Неотъемлемой частью хирургической дерматологии является местная анестезия. Чтобы обеспечить комфорт и максимальную безопасность манипуляции, необходимо правильно выбрать анестетик и способ его введения, а также знать показания, противопоказания, потенциальные побочные и токсические эффекты анестезии.
а) История. Биологические эффекты местных анестетиков впервые были описаны в XIX в., когда Альберт Ниман (Albert Niemann), получающий последипломное образование на кафедре фармакологии в Геттингене, Германия (Gottingen, Germany), экстрагировал кокаин из листьев коки (Erythroxylum coca) и отметил чувство онемения после нанесения его на язык.
Ниман, однако, не использовал кокаин в качестве анестезирующего средства во время операции. Примерно 25 лет спустя Зигмунд Фрейд (Sigmund Freud), получающий последипломное образование в Вене, прочитал работу Нимана и начал экспериментировать с кокаином. В 1880-х годах он опубликовал свою известную работу Uber Соса, в которой предлагал использовать данное вещество в качестве средства лечения пациентов с морфиновой наркоманией, диспепсией, усталостью, истерией, головными болями, а также с рядом психических расстройств.
В 1884 г. Карл Коллер (Karl Koller), стажер-офтальмолог и коллега Фрейда, опубликовал статью об использовании кокаина в клинической практике, а именно в офтальмологической хирургии. Несмотря на то что медицинское сообщество признавало новый анестетик и его огромный потенциал медленно, в конце концов большинство практикующих врачей стали использовать кокаин в качестве вспомогательного средства для предотвращения боли во время разнообразных операций.
Однако по мере широкого внедрения кокаина как средства местной анестезии начали появляться сообщения о его потенциальной токсичности и эффектах привыкания.
В XX в. был открыт ряд более безопасных анестетиков. В 1904 г. Альфред Эйнхорн (Alfred Einhorn) синтезировал прокаин-гидрохлорид, сложный эфир парааминобензойной кислоты (ПАБК). В 1905 г. Генрих Браун (Heinrich Braun) впервые использовал этот новый анестетик в хирургии. Вскоре компания Hoechst and Company начала продажи прокаина под торговым названием Новокаин.
Однако вскоре выяснилось, что прокаин, являясь сосудорасширяющим веществом, вызывает сильное падение артериального давления, позволяя анестетику проникать гораздо глубже места инъекции. Более того, было зарегистрировано несколько летальных исходов после введения прокаина. К счастью, этот эффект преодолели путем объединения прокаина с эпинефрином, первоначально в соотношении 1:20 000, а затем 1:200 000.
В 1930 г. был представлен тетракаин, более мощный эфир ПАБК. У некоторых пациентов были отмечены дополнительные побочные эффекты, такие как аллергические реакции. В 1943 г. Лофгрен (Lofgren) и Лундквист (Lundqvist) синтезировали лидокаин, амидопроизводное диэтиламиноацетоновой кислоты. Этот новый анестетик показал свою безопасность и эффективность, что привело к его широкому использованию в дерматологической хирургии и в качестве прототипа для местных анестетиков. После распространения лидокаина были разработаны и другие амидопроизводные.
В настоящее время существует множество местных анестетиков и способов введения их в дерматологической хирургии. Всестороннее понимание их фармакологических свойств, а также методов осуществления местной анестезии необходимо, чтобы максимально увеличить безопасность манипуляций, свести к минимуму боль и дискомфорт пациента, а также облегчить выполнение хирургических операций.
б) Структура и физиология. Все местные анестетики имеют сходную химическую структуру. Тремя основными компонентами являются ароматическое кольцо, промежуточная цепь и аминовое окончание. Эти три компонента и их модификации определяют фармакологические свойства анестетиков. Ароматическое липофильное кольцо облегчает диффузию анестетика через мембраны и оболочки нервов, что соотносится с началом действия препарата, а также с мощностью обезболивающего эффекта.
Напротив, аминовое окончание может существовать в третичной форме (три связи), растворимой в липидах, или в четвертичной форме (четыре связи), положительно заряженной и растворимой в воде. В то время как ароматическое кольцо определяет фактическую степень растворимости вещества в липидах, аминовое окончание выступает в качестве переключателя, который позволяет местным анестетикам менять конформацию с жирорастворимой на водорастворимую. Аминовое окончание также связывается с натриевым каналом и определяет продолжительность действия анестетика.
Эти два компонента соединяет промежуточная цепь, которая биохимически представляет собой либо амид, либо сложный эфир. Разрушение промежуточной цепи опосредует метаболизм анестетиков и определяет обратимый характер их действия (рис. 1).
Рисунок 1. Химическая структура амидных и эфирных анестетиков
По строению промежуточной цепи местные анестетики могут быть разделены на две группы: сложные эфиры и амиды (табл. 1). Они различаются между собой по нескольким критериям, а именно по продолжительности действия, метаболизму и потенциалу в отношении сенсибилизации. В целом эфирные анестетики имеют более короткую продолжительность действия из-за быстрого гидролиза псевдохолинэстеразой плазмы и выведения через почки. Следовательно, возможность развития токсических побочных эффектов выше у людей с низким уровнем псевдохолинэстеразы.
Кроме того, одним из основных продуктов метаболизма эфирных анестетиков (и амидов, но в значительно меньшей степени) является ПАБК, которая связана с более высокой частотой аллергических реакций. Вдобавок может наблюдаться перекрестная реакция с другими веществами, в том числе с тиазидными диуретиками, сульфаниламидными препаратами и азокрасителями.
Напротив, амидные анестетики гидролизируются не так легко. Они метаболизируются в печени с участием системы микросомальных ферментов Р450 (а именно CYP 3А4) и впоследствии выводятся из организма почками. У пациентов с ослабленной функцией печени данные препараты следует применять с осторожностью, так как они могут быть более восприимчивы к их потенциальным токсическим эффектам.
в) Механизм действия. Местные анестетики обратимо блокируют деполяризацию нейрона и передачу нервного импульса. В покое внутриклеточный электрический потенциал является отрицательным по отношению к внеклеточному пространству, в основном за счет градиента ионов натрия и калия. Клеточная мембрана и Na+/K+ аденозинтрифосфатазный (АТФазный) насос помогают поддерживать этот ионный градиент. Во время деполяризации нейрона натриевые каналы открываются, позволяя ионам натрия проникнуть через клеточную мембрану в клетку, чтобы генерировать там потенциал действия.
Местные анестетики предотвращают данную деполяризацию и последующую активацию нерва, препятствуя поступлению ионов натрия в клетку. Точный механизм, с помощью которого местные анестетики подавляют транспорт ионов натрия, остается неясным. Одна из гипотез заключается в том, что это происходит за счет прямого связывания местного анестетика с рецептором в натриевом канале, который, в свою очередь, подвергается конформационным изменениям, инактивируя сам канал. Полагают, что рецепторный участок находится на цитоплазматической (внутренней) части натриевого канала. Местные анестетики более легко связываются с натриевыми каналами в активированном состоянии.
Это обусловливает тот факт, что в нейронах, быстрее генерирующих нервные импульсы, быстрее нарушается и проводимость. Данное явление называется блокадой, зависящей от состояния нерва.
Существует три основных вида нервных волокон: А-, В- и С-волокна (табл. 2). А- и В-волокна являются миелинизированными, в отличие от С-волокон. А-волокна имеют самый большой диаметр, и скорость проводимости импульса по ним самая высокая. Они разделены на четыре подтипа: α, β, γ и δ. А-α-волокна проводят двигательные импульсы, А-β-волокна обеспечивают ощущение давления и легкого прикосновения, А-γ-волокна отвечают за проприоцептивную чувствительность, а А-5-волокна, самые маленькие А-волокна, обеспечивают ощущение боли и температуры.
В-волокна являются преганглионарными симпатическими волокнами. С-волокна — это мельчайшие волокна, которые, как и А-δ-волокна, отвечают за ощущение боли и температуры. Как правило, чем больше миелинизированные волокна, тем труднее их блокировать. Таким образом, ощущение боли и температуры блокируется первым, до потери ощущения вибрации, давления и проприоцептивного чувства. Клинически это означает, что даже если пациент уже не ощущает боли и температуры, он может продолжать испытывать чувство давления во время хирургической процедуры.
г) Вспомогательные вещества в препаратах местных анестетиков. В целях совершенствования местных анестетиков и повышения продолжительности их действия, а также легкости и безопасности применения к ним могут быть добавлены различные вспомогательные вещества. Важно, чтобы дерматолог хорошо знал концентрации, в которых эти вещества могут быть добавлены, а также их физиологические свойства, в том числе их влияние на анестезию.
1. Эпинефрин. Местные анестетики, за исключением кокаина, содействуют расслаблению гладкой мускулатуры сосудов. Вазодилатация, в свою очередь, может привести к нежелательным побочным эффектам, например к усилению кровотечения из области хирургического вмешательства, а также к распространению анестетика из места инъекции по организму. Препараты, вызывающие вазоконстрикцию, такие как эпинефрин, могут быть добавлены к местным анестетикам, что облегчит манипуляцию с помощью нескольких механизмов. Во-первых, путем сужения сосудов эти препараты помогают купировать кровотечение из области хирургического вмешательства.
Следует, однако, отметить, что анестетик может начать действовать непосредственно после применения, а эпинефрину для развития эффекта полной вазоконстрикции, как правило, требуется от 7 до 15 мин. Во-вторых, сужение сосудов препятствует диффузии и всасыванию местных анестетиков, что позволяет хирургу свести к минимуму необходимое количество препарата и возможность развития системного токсического ответа. В-третьих, за счет уменьшения диффузии местных анестетиков и предотвращения любых системных эффектов токсичности добавление вазоконстрикторов повышает максимальную концентрацию анестетика, который может быть использован в ходе хирургической процедуры. Например, максимальная концентрация лидокаина без эпинефрина составляет от 4,5 до 5,0 мг/кг, а с эпинефрином данное значение растет до 7,0 мг/кг (табл. 3).
Эпинефрин является наиболее распространенным вазоконстриктором, который добавляют к местным анестетикам. Он доступен на рынке в предварительно смешанном с лидокаином виде, с отношением концентраций от 1:100 000 до 1:200 000. Несмотря на то что оптимальная доза эпинефрина до сих пор обсуждается, при соотношении концентраций выше 1:100 000 наблюдается более высокая частота серьезных побочных эффектов. Максимальная доза эпинефрина для местной анестезии у здоровых лиц не должна превышать 1 мг (100 мл раствора с соотношением концентраций 1:100 000) в течение приблизительно 8-10 ч (эквивалентно примерно пяти периодам полувыведения).
Особое внимание должно быть уделено возрасту пациента и любым сопутствующим заболеваниям, которые могут повлиять на метаболизм и (или) чувствительность к эпинефрину.
Несмотря на то что эпинефрин в рекомендуемых дозах является безопасным вспомогательным веществом, исследования его применения на животных во время беременности показали снижение кровотока в матке. Учитывая, что снижение плацентарной перфузии теоретически может нарушить фетальный органогенез, при беременности эпинефрин относят к препаратам категории С. Снижение кровотока в матке в последние месяцы беременности может также привести к преждевременным родам. Поэтому, несмотря на то что беременность не является абсолютным противопоказанием, эпинефрин и несрочные процедуры с его применением следует отложить до послеродового периода. Следует отметить, что единственными абсолютными противопоказаниями к использованию эпинефрина являются неконтролируемый гипертиреоз и феохромоцитома.
Полный список относительных и абсолютных противопоказаний к применению эпинефрина приведен в табл. 4.
Доступный на рынке препарат лидокаина с эпинефрином содержит кислые консерванты для предотвращения деградации эпинефрина. К таким консервантам относятся метабисульфит натрия и лимонная кислота. Необходимо учитывать, что полученный раствор более кислый, поэтому он вызывает болевые ощущения при введении. Однако если эпинефрин добавляют в лидокаин непосредственно перед применением препарата, то раствор будет менее кислым, а его введение, в свою очередь, менее болезненным. Приготовление смеси лидокаина с эпинефрином непосредственно перед применением с соотношением концентраций 1:100 000 и 1:200 000 может быть осуществлено путем добавления к 50 мл лидокаина 0,5 или 0,25 мл эпинефрина 1:1000 соответственно.
Ниже мы опишем еще одно средство для уменьшения болезненности введения лидокаина с эпинефрином — бикарбонат натрия.
2. Бикарбонат натрия. Лидокаин без эпинефрина является слабокислым веществом с pH от 5,0 до 7,0. Доступный на рынке препарат лидокаина с эпинефрином имеет, как описано выше, кислые консерванты, которые понижают pH раствора до 3,3-5,5, что, в свою очередь, повышает болезненность и дискомфорт введения препарата. Бикарбонат натрия является слабоосновным соединением с формулой NaHCO3. При добавлении к доступному на рынке препарату лидокаина с эпинефрином NaHCO3 делает раствор менее кислым и, следовательно, снижает болезненность введения препарата. Как правило, для буферизации доступного на рынке препарата лидокаина с эпинефрином используется 8,4% раствор NaHCO3. Его добавляют в соотношении 1:10 (1 часть NaHCO3 к 10 частям эпинефрина 1:100 000) или 1:15 (1 часть NaHCO3 к 15 частям эпинефрина 1:200 000).
Несмотря на то что pH полученного раствора оказывается ближе к физиологическому диапазону и введение препарата становится менее болезненным, изменение pH раствора влияет и на другие фармакологические свойства анестетика.
Эпинефрин химически менее стабилен в растворах с нейтральным pH. Добавление NaHCO3 к раствору анестетика, содержащему эпинефрин, уменьшает продолжительность действия эпинефрина, а также срок годности полученного раствора, который необходимо использовать в течение 24 ч. Кроме того, добавление NaHCO3 к раствору анестетика, содержащему эпинефрин, делает его более нейтральным и растворимым в липидах, что позволяет ему быстрее проникать через мембрану нерва. Это приводит к быстрому началу действия раствора и более быстрой блокаде нерва. Исследования на животных также выявили, что добавление NaHCO3 к раствору анестетика, содержащему эпинефрин, увеличивает длительность действия самого анестетика.
3. Гиалуронидаза. Гиалуронидаза — это фермент, который расщепляет гиалуроновую кислоту (ГК), одну из основных природных мукополисахаридных кислот во внеклеточном матриксе. Она доступна на рынке в виде препарата под торговым названием Витраза. При добавлении к местным анестетикам гиалуронидаза способствует диффузии препаратов в ткани, таким образом увеличивая площадь обезболивания и сводя к минимуму деформацию тканей, вызванную любой потенциальной задержкой жидкости, которая также может способствовать повреждению подкожной жировой клетчатки. Клиническое применение гиалуронидазы хорошо показано в офтальмологической хирургии, где этот фермент используют, чтобы минимизировать количество мест инъекций анестетика, снизить объем необходимой анестезии, купировать образование гематом и ускорить начало обезболивания.
Несмотря на то что точные дозы гиалуронидазы, которые необходимо использовать в дерматологической хирургии, остаются невыясненными, большинство исследователей рекомендуют добавлять 7,5 МЕ/мл, или 150 единиц, препарата в 20-30 мл анестетика.
Этот фермент, однако, имеет свои недостатки, которые ограничивают его использование в дерматологической хирургии. Он уменьшает продолжительность анестезии и потенциально увеличивает риск развития токсических эффектов за счет повышения диффузии анестетика и его системного всасывания. Он также содержит консервант тимеросал, известный контактный аллерген. При применении гиалуронидазы были зарегистрированы редкие аллергические реакции, и поэтому перед ее применением рекомендуется проводить предоперационное кожное тестирование.
4. Поверхностная анестезия. Поверхностная (местная) анестезия может помочь купировать болевой синдром, связанный с различными воспалительными заболеваниями или с рядом хирургических, косметических и лазерных манипуляций. Основным барьером на пути поверхностных анестетиков является роговой слой эпидермиса. Поэтому они более эффективны при нанесении на слизистые оболочки и на эпидермис с относительно тонким роговым слоем (табл. 5). Были разработаны новые системы доставки препаратов, которые обеспечивают увеличение их всасывания и эффективности поверхностной анестезии. Учитывая потенциальную возможность системного всасывания и развития токсического эффекта, особое внимание должно уделяться анатомической локализации применения поверхностного анестетика, общей площади поверхности нанесения и продолжительности контакта кожи с анестетиком.
5. Бензокаин. Бензокаин является эфирным анестетиком. Он доступен в концентрациях от 5 до 20% в самых различных формах, включая гели, мази и растворы. Бензокаин обычно наносится на слизистые оболочки. Он является активным веществом во многих безрецептурных анестетиках, например в препаратах для язв полости рта. 20% гель продается под торговым названием Харри Каин (HurriCaine). Его можно наносить с помощью сухой марли на 30-60 с или же использовать в виде спрея менее чем 2 с для достижения анестезии в течение 30 с. Кроме того, бензокаин часто сочетают с другими анестетиками, такими как лидокаин и тетракаин, для более эффективного проведения поверхностной анестезии.
Так как бензокаин является производным ПАБК, были зарегистрированы случаи аллергического контактного дерматита. Кроме возможных аллергических реакций, бензокаин может также повысить риск развития метгемоглобинемии, следовательно, следует избегать его применения у детей.
6. Лидокаин. Лидокаин представляет собой амидный анестетик, который выпускается в концентрациях от 2 до 5% в различных формах, включая гели, мази и растворы. На рынке имеется также 5% пластырь для поверхностного применения, в первую очередь для лечения постгерпетической невралгии. В последнее время для обеспечения более эффективной анестезии были изготовлены новые препараты лидокаина, в том числе с более высокой концентрацией, а также в комбинации с другими анестезирующими средствами, например с тетракаином или бензокаином и тетракаином. Для облегчения проникновения препарата также были разработаны новые системы доставки с использованием микроэмульсионных или липосомальных наполнителей.
7. Тетракаин. Тетракаин является эфирным анестетиком длительного действия. Он доступен в виде крема и геля, а также 0,5% раствора для поверхностного применения. Данный раствор наиболее часто применяется во время офтальмологических манипуляций, одну-две капли закапывают в глаз для получения анестезии продолжительностью до 1 ч. Раствор тетракаина также сочетают с эпинефрином 1:2000 и с 11,8% кокаином, данная комбинация называется ТАК. В последние несколько десятилетий она используется в качестве анестезии при ремоделировании поверхностных ран, особенно у детей. Несмотря на то что этот раствор плохо всасывается, опасения по поводу развития системных токсических эффектов кокаина ограничивают его использование.
Кроме того, новые смеси анестетиков, в том числе ЛАТ (4% лидокаин, эпинефрин 1:2000, 0,5% тетракаин), БЛТ (20% бензокаин, 6% лидокаин, 4% тетракаин) и ЭСМА, (эутектическая смесь местных анестетиков, или ЭМЛА от англ. EMLA) (2,5% лидокаин и 2,5% прилокаин), продемонстрировали большую эффективность по сравнению с ТАК в отношении поверхностной анестезии.
4% гель тетракаина (гель аметокаин) поставляется в микроэмульсионном наполнителе на основе лецитина. Лецитин представляет собой смесь фосфолипидов в масле, его гидрофобные свойства обеспечивают повышенное проникновение тетракаина в ткани. В недавнем исследовании было показано, что 4% гель аметокаин более эффективен, чем ЭСМА, после 60-минутного применения в группе из 29 пациентов перед манипуляцией с использованием импульсного лазера на красителе (PDL), что было определено путем визуальной аналоговой шкалы и вербальной оценки.
8. Топикаин. Топикаин (4% лидокаин и 5% лидокаин) представляет собой амидный анестетик в микроэмульсионном наполнителе в виде гидроэтанолового полупрозрачного геля. Каждый грамм топикаинар содержит 40 мг лидокаина в геле из воды, этанола (35% масса/ масса), глицерина, масла жожоба, масла алоэ вера, монолаурата глицерила, бензилового спирта, карбомера 940 и ЭДТА. 4% препарат применяется в составе окклюзионной повязки, тогда как для 5% препарата ее наличие не обязательно. Рекомендуемая продолжительность применения препарата в составе окклюзионной повязки составляет от 30 до 60 мин на неповрежденной коже и 30 мин на слизистых оболочках.
В одном исследовании топикаин в составе окклюзионной повязки через 30 мин после нанесения снизил болезненность применения 1064 нм неодимового лазера на алюмоиттриевом гранате (Nd:YAG) с переключателем добротности.
Пик эффективности анестетика наблюдался через 30 мин после его удаления. В отдельном исследовании ЭСМА и ELA-Max показали большую, чем у топикаина, эффективность обезболивания при оценке на 60-й и 90-й минуте применения.
9. LMX. LMX (первоначально ELA-Max; Ferndale, Michigan) является местным анестетиком, который содержит лидокаин, инкапсулированный в липосомальный наполнитель. Липосома — это искусственно приготовленный пузырек, состоящий из фосфолипидного бислоя, который может быть использован в качестве наполнителя лекарственных препаратов. Он облегчает проникновение лидокаина в ткани и увеличивает его продолжительность действия, защищая от метаболического распада. LMX отпускается без рецепта, в концентрации 4 и 5%. 5% крем показан для использования в аноректальной области, он обеспечивает временное облегчение дискомфорта, связанного с аноректальными расстройствами.
LMX обеспечивает относительно быстрый эффект, его рекомендуется наносить за 30 мин до начала манипуляций. Исследования, сравнивающие 5% LMX и ЭСМА, показали, что оба препарата эффективно купируют болевой синдром, но у 5% LMX наблюдается более длительный срок действия. Относительно безопасности препарата исследование продемонстрировало, что при применении умеренных количеств (от 30 до 60 г) 4% LMX в составе окклюзионной повязки у восьми здоровых пациентов не наблюдалось никаких клинических проявлений токсичности или изменений в сыворотке крови. LMX также может использоваться у детей, но особое внимание должно быть уделено площади поверхности нанесения препарата.
У ребенка с массой тела менее 20 кг однократное нанесение LMX должно быть ограничено площадью 100 см. LMX используется без окклюзионной повязки, чтобы уменьшить болезненность косметических процедур, таких как химический пилинг и лазерная эпиляция. Использование препарата на слизистых оболочках и конъюнктиве не рекомендуется из-за повышенного всасывания и потенциальной токсичности, а также из-за возможности прямого раздражения роговицы.
10. Эстетическая смесь местных анестетиков (ЭСМА). ЭСМА представляет собой 5% эутектическую смесь лидокаина (2,5 мг/мл) и прилокаина (2,5 мг/мл) в виде эмульсии типа «масло в воде». Она также доступна в составе пластыря. Смесь считается эутектической, если ее компоненты при комнатной температуре расплавляются до жидкого состояния. Броберг (Broberg) и соавт. обнаружили это свойство по счастливой случайности. Они отметили, что когда лидокаин и прилокаин смешивают в кристаллической форме, полученный препарат становится жидким при комнатной температуре.
В ЭСМА концентрация лидокаина и прилокаина в капельке масла равна 80%, причем общая концентрация обоих активных веществ в самой смеси низкая, она составляет около 5%. ЭСМА содержит эмульгирующие вещества, которые усиливают проникновение препарата в кожу и снижают его необходимую концентрацию и риск развития системных токсических эффектов. Кроме лидокаина и прилокаина, ЭСМА содержит сложные эфиры полиоксиэтиленовых жирных кислот в качестве эмульгатора, карбоксиполиметилен в качестве загустителя и дистиллированную воду, однако в препарате нет консервантов.
Несколько исследований показали эффективность ЭСМА в отношении купирования болевого синдрома во время различных дерматологических процедур, таких как лазерные хирургические процедуры, химический пилинг, пересадка расщепленного кожного трансплантата, выполнение биопсии кожи, кюретаж, электрохирургические манипуляции и применение жидкого азота.
Крем ЭСМА должен применяться в составе окклюзионной повязки. Начало эффекта зависит от анатомической локализации и продолжительности применения. На лице анестезия в целях проведения инъекции может быть достигнута менее чем за 25 мин. На слизистых оболочках, учитывая быстрое проникновение препарата, начало эффекта наблюдается через 5-15 мин. ЭСМА не обеспечивает эффективной анестезии на толстой коже, лишенной волос, например на ладонях и подошвах, поэтому препарат не рекомендуется использовать при проведении процедур в этих областях. Рекомендуемое время применения для достижения адекватной аналгезии составляет по крайней мере 1 ч. Для болезненных процедур оно увеличивается до 2 ч.
Максимальный эффект достигается через 2-3 ч после нанесения и продолжается как минимум до 1-2 ч после удаления. Глубина аналгезии составляет 3,0 мм через 60 мин после нанесения и 5,0 мм через 120 мин.
ЭСМА противопоказана пациентам с гиперчувствительностью к амидам, патологией печени и таким заболеванием кожи, как атопический дерматит или псориаз. При наличии последних состояний ЭСМА противопоказана из-за более высокой степени всасывания в воспаленных областях. Сообщается также о щелочном повреждении роговицы, связанном с ЭСМА, следовательно, препарат не может быть использован в этой области. И, наконец, ЭСМА следует использовать с осторожностью у детей младше 12-месячного возраста, у пациентов с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и у лиц с врожденной или идиопатической метгемоглобинемией, принимая во внимание повышенный риск развития метгемоглобинемии при применении прилокаина.
Применение максимум 1 г смеси в течение 1 ч на неповрежденной коже доношенных новорожденных младше 3 мес считается безопасным (табл. 6). Токсичность по отношению к центральной нервной системе наблюдалась после нанесения чрезмерного количества ЭСМА на обширную площадь кожи маленького ребенка перед лечением контагиозного моллюска.
11. Пилинг смесью лидокаина/тетракаина. Смесь лидокаин/тетракаин (ЛТ) является эутектической смесью 7% лидокаина и 7% тетракаина в соотношении 1:1. Она поставляется в виде самоокклюзионной мембраны — после того как крем наносят на кожу и дают ему высохнуть, из него образуется гибкая мембрана. Непосредственно перед процедурой данная тонкая мембрана удаляется с кожи. Рекомендуемая продолжительность использования препарата для достижения эффективной анестезии составляет приблизительно 20, 30 и 60 мин перед применением 585 до 595 нм PDL, 30 мин перед инъекцией коллагена, криотерапией, лазерной эпиляцией и 1450 нм диодным неабляционным лазерным омоложением кожи лица, 60 мин перед использованием 1064 нм Nd:YAG-лазера для лечения вен нижних конечностей и 1064 нм Nd:YAG-лазера с переключателем добротности для удаления татуировки.
Одно исследование показало, что по сравнению с плацебо пилинг ЛТ был более эффективен в качестве средства местной анестезии перед криотерапией АК лица (применение в течение 30 мин), инъекцией коллагена (применение в течение 30 мин), лечением телеангиэктазий или капиллярных гемангиом лица с помощью PDL (применение в течение 20, 30, 60 мин), лазерной эпиляцией (применение в течение 30 мин), неабляционным лазерным омоложением кожи лица (применение в течение 30 мин), лечением вен нижних конечностей с помощью 1064 нм длинноимпульсного Nd:YAG-лазера (применение в течение 60 мин) и перед лазерным удалением татуировки (применение в течение 60 мин). Пилинг ЛТ также обеспечивает анестезию кожи перед омоложением кожи щек лазером с диоксидом углерода, причем более эффективную по сравнению с кремом ЭСМА в составе окклюзионной повязки.
Сравнение препаратов проводилось после 30-минутного их применения. Следует отметить, что концентрация лидокаина и тетракаина в сыворотке крови после 30-, 60- и 90-минутного применения препарата в различных областях размером от 50 до 200 см2 была ниже предела значений для количественного определения.
12. Другие препараты для местного применения. Поверхностные местные анестетики для использования в дерматологических процедурах могут быть смешаны в аптеках. Несмотря на то что теоретически это могут сделать специалисты в любой аптеке, большинство препаратов изготавливают на заказ в специализированных аптеках. В табл. 7 перечислены наиболее часто изготавливаемые поверхностные анестетики. Клинические испытания полученных препаратов не требуются, так как они не подпадают под категорию регулирования Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA).
Именно поэтому доступных препаратов существует великое множество, а рекомендации в отношении максимальных доз или максимальной площади поверхности нанесения отсутствуют. Учитывая данный факт, а также узкое терапевтическое окно большинства поверхностных анестетиков, важно, чтобы клиницист тесно сотрудничал со специализированными аптеками. Максимальные дозы не должны превышать таковые для инъекционных препаратов. Изготовленные поверхностные анестетики должны использоваться только под непосредственным наблюдением врача.
13. Криоанестезия. Использование охлаждающих веществ на коже может снизить болезненность дерматологических процедур. Применение кубиков льда является быстрым, недорогим и относительно удобным способом свести к минимуму дискомфорт во время введения иглы шприца. При проведении коротких хирургических процедур также могут быть использованы различные вещества, или хладагенты кожи, которые обеспечивают замораживание (табл. 8). При использовании данных препаратов следует соблюдать осторожность, а именно защищать глаза и избегать вдыхания паров. Потенциальные осложнения, связанные с использованием этих веществ, включают рубцевание и изменения пигментирования кожи.
Некоторые хладагенты кожи, такие как этилхлорид, легко воспламеняются, в то время как другие вызывают опасения по поводу потенциального вредного воздействий на озон.
Охлаждающие методы особенно эффективны перед косметическими и лазерными процедурами. Применение льда перед инъекцией ботулинического токсина и (или) кожных наполнителей может уменьшить болезненность процедуры. Во время лазерных манипуляций также применяют охлаждающие гели, охлажденные стеклянные камеры (охлаждение кожи за счет прикладывания охлажденного водой стекла) и другие вещества для контактного охлаждения. Устройство охлаждения воздуха Zimmer, которое затем обеспечивает его подачу на кожу, и другие устройства были успешно использованы перед многими дерматологическими процедурами, включая фракционный фототермолиз и применение PDL. Некоторые лазеры даже оснащены дихлордифторметановыми и тетрафторэтановыми криогенными спреями, которые обеспечивают кратковременное охлаждение эпидермиса.
Помимо обеспечения анестезии во время проведения лазерных процедур, эти методы охлаждения также защищают эпидермис от индуцированного лазером термического поражения.
14. Электрофорез. Электрофорез является способом увеличения поступления в ткани препаратов, которые применяют поверхностно. Чтобы повысить способность заряженных лекарств проникать через кожу, используют слабый электрический ток. Этот метод применяют для доставки в кожу лекарственных растворов, таких как лидокаин, без болезненных инъекций. С помощью специального устройства электрический ток обеспечивает поступление заряженных ионов препаратов в кожу. Электрофорез усиливает проникновение лидокаина в ткани в 20-60 раз по сравнению с обычным его применением. Было установлено, что электрофорез с лидокаином эффективен на 80-100% в обеспечении анестезии перед такими процедурами, как инъекции, лазерная хирургия и электрохирургия, особенно в педиатрической практике.
При электрофорезе с лидокаином обезболивающий эффект наступает в течение 10 мин и длится 15 мин. Было обнаружено, что глубина анестезии составляет от 1 до 2 см, а уровень лидокаина в плазме не превышает 1 мкг/мл через 10 мин после начала электрофореза. В исследовании по сравнению электрофореза с лидокаином и ЭСМА было выявлено, что первый более эффективен в отношении анестезии. Тем не менее недостатками этого метода являются ограниченная глубина проникновения анестетика, а также потребность в использовании дополнительного оборудования.
д) Методы инфильтрации:
1. Местная инфильтрация. Наиболее распространенным методом местной инфильтрации анестетика является прямая его инъекция в область последующего вмешательства. Инъекция может быть выполнена внутрикожно либо подкожно, каждый способ имеет определенные преимущества и недостатки. Внутрикожные инъекции, которые являются более поверхностными, чем подкожные, обеспечивают быстрое достижение обезболивающего эффекта и его длительное действие. Однако они могут быть более болезненными, а также вызвать деформацию тканей. Более глубокие подкожные инъекции бывают менее болезненными и в меньшей степени деформировать ткани, но эффект наступает медленнее, и продолжительность анестезии сокращается.
Существует ряд способов избежать болезненности, связанной с местной инфильтрацией, а также обеспечить оптимальные ощущения пациента во время лечения и его комфорт (табл. 9).
Чтобы улучшить ощущения пациента при введении препарата, необходимо обеспечить ему спокойную атмосферу и удобное положение, а также разъяснить, чего ему ждать, чтобы он не удивлялся инъекциям. При введении иглы в кожу и инфильтрации анестетика пациенты часто описывают ощущения покалывания и жжения. Обсуждение данных ожидаемых ощущений до проведения планируемой процедуры может помочь предотвратить развитие тревожных ощущений после нее. Кроме того, использование иглы небольшого диаметра (30-го или 31-го калибра) позволит значительно уменьшить болезненность и дискомфорт процедуры, наблюдаемый при применении игл большего диаметра. Некоторые специалисты утверждают, что медленное введение препарата в кожу также помогает уменьшить болезненность и дискомфорт.
Применение поверхностных анестетиков, льда или других охлаждающих веществ до первоначальной инъекции может облегчить болевой синдром, особенно у детей и крайне беспокойных пациентов. Было также показано, что нейтрализация pH лидокаина с помощью NaHCO3, наряду с нагреванием препарата до температуры тела, помогает ослабить болезненность при его инфильтрации. Методы отвлечения пациента, такие как трение отдаленного участка кожи или применение лечебного раздражения путем сжатия либо растяжения кожи вокруг точки введения иглы, также могут препятствовать возникновению болевого синдрома. Если необходимо выполнить несколько инъекций, заново вводить иглу следует в обезболенных ранее областях, чтобы уменьшить дискомфорт от повторных уколов.
И наконец, недавно были разработаны устройства для выполнения инъекций с компьютерным управлением, такие как Wand® или CompuDent®, а также безыгольные устройства, которые контролируют скорость инъекции и снижают дискомфорт манипуляции. Эти устройства поступили в первую очередь на стоматологический рынок, а их использование при проведении дерматологических процедур еще предстоит изучить.
2. Круговая блокада (блокада операционного поля). Круговая блокада (или блокада операционного поля) представляет собой введение местного анестетика по окружности вокруг места вмешательства (рис. 2). Данный способ особенно эффективен в случаях, когда следует избегать прямой инфильтрации в область хирургического вмешательства, например при иссечении кисты прямая инфильтрация может привести к ее разрыву и выходу содержимого в окружающие ткани. При правильном выполнении иглу вводят только в ранее обезболенные места, что снижает дискомфорт от повторных уколов. Для оптимизации анестезии препарат должен быть введен как поверхностно, так и глубоко.
Рисунок 2. Во время круговой блокады (или блокады операционного поля) анестетик вводят по окружности вокруг места вмешательства
3. Тумесцентная анестезия. Тумесцентная анестезия представляет собой введение больших объемов разбавленных анестетиков в подкожную жировую клетчатку до растяжения ткани. Обычно она используется во время тумесцентной липосакции. В ходе данной процедуры анестетик, как правило, вводится через 0,5-1,5-миллиметровые многоканальные инфильтрационные канюли или иглы с тупым наконечником 18-20-го калибра. Стандартный тумесцентный раствор описан Клейном (Klein). Он содержит 0,05-0,1% лидокаин с эпинефрином 1:1 000 000 (табл. 10). Как правило, для инфильтрации таких больших объемов анестезирующего раствора используется специальное насосное устройство.
Верхний предел дозы лидокаина, которую можно безопасно использовать с помощью данного способа, составляет 55 мг/кг. Тумесцентная анестезия является безопасным и эффективным методом анестезии с минимальной потерей крови и без рисков, присущих общей анестезии. Ее продолжительность действия также обеспечивает послеоперационную аналгезию. Несмотря на то что тумесцентная анестезия была лучше всего описана при проведении липосакции, ее можно осуществлять и при ряде других процедур, требующих большой площади области обезболивания, таких как эндовенозная лазерная коагуляция, амбулаторная флебэктомия и подтяжка лица.
4. Регионарная (нервная) блокада. Регионарная (нервная) блокада, или проводниковая блокада, представляет собой инъекцию анестетика около чувствительного нерва с целью блокирования всей иннервируемой им области. Детальное понимание анатомического расположения чувствительных нервов головы, шеи, кистей и стоп играет важную роль в достижении эффективной анестезии, а также комфорта манипуляции. Этот способ особенно эффективно позволяет снизить токсичность анестетика, так как при его выполнении используется меньшее количество препарата. Уменьшается также деформация тканей в области вмешательства. В тех случаях, когда требуется гемостаз, можно дополнительно провести местную инфильтрацию лидокаина с эпинефрином вокруг области вмешательства.
Нервные блокады особенно эффективны при выполнении хирургических или косметических манипуляций на лице, особенно в области носа и губ, а также при проведении процедур на пальцах. Нервные блокады обычно выполняют также в области ушей, кистей, стоп, латеральных участков бедра и промежности.
Наиболее распространенным типом анестетиков, используемых для проведения нервных блокад, являются амидные препараты. Как правило, для повышения диффузии анестетика вокруг нерва используется более высокая концентрация препарата (например, 2% лидокаин) в меньшем объеме раствора. К анестетикам для продления их действия путем снижения диффузии и всасывания, а также для осуществления гемостаза можно добавлять эпинефрин. Однако его не рекомендуется использовать при выполнении блокад в области пальцев, учитывая потенциальный риск их ишемии из-за вазоконстрикции. Некоторые специалисты считают, что этот риск является теоретическим, и когда блокада выполнена правильно, данное осложнение не развивается.
Помимо анатомического расположения чувствительных нервов, при проведении нервной блокады специалист должен знать правильную технику инфильтрации. Это необходимо для того, чтобы обеспечить комфорт манипуляции и свести к минимуму побочные эффекты. Правильная техника предполагает введение анестетика около нерва или в то же фасциальное влагалище, где располагается нерв-мишень. Как правило, используется небольшая игла 30-го калибра, что помогает свести к минимуму болезненность процедуры и позволяет медленно осуществлять и контролировать введение анестетика. После того как иглу помещают в нужное место, вводят небольшой объем анестетика, чтобы он диффундировал на местном уровне.
Достигнутая таким способом анестезия обеспечивает возможность повторного введения иглы без значительной болезненности или дискомфорта для пациента. Следует отметить, что нельзя вводить анестетик в сам нерв. Это может привести к нейропраксии и парестезиям. Данный эффект может, хотя и редко, оказаться постоянным. Кроме того, так как нерв обычно сопровождают сосуды, необходимо избегать внутрисосудистого введения препарата. Для этого следует оттягивать поршень шприца перед введением анестетика. Наиболее распространенными потенциальными рисками, связанными с проведением нервных блокад, являются прямые повреждения нерва из-за неправильного введения иглы, что приводит к парезам и дизестезиям, а также травмы сосудов, в результате чего наблюдаются экхимозы и могут развиться гематомы.
При блокадах периферических нервов требуется диффузия препарата в нервные стволы более крупных размеров, в результате эффект наступает позже, чем при местной инфильтрации. Как правило, анестезия достигается через 5-10 мин.
5. Нервные блокады в области лица. Значительную часть сенсорной иннервации лица обеспечивают тройничные нервы (V пара черепных нервов) и ветви шейного сплетения (табл. 11). Тройничный нерв отдает три основные ветви: глазную (V1), верхнечелюстную (V2) и нижнечелюстную (V3) (рис. 3). Они иннервируют лицо, лобную часть кожи головы, конъюнктиву и ротовую полость. Костными ориентирами для проведения блокады тройничного нерва служат три отверстия в черепе. Кроме того, шейное сплетение, сформированное из передних ветвей четырех верхних шейных нервов, иннервирует шею и челюсти, а также сегменты уха и затылочную область волосистой части головы (см. рис. 3).
Рисунок 3. Сенсорная иннервация области головы. Расположение трех ветвей тройничного нерва, а также участки, иннервируемые ветвями шейного сплетения
6. Ветви глазного нерва. Глазной нерв (V1) дает начало лобному нерву, который впоследствии делится на надглазничный и надблоковый нервы (рис. 4). Они обеспечивают сенсорную иннервацию ипсилатеральной области лба и лобной части кожи головы, вплоть до макушки. Надглазничный нерв выходит из надглазничного отверстия, или вырезки, которая расположена на верхнем крае глазницы по центральной зрачковой линии.
Рисунок 4. Локализация надглазничного, подглазничного и подбородочного отверстий, а также места выполнения блокад тройничного нерва. А. Надглазничная и надблоковая нервная блокада. B. Подглазничная нервная блокада. C. Подбородочная нервная блокада
Надблоковый нерв расположен примерно на 1,2-1,7 см медиальнее надглазничной вырезки, в верхнем медиальном углу глазницы. Блокада данных нервов обеспечит анестезию ипсилатеральных областей кожи лба, в том числе глабеллу, вплоть до макушки. Блокада обоих нервов может быть выполнена следующим образом: пальпация надглазничной вырезки, помещение иглы латерально по отношению к вырезке, по центральной зрачковой линии, и введение 1-2 мл анестетика в направлении данной линии.
Еще одной ветвью V является передний решетчатый нерв, который дает начало наружному носовому нерву. Наружный носовой нерв выходит между нижней границей носовой кости и верхним латеральным носовым хрящом, он обеспечивает сенсорную иннервацию ипсилатеральной части спинки носа, кончика носа и колумеллы. Путем пальпации соединения между подвижным латеральным хрящом и твердой носовой кости, а затем введения 1 мл анестетика можно эффективно выполнить блокаду наружного носового нерва.
7. Ветви верхнечелюстного нерва. Верхнечелюстной нерв (V2) дает начало подглазничному нерву, который выходит из подглазничного отверстия, или вырезки, и обеспечивает сенсорную иннервацию ипсилатерального нижнего века, боковой поверхности и крыла носа, верхней губы и медиальной части щеки. Подглазничная вырезка располагается приблизительно на 0,7-1,0 см ниже нижнего края глазницы и непосредственно медиальнее центральной зрачковой линии (см. рис. 4). Нерв может быть заблокирован либо чрескожно, либо интраорально, причем последняя техника менее болезненна. Чрескожный подход выполняется путем пальпации нижнего края глазницы, а затем помещения иглы примерно на 1 см ниже этой точки и введения 1-2 мл анестетика.
При интраоральном подходе игла продвигается через десневую щечную борозду в направлении вершины клыковой ямки примерно на 1 см, где 1-2 мл анестетика вводится непосредственно над надкостницей (рис. 5). Для еще большего снижения болезненности и дискомфорта перед интраоральной инъекцией на слизистую оболочку можно нанести поверхностный анестетик.
Рисунок 5. Интраоральная техника блокады (А) подглазничного и (B) подбородочного нервов
8. Ветви нижнечелюстного нерва (V3). Одной из ветвей нижнечелюстного нерва (V ) является подбородочный нерв, который обеспечивает сенсорную иннервацию ипсилатеральной части подбородка и нижней губы, включая прилегающую слизистую оболочку и десны. Подбородочный нерв выходит из одноименного отверстия, расположенного на половине высоты тела нижнечелюстной кости, приблизительно на 2,5 см латеральнее средней линии и сразу медиальнее центральной зрачковой линии (см. рис. 4). С возрастом нижняя челюсть атрофируется со стороны альвеолярного отростка, и поэтому у пациентов пожилого возраста данное отверстие лежит ближе к верхнему краю нижней челюсти.
Как и подглазничный, подбородочный нерв может быть заблокирован либо чрескожно, либо интраорально. Чрескожный подход осуществляется путем помещения иглы в место расположения подбородочного отверстия и введения 1-2 мл анестетика. Интра-оральный подход может быть осуществлен путем помещения иглы в нижнюю губную борозду между первым и вторым нижними премолярами и введения 1-2 мл анестетика непосредственно над надкостницей (см. рис. 5). Как описано выше, интраоральный подход менее болезненный, особенно в сочетании с нанесением поверхностных анестетиков на слизистую оболочку.
Другой ветвью V3 является ушно-височный нерв, который обеспечивает сенсорную иннервацию передней части ипсилатеральной ушной раковины, боковой височной области и височной части кожи головы. Этот нерв проходит глубже и кзади от височно-нижнечелюстного сустава до выхода на поверхность вместе с поверхностной височной артерией. Блокада ушно-височного нерва, следовательно, может быть осуществлена путем пальпации височно-нижнечелюстного сустава при открытой челюсти и введения 2-3 мл анестетика выше этого сустава в области скуловой дуги.
9. Большой ушной и поперечный шейный нервы. Большой ушной и поперечный шейный нервы являются ветвями шейного сплетения, которые отходят в точке Эрба (рис. 6), расположенной в заднем треугольнике шеи, около середины грудино-ключично-сосцевидной мышцы по задней ее границе. Большой ушной нерв иннервирует ипсилатеральный угол челюсти до подчелюстной области и заднюю часть ушной раковины, в то время как поперечный шейный нерв обеспечивает сенсорную иннервацию ипсилатеральной нижней центральной границы нижней челюсти и передний части шеи. Чтобы определить ориентиры заднего треугольника шеи (ключица книзу, грудино-ключично-сосцевидная мышца спереди и трапециевидная мышца сзади) и определить точку Эрба, голову пациента можно повернуть на 45°. Введение 2-3 мл анестетика в точку Эрба блокирует оба нерва.
Рисунок 6. Точка Эрба и задний треугольник шеи
е) Нервные блокады в области конечностей. Нервные блокады являются особенно полезными при проведении хирургических процедур в области кистей, стоп и пальцев. Понимание анатомического расположения чувствительных нервов в области конечностей поможет проведению данных манипуляций.
1. Блокады в области пальцев. Нервные блокады в области пальцев могут обеспечить анестезию при проведении процедур, связанных с фалангами и ногтями. Каждый палец получает сенсорную иннервацию от четырех нервов, двух дорсальных и двух вентральных, которые пролегают по боковым поверхностям пальца (рис. 7). Для того чтобы обеспечить анестезию всего пальца, препарат вводится около этих четырех нервов у основания пальца. Как правило, 1-2% лидокаин используется без эпинефрина из-за опасений, что эпинефрин может нарушить кровоток в пальце. Это потенциальное осложнение, однако, было опровергнуто в ряде исследований. Для достижения адекватной вазоконстрикции и снижения риска кровотечения можно использовать жгут.
Рисунок 7. А. В пальцах дорсальные и ладонные артерии и нервы проходят вместе. B. Дорсальный подход к нервной блокаде в области пальца
Наиболее распространенным способом выполнения блокады в области пальцев считается дорсальный подход, который является менее болезненным. Игла изначально помещается с дорсальной стороны пальца и впоследствии продвигается к ладонной/подошвенной стороне (см. рис. 7). При использовании данного подхода иглу вводят в межпальцевой промежуток на дорсолатеральной стороне пальца и медленно продвигают с одновременным введением примерно 1 мл анестетика. Затем иглу частично извлекают, перенаправляют на вентролатеральную сторону пальца и медленно продвигают с одновременным введением дополнительного 1 мл анестетика. Затем процедуру повторяют на противоположной стороне.
Внимание должно уделяться и крайне редкому потенциальному осложнению — ишемии пальца. Несколько факторов могут внести свой вклад в ее развитие, в том числе использование эпинефрина, избыточное давление жгута, слишком длительное применение жгута, круговая блокада, а также послеоперационные ожоги на обезболенных пальцах. Как упоминалось ранее, следует избегать использования эпинефрина, особенно у пациентов с болезнью периферических сосудов, вазоспастической болезнью, заболеваниями соединительной ткани, тяжелой гипертензией или с недавней травмой либо инфекцией пальца в анамнезе. Жгут должен накладываться максимум на 15 мин. И наконец, максимальный рекомендуемый объем анестетика для блокады пальца должен составлять 8 мл, чтобы не нарушить кровоток в нем.
2. Нервные блокады в области кисти. Нервные блокады в области кисти (запястья) обеспечивают анестезию выбранных участков, особенно при проведении процедур на ладони, при которых могут потребоваться многократные инъекции анестетика и которые могут быть весьма болезненными, особенно в связи с относительной неэффективностью поверхностных анестетиков на толстой коже без оволосения. Сенсорная иннервация ладони обеспечивается в основном срединным и локтевым нервами, а также поверхностной ветвью лучевого нерва. Понимание анатомического расположения этих нервов и соответствующих им сенсорных областей поможет правильно провести нервную блокаду в области кисти. Возможные осложнения, связанные с неправильной техникой выполнения блокады, включают в себя интраневральные и внутриартериальные инъекции анестетика.
Срединный нерв обеспечивает сенсорную иннервацию I, II, III пальцев и половины IV пальца с ладонной стороны, соответствующих 2/3 поверхности, а также части тыльной стороны кисти, от проксимальных межфаланговых суставов до кончиков ногтей на II, III и медиальной половине IV пальца (рис. 8). Срединный нерв расположен по средней линии ладонной стороны запястья, между сухожилием длинной ладонной мышцы и сухожилием лучевого сгибателя запястья. Когда пациент соединяет большой и V пальцы, сухожилие длинной ладонной мышцы может стать более заметным (см. рис. 8). Иглу вставляют в проксимальную складку на сгибе запястья и продвигают в медиальном (локтевом) направлении к сухожилию длинной ладонной мышцы и под удерживатель сгибателей, где для достижения анестезии в большей части лучевой стороны ладони вводят 3-5 мл анестетика.
Рисунок 8. Сенсорная иннервация тыльной и ладонной поверхности руки и пальцев срединным, лучевым и локтевым нервами
Локтевой нерв обеспечивает сенсорную иннервацию ладонной и тыльной поверхности V и половины IV пальца (см. рис. 8). Этот нерв проходит глубже сухожилия локтевого сгибателя запястья и его прикрепления к гороховидной кости. Сухожилие локтевого сгибателя запястья может лучше визуализироваться, если слегка отогнуть запястье в локтевом направлении. Локтевая нервная блокада может проводиться путем введения 3-5 мл анестетика непосредственно латерально (в лучевом направлении) от сухожилия локтевого сгибателя запястья, в области проксимальной складки сгиба запястья. Кроме того, в качестве ориентира можно использовать локтевой пульс и вводить препарат непосредственно медиальнее локтевой артерии.
Третьим способом выполнения локтевой блокады является инъекция в локтевой сустав, где локтевая артерия проходит между локтевым отростком и надмыщелком плечевой кости.
Лучевой нерв обеспечивают сенсорную иннервацию 2/3 тыла кисти, от запястья до проксимальных межфаланговых суставов II—IV пальцев, и дорсальной стороны I пальца. Этот нерв проходит по боковой стороне лучевой кости до шиловидного отростка и глубже сухожилия лучевого сгибателя запястья. Лучевая нервная блокада может быть выполнена путем введения 4-5 мл анестетика латеральнее лучевой артерии и глубже лучевого сгибателя запястья.
3. Нервные блокады в области стопы. Сенсорная иннервация стопы осуществляется пятью нервами: задним большеберцовым, поверхностным малоберцовым, глубоким малоберцовым, икроножным и подкожным (рис. 9). Понимание анатомического расположения этих нервов и соответствующих им сенсорных областей поможет правильно провести нервную блокаду в области стопы. Задний большеберцовый нерв иннервирует подошвенную поверхность стопы, за исключением медиальной части, которая иннервируется подкожным нервом, латеральной части, которая иннервируется икроножным нервом, и небольшой области между I и II пальцами, которая иннервируется глубоким малоберцовым нервом. На тыле стопы поверхностный малоберцовый нерв иннервирует центральную часть, а икроножный и подкожный нервы — боковые и медиальную стороны соответственно.
Рисунок 9. Сенсорная иннервация тыльной и подошвенной поверхности стопы и пальцев задним большеберцовым, подкожным, глубоким малоберцовым, поверхностным малоберцовым и икроножным нервами
Глубокий малоберцовый нерв иннервирует небольшой участок между I и II пальцами (см. рис. 9). Нервные блокады в области стопы выполняют в первую очередь вокруг лодыжки. Перед началом проведения любой нервной блокады кожа вокруг лодыжки должна быть тщательно обработана антисептическим раствором, чтобы свести к минимуму риск развития инфекции.
Блокада заднего большеберцового нерва может быть проведена в медиальной части голеностопного сустава. Здесь нерв проходит кзади от задней большеберцовой артерии по направлению к подошвенной поверхности стопы. Когда пациент находится в положении супинации и разворачивает ногу кнаружи, можно прощупать заднюю большеберцовую артерию, поместить иглу кзади от нее, в верхней половине медиальной лодыжки и кпереди от ахиллова сухожилия, а затем ввести 3-4 мл анестетика.
Икроножный нерв проходит по боковой стороне щиколотки более поверхностно, чем задняя большеберцовая артерия. Он проходит между ахилловым сухожилием и латеральной лодыжкой по направлению к боковой границе стопы. Когда пациент находится в положении пронации, игла помещается на задний дистальный конец латеральной лодыжки между ахилловым сухожилием и латеральной лодыжкой, и вводится 3-4 мл анестетика.
Подкожный нерв располагается на медиальной поверхности голени и подкожно проходит к медиальной поверхности стопы кпереди от медиальной лодыжки и медиально от подкожной вены. Блокада подкожного нерва может быть выполнена путем размещения иглы кпереди от медиальной лодыжки и медиальнее подкожной вены и введения 3-4 мл анестетика в подкожные ткани.
Общий малоберцовый нерв отдает поверхностную и глубокую малоберцовые ветви. Поверхностный малоберцовый нерв проходит глубоко, вдоль переднелатеральной границы голени, к голеностопному суставу, где он пенетрирует глубокую фасцию и выходит на поверхность, а затем расщепляется на медиальный дорсальный и промежуточные дорсальные кожные нервы, которые дают начало дорсальным нервам пальцев. Чтобы выполнить блокаду поверхностного малоберцового нерва, рисуется линия от дистального переднего края латеральной лодыжки к переднему краю медиальной лодыжки. Игла помещается в подкожную ткань в центральной точке, между передней поверхностью большеберцовой кости и боковой лодыжкой, причем поперечно, и 3-6 мл анестетика вводится по направлению к медиальной лодыжке.
Глубокий малоберцовый нерв лежит латерально от сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы и тыльной артерии стопы. Этот нерв иннервирует лишь малую часть стопы, первый межпальцевой промежуток. Таким образом, учитывая, что этот небольшой участок может быть адекватно обезболен с помощью местной инфильтрации, нервную блокаду глубокого малоберцового нерва выполняют редко. Тем не менее для того чтобы правильно выполнить данную блокаду, иглу можно поместить непосредственно сбоку от сухожилия длинного разгибателя большого пальца, но медиальнее тыльной артерии стопы, а затем ввести 3-5 мл анестетика.
ж) Побочные эффекты. Будучи в целом безопасными препаратами, местные анестетики могут вызвать развитие местных и системных побочных эффектов. Регионарными, или местными, побочными эффектами называют те реакции, которые наблюдаются непосредственно вокруг места нанесения или введения препарата. Системные побочные эффекты включают в себя аллергические и токсические реакции, а также такие редкие состояния, как метгемоглобинемия, которые могут развиться у определенных предрасположенных лиц. В следующих разделах мы обсудим эти потенциальные неблагоприятные реакции, в том числе их диагностику и ведение.
1. Местные побочные эффекты. Местные побочные эффекты наблюдаются в области инъекции или нанесения препарата. Как правило, при использовании местных анестетиков они включают в себя эритему, отек, покалывание или жжение, изменения цвета кожи, такие как побледнение, петехии, пурпура и (или) временная гиперпигментация. Местные побочные эффекты являются самоограничивающимися и исчезают после удаления анестетика. Местные глюкокортикоиды могут ускорить их исчезновение.
При инфильтрации причины развития местных побочных эффектов заключаются в неправильной технике инъекции или в добавлении эпинефрина. Результатом инъекции препарата непосредственно в нерв может стать его повреждение. Этот побочный эффект может наблюдаться также при ишемии, индуцированной давлением, и (или) при нарушении местного кровотока. Как правило, отличительной чертой интраневральной инъекции и последующего повреждения нерва являются острая боль и парестезии, что сигнализирует о необходимости изъятия иглы.
Для обеспечения вазоконстрикции к местным анестетикам добавляют эпинефрин, таким образом увеличивая концентрацию препарата и продолжительность его действия, в то же время снижая риск развития системных токсических эффектов. Однако добавление эпинефрина к местным анестетикам может привести к некрозу тканей, в частности при инфильтрации данной смеси в пальцы. Этот теоретический риск повышается у пациентов с гипертензией, болезнью периферических сосудов или вазоспастической болезнью в анамнезе. Именно поэтому инфильтрации эпинефрина в пальцы, например во время проведения нервных блокад, рекомендуется избегать. Считается, что ишемия пальцев также может произойти после инъекции чрезмерного объема анестетика, даже без добавления эпинефрина.
Методы лечения индуцированного эпинефрином вазоспазма и последующей ишемии заключаются в применении вазодилататоров, таких как фентоламин и нитроглицерин. Фентоламин является α-адреноблокатором, который обусловливает вазодилатацию, а нитроглицерин вызывает вазодилатацию за счет производства оксида азота. Для разрешения индуцированного эпинефрином вазоспазма пальцев выполняют местные инъекции фентоламина (0,5 мг/мл) или местно наносят нитроглицерин.
2. Системные побочные эффекты. Истинные системные побочные эффекты местной анестезии наблюдаются редко. Они могут быть разделены на токсические эффекты и реакции гиперчувствительности. Такие побочные эффекты необходимо дифференцировать от психогенных атак и реакций на эпинефрин. Последние, как правило, выражаются в развитии вазовагального ответа, что часто происходит из-за тревожности пациента, в том числе из-за боязни игл и (или) страха перед болью. В результате повышенный парасимпатический фон проявляется в виде головокружений, усиленного потоотделения, тошноты, брадикардии, артериальной гипотензии, развития предобморочных состояний и (или) обмороков.
Наиболее важными моментами в лечении таких побочных эффектов являются распознание их психогенного характера и дифференциальная диагностика данных симптомов с таковыми при токсичности и (или) реакциях гиперчувствительности. Чтобы предотвратить развитие психогенных атак при проведении процедуры, следует создать соответствующую атмосферу, пациента необходимо успокоить и расположить в позе Тренделенбурга (Trendelenburg). Некоторые пациенты более чувствительны к эпинефрину, поэтому даже при использовании малых доз местных анестетиков следует оценивать такие симптомы, как покраснение лица, учащенное сердцебиение и тревожность.
Адренергические эффекты эпинефрина могут быть ошибочно приняты за аллергическую реакцию, тем более что при обоих состояниях наблюдается много сходных симптомов, в том числе тахикардия. В данной ситуации бывает полезным измерение артериального давления, так как оно падает во время анафилаксии, но повышается при реакции на эпинефрин.
Эпинефрин следует с осторожностью назначать пациентам, принимающим β-блокаторы и трициклические антидепрессанты. Использование у них эпинефрина может стать причиной беспрепятственной α-адренергической активности, что может привести к значительному повышению артериального давления и частоты сердечных сокращений, а также к развитию аритмий. Кроме того, абсолютные противопоказания к эпинефрину включают в себя неконтролируемый гипертиреоз, тяжелую гипертензию и феохромоцитому.
3. Аллергические реакции. Системные побочные реакции могут быть подразделены на токсические эффекты и на реакции гиперчувствительности I и IV типа. IgE-опосредованные немедленные реакции I типа редко являются причиной фатальных анафилактических событий. Их признаки и симптомы перечислены в табл. 11. Аллергические реакции чаще развиваются на эфирные анестетики, чем на амидные препараты. Сложные эфиры метаболизируются до ПАБК, частого аллергена, который может вызвать развитие перекрестных реакций с парафенилендиаминовыми красками для волос, производными сульфонилмочевины и тиазидами.
Данные перекрестные реакции при применении амидных анестетиков не наблюдаются. Редкие случаи индуцированных амидными анестетиками аллергических реакций, вероятно, связаны с метилпарабеновыми консервантами, химически родственными ПАБК, которые используются при приготовлении инъецируемых анестетиков. Для лечения аллергических реакций легкой степени выраженности могут использоваться антигистаминные препараты и глюкокортикоиды. В маловероятном случае развития анафилактической реакции следует подкожно ввести 0,3-0,5 мг эпинефрина, начать мероприятия по поддержанию элементарной жизнедеятельности и транспортировать пациента в учреждение экстренной медицинской помощи.
На сегодняшний день конкретных рекомендаций по тестированию анестетиков в отношении потенциальных аллергических реакций не существует. Всегда необходимо учитывать возможность развития реакции на консерванты. Если у пациента в анамнезе есть аллергическая реакция на ПАБК или на метил-парабены, следует использовать анестетики без консервантов. Если анамнез неясен, целесообразно провести внутрикожную пробу с небольшой аликвотой лидокаина без консервантов или тестирование пластыря. У пациентов с подозрением на возможное развитие аллергических реакций можно использовать другие местные анестетики, например 1% дифенгидрамин и 0,9% бензиловый спирт, а также внутрикожный трамадол и метоклопрамид.
Однако исследования дифенгидрамина показали, что он действует менее продолжительно, чем лидокаин, и может быть потенциально более седативным и болезненным. У одного пациента после применения дифенгидрамина наблюдался некроз кожи. Исследования внутрикожного введения трамадола продемонстрировали его более выраженный анестезирующий эффект по сравнению с прилокаином, но также и более высокую частоту развития реакций в месте инъекции]. С учетом данных фактов мы рекомендуем пациентам консультацию аллерголога, чтобы исключить истинную аллергию на местные анестетики и определить безопасные для них препараты.
з) Системные токсические эффекты. Системные токсические эффекты могут вовлекать центральную нервную и сердечно-сосудистую системы. Эти реакции наблюдаются, когда уровень анестетика в крови превышает определенный порог, что может быть обусловлено введением чрезмерного его количества, непреднамеренной внутрисосудистой инъекцией, быстрым всасыванием или нарушенным метаболизмом препарата.
Быстрое всасывание препарата может произойти при его нанесении на слизистые оболочки. Нарушенный метаболизм наблюдается у пациентов с заболеваниями печени и почек в анамнезе, с дефицитом псевдохолинэстеразы и при взаимодействии препарата с другими лекарствами. Среди всех анестетиков лидокаин наиболее часто вызывает тяжелую токсическую реакцию, с которой может столкнуться клиницист. Лидокаин является амидным анестетиком, который быстро метаболизируется печеночной системой Р450 (CYP1A2 и CYP3A4) до двух основных веществ — моноэтилглицинексилидида и глицинексилидида. Глицинексилидид по фармакологическим свойствам похож на моноэтилглицинексилидид, но его эффект является менее мощным.
Лидокаин связывается белками плазмы, и его период полувыведения составляет от 1,5 до 2 ч. При заболеваниях печени уровень лидокаина повышается, тогда как при заболеваниях почек растет уровень его метаболитов. Некоторые лекарственные средства, которые ингибируют цитохром Р450, теоретически могут повлиять на уровень лидокаина (табл. 12). При применении местной анестезии важную роль может играть локализация нанесения препарата. В связи с отсутствием рогового слоя на слизистых оболочках при нанесении на них лидокаина его уровень в сыворотке крови повышается за счет усиленного проникновения в ткани.
В целом уровень лидокаина в сыворотке крови после нанесения его на слизистые оболочки сопоставим с таковым при парентеральном введении. Следовательно, доза местного лидокаина не должна превышать максимальное ее значение для внутривенного введения.
Лидокаин имеет узкое терапевтическое окно, в котором терапевтическая доза приближается к токсичной. Признаки и симптомы его токсичности на первых порах могут быть незначительными, однако если их не выявить, состояние быстро прогрессирует до угнетения сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности (табл. 13). Существует несколько сообщений о летальных исходах из-за неправильных назначений местных анестетиков и недостаточного мониторинга пациентов. Такие случаи были зарегистрированы в начале 1920-х годов, при использовании местных анестетиков перед лазерными манипуляциями.
К грубым нарушениям относилось применение местных анестетиков в составе окклюзионных повязок на чрезмерно большой площади поверхности в течение чрезмерно длительных периодов времени без надлежащего наблюдения. В двух случаях местный анестетик в составе окклюзионной повязки наносили на обе ноги, от паха до голеней, более чем на 60 мин. Еще в одном случае анестетик наносили на всю спину, которая в целом составляет 18% общей площади поверхности тела. Все пациенты использовали анестетик самостоятельно, до прибытия в учреждение здравоохранения, соответственно, в данных случаях не было прямого наблюдения врача или четких назначений относительно применения препаратов.
Обезболивающий эффект напрямую коррелирует с системной токсичностью анестетика. Более мощные анестетики, такие как бупивакаин и этидокаин, более кардиотоксичны, чем другие анестетики. Учитывая, что бупивакаин быстро и длительно действует на натриевый канал, он может вызвать серьезную реципрокную аритмию, которая бывает невосприимчива к дефибрилляции. Во время беременности потенциальная кардиотоксичность бупивакаина увеличивается еще больше, вероятно, из-за повышения уровня прогестерона, а также нарушения венозного возврата.
Самым важным моментом лечения токсических эффектов анестетиков является ранняя их диагностика. Начальные этапы лечения включают в себя прекращение применения препарата, а также поддержание вентиляции и оксигенации. Гипоксия и ацидоз могут снизить судорожный порог и повысить кардиотоксичность местных анестетиков. Судороги можно лечить, а возможно, и предотвратить с помощью диазепама, тиопентала натрия и пропофола. При артериальной гипотензии изначально проводят инфузионную терапию и, если необходимо, применяют вазопрессоры. При брадикардии и уменьшении активности миокарда может потребоваться использование инотропных агентов, таких как эпинефрин или эфедрин. Для лечения рефрактерных дисритмий используется бретилий.
Амринон, ингибитор фосфодиэстеразы, который увеличивает концентрацию цАМФ в миокарде и улучшает его сократительную способность, может быть использован, когда обычные инотропы оказываются неэффективными. Недавно был опубликован подробный алгоритм лечения сердечно-сосудистой токсичности и судорог, вызванных применением местных анестетиков.
1. Метгемоглобинемия. Метгемоглобин является окисленной формой гемоглобина. В этом соединении железо находится в трехвалентном 3+ состоянии и не может адекватно переносить кислород. В нормальных физиологических условиях происходит постоянное восстановление железа обратно в двухвалентное 2+ состояние с помощью NADH-редуктазы, обусловливая низкий уровень метгемоглобина. Однако когда этот естественный процесс нарушается, уровень метгемоглобина в крови может расти, и доставка кислорода к тканям падает. По мере роста концентрации метгемоглобина ухудшаются признаки и симптомы у пациента (табл. 14).
Прилокаин и бензокаин являются двумя местными анестетиками, которые, как было показано, могут привести к развитию метгемоглобинемии. В редких случаях данный эффект был описан при местном применении ЭСМА, в связи с наличием в данной смеси прилокаина. Симптомы могут развиваться по прошествии нескольких часов, так как данный побочный эффект вызывают не сами анестетики, а их метаболиты.
Некоторые группы пациентов более подвержены риску развития метгемоглобинемии. К ним относятся пациенты с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, недостаточностью метгемоглобин-редуктазы и принимающие препараты, которые стимулируют метгемоглобинемию, например сульфаниламиды и антималярийные препараты. Новорожденные и дети также находятся в группе высокого риска, так как дозы часто рассчитываются без учета массы тела, гемоглобин F является более восприимчивым к окислению, и у новорожденных наблюдается более низкий уровень редуктивных ферментов.
Диагностику лучше всего осуществлять путем проведения газового анализа артериальной крови и измерения уровня метгемоглобина в сыворотке. Пульсоксиметрия обычно неинформативна. Лечение легкой степени метгемоглобинемии, когда его уровень в сыворотке крови ниже 30%, включает в себя элиминацию этиологического фактора, использование дополнительного кислорода и наблюдение пациента. Внутривенное введение метилтиониния хлорида (Метиленового синего) в дозе 1-2 мг/кг показано в более тяжелых случаях. Трех-четырехкратное внутривенное введение аскорбиновой кислоты в дозе 300-1000 мг/сут необходимо для пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, которым противопоказано введение метилтиониния хлорида (Метиленового синего).
и) Практические рекомендации. Большинство процедур в дерматологической хирургии выполняются с использованием 1% лидокаина в целях анестезии с добавлением эпинефрина или без него. При проведении более сложных манипуляций, чтобы продлить анестезию без повышения риска развития осложнений, могут применяться или добавляться анестетики длительного действия, такие как бупивакаин. Как правило, местный анестетик изначально извлекается из флакона с использованием иглы большого (16-го или 18-го) калибра, которая обеспечивает более быстрое всасывание жидкости, а затем иглу меняют на другую, меньшего (30-го) калибра. Местная инфильтрация выполняется иглой 30-го калибра.
Иглы с большим диаметром отверстия обычно не используются из-за повышенной болезненности и дискомфорта манипуляции. С другой стороны, игла 32-го калибра является слишком маленькой и гибкой, осложняя проведение инъекции. Область вмешательства должна быть изначально очерчена с помощью соответствующих отметок, учитывая, что инфильтрация кожи может привести к искажению пораженных и анатомических границ. У пациентов, принимающих антикоагулянты, и (или) со значительным кровотечением в анамнезе может быть использована смесь лидокаина с эпинефрином, и после инфильтрации пациенту следует спокойно посидеть в течение 7-15 мин, чтобы произошла адекватная вазоконстрикция. И наконец, в инфицированных областях может потребоваться больший объем анестетика, учитывая, что данные препараты менее эффективны в кислых средах.
При проведении хирургических процедур, которые требуют многократных инъекций анестетика, помещать иглу следует в ранее обезболенные участки, чтобы снизить болезненность и дискомфорт манипуляции. Это особенно полезно при выполнении круговых блокад. Круговые блокады применяются при иссечении кист и (или) вскрытии и дренировании абсцессов. Они также эффективны при проведении процедур на коже головы, ушных раковинах и в области носа. Для манипуляций, вовлекающих большие площади поверхности лица, особенно носа и губ, а также кожу головы, кисти, стопы и пальцы, подходят нервные блокады. Главным условием является доступность регионарных нервов-мишеней. Преимущества нервных блокад включают в себя снижение необходимого количества анестетика, участков инъекции, а также деформации тканей.
К недостаткам можно отнести время, необходимое для достижения полной анестезии дистальных структур, а также отсутствие гемостаза, который наблюдается при выполнении местной инфильтрации. Нервные блокады особенно эффективны при хирургических вмешательствах на акральных участках, пальцах и лице, при абляционном лазерном омоложении кожи лица, проведении инъекций ботулотоксина в ладони и подошвы, трансплантации волос, проведении среднего и глубокого химического пилинга лица, а также, по мнению некоторых специалистов, и при введении периоральных наполнителей.
На крупных площадях, где нервные блокады невозможны (например, в области туловища и конечностей), может использоваться тумесцентная анестезия, которая позволяет использовать большие объемы разбавленного анестетика. При применении данной техники более высокие максимальные дозы лидокаина могут использоваться без развития токсических эффектов. Несмотря на то что этот метод является наиболее популярным при проведении тумесцентной липосакции, он также эффективен при других процедурах, включая лазерное омоложение кожи лица, лифтинг лица/шеи, амбулаторную флебэктомию и реконструкцию мягких тканей. Концентрация лидокаина и эпинефрина может изменяться в зависимости от анатомической локализации.
Например, области с большим количеством фиброзной ткани, включая спину, верхнюю часть живота и груди, как правило, требуют более высокой концентрации лидокаина (1000-1250 мг/дл), в то время как в менее фиброзных областях, таких как бедра, используют более низкие концентрации лидокаина (500-700 мг/дл).
Поверхностная анестезия является особенно эффективной при проведении хирургических и косметических процедур. Будучи более эффективными при нанесении на слизистую оболочку и участки с более тонким роговым слоем, поверхностные препараты, такие как ЭСМА, лидокаин для местного применения и изготовленные препараты, обеспечивают эффективность анестезии при проведении поверхностных хирургических процедур, лазерных манипуляций, инъекции наполнителей и при проведении химического пилинга. Поверхностная анестезия особенно эффективна при выполнении дерматологических процедур у детей, в том числе при лечении бородавок и моллюска. Она также снижает болезненность, связанную с инъекциями в область поражения, в том числе при инфильтрации местных анестетиков.
Методы, описанные выше, могут использоваться при проведении дерматологических хирургических процедур параллельно, для достижения оптимального обезболивания без проведения общей анестезии. У некоторых пациентов, чтобы свести к минимуму тревожность и обеспечить комфорт, могут быть использованы низкие дозы бензодиазепинов, таких как диазепам (от 2 до 5 мг) и лоразепам (от 1 до 2 мг). Наконец, в некоторых случаях местной анестезии может оказаться недостаточно, и следует провести седацию и (или) общую анестезию. В целом каждый пациент должен оцениваться индивидуально.
к) Резюме. Местная анестезия является неотъемлемой частью дерматологической хирургии. Подробные и всесторонние знания показаний и противопоказаний к использованию местных анестетиков, их фармакологических свойств, потенциальных побочных эффектов и правильных способов введения необходимы для обеспечения максимальной безопасности и комфорта любой манипуляции. Местное нанесение, местная инфильтрация, блокады операционного поля, нервные блокады, тумесцентная анестезия, по отдельности или в комбинации, расширяют область использования местной анестезии без рисков, присущих общей анестезии.
По мере того как в хирургической дерматологии разрабатываются все новые манипуляции, появляются и новые препараты, а также способы их доставки, что обеспечивает практикующих врачей инструментами для адекватного и эффективного осуществления местной анестезии.
