удивительно высокий 65% уровень уколов иглами и травм медицинскими инструментами в течение прошлого года в сочетании с данными об инфицированности 5% пациентов ВИЧ или гепатитом.
Такие стратегии, как использование двойных перчаток для хирургов, ассистентов и лаборантов, плановое обучение персонала лаборатории, а также предупредительные надписи на хирургических комплектах, связаны с более низким относительным риском травм медицинскими инструментами.
Предупредительные надписи на медицинской карте пациента хотя и используются почти половиной опрошенных хирургов, не оказывали влияния на риск получения травм. Рекомендуется соблюдение универсальных мер предосторожности, так как, в зависимости от клинической ситуации и группы пациентов, уровень недиагностированной инфекции ВИЧ или гепатита может достигать 10%.
в) Лекарственные препараты. Полипрагмазия, определяемая как использование пяти или более рецептурных лекарственных препаратов, особенно распространена у лиц старшей возрастной группы, при этом 29% пациентов в возрасте старше 65 лет принимают 10 лекарственных препаратов или более в неделю. Полипрагмазия увеличивает риски нежелательных явлений при приеме лекарственных препаратов; одна треть этих явлений связана с использованием инсулина, дигоксина или варфарина. Геморрагические осложнения составляют примерно одно из пяти нежелательных явлений. Остальные нежелательные явления являются результатом электролитных, метаболических и желудочно-кишечных расстройств.
Следует приложить усилия для получения точного и полного списка лекарств от пациентов, которым выполняется дерматологическая операция, чтобы обеспечить надлежащий мониторинг лекарственных препаратов.
Может потребоваться корректировка схемы приема некоторых лекарственных препаратов для уменьшения рисков кровотечения, лабильности артериального давления, недостаточного гликемического контроля, изменения психического состояния. Специфические вопросы, касающиеся использования антикоагулянтов и антитромбоцитарных лекарственных препаратов, глюкокортикоидов, иммунодепрессантов, безрецептурных лекарственных средств и растительных добавок, должны быть включены в каждый предоперационный опросник. Тактика применения этих классов лекарственных препаратов подробно представлена ниже.
1. Антикоагулянты. Тактика применения антикоагулянтов в периоперационном периоде значительно изменилась за последние несколько лет. В прошлом отказ от применения этих лекарственных средств до и после процедуры был обычным явлением. В настоящее время, согласно консенсусным рекомендациям, целесообразно продолжение приема этих лекарственных препаратов подавляющиим большинством пациентов, которым выполняют дерматологические операции, так как риски катастрофических тромботических событий, связанных с прекращением их приема, значительно превосходят повышенный риск развития геморрагических осложнений.
Список лекарств, которые влияют на функцию тромбоцитов и систему свертывания крови, продолжает расти (табл. 2). Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) и тиенопиридины (например, клопидогрел, тиклопидин и прасугрел) ингибируют функцию тромбоцитов на весь период продолжительности жизни тромбоцитов. Гепарин натрия (Гепарин), низкомолекулярный гепарин (например, эноксапарин и далтепарин), прямые ингибиторы тромбина (например, дабигатран, аргатробан и лепирудин), а также варфарин воздействуют на определенные компоненты системы свертывания крови. Показания к применению этих лекарственных средств включают первичную и вторичную профилактику сердечных и неврологических тромботических событий, легочной эмболии и тромбоза глубоких вен. К наиболее часто встречающимся в дерматологической хирургии лекарственным препаратам относятся ацетилсалициловая кислота (Аспирин), клопидогрел и варфарин.
Пациенты, получающие антикоагулянты, имеют повышенный риск геморрагических осложнений, хотя общий абсолютный риск этих событий остается низким и ни одно из зарегистрированных осложнений не было жизнеугрожающим. Риск тяжелых осложнений, определяемых как значительное интра- или послеоперационное кровотечение, острая гематома, некроз лоскута или трансплантата, а также расхождение краев раны, составил 1,3% у пациентов, принимающих ацетилсалициловую кислоту (Аспирин), и 5,7% у тех, кто принимает варфарин, по данным метаанализа шести опубликованных исследований, включавших примерно 1400 пациентов. При схеме лечения, включающей прием клопидогрела, имеется более высокий риск развития тяжелых осложнений (3%), чем при приеме только ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) (0,5%).
Крупное проспективное исследование, включавшее 1900 пациентов, которым выполняли дерматологические операции, показало, что клопидогрел увеличивал риск кровотечения в 4,7 раза, варфарин — в 10 раз, а оба лекарственных препарата — в 40 раз.
Значительно повышенный риск кровотечения у пациентов, принимающих два антикоагулянта или более, по сравнению с теми, кто принимает один антикоагулянт или не принимает антикоагулянты, подтвержден Шимицу (Shimizu) и соавт. в крупном ретроспективном исследовании, включавшем 1000 пациентов. Не было отмечено никаких различий в показателях инфицирования в зависимости от применения антикоагулянтов.
Несколько новых антикоагулянтов и антитромбоцитарных лекарственных препаратов появилось на рынке в течение последних 5 лет. Три новых оральных антикоагулянта, предназначенных для замены варфарина, — дабигатран, ривароксабан и апиксабан — были одобрены для профилактики инсульта и системной эмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий. Не существует данных о влиянии этих лекарственных препаратов на риск кровотечения во время или после кожной хирургической операции. Вместе с тем Хейли (Healey) и соавт. сравнили частоту периоперационного кровотечения у 4591 пациента, принимавшего дабигатран (110 или 150 мг) или варфарин, которым выполняли по крайней мере одну инвазивную процедуру, в том числе имплантацию кардиостимулятора/дефибриллятора, стоматологические процедуры, диагностические процедуры, удаление катаракты, колоноскопию, а также замену сустава.
Они не нашли статистически значимых различий в частоте кровотечений у пациентов, которые принимают дабигатран ПО мг перорально ежедневно, 150 мг перорально ежедневно или варфарин (3,8; 5,1 и 4,6% соответственно). Ривароксабан, вероятно, также имеет статистически эквивалентный риск больших кровотечений по сравнению с варфарином, 3,6% против 3,4%, по данным многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования, включавшего более 14 000 пациентов. Апиксабан, наиболее новый одобренный к применению оральный антикоагулянт, имеет немного меньший зарегистрированный риск больших кровотечений по сравнению с варфарином, 2,1 против 3,09%, в рандомизированном контролируемом исследовании, включавшем более 18 000 пациентов, а также риск крупных и клинически значимых некрупных кровотечений, сопоставимый с ацетилсалициловой кислотой (Аспирином) (4,5 против 3,8%), в рандомизированном исследовании профилактики инсульта, включавшем 5599 пациентов.
На основании представленных данных тактика использования трех вышеперечисленных новых оральных антикоагулянтов должна быть аналогична тактике применения варфарина при кожных операциях, а именно: продолжение приема лекарственного препарата в случае его назначения в виде монотерапии, за исключением ситуаций, когда сопутствующие заболевания и объем планируемой хирургической операции требуют обсуждения с врачом, назначившим антикоагулянт, возможности краткого перерыва в приеме антикоагулянта.
Тактика применения новых антиагрегантных лекарственных препаратов, прасугрела и тикагрелора, схожа на основе данных сравнения с клопидогрелом. Прасугрел действует подобно клопидогрелу, но имеет более высокую активность. В модельных исследованиях на животных ингибирование агрегации тромбоцитов прасугрелом было в 10 и 100 раз более активным, чем клопидогрелом и тиклопидином соответственно. В клинической практике этот лекарственный препарат имеет более высокий документированный риск летальных кровотечений и необходимости переливания крови, по данным исследования, включавшего 13 608 пациентов, которым выполняли чрескожное вмешательство на сердце по поводу острого коронарного синдрома.
С другой стороны, тикагрелор, обратимо ингибирующий агрегацию тромбоцитов, продемонстрировал риск тяжелого кровотечения, эквивалентный таковому для клопидогрела, 2,9 против 3,2%, в рандомизированном контролируемом исследовании, включавшем 13 408 пациентов. Консультация с кардиологом относительно периоперационной тактики применения этих двух лекарственных препаратов является целесообразной, особенно для принимающих прасугрел пациентов, которые могут иметь более высокий риск кровотечения по сравнению с пациентами, принимающими клопидогрел.
Гепарин натрия (Гепарин) и препараты низкомолекулярного гепарина, такие как эноксапарин и дальтепарин, связаны с повышенными рисками кровотечения у пациентов, которым выполняют кардиохирургические и гинекологические операции. Тем не менее вследствие внутримышечного и внутривенного путей введения эти лекарственные препараты сравнительно редко используют в амбулаторных условиях, в которых выполняют дерматологические операции.
Несмотря на то что использование антикоагулянтов увеличивает риск кровотечений и тяжелых осложнений, прекращение применения этих препаратов может привести к катастрофическим жизнеугрожающим тромбоэмболическим событиям. Имеются сообщения о клинических случаях инсульта, транзиторной ишемической атаки, эмболии легочной артерии, тромбоза глубоких вен, инфаркта миокарда, тромбообразования в области искусственного аортального клапана и окклюзии сетчатки артерии, произошедших вскоре после прекращения приема антикоагулянтов в связи с дерматологической операцией. Предполагается, что эти события вторичны по отношению к рикошетному гиперкоагуляционному состоянию вследствие более быстрого истощения антитромботических протеинов С и S по сравнению с факторами свертывания крови в течение нескольких дней после возобновления применения антикоагулянтов.
Принимая во внимание, что риск тромбоэмболических событий перевешивает риск кровотечения в дерматологической хирургии, предписанная монотерапия ацетилсалициловой кислотой (Аспирином), клопидогрелом и варфарином должна быть продолжена в периоперационном периоде. Для пациентов, принимающих ацетилсалициловую кислоту (Аспирин) и клопидогрел, или ацетилсалициловую кислоту (Аспирин) и варфарин, или клопидогрел и варфарин, плановые процедуры должны быть отложены до тех пор, пока один либо оба лекарственных препарата больше не будут показаны к приему. Для необходимых с медицинской точки зрения процедур хирург должен обсудить ситуацию с врачом, назначившим лекарственные препараты, чтобы определить, возможно ли безопасно прекратить прием одного из них. Для мониторинга варфарина, по данным более ранних исследований, предполагалось, что оценка уровня МНО в течение 24 ч до операции и использование в качестве целевого значения МНО менее 3,5 может минимизировать риски интра- и послеоперационного кровотечения.
Тем не менее даже при уровне МНО менее 3,5 пациенты, принимающие варфарин, все же имеют повышенный риск кровотечения по сравнению с пациентами, не принимающими антикоагулянты. В этих случаях для минимизации интра- и послеоперационного кровотечения должны быть использованы соответствующие хирургические методы.
Таким образом, при дерматологических операциях следует продолжить прием всех предписанных в варианте монотерапии антикоагулянтов и антитромбоцитарных лекарственных препаратов. Прием ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) может быть прекращен, только если она принимается пациентом без рекомендации врача или используется исключительно для купирования боли. Для пациентов, принимающих комбинированную терапию двумя лекарственными препаратами или более, обсуждение с лечащими врачами целесообразно для того, чтобы определить, возможно ли безопасное прекращение приема какого-либо из этих лекарственных препаратов. Соответствующий лабораторный мониторинг, тщательные хирургические методы и пристальное послеоперационное наблюдение минимизируют осложнения в данной группе пациентов.
В нашей практике принимаемая пациентом без рекомендации врача ацетилсалициловая кислота (Аспирин*) отменяется на срок 7 дней до и 3 дня после процедуры, а предоперационное МНО оценивают в течение 24 ч с целевым значением менее 3,0. Консультация с лечащим врачом является стандартной у пациентов, принимающих два антикоагулянта или более, для определения обоснованности прекращения приема одного лекарственного препарата или более с целью уменьшения риска кровотечения.
2. Глюкокортикоиды. Постоянное применение глюкокортикоидов ставит два заслуживающих внимания вопроса, связанных с дерматологической хирургией: 1) угнетение гипоталамо-гипофизарной оси, требующее дополнительной дозы стероидов, и 2) плохое заживление ран. Угнетение гипоталамо-гипофизарной оси может возникнуть у пациентов, получающих преднизон 20 мг перорально или в большей суточной дозе в течение более чем 3 нед. Эти пациенты должны продолжить прием препарата в ранее рекомендованной обычной суточной дозе и получить дополнительные глюкокортикоиды с учетом предполагаемого хирургического стресса, дозирование дополнительных глюкокортикоидов зависит от объема операции. Поверхностные процедуры, такие как биопсия кожи и непродолжительные процедуры длительностью менее 1 ч под местной анестезией, как правило, не требуют дополнительных доз.
При небольших процедурах или тех, которые длятся более 1 ч, следует рассмотреть вопрос о дополнительном гидрокортизоне 25 мг перорально однократно в день операции.
Эти рекомендации основаны на общехирургических данных, так как существует немного сведений в литературе по дерматологической хирургии относительно периоперационного назначения стероидов. Постоянное применение глюкокортикоидов также препятствует ряду этапов заживления, что приводит к замедленному заживлению раны и повышенному риску инфекции. Даже средней и высокой силы фторированные топические стероиды могут задержать заживление раны вследствие ухудшения реэпителизации, образования коллагена и ангиогенеза. Пациенты должны быть осведомлены об этих потенциальных осложнениях до операции, чтобы несущественное применение местных стероидов могло быть прекращено.
3. Ретиноиды. Химиопрофилактика с применением ацитретина, по-видимому, не увеличивает риски возникновения инфекции, гипертрофической грануляционной ткани, рубцов или расхождения краев раны у реципиентов трансплантированных органов, которым выполняют операцию Моса или хирургическую операцию по поводу немеланоцитарного рака кожи. Таким образом, при внеплановых хирургических операциях пациенты могут продолжать принимать ацитретин в периоперационном периоде. При аблятивном омоложении стандартной тактикой является, согласно рекомендациям производителя, прекращение приема изотретиноина за 6 мес до процедуры для того, чтобы избежать рисков замедленного заживления и избыточной грануляционной ткани.
Прием ацитретина может быть прекращен за 20 дней до начала процедуры, если предполагается возможность этих осложнений, хотя о них не сообщалось в литературе, а также производителем. В нашей практике пациенты, принимающие в малой дозе (25 мг в день или меньше) ацитретин для профилактики рака кожи, продолжают прием этого лекарства в пред- и послеоперационном периоде при операции Моса и реконструктивных операциях.
4. Модификаторы биологического ответа. Модификаторы биологического ответа, или антагонисты фактора некроза опухоли (ФИО), такие как инфликсимаб, этанерцепт и адалимумаб, наиболее часто применяют в лечении пациентов с псориазом, воспалительными заболеваниями кишечника или воспалительными артропатиями. Прием этих лекарственных препаратов может увеличить риски оппортунистических бактериальных, микобактериальных и грибковых инфекций. Тем не менее имеющиеся данные не показали значимого увеличения периоперационных инфекций или расхождений краев раны при использовании антагонистов ФНО в лечении ревматоидного артрита и воспалительных заболеваний кишечника у пациентов, которым выполняют плановые хирургические операции на голеностопном суставе и стопе, хирургические операции по протезированию суставов и абдоминальные операции.
Применение антагонистов ФНО у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника фактически улучшало заживление хирургических ран, свищей и изъязвлений слизистых оболочек. Существуют немногочисленные данные о периоперационных рисках у пациентов с псориазом, получающих лечение модификаторами биологического ответа. Варианты периоперационной тактики включают продолжение приема этих лекарственных препаратов с тщательным послеоперационным наблюдением или прекращение их приема на период 1 нед до и 1-2 нед после операции. Консультации с лечащим врачом рекомендованы при приеме других иммунодепрессантных лекарственных препаратов, таких как метотрексат, циклоспорин, такролимус, азатиоприн и микофенолата мофетил, так как схема приема, дозирование и периоперационное применение различаются в зависимости от нозологической формы и других сопутствующих заболеваний.
Тем не менее рак кожи довольно распространен у пациентов после трансплантации органов, когда часто применяются эти лекарственные препараты, однако при рутинно выполняемых дерматологических хирургических процедурах у таких пациентов отсутствуют сообщения об увеличении частоты осложнений. Таким образом, в нашей практике не используются специальные послеоперационные дополнения для пациентов, принимающих эти лекарственные препараты (за исключением обсуждения с командой лечащих врачей необходимости снижения дозы для повышения иммунитета у пациентов, заболевших множественным раком и, следовательно, возможно имеющих избыточную ИС).
5. Использование растительных добавок. Использование растительных добавок резко возросло в США, ежегодные продажи составляют более 5 млрд долларов. Существует более 20 тыс. растительных лекарственных средств, которые доступны на рынке, самыми продаваемыми являются эхинацея, чеснок, гидрастис, женьшень, гинкго, алоэ, хвойник китайский, зверобой, валериана и клюква. До 85% пациентов с заболеваниями кожи сообщают об использовании комплементарных и альтернативных лекарственных препаратов, наиболее часто — витаминов и растительных добавок, но лишь часть этих пациентов сообщают врачам об их применении. Физиологические эффекты большинства растительных добавок не в полной мере понятны.
Исследования наиболее часто назначаемых препаратов показали вовлечение системы цитохромов Р450 печени и взаимодействие с большим количеством предписываемых лекарственных средств, включая антикоагулянты, антигипертензивные лекарственные препараты и антидепрессанты, а также клинические признаки влияния на сердечно-сосудистую систему, нервную систему и систему свертывания крови. Эти эффекты могут привести к пролонгированной анестезии, кровотечению, сердечно-сосудистой и неврологической нестабильности в периоперационном периоде (табл. 3).
Учитывая эти потенциальные осложнения, Американское общество анестезиологов рекомендует прекращение приема всех растительных лекарств за 2 нед до хирургической операции под общей анестезией. И хотя не существует консенсусных рекомендаций в отношении дерматологической хирургии, целесообразно рекомендовать пациентам прекратить прием всех растительных добавок за 1-2 нед до таких хирургических процедур, как иссечения и МХМ.
г) Вредные привычки - алкоголь и курение. Алкоголь может увеличить вероятность кровотечения за счет ингибирования агрегации тромбоцитов, снижения уровней факторов свертывания крови, усиления фибринолиза и вазодилатации. Именно поэтому пациентам может быть рекомендовано прекратить или уменьшить употребление алкоголя в течение 48 ч до и после операции.
Для курения не было однозначно доказано увеличение риска хирургических осложнений у пациентов, перенесших рутинную дерматологическую операцию. Крупномасштабные метаанализы, сравнивающие частоту осложнений у курящих и некурящих пациентов, которым выполняли общехирургические операции, показали, что у курящих приблизительно в 4 раза выше риск некроза тканей и в 2 раза выше риск инфицирования области хирургической операции, расхождения краев ран и задержки заживления раны.
Бывшие курильщики имеют значительно более низкий риск хирургических осложнений по сравнению с курящими, но все же более высокий риск, чем некурящие. Тем не менее проспективные 5-летние данные о хирургических иссечениях свыше 7000 поражений кожи у 4100 пациентов не выявили различий в частоте инфекций, кровотечений, расхождения краев ран или некроза лоскута/трансплантата у курящих и некурящих. Те же выводы были получены после приведения обеих групп в соответствие по возрасту, полу, географическому положению, а также по профессиональным воздействиям. Общая частота осложнений составила около 4% для обеих групп. Несмотря на то что курение оказывает негативное влияние на общее состояние здоровья пациентов, оно не привело к однозначному увеличению уровня осложнений у пациентов, которым была выполнена дерматологическая хирургическая операция.
Периоперационный отказ от курения привел к неоднозначным результатам в плане уменьшения осложнений у курящих пациентов, которым была выполнена общехирургическая операция. У пациентов, которые прекратили курить на период 4-8 нед до и 2-4 нед после хирургической операции, произошло снижение частоты инфицирования области хирургической операции, но не частоты осложнений, связанных с заживлением.
д) Антибиотикопрофилактика. Профилактическое применение антибиотиков служит двум целям: 1) предотвращению местного инфицирования области хирургической операции и 2) уменьшению бактериемии, приводящей к эндокардиту и инфицированию протезов суставов. В последние годы наблюдается отказ от рутинного назначения антибиотиков с профилактической целью, с учетом доступных данных об имеющемся в большинстве случаев преобладании рисков нежелательных явлений над преимуществами применения антибиотиков. В случае принятия решения о проведении антибиотикопрофилактики она должна осуществляться в течение 1 ч после хирургической процедуры, чтобы обеспечить биологическую доступность в момент разреза.
Местные антисептики, подготовка и обеспечение хирургического поля, использование стерильного оборудования при закрытии раны и хирургическая техника влияют на риск инфицирования области хирургической операции в большей степени, чем наличие или отсутствие антибиотикопрофилактики.
1. Профилактика местного инфицирования области хирургической операции. Риск инфицирования области хирургической операции в дерматологической хирургии является довольно низким и, по данным ряда исследований, составляет от 1 до 2% для иссечений и МХМ. Сопутствующие заболевания, курение, употребление алкоголя, расположение и распространенность опухоли, а также методы реконструкции изучали в качестве потенциальных факторов, влияющих на риск инфицирования области хирургической операции. Противоречивые данные о степени риска, соответствующей этим факторам, затрудняют разработку консенсусных рекомендаций. Как обсуждалось ранее, пациенты с сахарным диабетом и курящие пациенты не обязательно имеют более высокий риск инфицирования.
Согласно проспективным данным по лечению 5000 поражений кожи у 2400 пациентов в одном клиническом центре в Австралии, хирургические операции на голенях или в паховой области, клиновидные иссечения в области губы и уха, а также реконструктивные операции с трансплантатами сопровождаются более чем 5% вероятностью инфицирования.
Тем не менее проспективные когортные данные из Соединенных Штатов Америки по 1000 пациентов, которым выполняли МХМ, показали, что подтвержденный культуральным исследованием общий уровень инфекции составляет всего 0,7%, для лоскутов области носа — 3,1%. Антибиотикопрофилактика с целью уменьшения локального инфицирования области хирургической операции может рассматриваться в индивидуальном порядке при операциях на голенях и в паховой области, клиновидных иссечениях и при использовании трансплантатов на основе общеклинической оценки пациента и хирургической процедуры (табл. 4). Повсеместная профилактика для всех пациентов в этих условиях в настоящее время не обосновывается доступными данными.
Выбор антибиотика зависит от микроорганизмов, на которые требуется воздействовать, что различается в зависимости от области тела (табл. 5). Для лечения по поводу большей части флоры кожи, включающей роды Staphylococcus и Streptococcus, можно адекватно применять цефалексин. Амоксициллин является предпочтительным лекарственным средством при процедурах, вовлекающих слизистую оболочку полости рта. Пациенты с аллергией на пенициллин могут принимать левофлоксацин при операциях в паховой области или на нижних конечностях, а также клиндамицин или азитромицин при операциях в других областях. При подозрении на инфицирование области хирургической операции необходимо проводить клиническую оценку и культуральное исследование с последующим эмпирическим лечением антибиотиками пенициллинового или цефалоспоринового ряда, за исключением случаев высокой степени обоснованности клинического предположения об инфицировании метицидлин-резистентным золотистым стафилококком (MRSA).
Частота внутрибольничного и внебольничного инфицирования MRSA кожи и мягких тканей увеличилась в последние годы, особенно у лиц старшей возрастной группы, афроамериканцев, пациентов мужского пола, а также у пациентов с историей госпитализации или хирургических операций в прошедшем году. Уровни инфицирования MRSA также различаются в зависимости от географического расположения и сообщества. Для пациентов, имеющих в анамнезе инфицирование или колонизацию MRSA, клиндамицин или триметоприм-сульфаметоксазол может быть использован для эмпирического воздействия на MRSA до получения результатов культурального исследования на чувствительность.
2. Профилакткиа эндокардита. Бактериемия вследствие хирургических процедур может привести к эндокардиту у пациентов высокого риска со специфическими пороками клапанов или сердца. Американская кардиологическая ассоциация (АНА) в 2007 г. дала более строгое определение пациентов с высоким риском развития инфекционного эндокардита, включающее только тех, которые имеют искусственные клапаны сердца; пересадку сердца с патологией клапанов; цианотичные врожденные пороки сердца, которые являются некурабельными либо по поводу которых в течение предыдущих 6 мес было проведено лечение; или инфекционный эндокардит в анамнезе (табл. 6). Пациенты с пролапсом митрального клапана, ревматической болезнью сердца, патологией митрального клапана, кальцифицированным аортальным стенозом, дефектами перегородки, гипертрофической кардиомиопатией более не рассматриваются как пациенты с высоким риском.
Кроме того, пациентам с высоким риском следует осуществлять профилактику инфекционного эндокардита только при выполнении хирургических процедур высокого риска, а именно хирургических операций, вовлекающих слизистую оболочку полости рта, или имеющим клинические признаки инфицирования кожи и костно-мышечной ткани. Подавляющее большинство дерматологических операций не требуют антибиотикопрофилактики инфекционного эндокардита даже у пациентов с высоким риском. Иммунокомпетентные пациенты, которым выполняют иссечения и МХМ, имеют риск транзиторной бактериемии от 1 до 3%, что значительно меньше по сравнению с риском при таких повседневных действиях, как чистка зубов и еда. Для антибиотикопрофилактики не доказана защита пациентов от эндокардита вследствие этих редких транзиторных бактериемий.
Кроме того, антибиотики имеют длинный список возможных побочных эффектов, включая желудочно-кишечные расстройства, лекарственные взаимодействия, кожную сыпь, анафилактические реакции и резистентность к лекарственным препаратам. Строгое соблюдение опубликованных рекомендаций позволит уменьшить количество пациентов, получающих ненужные антибиотики, без снижения общей защиты от инфекционного эндокардита.
3. Профилактика гематогенного инфицирования суставов. Тотальное инфицирование протеза сустава может возникнуть в результате транзиторной бактериемии во время хирургической операции или чаще вследствие поздней бактериемии, вторичной по отношению к инфицированию области хирургической операции. Вероятность развития обоих сценариев может быть уменьшена за счет предоперационной антибиотикопрофилактики. При антибиотикопрофилактике инфицирования суставов руководствуются тем же принципом, что и для инфекционного эндокардита: профилактика показана только пациентам с высоким риском, которым выполняют процедуры высокого риска. Пациенты с повышенным риском инфицирования протезов суставов, как правило, имеют в анамнезе инфицирование суставов или инсулинзависимый диабет, злокачественное новообразование, ИС.
Общепризнанные причины ИС включают воспалительные артропатии, такие как системная красная волчанка и ревматоидный артрит; прием иммуносупрессивных лекарственных препаратов; радиацию; ВИЧ-инфекцию; недостаточность питания и гемофилию (табл. 7). Пациентам с высоким риском инфицирования протезов суставов необходима антибиотикопрофилактика при выполнении хирургических операций с вовлечением слизистой оболочки полости рта, инфицированных кожи и тканей или процедур с высоким риском местного инфицирования области хирургической операции. Оценка риска инфицирования области хирургической операции ранее детально обсуждалась, однако в основном учитывает анатомические области, такие как ноги и пах, а также реконструктивные операции с трансплантатами.
Повсеместная антибиотикопрофилактика для всех пациентов с протезами суставов не рекомендуется для любых других процедур, в том числе МХМ. Пациенты с ортопедическими штифтами, пластинами или винтами также не требуют антибиотикопрофилактики. При послеоперационном наблюдении следует оценивать как область хирургической операции, так и область протеза сустава на предмет покраснения, боли, отечности и повышения температуры как признаков инфицирования. При подозрении на местное инфицирование области хирургической операции у пациентов с протезом сустава необходимо интенсивное лечение с начальной эмпирической терапией против S. aureus и β-гемолитического стрептококка. Окончательный выбор антибиотика должен в полной мере определяться результатами культуральных исследований на чувствительность.
4. Консенсусное заключение - профилактическое применение антибиотиков. В рекомендательном заключении, опубликованном в журнале Американской академии дерматологии в 2008 г., рекомендовалось профилактическое назначение антибиотиков для пациентов с высоким риском в случае инфицированной хирургической области или хирургических манипуляций на слизистой оболочке полости рта. Применение антибиотиков для уменьшения риска инфицирования области операции также может рассматриваться у пациентов с тяжелыми воспалительными дерматозами, трансплантатами, носовыми лоскутами, клиновидными иссечениями в области уха или губы, а также при хирургических операциях на нижних конечностях или в паховой области.
В нашем центре хирургической дерматологии и МХМ в академическом учреждении, оказывающем специализированную медицинскую помощь, профилактическое назначение антибиотиков с целью предотвращения инфицирования области хирургической операции рутинно используется только у пациентов с инфицированными ранами (хотя обычно в таких случаях операция откладывается до устранения инфекции), с обширными воспалительными заболеваниями кожи или оральными лоскутами/трансплантатами. Орошение изотоническим раствором натрия хлорида проводится до закрытия всех ран. С целью профилактики инфекционного эндокардита и гематогенного инфицирования суставов антибиотики назначают только пациентам с высоким риском, которым выполняют операцию на слизистой оболочке полости рта, в области паха, голеней или инфицированной кожи.
Цефалексин в дозе 2 г внутрь является предпочтительным антибиотиком в случае вовлечения кожных покровов и амоксициллин в дозе 2 г внутрь — слизистых оболочек. Клиндамицин в дозе 600 мг внутрь или левофлоксацин в дозе 500 мг внутрь является альтернативой для пациентов с аллергией на пенициллин (табл. 7).
Принимая во внимание, что рекомендации по антибиотикопрофилактике инфекционного эндокардита и гематогенного инфицирования протезов суставов в последние годы претерпели значительные изменения, пациенты могут ожидать антибиотикопрофилактику даже в тех случаях, когда она более не показана. Консультирование с лечащим кардиологом или лечащим ортопедом пациента с целью уточнения соответствующей важной информации, а также обсуждение рекомендаций по лечению и обучение пациента помогут конкретизировать адекватную тактику действий.
е) Резюме. В этой статье на сайте были рассмотрены основные предоперационные аспекты, которые необходимо учитывать хирургам перед проведением дерматологических хирургических процедур, а также современные сведения и рекомендации по антибиотикопрофилактике. Стандартизированные карты контроля с кратким изложением этой информации могут быть полезны в предоперационном привлечении внимания врачей к медицинским аспектам состояния пациентов, что позволит выполнить соответствующие оценку и (или) действие и, возможно, избежать осложнений. Врачи могут использовать этот предоперационный скрининг для определения тактики медицинской помощи в соответствии с индивидуальными потребностями пациента, таким образом оптимизируя как безопасность пациента, так и результаты дерматологического хирургического лечения.
