P.S. В России пластической хирургией век в основном занимаются офтальмологи, которые имеют сертификат по пластической хирургии в офтальмологии.
а) Анатомия. Веко состоит из трех различных анатомических слоев, аналогичных таковым в носу: внешняя кожа, средний поддерживающий слой и внутренняя выстилка (рис. 1). Данная трехкомпонентная структура прикреплена к краю глазницы в медиальной части и сбоку медиальным и латеральным кантальными связками соответственно.
Рисунок 1. Наклонное поперечное сечение правой глазницы и смежных органов спереди назад, от кожи к конъюнктиве, покрывающей переднюю часть склеры. Круговая мышца глаза вплетается в мышцы лба, затылка и поверхностную мышечно-апоневротическую систему лица. Глазничная перегородка сливается с надкостницей черепа и глазницы. Глазничная перегородка также сплетается с апоневрозом мышцы, поднимающей верхнее веко, и они образуют границу между передней и глубокой частью глазницы. Нельзя получить доступ к предапоневротической жировой прослойке, не нарушив целостность глазничной перегородки. Аналогично нижняя часть глазничной перегородки тесно связана с надкостницей и капсулопальпебральной фасциальной системой. Ретракцию верхнего и нижнего века в основном осуществляет мышца, поднимающая верхнее веко, и капсулопальпебральная фасция соответственно. Мышца поддерживается за счет связки Уитнола (Whitnall). Эта структура позволяет мышце изменить вектор своего действия с переднезаднего на нижневерхний, таким образом, она выступает в роли тяговой системы. Предапоневротическая и прекапсулопальпебральная жировые прослойки рыхлые, но они связаны с соответствующими ретракторами. Следовательно, отсечение фасции мышцы, поднимающей верхнее веко, от тарзальной пластинки приведет к деформации поверхностной борозды. Тарзальные пластинки являются местом вплетения ретракторов века, они обеспечивают стабильность век и их ориентацию
Наружный слой века представлен кожей, особенно тонкой над тарзальными пластинками и глазничной перегородкой, так как в этих областях количество подкожной жировой клетчатки минимально. Средний, или поддерживающий, слой представлен круговой мышцей глаза. Ее претарзальная часть расположена перед тарзальной пластинкой, а пресептальная часть лежит над глазничной перегородкой.
Тарзальные пластинки представляют собой жесткие хрящеподобные структуры. Нижняя тарзальная пластинка, размером от 4 до 6 мм, расположена на нижнем веке, а верхняя, размером от 8 до 10 мм, расположена на верхнем веке. Поддерживающий слой пронизан железами, секрет которых выделяется по направлению к ресницам. На нижнем веке расположено приблизительно 10 желез, на верхнем — около 20.
Эти железы называются мейбомиевыми, они отвечают за секрецию жира. При застое секрета может развиться ячмень или острое воспаление железы века, халазион (хронические неказеозные гранулемы) и другие воспалительные процессы. После косметической блефаропластики могут также наблюдаться мейбомиты и блефариты. Тарзальные пластинки обеспечивают вертикальную поддержку век, что является основополагающим моментом в сохранении положения нижнего века на 1-2 мм выше корнеосклерального соединения, или края (лимба) роговицы.
Внутренняя выстилка век — это слизистая оболочка, которая переходит с глазного яблока на заднюю поверхностью век и задние поверхности медиального и латерального кантальных сухожилий. Конъюнктивальная поверхность, богатая секреторными железами, практически не создает трения и позволяет векам и глазным яблокам двигаться по отношению друг к другу.
Медиальное кантальное сухожилие окружает слезный мешочек и состоит из передней, задней и верхней порций. Как и латеральное кантальное сухожилие, все его части вплетаются в тарзальную пластинку. Компоненты обоих сухожилий окружены глубокой и поверхностной частями круговой мышцы глаза, что поддерживает функционирование активной слезной дренажной системы. Вблизи данной сухожильной системы расположены верхний, нижний и общий канальцы, поэтому при реконструкции любой части медиального кантального сухожилия следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить их.
Как правило, косметические процедуры не подразумевает прямого вмешательства на медиальном кантальном сухожилии, однако может потребоваться его подтяжка, особенно когда коррекция только латерального кантального сухожилия может привести к дистопии слезного аппарата. Хирургическое вмешательство на латеральном кантальном сухожилии выполняется чаще, чем на медиальном кантальном аппарате. Топографически оно должно проходить на 10-15° выше по отношению к медиальному кантальному сухожилию, которое находится в анатомическом и эстетически оптимальном положении. Латеральное кантальное сухожилие разделяется на передний и задний листки.
Передний листок вплетается в надкостницу глазничного края, а задний прикрепляется к бугорку Уитнола. Боковой рог апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко, также крепится к бугорку Уитнола, что приводит к усилению поддержки положения век. Ее также усиливает нижняя поддерживающая связка Локвуда. Таким образом, для мобилизации при проведении репозиции и (или) подтяжки недостаточно просто разделить латеральное кантальное сухожилие.
Как показано на рис. 2, нижнее и верхнее веко, а также периокулярные структуры весьма схожи по строению. И верхнее, и нижнее веко состоят из трех вышеупомянутых слоев, однако тарзальная пластинка верхнего века немного шире. В обоих веках содержатся замкнутые пространства, которые обеспечивают соединение между париетальной и висцеральной конъюнктивой. Они окружены круговой мышцей глаза, которая вплетается в поверхностную мышечноапоневротическую систему (ПМАС) лица, подкожную мышцу шеи и мышцы лба.
Рисунок 2. На боковом сечении можно провести аналогию между верхним и нижним веками. Верхняя и нижняя перегородки вплетаются в надкостницу черепа снаружи и в надкостницу глазницы внутри. Апоневроз мышцы, поднимающей верхнее веко, сливается с глазничной перегородкой. Предапоневротическая жировая ткань связана с мышцей, поднимающей верхнее веко, доступ к ней можно получить только путем нарушения целостности глазничной перегородки. Мышца Мюллера иннервируется симпатической нервной системой. Она поднимает верхнее веко на 1-2 мм, обусловливая так называемый ответ на испуг. Капсулопальпебральная фасция нижнего века, которая обеспечивает ретракцию нижнего века, образуется из нижней косой и прямой мышц глаза. Поэтому нижнее веко «не мешает» опускать глазные яблоки, например, при чтении газет. Конъюнктива покрывает нижнюю поверхность век, а затем переходит на глазное яблоко. Она образует висцеральный и париетальный слои, как и некоторые серозные оболочки в организме. Жировая ткань в нижней части глазницы находится за перегородкой, но перед капсулопальпебральной фасцией. Следовательно, ее можно назвать пре-капсулопальпебральной жировой прослойкой. Жировая ткань глазницы прикреплена к перегородке, поэтому давление на переднюю жировую прослойку, расположенную вне мышечной воронки, влияет и на глубокую жировую прослойку, расположенную вне мышечной воронки, и на жировую ткань внутри мышечной воронки. Обратите внимание, что нижняя глазничная перегородка сливается с капсулопальпебральной фасцией ниже тарзальной пластинки. Эта зона слияния является отличным доступом к важному потенциальному пространству. Мы называем ее послеперегородочным прекапсулопальпебральным фасциальным пространством, через которое можно осуществить трансконъюнктивальный и чрескожный подход при блефаропластике
Круговая мышца глаза функционирует как сфинктер или протрактор. Она подразделяется на претарзальную, пресептальную и предглазничную части. Мышца иннервируется VII черепным нервом, следовательно, при параличе лицевого нерва повреждения роговицы и глазного яблока вторичны по отношению к атонии века, а ретракторы века не задействованы. Ретракция века обеспечивается мышцей, поднимающей верхнее веко, и иннервированной симпатомиметически мышцей Мюллера. Мышца Мюллера отвечает за поднятие века приблизительно на 2 мм во время симпатической стимуляции — так называемый ответ на испуг или полет.
Мышца, поднимающая верхнее веко, обеспечивает оставшуюся часть добровольного поднятия века. Данная мышца, длиной 37 мм и шириной 4 мм, расположена на вершине глазницы. Она постепенно расширяется кпереди и веерообразно вплетается в апоневроз длиной примерно 20 мм. Ширина данного апоневроза увеличивается с 6 мм на дистальном конце мышцы, поднимающей верхнее веко, до 30 мм в месте прикрепления его к тарзальной пластинке. Мышца, поднимающая верхнее веко, отдает некоторое количество волокон в дерму верхнего века, что формирует складку века.
Хирургические манипуляции являются мощным инструментом реконструкции верхнего века, которая может быть достигнута путем пликации, перемещения или рецессии. Нормальное верхнее веко располагается посередине между верхней частью зрачковой апертуры и верхним корнеосклеральным соединением, или лимбом роговицы. Верхушка его дуги расположена непосредственно медиальнее зрачка. Данные ориентиры важно учитывать при коррекции птоза.
Ретракция нижних век тесно связана с нижними глазодвигательными мышцами, а также нижними прямыми и косыми мышцами глаза. Волокна капсулопальпебральной фасции, аналогичной апоневрозу мышцы, поднимающей верхнее веко, соединяют эти мышцы с нижним краем тарзальной пластинки нижнего века. Эта фасция обеспечивает контролируемую ретракцию нижнего века, обусловливает отодвигание нижнего века при опускании глазного яблока и является важной структурой, которую разделяют при осуществлении трансконъюнктивального доступа к глазному яблоку.
Так как сами мышцы направлены кпереди, для верхней и нижней ретракции века тяга в пределах глазницы должна быть переориентирована. Мышца, поднимающая верхнее веко, меняет свой вектор действия с передне-заднего на краниокаудальный посредством специальной тяговой системы, позволяющей поднимать верхнее веко как гаражную дверь. Это обеспечивается уплотнением фасции — связкой Уитнола (рис. 3). Данную связку необходимо определять при проведении всех блефаропластических операций на верхнем веке. Волокна связки прикрепляются медиально и латерально к блоку.
Рисунок 3. Верхнее и нижнее веки поддерживаются в пространстве медиальным и латеральным боковыми сухожилиями. Они, в свою очередь, связаны со связками Уитнола и Локвуда). Связки Уитнола разделяют слезную железу на глазничную и пальпебральную дольки. Глазничная перегородка прикрепляется к краю глазницы, за исключением нижнелатеральной порции, которая крепится за пределами края, образуя карман Эйслера
Они вплетаются в строму слезной железы, которая делит ее на пальпебральную и глазничную доли. Затем связка, наконец, прикрепляется к ключевой хирургической структуре, известной как бугорок Уитнола, костный выступ около глазничного края ниже скулолобного соединения. Туда же прикрепляется латеральное кантальное сухожилие. Бугорок располагается на 6 мм ниже ямки слезной железы и на 2 мм глубже глазничного края (рис. 4). Важно точно определить анатомические структуры в данной области. Это поможет предотвратить боковую ретракцию верхнего века или избежать неудачных попыток закрытия, а также предупредить искривление верхнего века.
Рисунок 4. Область латерального кантального сухожилия демонстрирует интеграцию мышечного, сухожильного и других компонентов латеральной связки. За глубокой частью латеральной связки следует претарзальная часть круговой мышцы глаза. Она находится за глубокой порцией латерального кантального сухожилия позади места прикрепления глазничной перегородки к бугорку Уитнола. Пресептальная часть круговой мышцы глаза расположена поверхностно, наряду с поверхностной порцией латерального кантального сухожилия, непосредственно перед глазничной перегородкой. Обратите внимание, что глазничная перегородка разделяется на передний и задний листки, вплетаясь затем в надкостницу черепа и глазницы. Связка Уитнола, определяющаяся сквозь перегородку, отдает небольшую часть волокон в поверхностном направлении, остальная ее часть разделяет слезную железу и прикрепляется к бугорку Уитнола
Большинство глазодвигательных мышц начинается от волокнистого утолщения надкостницы, известного как кольцо Зинна, которое располагается на вершине глазницы. Верхняя косая мышца и мышца, поднимающая верхнее веко, также отходят от вершины глазницы, но они начинаются кнаружи от кольца.
Вершина глазницы очерчена большим крылом клиновидной кости, которое отделяет среднюю черепнюю ямку от глазницы. Через нее некоторые нервы поступают из внутричерепной части к глазнице. К ним относятся зрительный, глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы. Функции глазодвигательных мышц заключаются в отведении, приведении, внутренней и внешней ротации глаза. Они кровоснабжаются глазной артерией, причем к каждой мышце проходит две передние ресничные артерии, за исключением боковой прямой мышцы, которая кровоснабжается из одной артерии. Передняя ресничная артерия проникает в склеру и питает передний сегмент глазного яблока.
Таким образом, повреждение более чем двух прямых мышц может привести к некрозу переднего сегмента. Нижняя косая мышца глаза отвечает за поднятие, отведение и внешнюю ротацию, или вращение глазного яблока по часовой стрелке. Ее наиболее часто повреждают при проведении блефаропласти-ки, особенно через трансконъюнктивальный доступ, поскольку она проходит между медиальной и центральной жировыми прослойками. Верхняя косая мышцы отходит супрамедиально по отношению к кольцу, она обеспечивает опускание, отведение и внутреннюю ротацию глазного яблока.
Она также разделяет медиальную и центральную жировые прослойки в верхней их части. Она также уязвима, хоть и в меньшей степени, при проведении блефаропластики верхнего века.
При проведении косметических процедур в периокулярной области особое внимание уделяют жировым прослойкам. На верхнем веке жировая прослойка перед мышцей, поднимающей верхнее веко, называется предапоневротической. Аналогичным образом, на нижнем веке жировая прослойка находится перед капсулопальпебральной фасцией. Так как жировая ткань прикреплена к глазничной перегородке, которая разделяет пространство и ограничивает мышечную воронку, существует небольшой риск развития кровотечения и даже слепоты при повреждении передней части жировой прослойки глазницы.
б) Обследование пациента. У каждого пациента необходимо собрать подробный анамнез, который должен включать в себя не только основную жалобу, но и ранее существующие проблемы. Следует уточнить, беспокоит ли пациента сухость глаз, носит ли он контактные линзы, есть ли у него заболевания щитовидной железы или болезнь Грейвса, подвергался ли он рефракционным операциям, наблюдался ли у него рецидивирующий острый или хронический блефарит или любые другие заболевания глаз.
Физикальное обследование следует начинать с осмотра пациента на удобном расстоянии; врач должен отмечать любые аномалии или асимметрии. Верхнее веко должно составлять половину ширины верхней части радужки, а нижнее веко должно лежать выше уровня корнеосклерального перехода или непосредственно на нем. Во время предварительной консультации следует оценить остроту зрения, реакции зрачка, тонус век, поддержку нижнего века, исходный уровень выработки слез и положение век.
Положение века и, что более важно, его отклонение должно быть определено до выбора конкретных процедур. Нарушения положения века, в частности нижнего, включают в себя эктропион, или выворот края века, энтропион, или заворот края века, и ретракцию, или синдром круглого глаза. Эктропионы и энтропионы часто подразделяют на рубцовые, старческие или инволютивные, механические, паралитические и врожденные. Однако чтобы выбрать правильное лечение, необходимо пользоваться патофизиологической классификацией.
Инволюционные или старческие нарушения положения век чаще всего вторичны по отношению к снижению эластичности медиального и латерального кантальных сухожилий с течением времени (рис. 5).
Рисунок 5. А-C. Латеральный угол глаза обычно приподнят на 10-15° вверх по сравнению с медиальным углом глаза. По мере старения происходит опускание латерального угла глаза, он вращается (по часовой стрелке на левом глазу и против часовой стрелки на правом глазу) по отношению к медиальному углу глаза. В конечном итоге латеральный угол глаза находится на том же уровне или ниже, чем медиальный угол глаза. По мере опускания латерального угла глаза расстояние между ним и медиальным углом сокращается, а нижнее веко и боковая часть нижней перегородки становятся неэластичными. Это вызывает синдром круглого глаза, развитие эктропиона или энтропиона, выпячивание жировых прослоек, особенно сбоку, нарушение слезной пленки и проблемы со слезоотведением
Репозиция латерального кантального сухожилия осуществляется путем латеральной кантопексии, которая заключается в подтягивании или вторичном подъеме кантального сухожилия, или путем так называемой кантопластики, отделения или рассечения в сочетании со вторичным подъемом. Еще одной методикой репозиции и подтяжки латерального кантального сухожилия является укорочение тарзальной пластинки.
в) Блефаропластика верхнего века. Блефаропластика стала одной из наиболее распространенных косметических хирургических процедур. Как обсуждалось ранее, при предоперационной оценке пациента необходимо сосредоточиться на полном обследовании глаза, узнать ожидания и предпочтения пациента. Важно отметить уже существующие асимметрии, а также такие патологии, как сухость глаз, опоясывающий лишай или простой герпес. Физикальное обследование должно включать в себя тест Ширмера, определение времени разрыва слезной пленки, остроты зрения с коррекцией и без нее, а также ретракцию и эластичность век.
У пациента, подлежащего блефаропластике верхнего века, чрезвычайно важно оценить положение бровей и наличие или отсутствие птоза. Важно также отметить наличие блефарохалазии или дерматохалазии. Первая патология определяется как избыток тканей верхнего века, вторичный по отношению к основному патофизиологическому нарушению, например к хроническому отеку, который может наблюдаться при почечной или застойной сердечной недостаточности. Дерматохалазия — это избыток тканей верхнего века, вторичный по отношению к процессу старения, в сочетании с птозом бровей или без него.
Следует также оценить линию роста бровей и жировую ткань в области под бровями, их соотношение с верхним глазничным краем. Важно отметить, что хирург, который попытается исправить выраженный птоз бровей путем выполнения одной лишь блефаро-пластики верхнего века, получит неудовлетворительный результат. Как правило, эта манипуляция сама по себе приводит к подтягиванию тонкой кожи век к более толстой коже в области бровей, что выглядит, как будто веки подшили к бровям. Следовательно, в этой ситуации необходимо объяснить пациенту, что для получения оптимального эффекта хирург должен выполнить комплексные периорбитальные процедуры.
Эластичность века и его растяжимость в горизонтальном направлении являются важными факторами, которые необходимо оценить до операции. Следует отметить степень смыкания век, так как бессимптомный лагофтальм (неполное смыкание век) может оказаться симптоматической патологией, при которой необходимо будет провести иссечение очень небольшого количества кожи.
При оценке верхнего века для проведения функциональной и косметической хирургии необходимо помнить, что анатомия и патофизиология век в расовых и возрастных группах различается (рис. 6). Например, у молодых пациентов европеоидной расы верхняя складка века располагается на 6-8 мм выше края века.
Рисунок 6. Анатомические варианты строения верхнего века у различных этнических групп. Изменения, связанные с возрастом, в некоторой степени могут стирать данные различия, что автор любит называть единой концепцией строения верхнего века. А. В нормальном верхнем веке молодого жителя Запада мышца, поднимающая верхнее веко, вплетается в кожу таким образом, что валик века расположен на 6-8 мм над краем века. Обратите внимание, что глазничная перегородка сливается с апоневрозом мышцы, поднимающей верхнее веко, создавая предапоневротическое пространство с жировой тканью. Место вплетения мышцы, поднимающей верхнее веко, в кожу, а также переднезаднее пространственное расположение предапоневротической жировой прослойки определяет высоту валика века и степень вогнутости или выпуклости борозды (как показано в правой части каждого анатомического изображения). B. При наличии глубоко посаженного глаза или в случае отделения мышцы, поднимающей верхнее веко, от тарзальной пластинки верхняя складка века смещается вверх. Глазничная перегородка и предапоневротическая жировая прослойка, связанная с мышцей, поднимающей верхнее веко, смещаются вверх и кзади. Эти анатомические изменения обусловливают высокое расположение складки века, глубокую верхнюю борозду и, в случае дефекта мышцы, поднимающей верхнее веко, птоз век. C. По мере старения или при наличии обвисшего века глазничная перегородка становится дряблой и растянутой. Предапоневротическая жировая ткань становится более рыхлой, что позволяет жировым прослойкам глазницы проступить кпереди и переместиться по мышце, поднимающей верхнее веко, в переднее и нижнее положение. Конечным результатом является низкое расположение точки вплетения мышцы, поднимающей верхнее веко, в кожу, а также низкое и переднее положение предапоневротической жировой прослойки. Это проявляется низким расположением складки века, которая находится всего в нескольких миллиметрах от края века и может быть прикрыта нависающим веком. D. Веко молодого человека азиатского происхождения анатомически напоминает обвисшее или стареющее верхнее веко. Точка вплетения мышцы, поднимающей верхнее веко, в кожу располагается низко, а предапоневротическая жировая прослойка смещена книзу и кпереди. Складка век также обычно располагается низко, что формирует выпуклое верхнее веко и борозду
Валик века образуется за счет вплетения мышцы, поднимающей верхнее веко, непосредственно в кожу брови. Этот валик значительно приподнят при наличии глубоко посаженных глаз или при дефекте мышцы. В обоих случаях предапоневротическая жировая прослойка поднимается выше. По мере старения или при наличии обвисшего верхнего века у лиц европеоидной расы потеря эластичности глазничной перегородки и релаксация тканей приводят к пролапсу предапоневротической жировой прослойки кпереди, опусканию валика века и перемещению его ближе к краю века. Эта возрастная патофизиология аналогична нормальной анатомии верхнего века у молодых азиатов.
У них валик век расположен низко, ближе к краю века, так как предапоневротическая жировая ткань распространяется вплоть до места прикрепления апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко.
Блефаропластика верхнего века включает в себя удаление избытка кожи верхнего века наряду с небольшой частью круговой мышцы глаза и предапоневротической жировой ткани. Таким образом, важно, чтобы после оценки «относительной» дерматохалазии или избытка кожи век и бровей хирург и пациент выбрали подходящую технику, основанную на патофизиологии процесса и предпочтениях пациента.
Первым важным анатомическим ориентиром является верхняя складка век. У лиц европеоидной расы она расположена на 6-10 мм выше края век. Обычно у женщин она немного выше. У лиц азиатского происхождения, напротив, складка века может располагаться значительно ниже, однако некоторые пациенты могут попросить сформировать европеоидное веко, то есть поднять складку верхнего века. Как только этот ориентир были отмечен, следующим шагом является выполнение щипкового теста, который поможет определить количество кожи, подлежащей иссечению.
Верхний и нижний разрезы должны быть изогнутыми, причем медиальная часть должна выступать кверху, а боковая часть — книзу. Необходимо запланировать боковую часть нижнего разреза в пределах складки кожи, затем линия разреза идет вверх, к верхнему разрезу, и далее в латеральном направлении. Латеральная длина разреза определяется наличием и степенью латерального птоза бровей или нависания (рис. 7). В область иссечения вводится местный анестетик с эпинефрином, после чего врач ждет наступления эффекта анестезии и гемостаза.
Рисунок 7. Ключевыми моментами планирования и выполнения блефаропластики верхнего века являются: А. Определение существующей складки века или высоты, на которой будет формироваться новая складка века (если она отличается от существующей складки). Последнее потребует супратарзальной фиксации. В пределах данной складки будет осуществляться нижний разрез и, если это необходимо, супратарзальная фиксация. Ширина и объем иссечения кожи определяются щипковым тестом, при проведении которого кожа век зажимается между лапками пинцета, а в качестве конечной точки используется небольшое выворачивание линии ресниц. Эта верхняя точка будет определять линию верхнего разреза кожи (слева). B. Определение выраженности латерального птоза бровей и, следовательно, степени нависания боковой части верхнего века. Чем сильнее нависание, тем длиннее должна быть боковая часть разреза (сверху, от темного до более светлого оттенка). В целом разрезы, которые выходят за пределы края глазницы, плохо переносятся (средняя часть). Неравные длины верхнего и нижнего разрезов фактически являются треугольниками Бурова. Для устранения «собачьих ушей» их следует удлинять при расширении площади бокового иссечения кожи. Бровь, которая не является стабильной структурой, может опуститься под воздействием тяги сухожилия после широкого бокового иссечения. Необходимо соблюдать баланс между степенью бокового нависания века и длиной линии разреза в пределах глазничного края. Как только разрез становится длиннее, необходимо осуществить поддержку боковой части брови
Разрезы на верхнем и нижнем веке через кожу и круговую мышцу глаза выполняются в медиальнолатеральном направлении. Кожно-мышечный лоскут откидывается, на этот раз в латерально-медиальном направлении, при этом кожу растягивают горизонтально. Затем глазничная перегородка оттягивается вверх с помощью пинцета и разрезается острыми ножницами либо игольчатым термоэлектродом в латерально-медиальном направлении, на уровне верхнего разреза век.
Доступ к предапоневротической жировой ткани (медиальной и центральной жировой прослойке) можно получить путем открытия глазничной перегородки в самой высокой возможной точке, где апоневроз мышцы, поднимающей верхнее веко, лежит наиболее глубоко и прикрыт предапоневротической жировой прослойкой. Ее можно отделить с использованием тонкого кровоостанавливающего зажима и легкого давления на глазное яблоко, что позволит высвободить жировую ткань из спаек и получить спонтанный пролапс. Затем жировую прослойку резицируют с использованием тонкого термоэлектрода.
Путем легкого натяжения верхнего века книзу можно определить апоневроз мышцы, поднимающей верхнее веко, и связку Уитнола. Используя эти простые методы, можно получить полный доступ к передней трети глазницы над мышцей, поднимающей верхнее веко (рис. 8).
Рисунок 8. На практике блефаропластика верхнего века может быть эффективно выполнена путем нескольких технических манипуляций в соответствии с анатомией пациента. Растягивание кожи пальцами и легкое давление, осуществляемое хирургом и (или) ассистентом, создают возможность надрезать кожу быстро и точно. A. В боковой части на скальпель следует надавить немного сильнее, так как кожа утолщается вокруг и сбоку от глазничного края. B. Кожа может быть отодвинута из операционного поля вместе с круговой мышцей глаза одновременно. Для этого кожно-мышечный лоскут резицируют, захватывают инструментом и откидывают супраназально при одновременном натяжении кожи в боковом направлении. Использование иглового термоэлектрода может быть наиболее полезным на этом и на других этапах, он помогает избежать проблем с гемостазом. Глазничная перегородка открывается широко, обнажается предапоневротическое пространство. C. Подлежащий апоневроз мышцы, поднимающей верхнее веко, должен быть защищен путем открытия перегородки в наиболее высокой возможной точке, так как апоневроз и перегородка расходятся по мере продвижения по направлению к голове. D. Медиальная жировая прослойка обнажается и захватывается с помощью надавливания пальцами. Однако следует избегать чрезмерного рассечения жира при его надавливании. Чрезмерная тракция и обработка жира могут вызвать глубокое глазничное кровотечение. E. Закрытие может быть выполнено узловыми швами из нейлоновых нитей 6-0 в латеральной части и внутрикожными швами из нейлоновых нитей 5-0 в медиальной части
В это же время при необходимости можно выполнить более сложные процедуры, например пластику апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко. Его можно отделить от тарзальной пластинки и переместить при птозе или же осуществить пликацию при более легкой выраженности птоза. Затем одним из многочисленных методов выполняется закрытие. Здесь приведен только тот метод, который выполняют авторы. Разрезы ушиваются непрерывным швом из нерассасывающегося моноволоконного шовного материала 5-0.
Боковая часть разрезов может быть ушита отдельными узловыми швами из монофиламентных нитей 6-0. Это обеспечивает адекватный выворот кожи вдоль кантальной линии и предотвращает формирование атрофических рубцов, что особенно важно для женщин.
Швы снимаются через 5-10 дней по решению хирурга.
г) Блефаропластика нижнего века. Традиционно блефаропластика нижнего века считается технически более сложной манипуляцией. Вероятно, сложность заключается в том, что и пациент, и хирург должны принять множество решений для получения оптимальных результатов операции. Во время первой консультации необходимо собрать подробный анамнез, в том числе наиболее беспокоящие пациента жалобы, а осмотр должен включать в себя оценку снижения эластичности кожи века и положения бокового и медиального угла глаза.
Наличие синдрома круглого глаза, энтропиона, эктропиона или других патологических процессов следует выявить до операции. После оценки пациента хирург должен выбрать один из разнообразных методов проведения блефаропластики нижнего века. Существует множество хирургических подходов к устранению избыточной кожи, например простое иссечение кожи, лазерное омоложение или пилинг. Аналогичным образом, хирургическое удаление избыточной жировой ткани может выполняться путем простой резекции, перераспределением или и тем и другим.
Необходимо принять решение относительно чрескожного или трансконъюнктивального подхода, а также относительно проведения кантальной процедуры, такой как формирование тарзальной складки или укорочение тарзальной пластинки либо перемещения всего аппарата бокового угла глаза (общая кантопластика).
Чрескожная блефаропластика нижнего века является эффективной техникой устранения косметических аномалий нижнего века. Она позволяет выполнить ряд вспомогательных процедур легче и точнее, чем при трансконъюнктивальном подходе. Чрескожная операция может считаться технически более сложной, если принимать во внимание время ее проведения и более обширную диссекцию, которая может привести к вторичному фиброзу, синдрому круглого глаза и (или) эктропиону. Однако эта манипуляция лучше подходит для удаления одной лишь жировой ткани, а также для отдельной обработки кожи и (или) мышц.
При этом нижнее веко можно подтянуть напрямую к боковой части нижней тарзальной пластинки или к нижней ножке латерального кантального сухожилия. Чрескожный путь также позволяет получить доступ к средней части лица, следовательно, можно приподнять и среднюю часть щеки в носогубном соединении.
Линия разреза нижнего века при проведении блефаропластики проходит от латерального угла глаза кзади, в естественной складке кожи. Ее обычно отклоняют немного вниз, чтобы вид был более естественным и чтобы не задеть верхнее веко. Как и при блефаропластике верхнего века, длину боковой части разреза необходимо свести к минимуму, и мы ограничиваем ее до такой степени, которой хватит для перевыстилки кожи и мышц и (или) для их закрепления. Линия разреза будет проходить в медиальном направлении к латеральному углу глаза в естественной складке под нижним веком.
Предпочтительно оставлять порцию претарзальной части круговой мышцы глаза под линией ресниц, что теоретически отвечает за их ориентацию (мышца Риолана).
Область вмешательства инфильтрируется местным анестетиком выбора (лидокаин с эпинефрином), затем врач дожидается получения эффекта анестезии и гемостаза. Надрез через кожу и круговую мышцу глаза осуществляется латеральнее запланированного разреза. Изогнутые острые ножницы Стивена или ножницы для тенотомии вставляются в посторбикулярную/пресептальную плоскость — потенциальное пространство непосредственно перед глазничной перегородкой.
После введения ножниц в это пространство в латерально-медиальном направлении их мягко открывают и создают истинное пространство, расширяющееся от пресептальной до претарзальной суборбикулярной зоны. Ножницы вынимают, и на их место вводят тонкие маленькие острые ножницы (ножницы для иридэктомии оболочки). Одна лапка вставляется в разрез, а другая располагается над кожей нижнего века. Затем выполняется разрез непосредственно ниже края века, скос ножниц при этом направлен книзу (нижний разрез) (рис. 9). Он выполняется от латерального до медиального края.
Рисунок 9. Как и при проведении манипуляций на верхнем веке, несколько технических моментов могут упростить и ускорить выполнение блефаропластики нижнего века. Знание анатомии нижнего века помогает хирургу освоить и данные моменты. А. Первичный разрез должен выполняться по желаемой или потенциальной складке века сбоку от латерального угла глаза. Разрез должен быть небольшой, но туда должны помещаться небольшие изогнутые ножницы. Ножницы должны проходить через данный разрез в суборбикулярное пресептальное пространство. B. Ткани в этой плоскости мягко раздвигаются ножницами в латерально-медиальном направлении. Как только плоскость будет полностью сформирована, можно легко мобилизовать кожно-мышечный лоскут. Ножницы вынимаются, и одна лапка вводится в пресептальную посторбикулярную плоскость, а другая — на поверхность кожи. Скос ножниц может быть направлен к глазному яблоку (меньше кожи, больше мышц). C. Второй разрез выполняется при натягивании века вниз в латерально-медиальном направлении и заканчивается в точке, расположенной латеральнее слезной точки на нижнем веке. Лоскут должен быть мобилизован к глазничному краю без нарушения целостности перегородки. Эта манипуляция лучше всего выполняется при оттягивании щеки вниз и поднятии кожно-мышечного лоскута вверх. D. Перегородку следует открывать либо широким, либо колющим надрезом. E. В любом случае нижнюю косую мышцу необходимо визуализировать и защитить. Обычно мы идентифицируем косую мышцу перед резекцией или репозиционированием жировой ткани. Мышца подходит кпереди ближе всего в медиальной части и прилегает там к медиальной жировой прослойке. Данная область является лучшим местом для ее идентификации с помощью инструмента для раздвижения или зондирования при одновременном надавливании пальцами. F. Помните, что чрезмерная резекция жира, особенно боковой прослойки, может привести к ухудшению косметических результатов. Резекция кожи должна быть сберегающей, ее проводят по направлению кверху и вбок
Затем нижнее веко тянут вниз крючком для век, и с помощью противодавления на кожу мышечного лоскута кожно-мышечный лоскут поднимается до уровня глазничного края. Если не используется защита роговицы, крючок для нижнего века следует поместить на его конъюнктивальную сторону таким образом, чтобы не повредить роговицу или глазное яблоко. Как только кожно-мышечный лоскут поднят к глазничному краю, начинает визуализироваться глазничная перегородка, и, если это необходимо, ее можно разрезать и получить доступ к жировой ткани глазницы.
Глазничная перегородка может быть разрезана таким образом, что будут определяться все три жировые прослойки и нижняя косая мышца глаза. Жировую ткань можно аккуратно резецировать с помощью термоэлектрода. Резекция большого объема жировой ткани может привести к западению или к формированию болезненного вида нижнего века и всей области в целом. Перераспределение жировой ткани может выполняться отдельно или в сочетании с резекцией, в зависимости от того, какая прослойка выступает или западает.
В целом, при выполнении одной лишь резекции, должна удаляться только та жировая ткань, которая проступает при легком надавливании на глазное яблоко, и точка ампутации не должна переноситься на глазничный край. Следует проявлять особую осторожность при коррекции латеральной жировой прослойки, так как эту область наиболее часто пропускают или обрабатывают ненадлежащим образом (см. рис. 9).
После того как жировая ткань будет обработана и хирург при необходимости закрепит нижнее веко и (или) среднюю часть щеки, он перевыстилает и корректирует сам кожно-мышечный лоскут. Следует поднять кожно-мышечный лоскут кверху и натянуть его вбок, чтобы создать поверхностную векторную силу, направленную от нососкуловой впадины через боковой угол глаза. Эта ориентация важна для устранения вектора силы, который связывает нижнее веко непосредственно с малярной тканью в одной плоскости. Однако этот метод может быть немного менее эффективным в отношении устранения морщинок нижнего века.
Длина лоскута может быть отрегулирована при закреплении его в области бокового угла глаза, кожа может быть обрезана в латерально-медиальном направлении, в форме конического клина, таким образом, что очень небольшое количество кожи удаляется на уровне зрачка и медиального угла глаза. Область кожно-мышечного лоскута, которая расположен латерально по отношению к латеральному углу глаза, может быть соответствующим образом резецирована без натяжения, с возможностью продления линии разреза по направлению к виску, в зависимости от количества созданных избыточных конусов, или «собачьих ушей». При выполнении резекции значительного объема может проводиться отдельное закрытие мышечного слоя.
Один абсорбируемый шов через круговую мышцу глаза, который обусловливает верхнелатеральную поддержку, не только устраняет или уменьшает натяжение при закрытии раны, но и обеспечивает в дальнейшем противодействие верхнего века силам растяжения. Это особенно полезно после подтяжки нижнего века, например после кантопексии. Восстановление круговой мышцы глаза может быть достигнуто с помощью наложения небольшого (5-0) абсорбируемого шва, например из полигликолевой кислоты. Перед закрытием раны можно рассмотреть вопрос об отсечении 2-3 мм манжеты круговой мышцы глаза от нижней поверхности кожно-мышечного лоскута, в медиальном направлении от бокового угла глаза.
Эта манипуляция может ухудшить гемостаз, но она позволяет избежать выпячивания круговой мышцы глаза под нижним краем века, которая нежелательна для многих пациентов.
Рану закрывают по направлению от медиального к боковому углу глаза с помощью шелкового шва 6-0, а латеральнее накладываются узловые нейлоновые швы 6-0. Лишь нейлоновые швы завязываются, а шелковые удаляются в начале послеоперационного периода, приблизительно через 3-5 дней (рис. 10).
Рисунок 10. Закрытие раны после блефаропластики нижнего века. А. Будет создавать наибольшее натяжение под углом глаза, и наименьшая сила растяжения будет отмечаться на средней части нижнего века. Полезно, чтобы пациент поднял взгляд и открыл рот на стадии удаления кожи (вставка). Перед закрытием можно отрезать несколько миллиметров круговой мышцы глаза в верхней части лоскута. Это не влияет на функцию и позволяет избежать выпячивания мышцы после блефаропластики. B. После проверки гемостаза закрытие раны выполняется с помощью непрерывного шелкового шва 6-0 в медиальной части и с помощью узловых нейлоновых швов латерально
Были описаны различные методы, помогающие хирургу избежать удаления чрезмерного количества кожи, но к ним прибегают не всегда. Количество иссекаемой кожи и степень верхнелатеральной поддержки определяется на основе анамнеза, физикального обследования и внешнего вида пациента. Данное решение в основном принимается до операции. У пациентов, которым чрезмерное иссечение противопоказано, до окончательного обрезания кожно-мышечного лоскута проводят тесты, такие как принудительное открытие рта и (или) пробное поднятие взгляда (см. рис. 10).
д) Осложнения блефаропластики. Рост количества проведенных блефаропластик в США обусловил повышение частоты ранних, а также поздних осложнений процедуры. Именно поэтому крайне важно, чтобы хирург знал не только о возможных нежелательных косметических последствиях, но и об угрозе потери зрения после проведения манипуляций.
Одним из наиболее распространенных осложнений блефаропластики является ретробульбарное кровоизлияние. Если вовремя не провести соответствующее лечение, пациент может потерять зрение. Общая распространенность ретробульбарных кровоизлияний составляет примерно 1 на 2000 случаев с риском постоянной потери зрения, равным 1 на 10 000. Подавляющее большинство случаев приходится на первые 24 ч после операции (96%), но кровоизлияние может произойти и через несколько дней после процедуры.
Кровотечение считается вторичной патологией по отношению к неадекватному гемостазу при удалении поверхностных жировых прослоек глазницы или к повреждению глубоких сосудов при проведении манипуляций с поверхностными жировыми прослойками, поскольку они связаны с глубокой жировой тканью глазницы. Кровотечение также может быть результатом повреждения сосудистой сети во время инъекции местного анестетика. Факторы риска у пациентов включают артериальную гипертензию и некоторые коагулопатии, а также прием таких лекарств, таких как витамин Е.
Важно отметить, что хирург может принять меры для предотвращения развития кровотечения, а именно тщательно собрать анамнез и обследовать пациента для выявления повышенного риска, контролировать артериальное давление и гемостаз во время операции, назначить противорвотные и противокашлевые средства после операции, а также приподнять изголовье кровати пациента и использовать пакеты со льдом на послеоперационной области.
Чтобы избежать стойкого ухудшения зрения, важно распознать признаки ретробульбарного кровотечения как можно раньше. На операционном столе важно не пропустить у пациента внезапные изменения зрачка, проптоз, потерю зрения и (или) потерю подвижности глаза. Пациенты, которых выписали после проведения стандартной блефаропластики, в случае выраженной боли в глазу или потери зрения должны немедленно обратиться к своему хирургу. Именно поэтому пациентам после блефаропластики не стоит накладывать на глаз повязку, а после операции и перед выпиской следует проверить их зрение.
Если во время процедуры возникает ретробульбарное кровоизлияние, состояние глазного яблока, включая внутриглазное давление, а также зрительного нерва должно быть немедленно оценено, предпочтительно офтальмологом. Однако все хирурги, которые выполняют блефаропластику, должны уметь проводить тонометрию Шиотца (Schiotz) и основные методы оценки глазного яблока. При легком кровоизлиянии можно ограничиться поднятием головы и тщательным наблюдением. При более тяжелом кровоизлиянии должен быть предпринят ступенчатый подход к декомпрессии глазного яблока. К нему относится лизис одной или обеих ножек латеральной кантальной связки.
Эта процедура позволяет выдвинуться глазному яблоку вперед и защищает его и зрительный нерв от ишемического и (или) компрессионного повреждения. Кроме того, внутриглазное давление может быть уменьшено с помощью местных препаратов, таких как тимолол 0,5%, дорзоламид 2% и бримонидин 5%, либо системных гиперосмолярных средств, таких как маннитол. Наконец, в случае выраженного кровотечения, не поддающегося остановке ранее описанными методами, можно провести декомпрессию нижней стенки глазницы и (или) исследовать ретроорбитальное пространство хирургическим путем.
В случае орбитального кровотечения обычно выполняется кантотомия с сопутствующим лечением: системные кортикостероиды, гиперосмолярные средства и ингибиторы карбоангидразы, наряду с местными β-адреноблокаторами. Все хирурги, выполняющие блефаропластику, должны быть знакомы с этими методами лечения.
Непреднамеренная перфорация глазного яблока во время анестезии является редким, но потенциально тяжелым осложнением. Его можно избежать путем наложения защиты на роговицу перед инъекцией анестетика, а также путем отведения иглы от глазного яблока. Если это осложнение произошло, важно распознать его на ранней стадии и вмешаться быстро. Должна немедленно быть проведена офтальмологическая консультация, а процедура необходимо прервать. Признаки перфорации глазного яблока включают в себя внезапное изменение зрения или нарушение положения или круговой симметрии зрачка.
При инъекции местного анестетика также могут быть повреждены глазодвигательные мышцы, что приводит к временному или стойкому косоглазию. Это осложнение чаще встречается при проведении «слепых» ретробульбарных или перибульбарных инъекций. Однако глазодвигательные мышцы чаще повреждаются во время хирургической манипуляции. Нижняя косая мышца подвергается наибольшему риску, что происходит при отсутствии ее адекватной идентификации во время блефаропластики нижнего века. Эта мышца является единственной глазодвигательной мышцей, которая проходит в глазнице спереди.
Она прикрепляется к верхней челюсти на расстоянии 1/3 от соединения медиальной и нижней стенки. Затем она проходит кзади и вбок до прикрепления к глазному яблоку вблизи соответствующей области на макуле. Сообщалось также о верхних косых параличах при повреждении блока во время блефаропластики верхнего века. Этого лучше избегать путем тщательной диссекции в области носа, аккуратных манипуляций в районе блока и правильной идентификации верхней медиальной пальпебральной артерии, которая располагается инфероназально по отношению к медиальной жировой прослойке.
Одним из наиболее распространенных осложнений после блефаропластики является повреждение эпителия роговицы. Несмотря на то что большинство ссадин заживают без лечения в течение 24 ч или менее, они являются причиной значительного дискомфорта для пациента и потенциальным источником инфицирования. Это осложнение обычно развивается вследствие трения инструментов и швов, а также травматического размещения и снятия защитных роговичных линз.
Лучший способ избежать этого осложнения — обратить пристальное внимание на инструменты, используемые во время процедуры, заполнить защитную линзу роговицы смазкой перед ее размещением, а также оросить поверхность линзы сбалансированным изотоническим раствором натрия хлорида до и после размещения. Если наблюдается повреждение эпителия, можно назначить мазь с антибиотиком, и пациент должен наблюдаться ежедневно, вплоть до заживления. Необходимо избегать использования местных анестезирующих растворов, чтобы облегчить боль пациента, так как это будет значительно задерживать процесс заживления и повышать риск развития нейротрофической язвы роговицы.
Расхождение краев раны может произойти сразу после операции или в течение нескольких дней или недель после операции. Помимо неадекватного закрытия или разрушения швов, одной из наиболее распространенных причин расхождения раны является образование гематомы. Это может происходить медленно, по мере восстановления сосудов после воздействия эпинефрина, используемого с местными анестетиками, либо вследствие лизиса сгустка. В целом небольшое количество просачивающейся жидкости может наблюдаться в комнате для восстановления, а пациента следует успокоить относительно временного характера кровотечения.
Однако если отмечается более быстрое кровотечение, ситуацию лучше оценить в операционной. Удаление нижней жировой прослойки может быть связано с «вспышкой» кровоизлияния из сосудов, находящихся глубоко в глазнице. Что может представлять собой ретробульбарное кровотечение или непрерывное отделение сукровицы из разреза на нижнем веке. В таком случае ситуацию лучше оценить, опять же, в операционной.
Нарушение положения век, как кратко обсуждалось ранее в данной статье, является еще одним возможным последствием блефаропластики. Окончательное позиционирование нижнего века в значительной степени зависит от адекватного понимания врачом анатомии нижнего века. Нарушение положения возникает при ненормальном натяжении нижнего века, например при иссечении чрезмерного количества кожи, рубцевании, гематоме, отеке или при укладке глазничной перегородки внахлест.
У пациентов с дерматохала-зией отмечается снижение эластичности кожи век различной степени, у них нарушение положения век становится более очевидным после удаления кожи и жировой ткани. Вот почему необходимо, чтобы хирург внимательно изучал относительное положение края век и состояние тарзальной пластинки до операции и проводил такие исследования как тест «обратного щелчка» или тест на растяжение век. При значительной подтяжке или сильном изменении положения нижнего века, например при коррекции эктропиона, может развиться отек конъюнктивы.
Нарушения положения верхнего века, как правило, встречаются реже, чем нижнего века. Они чаще всего обусловлены удалением чрезмерного количества кожи или повреждением аппарата, поднимающего верхнее веко. Перед операцией следует отметить любые признаки лагофтальма, так как они имеют тенденцию ухудшаться после операции. При определении количества удаляемой кожи следует соблюдать осторожность, чтобы не перепутать избыток кожи верхнего века с птозом брови, особенно у мужчин. После того как бровь будет расположена в желательном анатомическом положении, гладким пинцетом можно определить количество кожи верхнего века, подлежащей удалению.
Неадекватная предоперационная оценка движения век и их анатомии может привести к лагофтальму и сухости роговицы или к декомпенсации после операции. Птоз — редкое осложнение блефаропластики, которое может быть результатом повреждения апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко, при рассечении или чрезмерном растяжении мышцы во время операции. Наконец, птоз может быть следствием гиподиагностики уже существующей патологии у пациента со значительной дерматохалазией. Независимо от этиологии, при нарушении положения век не следует немедленно вмешиваться, так как оно, скорее всего, разрешится или значительно улучшится со временем.
Потеря ресниц после блефаропластики является более распространенным осложнением у пациентов, подвергающихся комбинированной процедуре с коррекцией птоза, при вовлечении тарзальной пластинки. Чрезмерная нижняя диссекция с отступом на 2-3 мм от края верхнего века может привести к повреждению волосяных фолликулов с последующей атрофией и потерей ресниц в послеоперационном периоде.
Послеоперационные жалобы на сухость глаз обычно возникают у пациентов с предоперационными нарушениями слезоотделения. Расширяя пальпебральную щель и подвергая глазное яблоко воздействию окружающей среды, блефаропластика может привести к декомпенсации у предрасположенного пациента. Сухость также может быть следствием рубцовых изменений кожи или конъюнктивы. Слезная железа может сама по себе быть повреждена во время блефаропластики верхнего века, где ее можно ошибочно принять за жировую ткань. Этого следует избегать путем аккуратного выполнения манипуляций в латеральном направлении, где находится слезная железа.
Часто симптомы сухости могут быть устранены с помощью искусственных слез и смазок, но если симптомы сохраняются, необходимо направить пациента к офтальмологу для оценки слезной пленки роговицы.
Инфицирование является чрезвычайно редким осложнением блефаропластики благодаря обширной васкуляризации век и глазницы. Тем не менее как только глазничная перегородка была рассечена, патогены могут попасть в глубокие структуры глазницы. Предполагается, что частым источником инфекции является носослезная система оттока, особенно у пациентов со стенозом ниже слезного мешочка, где бактерии могут размножаться и переноситься обратно к конъюнктиве.
Признаки орбитального целлюлита включают боль, покраснение, снижение зрения, ограниченную подвижность глаз и проптоз. Рекомендуется назначить системные антибиотики, а также тщательный мониторинг в больнице.
Послеоперационное рубцевание является относительно редким осложнением, которое в целом хорошо лечится массажем и местными кортикостероидами. Более серьезные шрамы могут потребовать введения кортикостероидов в поражение, иссечения или облучения. Как и при нарушениях положения век, хирург не должен вмешиваться немедленно, так как многие шрамы исчезают со временем.
Чрезмерное удаление жировой ткани верхнего века, особенно в средней части, может привести к появлению западения, а чрезмерная резекция жировых прослоек нижнего века — к деформации слезной борозды. Самый разумный способ лечения этого осложнения заключается в осторожном и ограниченном удалении жировой ткани.
Блефаропластика кажется простой процедурой, но даже самые опытные и квалифицированные хирурги могут столкнуться с осложнениями. Многих из них можно избежать путем тщательной предоперационной оценки, информирования пациентов, понимания анатомии век и выполнения надлежащей хирургической техники. Несмотря на все усилия, каждый хирург в конечном итоге сталкивается с послеоперационными осложнениями, и он должен быть подготовлен к их лечению или устранению функциональных и (или) косметических последствий.
