Овладение хирургической анатомией имеет решающее значение для хирурга-дерматолога, так как позволяет не только получить наилучший косметический результат, но и избежать осложнений, связанных с повреждением подлежащих анатомических структур. Так как значительное количество дерматологических операций выполняется на голове и шее, хирург-дерматолог должен подробно знать локализацию лицевого нерва и его ветвей, кровоснабжение, чувствительную иннервацию, подлежащие мышцы и специализированные структуры, такие как проток околоушной слюнной железы.
Полноценное представление о поверхностной анатомии этой сложной области позволяет врачу уверенно выполнять широкий спектр поверхностных хирургических процедур с учетом возможных рисков и осложнений.
а) Нос. Наружный нос имеет форму груши или пирамиды с несколькими основными отделами: спинка, кончик, крылья и латеральные скаты. Спинка носа располагается между кончиком, самым нижним отделом носа, и корнем. Кожа в области спинки носа достаточно мобильна, в отличие от кожи кончика, где она плотно предлежит к фиброзным тканям и хрящам. Часть носа над носовыми костями называется переносицей. Боковые скаты охватывают область от спинки носа до щек. Носолицевая борозда, или край носа, — это область перехода от латеральных поверхностей носа к щекам.
Крыло носа — это отчетливо выраженная косметическая субъединица, которая отграничена от боковой поверхности носа крыловидной складкой и от губы — носогубной складкой. Корень носа прилежит к глабелле. Ноздри создают отверстие преддверия полости носа, которое медиально разделено носовой перегородкой, а латерально ограничено крыльями носа. Колумелла — это свободно перемещающийся участок носовой перегородки (рис. 1).
Рисунок 1. Кожная анатомия носа
Скелет носа состоит из костей и хрящей. Парная носовая кость граничит латерально с верхней челюстью, а сверху — с лобной костью. Кроме этого, пять основных хрящей носа обеспечивают каркасную функцию носа: два латеральных хряща, два больших крыльных хряща и непарный перегородочный (септальный) хрящ. Боковые хрящи прилежат к септальному хрящу по средней линии. Сбоку боковой хрящ соединяется с лобным отростком верхней челюсти, а сверху соединяется с нижней частью носовой кости. Большой крыльный хрящ имеет С-образную форму. Медиальные ножки соединяются в центре с перегородочным хрящом, формируя перегородку носа. Латеральные ножки связаны с нижним отделом бокового хряща.
Есть несколько мышц, связанных с носом: носовая, мышца, опускающая перегородку носа, мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа, и мышца гордецов. Поперечная порция носовой мышцы начинается от тела верхней челюсти с каждой стороны и вплетается в апоневроз, покрывающий переносицу. Малая часть носовой мышцы, крыльная порция, вплетается в латеральную ножку крыльного хряща. Поперечная порция носовой мышцы сужает ноздри, в то время как сокращение крыльной порции приводит к расширению ноздрей. Иннервация носовой мышцы происходит через щечную ветвь лицевого нерва. Мышца, опускающая перегородку носа, сужает ноздри.
Она берет свое начало от резцовой ямки верхней челюсти и вплетается в колумеллу и носовую перегородку. Эта мышца также иннервируется щечной ветвью лицевого нерва. Мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа, начинается от лобного отростка верхней челюсти и идет вниз, частично вплетается в крыло носа перед тем, как основная часть мышцы включается в кожу верхней губы. Крыльная порция расширяет ноздри и иннервируется щечной ветвью лицевого нерва. Мышца гордецов начинается от носовых костей и прикрепляется к коже, покрывающей глабеллу.
Сокращение этой мышцы приводит к опусканию кожи, создавая горизонтальные складки над переносицей. В отличие от других носовых мышц, мышца гордецов иннервируется височной ветвью лицевого нерва (рис. 2).
Рисунок 2. Мышцы носа
Чувствительная иннервация носа обеспечивается конечными ветвями глазничной и верхнечелюстной ветвей тройничного нерва. Над- и подблоковые ветви иннервируют корень носа, переносицу и верхнюю часть бокового ската носа. Наружная дорсальная носовая ветвь переднего решетчатого нерва иннервирует нижнюю часть спинки и кончик носа. Подглазничный нерв обеспечивает чувствительную иннервацию латеральной стенки носа и крыла, тогда как ветвь, опускающая перегородку носа, отвечает за колумеллу. Кровоснабжение носа достаточно богатое. Кровоснабжение наружного носа осуществляется преимущественно из системы лицевой артерии латеральными носовыми и перегородочными ветвями верхнегубной артерии.
Есть также вторичные ветви подглазничной артерии, носовые ветви подблоковой артерии из глазной артерии, задняя носовая ветвь передней решетчатой артерии, также отходящая от глазной артерии (рис. 3). Вены наружного носа являются притоками передней вены лица. Нос находится в «опасной зоне» лица, в которой происходит прямое сообщение между перед ней лицевой и глазной венами, которые впадают в кавернозный синус. Лимфоотток от носа осуществляется в щечные узлы лицевой лимфатической системы и далее в поднижнечелюстные лимфатические узлы.
Рисунок 3. Сосуды лица
б) Периоральная область. Область рта граничит снизу с подбородочной областью, сверху нос и сбоку щечные области. Губы являются структурами, формирующими вход в ротовую полость. Верхняя и нижняя губы соединяются в латеральном направлении губными комиссурами. Верхняя губа отделена от щеки мелолабиальной складкой, которая простирается от крыла носа книзу и наклонно и делится на две половины с помощью губного желобка. Губной желобок представляет собой углубление в центре верхней губы, ограниченной двумя выступами (фильтрум) латерально, красной каймой верхней губы снизу и носовой перегородкой сверху.
Считается, что пересечение мышечных креплений внутри поверхностной части круговой мышцы рта приводит к образованию губного желобка. Каждая губа также имеет красную кайму, область перехода от нормальной кожи к модифицированному эпителию без волос, потовых желез и сальных желез. Переход красной каймы в губной желобок известен как «лук Купидона».
Мышцы рта происходят из разных областей на лице. В целях упрощения их можно разделить на четыре основные группы: мышцы нижней губы (депрессоры), мышцы верхней губы (элеваторы), щечная мышца и круговая мышца рта. Мышцы нижней губы состоят из мышцы, опускающей угол рта, мышцы, опускающей нижнюю губу, и подбородочной мышцы. Мышца, опускающая угол рта, идет от переднебокового отдела тела нижней челюсти и вплетается в кожу и слизистую оболочку в области губной комиссуры (рис. 4).
Рисунок 4. Мышцы периоральной области и медиальной части щеки
Аналогичным образом мышца, опускающая нижнюю губу, берет свое начало от нижней челюсти глубже мышцы, опускающей угол рта, из тела нижней челюсти медиальнее мышцы, опускающей нижнюю губу, и мест крепления к коже, покрывающей кончик подбородка. Ее сокращение приводит к опусканию нижней губы и наморщиванию кожи подбородка. Эти мышцы иннервируются краевой нижнечелюстной ветвью лицевого нерва; дополнительная иннервация обеспечивается щечными ветвями лицевого нерва.
Мышцы верхней губы включают в себя мышцу смеха, большую и малую скуловые мышцы, мышцу, поднимающую верхнюю губу и крыло носа, и мышцу, поднимающую угол рта (рис. 5). Мышца смеха берет начало от фасции околоушной железы и прикрепляется к коже и слизистой оболочке угла рта. Ее сокращение вызывает латеральное смещение угла рта.
Рисунок 5. Поверхностная мускулатура периоральной области
Большая скуловая мышца берет начало от заднелатеральной поверхности скуловой кости и прикрепляется к коже и слизистой оболочке латерального края верхней губы; поднимает угол рта. Малая скуловая мышца берет начало медиальнее большой скуловой мышцы и прикрепляется к коже и слизистой оболочке верхней губы, поднимая ее.
Мышца, поднимающая верхнюю губу, берет начало от верхней челюсти чуть выше подглазничного отверстия и прикрепляется к коже и слизистой оболочке медиальной части верхней губы; она поднимает верхнюю губу. Мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа, берет начало от медиального края глазницы, спускаясь вниз, дает пучки волокон к крылу носа и прикрепляется к медиальной части верхней губы. Эта мышца не только поднимает верхнюю губу, но и расширяет ноздри.
Мышца, поднимающая угол рта, берет начало от верхней челюсти, чуть ниже подглазничного отверстия, и прикрепляется к коже и слизистой оболочке угла рта, поднимая его при сокращении. Эти мышцы иннервируются щечными ветвями лицевого нерва, а также скуловыми ветвями лицевого нерва.
Щечная мышца, или мышца, образующая основу щеки, — это главная мышца, формирующая щеку (рис. 6). Она берет начало от задней части латеральной поверхности верхней челюсти, медиальной поверхности нижней челюсти у самого заднего моляра и от крылонижнечелюстного шва. Прикрепляется к коже и слизистой оболочке угла рта, верхней и нижней губ.
Рисунок 6. Глубокая мускулатура периоральной области
Щечная мышца прижимает щеки и губы к зубам. Иннервируется щечными ветвями лицевого нерва. Следует отметить, что это единственная мимическая мышца, которая иннервируется поверхностно идущими волокнами лицевого нерва.
И, наконец, круговая мышца рта образована концентрическими мышечными волокнами, расположенными вокруг отверстия рта, и выполняет роль сфинктера. Она позволяет сморщивать и вытягивать губы вперед. Преимущественно иннервируется щечными ветвями лицевого нерва.
Чувствительная иннервация губ обеспечивается ветвями тройничного нерва. От верхнечелюстной части тройничного нерва отходит подглазничная ветвь, которая иннервирует верхнюю губу, нижнее веко, подглазничную, скуловую и собственно щечную части щеки, латеральную поверхность носа. От нижнечелюстной части тройничного нерва отходит подбородочный нерв, который обеспечивает иннервацию нижней губы. Для обнаружения данных нервов необходимо провести воображаемую вертикальную линию вниз от подглазничного отверстия. Подглазничное отверстие с выходящим из него нервом находится приблизительно на 5 мм ниже нижнего края глазницы.
Подбородочное отверстие и выходящий из него нерв пересекаются данной воображаемой линией и находятся приблизительно на середине высоты нижней челюсти.
Кровоснабжение губ обеспечивается верхней и нижней губными артериями, берущими начало от лицевой артерии. Эти достаточно извитые сосуды переплетаются с мышечными волокнами и анастомозируют по средней линии. Следовательно, лицевую артерию после ее выхода на поверхность лица можно при необходимости перевязывать, не боясь вызвать ишемию ипсилатеральной половины лица. Венозный отток идет по верхней и нижней губным венам, впадающим в переднюю лицевую вену. Лимфатический дренаж данной области происходит по множеству лимфатических путей. Отток лимфы от медиальной и ипсилатеральной части верхней губы идет в ипсилатеральные подчелюстные узлы.
Отток лимфы от латеральных отделов нижней губы идет в ипсилатеральные подчелюстные узлы; однако отток лимфы от медиальных отделов нижней губы идет как в ипсилатеральные, так и в контралатеральные подчелюстные и подбородочные лимфоузлы. Эго имеет огромное значение при подозрении на метастазирование злокачественной опухоли в данной области.
в) Окологлазничная область. Край глазницы состоит из следующих костей: лобной, скуловой, верхнечелюстной и слезной. Ключевые ориентиры включают надглазничный край, надглазничную вырезку и подглазничный край. Надглазничная вырезка, из которой выходит надглазничный нерв, находится на расстоянии 2 см от центральной линии. Боковой орбитальный бугорок, также известный как бугорок Уитнола (Whitnall), является небольшим костным выступом, расположенным на 10 мм ниже скуловисочного шва и 4 мм позади переднебокового глазничного валика. Это место прикрепления латеральной связки век.
В области медиального края глазницы есть передний слезный гребень, к которому прикрепляется медиальная связка век. Слезный мешок располагается кзади от медиальной связки век.
Веки образуют защитное покрытие для подлежащего глазного яблока. Верхнее веко больше, чем нижнее, и обеспечивает большую защиту нижележащему глазному яблоку. Кожа век достаточно тонкая и в области свободного края переходит в конъюнктиву. Глазная щель представляет собой пространство между открытыми веками. Комиссура, или угол глазной щели, — это место, где верхнее и нижнее веко соединяются. Медиальный угол глазной щели отделяется от поверхности глазного яблока с помощью слезного мясца, которое имеет вид эритематозной структуры. Место, занимаемое слезным мясцом, — это слезное озеро.
Полулунная складка представляет собой часть сложенной конъюнктивы латеральнее слезного мясца. Вдоль свободного края внутреннего угла глаза на веках у основания ресниц есть небольшие возвышения, известные как слезные сосочки. Каждый сосочек окружает слезную точку, являющуюся местом входа в канальцевую систему слезного аппарата. Через нее жидкость стекает в слезный мешок. Оттуда носослезный проток, длина которого приблизительно 18 мм, выводит содержимое в нижний носовой ход. Слезная железа, расположенная за орбитальным краем скулового отростка лобной кости, состоит из большей орбитальной части и меньшей пальпебральной части и обеспечивает смазку для глаз (рис. 7).
Рисунок 7. Анатомия слезной системы
Конъюнктива покрывает глазное яблоко и выстилает внутреннюю поверхность век, формируя конъюнктивальный мешок. Тарзальные пластины верхнего и нижнего век придают очертания и форму векам. В среднем высота тарзальной пластины в верхнем веке колеблется от 9 до 11 мм, тогда как у нижнего века составляет приблизительно от 4 до 5 мм. Медиальная связка век прикрепляет тарзальную пластину к переднему слезному гребню у медиального края глазницы. Верхняя и нижняя тарзальные пластины прикреплены с помощью латеральных связок век к латеральному орбитальному бугорку, также известному как бугорок Уитнола.
Основными мышцами век являются круговая мышца глаза и мышца, поднимающая верхнее веко. Круговая мышца глаза позволяет закрыть глаза, тогда как мышца, поднимающая верхнее веко, открывает глаза. Мышечные волокна круговой мышцы глаза окружают веки, лоб, виски и щеки.
Эта мышца действует как сфинктер и может быть разделена на орбитальную и глазную порции, чья первичная и вторичная иннервация обеспечивается скуловой и височной ветвями лицевого нерва соответственно. Сокращаясь, мышца защищает глазное яблоко и распространяет слезу по всей поверхности. Повреждение мышцы или ее иннервации может привести к вывороту нижнего века. Мышца, поднимающая верхнее веко, иннервируется третьей парой черепных нервов (глазодвигательный нерв).
Эта мышца берет свое начало от вершины глазницы, а затем разветвляется по всему глазному яблоку перед прикреплением на передней поверхности тарзальной пластины. Она также отдает волокна, которые идут над тарзальными пластинами между круговой мышцей глаза и кожей, формируя супратарзальную складку век. Глазничная перегородка является апоневрозом, лежащим под круговой мышцей глаза. Эта структура отмечает передний край орбиты и окружает орбитальную жировую ткань. Глазная перегородка начинается от костного края орбиты и лежит спереди от тарзальной пластины. С медиальной стороны перегородка тоньше (рис. 8).
Рисунок 8. Сагиттальный вид верхнего века
Различают две жировые подушки, расположенные кзади от глазной перегородки в верхнем веке, и три жировые подушки, расположенные кзади от глазной перегородки в нижнем веке. Кроме того, кзади и кверху от глазной перегородки в верхнем веке находится слезная железа.
Иннервация век имеет двигательный и чувствительный компоненты. Скуловая и височная ветви лицевого нерва обеспечивают двигательную чувствительность круговой мышцы глаза. Глазодвигательный нерв иннервирует мышцу, поднимающую верхнее веко. Чувствительная иннервация обеспечивается глазной ветвью тройничного нерва. Глазная ветвь тройничного нерва дает начало надглазничному, надблоковому и слезному нервам, обеспечивающим чувствительную иннервацию верхнему веку. Нижнее веко иннервируется подглазничным нервом из верхнечелюстной ветви тройничного нерва. Следует отметить, что до любой хирургической процедуры в периорбитальной области должна определяться острота зрения.
После операции, если необходима повязка на глаза, следует проявлять особую осторожность для того чтобы гарантировать, что она будет наложена при закрытых глазах во избежание образования ссадин роговицы и травмирования других структур глаза.
Кровоснабжение век происходит от крупнокалиберных сосудов — обеих внутренних и наружных сонных артерий. Глазная артерия берет начало от внутренней сонной артерии и распадается на надглазничную, надблоковую, слезную, тыльную носовую артерии и медиальную артерию век. Медиальная артерия век, включая оба компонента — верхний и нижний, проходит через глазную перегородку медиально, а затем латерально пересекает веко. Следует отметить, что верхняя артерия века получает кровь как из периферической, так и краевой аркады. Периферическая аркада расположена в верхней части тела тарзальной пластины, в то время как краевая аркада находится на нижней поверхности тарзальной пластины непосредственно выше ресниц в претарзальном пространстве. Между тем наружная сонная артерия дает начало верхнечелюстной и поверхностной височной артериям.
Верхнечелюстная артерия дает начало подглазничной артерии, которая выходит через подглазничное отверстие и питает нижнее веко. Поверхностная височная артерия разветвляется на поперечную артерию лица, скулоглазничную и лобную артерии.
Они питают латеральные отделы орбиты и лоб. Есть два ключевых анастомоза: первый — в веке латерально между поверхностной височной артерией и латеральными отделами подглазничной артерии и второй — в медиальном веке между нижней медиальной артерией века и подглазничной артерией.
Венозная сеть век также весьма обширна и повторяет артериальную систему. Вены впадают в систему глазной, поверхностной височной или угловой вен. Следует отметить, что система глазной вены впадает в синус твердой мозговой оболочки. Лимфоотток окологлазничной области делится на латеральный и медиальный компоненты. Латеральный отдел верхнего и нижнего века дренируется в преаурикулярные узлы, в то время как медиальная часть дренируется в центральные лицевые и поднижнечелюстные узлы.
г) Волосистая часть кожи головы. Волосистая часть кожи головы (скальп) состоит из кожи и нескольких слоев мягких тканей, покрывающих кости. Свод черепа, который состоит из лобной, затылочной и парных теменных костей, является опорой для волосистой части кожи головы. Кости свода черепа отделены друг от друга венечным, сагиттальным, ламбдовидным и чешуйчатым швами. Мягкие ткани над ним включают в себя пять различных слоев, которые легко запоминаются, если использовать следующее мнемоническое правило (от англ. SCALP — «волосистая часть головы»),
На скальпе кожа простирается кзади от надбровных дуг лобной кости к верхней выйной линии затылочной кости. Латеральная порция покрывает теменные кости и височные мышцы. Лоб можно рассматривать как подраздел скальпа, простирающийся от надбровных дуг до самой высокой морщины, покрывающей лобную кость.
Плоская часть лба связана с подлежащей чешуйчатой частью лобной кости. Сзади расположен затылочный бугор — это выпуклость, которая может быть пропальпирована по центральной линии затылочной кости. От затылочного бугра в латеральном направлении тянутся два гребня, формирующие верхнюю выйную линию (рис. 9).
Рисунок 9. Зоны скальпа
Кости свода черепа состоят из внутренней и внешней пластин кортикальной кости, разделенных спонгиозным диплоическим слоем губчатой кости. Эти кости получают кровь как с внутренней, так и с внешней стороны. В некоторых случаях хирургу-дерматологу может понадобиться взять пробу внешней пластины, чтобы определить распространение опухоли, или он может удалить части внешней пластины, чтобы стимулировать образование грануляционной ткани. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать проникновения во внутреннюю пластину, если взятие образца выполняется остеотомом и молоточком. Хирург также должен избегать использования остеотома на шовных линиях на своде черепа или на ранее облученном участке.
Под кожей волосистой части головы лежит слой соединительной ткани (подкожная клетчатка), который содержит большую часть кровеносных сосудов и нервов. Кровоснабжение кожи скальпа совмещает множество анастомозирующих ветвей, берущих начало от внутренней и внешней сонных артерий. Затылочная и задняя ушная артерии, питающие кожу головы затылочной и позадиушной областей, являются ветвями наружной сонной артерии. Поверхностная височная артерия, являющаяся концевой ветвью наружной сонной артерии, которая доступна пальпации на верхнем полюсе околоушной железы, кровоснабжает височную часть кожи головы. Внутренняя сонная артерия через глазную артерию делится на надглазничную, надблоковую и слезную ветви.
После прохождения орбиты надглазничная артерия выходит через надглазничное отверстие в составе сосудисто-нервного пучка приблизительно от 2 до 2,5 см латеральнее верхненосовой точки вдоль верхнего края орбиты. Это отверстие можно пропальпировать в виде надглазничной вырезки. Надблоковая артерия также пересекает орбиту и обходит вокруг надглазничного края примерно на 1 см медиальнее надглазничной вырезки, кровоснабжая медиальные отделы лба. Надглазничная и надблоковая артерии обеспечивают кровью лоб и передние отделы волосистой части головы. Остальная часть кожи волосистой части головы получает кровь через анастомозы ветвей затылочной, заушной, поверхностной височной и надглазничной артерий (рис. 10).
Рисунок 10. Сосуды скальпа
Следует отметить, что соединительная ткань волосистой части кожи головы содержит фиброзный удерживатель, тормозящий сосудистый спазм, который может привести к увеличению хирургического кровотечения при пересечении сосудов. Венозный отток от волосистой части кожи головы в целом параллелен артериальному кровоснабжению. Вены головы и шеи лишены клапанов, в связи с чем поток крови определяется строго по градиенту давления. Эмиссарные вены (вены-выпускники) проходят через свод черепа, что обеспечивает связь между экстракраниальными и интракраниальными сосудами. Это может служить в качестве потенциального пути для распространения инфекционных или опухолевых процессов.
Чувствительная иннервация волосистой части кожи головы обеспечивается конечными ветвями V пары черепных нервов, шейным сплетением и дорсальной ветвью. Надблоковый нерв идет параллельно артерии в составе сосудисто-нервного пучка и иннервирует медиальные отделы лба. Надглазничный нерв проходит через надглазничное отверстие/вырезку и иннервирует латеральные отделы лба. Эти два нерва направляются вверх через лобную кость и кзади вдоль верхней части головы, чтобы обеспечить иннервацию темени. Ушно-височный нерв берет свое начало от нижнечелюстной ветви V черепного нерва. Он направляется кзади от ветви нижней челюсти и следует за поверхностной височной артерией.
Он обеспечивает чувствительную иннервацию большей части кожи височной и теменной областей, а также переднебоковых отделов ушной раковины и передней половины наружного слухового прохода. Малый затылочный нерв начинается от шейного сплетения и следует по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, обеспечивая чувствительную иннервацию кожи над сосцевидным отростком и латеральной затылочной области. Большой затылочный нерв является дорсальной ветвью 2 спинного шейного нерва. Он прободает трапециевидную мышцу и обеспечивает чувствительность затылочной и теменной областей, простирающихся кпереди до темени (рис. 11).
Рисунок 11. Чувствительная иннервация скальпа
Глубоко в подкожной соединительной ткани кожи волосистой части головы лежит сухожильный шлем, который, наряду с затылочной и лобной мышцами, образует самый важный мышечно-фасциальный блок кожи головы.
Небольшое брюшко затылочной мышцы начинается от задней поверхности сосцевидного отростка и задней выйной линии затылочной кости. Затылочная мышца вплетается в сухожильный шлем и смещает весь скальп кзади. Лобная мышца начинается от сухожильного шлема и вплетается в кожу лба и бровей, связанных с поверхностной мышечно-апоневротической системой (ПМАС), которая состоит из фиброзных и мышечных тканей, прикрепляющихся к лицевым мышцам и соединяющих их. Эта система позволяет осуществлять координированные выражения лица. Затылочная мышца иннервируется задней ушной ветвью лицевого нерва, в то время как лобная мышца получает иннервацию от височной ветви лицевого нерва. Если височная ветвь лицевого нерва повреждена, это может привести к опущению брови или птозу верхнего века.
Если произошел паралич височной ветви лицевого нерва, хирург должен постараться исправить поражение путем выполнения лифтинга бровей, коронарной подтяжки, блефаропластики или комбинации этих операций. Сухожильный шлем представляет собой толстый волокнистый слой и сам по себе служит барьером для распространения опухолей. Он также может затруднять передвижение тканей при выполнении реконструктивных подходов. Иссечение или послабляющие разрезы на шлеме могут быть необходимы для того, чтобы обеспечить адекватное перемещение лоскутов при выполнении реконструктивных вмешательств при дефектах волосистой части кожи головы.
Слой относительно бессосудистой рыхлой соединительной ткани лежит ниже затылочно-лобной мышцы и волокнистого сухожильного шлема. Рыхлый и бессосудистый характер этой ткани создает идеальную возможность для отделения покрывающей кожи, соединительной ткани и шлема, что позволяет увеличить подвижность тканей. Эту область также иногда называют опасной зоной из-за ее потенциала накапливать большие объемы крови или другие жидкости, а также из-за возможности распространения инфекции интракраниально через вены-выпускники.
Пути оттока лимфы от волосистой части кожи головы соответствуют кровоснабжению. Дренаж лимфы от затылочной части кожи головы происходит в рассеянные около верхней выйной линии узлы. Заднеушные лимфатические узлы находятся вокруг сосцевидного отростка, получают лимфу от затылочной, теменной и височной областей. Лобная и височные области дренируются в преаурикулярные или поверхностные щитовидные узлы.
д) Ухо. В целом ухо можно разделить на три отдела: внутреннее ухо, среднее ухо и наружное ухо. Наружное ухо состоит из ушной раковины и наружного слухового прохода, который заканчивается барабанной перепонкой. Ушная раковина состоит из неправильной формы упругого эластического хряща и жировой ткани, подвешенной ниже в виде дольки. Эта хрящевая поддержка связана с надхрящницей и подвешена на коже. Кожа передней поверхности ушной раковины плотно прилегает к подлежащим структурам, по сравнению с задней поверхностью, где кожа прилегает достаточно рыхло.
Есть несколько анатомических ориентиров, которые оказываются полезными при описании расположения повреждений на ухе, включая завиток, ладьевидную ямку, противозавиток, треугольную ямку, ножку завитка, ножки противозавитка, раковину (чашу раковины), козелок, противокозелок, вырезку (межкозелковую вырезку) и мочку (рис. 12). Ухо большей частью фиксировано к черепу ушными связками.
Рисунок 12. Кожная анатомия уха
Наружный слуховой проход состоит из хряща и кости, покрыт кожей, заканчивается барабанной перепонкой. Спереди и снизу латеральная треть прохода состоит из хряща, в то время как задняя и верхняя части латеральной трети и центральная и медиальная две трети образованы височной костью. Хрящевая часть латеральной трети наружного слухового прохода часто имеет щель, которая называется санториниевой щелью. Важно отметить, что верхняя поверхность околоушной слюнной железы находится непосредственно спереди и снизу от этой щели, которая потенциально может представлять собой прямой путь инвазии опухоли околоушной слюнной железы из наружного слухового прохода.
Мускулатура уха состоит из передней верхней и задней ушных мышц. Они начинаются от волосистой части кожи головы и вплетаются в кожу уха в одноименной месту расположения области. Они иннервируются задними и височными ветвями лицевого нерва, но имеют минимальную клиническую значимость, их функции утеряна.
Кровоснабжение уха происходит из наружной сонной артерии. Латеральная поверхность получает кровь от ушных ветвей поверхностной височной артерии, в то время как медиальная поверхность получает кровь от задней ушной и затылочной артерий. Венозный отток параллелен артериальному притоку, и лимфа оттекает в преаурикулярные, постаурикулярные и поверхностные шейные узлы.
Чувствительная иннервация уха включает ушно-височный нерв, который начинается от нижнечелюстной ветви V черепного нерва. Он иннервирует передневерхний квадрант переднемедиальной половины ушной раковины, переднюю половину наружного слухового прохода, барабанную перепонку, маленькую часть задневерхней поверхности уха и большую часть височной области волосистой части кожи головы. VII, IX и X пары черепных нервов иннервируют ушную раковину, заднюю половину наружного слухового прохода и маленькую область кожи на задней поверхности ушной раковины. Остальную часть ушной раковины иннервируют большой ушной нерв и малый затылочный нерв, которые берут начало от шейного сплетения.
Большой ушной нерв появляется на заднем крае стыка средней и верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Он поднимается через грудино-ключично-сосцевидную мышцу непосредственно к нижней части ушной раковины для иннервации переднелатеральной поверхности ушной раковины, а также большую часть заднемедиальной поверхности. Малый затылочный нерв идет параллельно заднему краю кивательной мышцы, осуществляет иннервацию небольшой части заднемедиальной поверхности уха и кожи, покрывающей сосцевидный отросток.
е) Щека. Границы области щеки нечетко определяются спереди от козелка уха до угла рта и от нижнего края орбиты и скуловой дуги книзу к нижней челюсти. Носогубная складка простирается от крыловидной складки и отделяет щеку от периоральной области, переходя книзу в подбородочно-губную морщину. Щеку можно разделить на четыре части: скуловую, подглазничную, жевательную и щечную (буккальную) (рис. 13). Скуловая порция щеки покрывает скуловую выпуклость скуловой кости. Подглазничная часть щеки состоит из маленькой области сразу ниже нижнего края глазницы. Ткани, покрывающие жевательную мышцу, составляют жевательную область щеки. Буккальная часть щеки самая большая и простирается от переднего края жевательной мышцы до спайки угла рта и от подглазничной области до нижней челюсти.
Рисунок 13. Области щеки
Основа костной структуры щеки включает в себя части верхнечелюстной, скуловой и нижнечелюстной костей. Височный отросток скуловой кости простирается кзади, соединяясь со скуловым отростком височной кости, и формирует скуловую дугу, определяя верхний аспект щеки.
В то время как скуловая возвышенность и скуловая дуга формируют общую форму щеки, верхнечелюстная кость в основном участвует в костной поддержке щеки и нижней части лица. Глубже под кожей щеки лежат подкожные ткани. Жировая ткань щеки толще в буккальной области и называется жировым телом щеки. Оно располагается между щечной и жевательной мышцами. Жировое тело щеки простирается глубже в область лица между этими двумя мышцами и далее вверх в височную и подвисочную ямки. Эта область может служить в качестве пути распространения опухоли вглубь от средних отделов щеки, возможно даже до верхней челюсти и верхнечелюстной пазухи.
Околоушная слюнная железа — это важная структура, которая лежит непосредственно над жевательной мышцей, несмотря на то что она не пальпируется. Задний край околоушной слюнной железы начинается у заднего края ветви нижней челюсти. Ее верхний полюс располагается близко к скуловой дуге, а нижний край доходит до угла нижней челюсти. Передний край железы простирается на различное расстояние над жевательной мышцей. Околоушная слюнная железа покрыта капсулой из тонкого слоя фасции. Выводной проток околоушной слюнной железы, проток Стенсена (Stensen), может быть пропальпирован на середине расстояния между скуловой дугой и утлом рта вдоль переднего края жевательной мышцы, когда зубы сжаты. Этот проток прободает жевательную мышцу и открывается на слизистой оболочке щеки напротив второго верхнего моляра. В случае повреждения канала во время операции показано экстренное восстановление его целостности.
В дополнение к своей функции продуцировать слюну эта железа служит защитой для лицевого нерва, так как он проходит через нее и разделяется на многочисленные ветви. Чувствительную иннервацию щека получает от многих нервов, включая нижнеглазной и скулолицевой нервы, идущие от верхнечелюстной ветви V пары черепных нервов, и ушно-височный и щечный нерв от нижнечелюстной ветви V пары черепных нервов. Верхнечелюстная кость имеет подглазничное отверстие, через которое проходит подглазничный нерв, иннервирующий подглазничный, буккальный и часть скулового отделов щеки, а также нижнее веко, латеральную поверхность носа и верхнюю губу. Если на лице провести вертикальную линию, проходящую через надглазничное отверстие и зрачок, подглазничное отверстие будет располагаться примерно на расстоянии от 0,5 до 1,5 см от нижнего края орбиты, вдоль этой линии.
Подбородочное отверстие также определяется на расстоянии примерно 1 см над нижним краем нижней челюсти вдоль этой же линии (рис. 14). Скулолицевой нерв прободает скуловую кость через маленькое отверстие в скуловой выпуклости, чтобы обеспечить иннервацию кожи, покрывающей скуловую область щеки. Как упоминалось ранее, ушно-височный нерв идет вверх и кпереди от ушной раковины и иннервирует жевательную область щеки, участок ушной раковины и височную часть волосистой области головы. Щечный нерв покидает подвисочную ямку и спускается медиально к нижней челюсти через щеку, вдоль поверхностного края щечной мышцы. Он иннервирует покрывающую его кожу и слизистую оболочку щеки. Большой и ушной нерв, который начинается от шейного сплетения и поднимается поперек грудино-ключично-сосцевидной мышцы, обеспечивает чувствительную иннервацию для нижней части жевательной области щеки (рис. 15).
Рисунок 14. Отверстия лица
Рисунок 15. Чувствительные и двигательные нервы лица (А), двигательный нерв лица и ветви чувствительных нервов (B
Мышцы щеки могут быть разделены на поверхностные и глубокие. К поверхностным мышцам относятся большая и малая скуловые, круговая мышца глаза, мышца смеха, мышца, поднимающая верхнюю губу, и подкожная мышца шеи. Группа глубоких мышц включает мышцу, поднимающую угол рта, и щечную мышцу. Большая и малая скуловые мышцы начинаются от скуловой кости и вплетаются в кожу верхней губы. Они поднимают верхнюю губу. Круговая мышца глаза представляет собой мышечную ткань, которая располагается в первую очередь в орбитальной и периорбитальной областях, но некоторые из его волокон распространяются на подглазничную область щеки. Ее волокна окружают глазную щель и обеспечивают плотное смыкание (зажмуривание) век. Мышца смеха берет начало от фасции околоушной железы и прикрепляется к коже и слизистой оболочке утла рта.
Ее сокращение вызывает латеральное смещение угла рта. Мышца, поднимающая верхнюю губу, берет начало от верхней челюсти чуть выше подглазничного отверстия и прикрепляется к коже и слизистой оболочке медиальной части верхней губы; поднимает верхнюю губу. Подкожная мышца шеи берет начало от поверхностной фасции верхней части грудной клетки и фасции шеи. Она доходит до нижней челюсти и, проходя по ее наружной поверхности, достигает кожи углов рта и при напряжении опускает их книзу. Мышца, поднимающая угол рта, берет начало от верхней челюсти, чуть ниже подглазничного отверстия, и прикрепляется к коже в области угла рта. Она поднимает угол рта. Щечная мышца образует основу щеки. Она берет начало от крылонижнечелюстного шва, задней части латеральной поверхности верхней челюсти и медиальной поверхности нижней челюсти.
Она прикрепляется к коже и слизистой оболочке верхней и нижней губ, обеспечивает движение щек по направлению к поверхности зубов и участвует в акте жевания.
Все мышцы щечной области иннервируются двигательными ветвями лицевого нерва, за исключением подкожной мышцы шеи, которая иннервируется из шейного сплетения, и жевательной мышцы, которая иннервируется нижнечелюстной ветвью тройничного нерва. Все мимические мышцы иннервируются с внутренней поверхности, за исключением щечной мышцы, нервные волокна в которую входят через наружную поверхность мышцы.
Лицевой нерв выходит из шилососцевидного отверстия, направляется вниз, отдает заднюю ушную ветвь и в виде одного нервного ствола внедряется в заднюю поверхность околоушной железы, в которой разделяется на пять ветвей: височную, скуловую, щечную, краевую нижнечелюстную и шейную (рис. 15, 16). Перечисленные ветви выходят из передней поверхности околоушной железы, еще 1 или 2 раза разветвляются и распределяются вдоль по поверхности лица. Височная ветвь иннервирует лобную мышцу. Краевая нижнечелюстная ветвь иннервирует мышцы периоральной области, а шейная ветвь — мышцы шеи. Скуловая и щечная ветви лицевого нерва — единственные нервы, иннервирующие щечную область. Щечная ветвь выходит из переднего края околоушной железы и идет вдоль ее протока. Она обеспечивает иннервацию малой и большой скуловых мышц, мышцы, поднимающей верхнюю губу, мышцы смеха, мышцы, поднимающей угол рта, и щечных мышц.
Рисунок 16. Ветви лицевого нерва
Скуловая ветвь обеспечивает дополнительную иннервацию малой и большой скуловых мышц. Несмотря на то что височная ветвь лицевого нерва не иннервирует структуры щечной области, существует риск ее повреждения в области скуловой части щеки. После выхода из верхнего полюса околоушной железы данная ветвь проходит над скуловой дутой, прежде чем проследует в височную область черепа. На данном участке височная ветвь покрыта лишь кожей и подкожно-жировой клетчаткой, а следовательно, может быть легко травмирована. Повреждение височной ветви лицевого нерва сопровождается опущением брови и века, а также неспособностью наморщить кожу лба.
Краевая нижнечелюстная ветвь проходит вдоль нижнего края нижней челюсти в толще околоушной железы. После выхода из околоушной железы нижняя краевая ветвь также может быть легко повреждена, так как на данном участке покрыта лишь кожей и подкожной клетчаткой. Краевая нижнечелюстная ветвь следует в виде одного ствола и не отдает ветвей до достижения иннервируемой области. Это указывает на то, что пересечение данной ветви может вызвать полную моторную денервацию иннервируемых мышц. Важно также помнить, что у людей пожилого возраста краевая нижнечелюстная ветвь может проходить на расстоянии до 2 см ниже края нижней челюсти. Для минимизации риска повреждения ветвей лицевого нерва сразу по выходе из околоушной железы описана так называемая опасная зона (рис. 17).
Рисунок 17. Опасные зоны лица
Для определения границ данной зоны необходимо провести воображаемую линию параллельно и на 1 см выше скуловой дуги от козелка до наружного угла глаза (бугорка Уитнола).
Вертикальную линию необходимо провести от латерального края глазницы до нижнего края нижней челюсти в точке переднего края жевательной мышцы. Затем данную вертикальную линию продолжают на 2 см ниже края нижней челюсти и ведут кзади до угла нижней челюсти. Внутри области, ограниченной данными границами, повреждение ветвей лицевого нерва максимально опасно ввиду их неразветвленности. Исходя из этого, следует избегать вертикальных разрезов над поверхностью жевательной мышцы и нижней челюсти, а также глубоких разрезов, проходящих параллельно скуловой дуге, чтобы не повредить краевые нижнечелюстную и височную ветви лицевого нерва. В очерченной выше опасной зоне хирург должен по возможности производить разрезы параллельно ходу ветвей лицевого нерва, независимо от линий Лангера, что позволит минимизировать риск повреждения лицевого нерва.
Целесообразно также использовать больший объем местного анестетика или физиологического раствора для гидродиссекции, что позволит приподнять поверхностные ткани от подлежащих анатомических структур (в том числе нервов и сосудов).
Кровоснабжение щечной области обеспечивается лицевой артерией, которая отходит от наружной сонной артерии и пересекает нижний край нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы. Далее лицевая артерия следует по направлению к углу рта над щечной мышцей и под поверхностной мышцей шеи, мышцей смеха, большой и малой скуловыми мышцами и мышцей, поднимающей верхнюю губу. Как только она достигает угла рта, отдает нижнюю и верхнюю губные ветви и затем проходит вдоль носогубной складки, превращаясь в угловую артерию. В кровоснабжении щечной области также принимает участие верхнечелюстная артерия. Она является еще одной ветвью наружной сонной артерии и дает начало подглазничной и щечной артериям. Подглазничная артерия выходит через подглазничное отверстие и обеспечивает кровоснабжение данной области.
Щечная артерия берет начало у медиальной поверхности ветви нижней челюсти и спускается к наружной поверхности щечной мышцы, кровоснабжая кожу и слизистую оболочку щеки. От поверхностной височной артерии отходит поперечная лицевая артерия, которая идет горизонтально на уровне верхнего полюса околоушной железы и кровоснабжает скуловую область щеки (рис. 18). Система венозного оттока соответствует артериальному кровоснабжению и включает в себя щечную, подглазничную, поверхностную височную и переднюю лицевую вены. Передняя лицевая вена является самой важной в системе венозного оттока. Ввиду отсутствия клапанов в венах головы и шеи, а также ввиду множественных анастомотических сообщений между ними возможно сообщение между лицевыми венами и кавернозными синусами, главным образом через щечную и подглазничную вену. Лимфатический отток от области щеки осуществляется в преушные/околоушные лимфатические узлы.
Рисунок 18. Сосуды и чувствительная иннервация щеки
В этот лимфатический бассейн происходит отток лимфы от нижней части жевательной мышцы, задней половины щеки и латеральной половины подглазничной области. От остальной части лица лимфоотток осуществляется в лицевые лимфатические узлы, расположенные вдоль лицевых вен. Далее отток лимфы происходит в подчелюстные и подбородочные лимфоузлы (рис. 19).
Рисунок 19. Лимфатическая система головы и шеи
ж) Шея. Шея топографически разделяется на два треугольника: передний и задний. Границами переднего треугольника являются передний край грудино-ключичично-сосцевидной мышцы, нижний край нижней челюсти, срединная линия шеи, проведенная от вершины подбородка к яремной вырезке. Задний треугольник ограничен задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ключицей и передним краем трапециевидной мышцы (рис. 20).
Рисунок 20. Анатомия шеи. Шея также может разделяться на передний и задний шейные треугольники
Каждый треугольник подразделяется на меньшие треугольники для более точной локализации поражений и лучшего понимания анатомии шеи. В переднем треугольнике выделяют подбородочный, подчелюстной, сонный и мышечный треугольники. Границами подбородочного треугольника являются переднее брюшко двубрюшной мышцы, тело подъязычной кости и срединная линия шеи. Подчелюстной треугольник ограничен двумя брюшками двубрюшной мышцы и краем нижней челюсти. Границами сонного треугольника являются грудино-ключично-сосцевидная мышца, задний край двубрюшной мышцы и верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы. Мышечный треугольник ограничен грудино-ключично-сосцевидной мышцей, верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы и срединной линией шеи (3]. Задний треугольник шеи также подразделяется на два меньших: лопаточно-ключичный и затылочный.
Границами лопаточноключичного треугольника являются ключица, грудино-ключично-сосцевидная мышца и нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы. Затылочный треугольник ограничен нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, грудино-ключично-сосцевидной мышцей и трапециевидной мышцей. Кожа шеи обладает рядом уникальных свойств. Первое — она является очень тонкой и ранимой. Она также содержит большое количество волосяных фолликулов, потовых желез и немного сальных желез. Поверхностная фасция шеи, представляющая собой тонкий слой рыхлой соединительной ткани, обеспечивает эластичность и подвижность кожи. Следует отметить, что фасция шеи продолжается в поверхностную фасцию лица. Подкожная мышца шеи, расположенная в области переднего треугольника, является единственной поверхностной мышцей, расположенной в данной области. Она берет начало от поверхностной фасции верхней половины грудной клетки и идет вверх, достигая мягких тканей и кожи нижней части лица. Подкожная мышца шеи натягивает кожу шеи и опускает нижнюю губу.
Иннервация подкожной мышцы шеи обеспечивается шейной ветвью лицевого нерва. Несмотря на то что подкожная мышца шеи расположена поверхностно по отношению к грудино-ключично-сосцевидной мышце и достигает самой нижней части затылочного треугольника, она не покрывает и не защищает добавочный нерв, расположенный в заднем треугольнике шеи. Грудино-ключично-сосцевидная мышца берет начало от грудины и медиальной части ключицы, проходит косо вверх и кзади по латеральной поверхности шеи и прикрепляется к сосцевидному отростку. Подъязычная кость расположена в переднем треугольнике шеи на уровне II шейного позвонка. Ее можно пропальпировать ниже подбородка по средней линии. Ниже подъязычной кости можно пропальпировать выступающий верхний край щитовидного хряща. Ниже щитовидного хряща расположена перстневидный хрящ, кольца трахеи и перешеек щитовидной железы.
Кожа шеи кровоснабжается ветвями наружной сонной артерии и ветвью подключичной артерии — щитошейным стволом. Венозный отток от шеи осуществляется через поверхностную переднюю венозную сеть шеи, расположенную глубже подкожной мышцы шеи. Далее венозная кровь поступает в переднюю яремную вену, которая может соединяться с общей лицевой веной через тонкую соединительную ветвь. Отток из поверхностных вен заднего треугольника шеи идет в наружную яремную вену.
Чувствительная иннервация кожи шеи обеспечивается ветвями шейного сплетения. Поперечный нерв шеи пересекает грудино-ключично-сосцевидную мышцу на уровне ее середины и обеспечивает чувствительную иннервацию середины переднего треугольника шеи. Ниже уровня поперечного нерва шеи отходят несколько надключичных нервов, которые иннервируют кожу переднего и заднего треугольников шеи, а также кожу верхней части грудной клетки. На уровне середины грудино-ключично-сосцевидной мышцы у ее заднего края выходит затылочный нерв. Он идет вверх, параллельно заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и иннервирует область сосцевидного отростка и заушную область. В той же области на поверхность выходит большой ушной нерв, который, направляясь вверх, иннервирует нижнюю часть ушной раковины.
Знание анатомии нервов шеи необходимо каждому хирургу и позволяет избежать осложнений, связанных с их повреждением. Краевая нижнечелюстная ветвь спускается и проходит в верхней части переднего треугольника шеи вдоль края нижней челюсти, прежде чем достичь мышц нижней губы. При оперативных вмешательствах в данной области всегда существует риск повреждения краевой нижнечелюстной ветви. При оперативных вмешательствах в области заднего треугольника шеи существует риск повреждения добавочного нерва, иннервирующего грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы. Он выходит на поверхность в месте условного разделения грудино-ключично-сосцевидной мышцы на ее верхнюю и среднюю треть. Его уязвимость обусловлена тем, что в данной области он покрыт только кожей и поверхностной фасцией (рис. 21). Повреждение добавочного нерва может привести к необратимой утрате способности поднять плечо на ипсилатеральной стороне.
Рисунок 21. Чувствительная и двигательная иннервация шеи и ближайших областей
з) Резюме. В области головы и шеи расположено множество важных анатомических образований, с которыми должен быть хорошо знаком каждый хирург с целью оказания медицинской помощи на самом высоком уровне. Предоперационная маркировка анатомических структур и планирование необходимы для получения наилучшего косметического результата при минимальном риске функциональных нарушений. Только исчерпывающее знание анатомии данной области будет наделять врача компетенцией и знаниями, необходимыми для сведения риска осложнений и неблагоприятных последствий к минимуму.
