P.S. Лечением вен в России занимаются сосудистые хирурги.
Одним из главных достижений в области флебологии стала разработка мини-инвазивных методов для лечения варикозной болезни вен. В США в настоящее время стандарты медицинской помощи представлены методами мини-инвазивной внутривенной окклюзии с применением лазерной либо РЧ-установки. При наличии рефлюкса в системе подкожных вен его необходимо устранить до появления видимых узлов, ретикулярных вен или телеангиэктазий. Без устранения этой проблемы пациент обречен на рецидивы в варикозных и мелких сосудах ниже уровня рефлюкса подкожных вен.
Ранее единственным вариантом лечения пациентов с варикозными венами было хирургическое лигирование и удаление сосудов под общей анестезией. После этой процедуры наблюдался долгий болезненный восстановительный период, возникали рубцы, подкожные образования, кровоподтеки. Популярность данной процедуры сошла на нет ввиду больших расходов больниц на пребывание пациентов, а также оплату больничных листов нетрудоспособности.
Началом эры мини-инвазивной хирургии стало развитие РЧ-абляции и одобрение данной методики в марте 1999 г. FDA под названием Venefit™. Впоследствии были разработаны и одобрены методы внутривенной техники абляции при помощи лазеров в качестве аналога РЧ-аппарата. Первый одобренный FDA лазер был аналогом РЧ; он представляет собой 810 нм диодный лазер, который стал доступен для использования в 2000 г.
Достижения во внутривенной абляции произвели революцию в амбулаторном лечении варикозного расширения вен. РЧ-энергия, как и лазер с преимущественным поглощением длины волны водой, нагревают и сжимают коллаген в стенках вен, приводя к их окклюзии. Внутривенное лазерное лечение варикозных вен делят на две категории: с преобладанием абсорбции волн гемоглобином и преобладанием абсорбции водой. Волны более 1100 нм поглощаются водой, при которых гемоглобин перестает быть хромоформным (рис. 1).
Рисунок 1. Кривые поглощения света через инфракрасные волны. Поглощение гемоглобином практически отсутствует за пределами 110 нм, а вода абсорбирует при длине волны 1320 нм
а) Процедура Venefit (Coviden, San Jose, Ca):
1. Таргетная эндовенозная терапия. РЧ-энергия проходит через специально сконструированный внутривенный электрод и создает контролируемый резистивный нагрев стенки сосуда. Это приводит к спазму и окклюзии вены путем сокращения коллагена стенки, устраняя венозный рефлюкс. Несмотря на то что концепция эндовенозной элиминации рефлюкса не нова, в предыдущих подходах использовалась электрокоагуляция крови. Это приводило к закупорке вен тромбами, причем шанс реканализации тромба был очень высоким. Концепция применения РЧ непосредственно внутри просвета вен стала эффективно применяться для устранения аномальных проводящих путей при аритмиях сердца. Эта методика была разработана и адаптирована для лечения варикозных вен.
Потенциальная безопасность методики подтверждена тем фактом, что в исследованиях на животных не наблюдалось осложнений, связанных с распространением тромбов, а зона термического повреждения была ограничена 2 мм за пределами целевого сосуда. Успешность процедуры составила 92% в раннем периоде с длительным периодом окклюзии сосудов на модели животных.
2. Оригинальная технология окклюзия вен Venus Closure Technology в сравнении Venefit ClosureFast. На данный момент в технологии ClosureFast™ используется метод нагревания вен, который эволюционировал от первой версии РЧ-абляции (рис. 2). В нынешней технологии РЧ-энергия направлена в стороны от стенок вен, которые сокращаются из-за денатурации белка. Предыдущий механизм действия заключался в том, что нагретая за счет РЧ-энергии ткань была резистентной (или омической) и нагревался только узкий участок (<1 мм) ткани, который находился в прямом контакте с электродом.
Рисунок 2. Сравнение оригинального радиочастотного катетера с новым ClosureFast™. А. Электрод в контакте со стеной вены. B. Проволока нагревается радиочастотной энергией, которая затем вторично нагревает стенку вены при прямом контакте, при ретракции катетера из сосуда
Данная методика была значительно технически сложнее, поскольку электроды могли повредить коагулятор, что могло привести к возрастанию сопротивления и нарушению процесса абляции. Новая методика полностью устранила эту проблему, и теперь температура, а не омическое сопротивление, представляет собой ограничивающий фактор для контура обратной связи.
Считалось, что оптимальная температура для окклюзии вен составляет от 70 до 90 °C, поскольку ткани, нагретые выше 100 °C, начинают закипать, но на данный момент доказано, что это не так. Все эндовенозные методы нагревают сосуд до 120 °C и выше. Металлический сердечник длиной 7 см на кончике катетера нагревают до 120 °F, который передает тепло сосуду в течение 20 с, что стягивает участок вены до 7 см за один раз, обеспечивая высокую скорость процедуры. Катетер и аппарат ClosureFast™ представлены на рис. 3.
Рисунок 3. А. Катетер ClosureFast™. B. Радиочастотный аппарат Venefit™
Данный тип катетера не может работать с сегментами короче 7 см, а также с ригидными тканями, что ограничивает его использование для мелких подкожных вен.
Сейчас существует новый катетер с 3-сантиметровой сердцевиной для обработки коротких сегментов сосудов. Устройство для РЧ-абляции требует плотного стабильного контакта между электродом и стенкой сосуда, что достигается путем тумесцентной анестезии, таким образом обеспечивается контакт стенки вены с металлическим сердечником. Для того чтобы избежать закипания, испарения и обугливания тканей, необходимо постоянно контролировать температуру. В системах предыдущего поколения наблюдалось снижение импеданса, которое уменьшало тепловыделение. Более 10 лет клинического опыта свидетельствуют о том, что процедуры эндовенозной РЧ-абляции имеют высокую эффективность при окклюзии вен и устранении рефлюкса.
Представленные в 2007 г. результаты исследований по эффективности ClosureFast™ показывают, что эта система более эффективна, чем все предыдущие модели РЧ-абляции.
б) Результаты радиочастотной внутривенной абляции. Эндовенозная окклюзия РЧ-абляцией быстро устраняет боль, усталость, снижая клинический класс по СЕАР (Международная классификация хронических заболеваний вен) (табл. 1). В прошлом при проведении хирургической флебэктомии пациенты жаловались на очень сильные боли, синяки после операций (более выраженные на ноге, где проводилась флебэктомия). Ожоги кожи наблюдались в 2,5% случаев, однако после начала применения в 1998 г. тумесцентной анестезии это осложнение сошло на нет. Другие побочные эффекты, такие как клинический флебит спустя 6 нед после процедуры в 5,7% случаев, парестезии в 18% случаев практически устранены при помощи данного вида анестезии.
Большинство из них возникали сразу же чуть выше колена и разрешались в течение 6-12 мес. Эндовенозная окклюзия РЧ-абляцией заменила традиционную хирургию, которая включала лигирование и флебэктомию. При использовании РЧ-энергии с тумесцентной анестезией в сравнении с флебэктомией частота повреждения нервов и возникновение тромбоза глубоких вен намного ниже. Эндовенозная абляция с использованием катетера Closure-Fast™ обеспечивает окклюзию 97,4% пролеченных сосудов без рецидивов через 1 год и 92% через 5 лет. Клинический пример представлен на рис. 4. Традиционная хирургия имеет более низкие долгосрочные показатели, которые составляют 90%. У пациентов отсутствуют симптомы, проходимая большая подкожная вена не видна при допплеровском УЗИ.
Рисунок 4. Клинический результат после внутривенной радиочастотной абляции. Варикозное расширение вен до процедуры и через 6 нед после
Клинические результаты спустя 6 мес после процедуры свидетельствуют о хороших долгосрочных результатах, и если большая подкожная вена окклюзирована через 6 мес, то, скорее всего, она будет в таком состоянии и через 10 лет.
Сохранение верхней эпигастральной вены, которая дренируется преимущественно в общую бедренную вену, является очень важным вопросом. РЧ-энергию направляют на сосуды на 2 см ниже сафено-феморального соустья ниже верхней эпигастральной вены. Мы считаем, что высокий уровень безопасности процедуры заключается в сохранении кровотока через этот сосуд. Среди многих причин наиболее важным является то, что высокая скорость потока через эпигастральную вену в общую бедренную вену, по-видимому, уменьшает риск распространения тромба (хотя это в принципе маловероятно) из большой подкожной вены при сохранении оттока из нижней части брюшной полости. При обследовании наших пациентов, которым выполнено более чем 1000 эндо-венозных абляций, тромбов не наблюдалось, однако другие клиники сообщают об этом.
в) Лазеры с преобладанием поглощения волн гемоглобином. Эндовенозное лазерное лечение данным типом волн предназначено для обработки эндотелия стенки вен с облитерацией сосуда. Это происходит путем нагревания гемоглобина в эритроцитах, что создает пузырьки пара. Цель лазеров с длиной волн 810, 940, 980 и 1064 нм — эритроциты. Без крови в сосуде, например, в экспериментальной ситуации, когда вена заполнена изотоническим раствором натрия хлорида, травматизация стенки сосуда ограничивается небольшим участком от прямого воздействия лазера. При наличии крови в просвете происходит повреждение всех стенок вены, а не только той, которая находится в прямом контакте с катетером.
Пузырьки пара возникают в гемолизированной крови при обработке всеми лазерами, в то время как пар не образуется в изотоническом растворе натрия хлорида или плазме.
Успех этой процедуры в значительной степени зависит от правильного применения инфильтрационной местной анестезии, которая создает тонкий слой крови вокруг лазера. Необходимо выполнение качественной анестезии для защиты окружающих нервов и мышц от повреждений. Без этого пациент может жаловаться на боли во время процедуры, а в последующем — на рецидив.
Прямое тепловое воздействие на стенки вен без крови внутри просвета может привести к ее повреждению и сопровождаться болью, что увеличивает частоту реканализации. У данного типа лазеров не такие хорошие клинические результаты в сравнении с РЧ-абляцией или лазерами с длиной волн 1320 нм (см. «Лазеры с преобладанием абсорбцией волн водой»). Сообщается о значительном различии в успехе процедуры и уровне послеоперационных болей для каждого из этих типов лазеров. Это логично, учитывая, что на процедуру влияет множество различных факторов, включая количество крови в просвете, скорость проведения катетера, тип луча (пульсирующий либо непрерывный поток), степень инфильтрационной анестезии вокруг вены. Однако долговременная эффективность гемоглобин-нацеленных лазеров меньше, чем у абсорбирующих воду.
г) Выводы о лазерах с преобладанием поглощения волн гемоглобином. Длины волн внутривенных лазеров 810, 940 и 980 нм имеют кратковременный эффект, который составляет 90% окклюзии в течение первого года наблюдения и до 70% спустя 2 года. К сожалению, у многих пациентов после операции возникает дискомфорт, а также подкожные кровоподтеки (рис. 5). Отмечаются также случаи повреждения подкожного нерва, ожогов кожи и тромбозов глубоких вен из-за высокой температуры нагрева крови данной длиной волн (рис. 6), хоть общая безопасность и эффективность процедуры выше в сравнении с лигированием и флебэктомией. Из всех волн 810 нм имеют самые низкие долговременные результаты (70%).
Рисунок 5. Подкожные синяки, первый день после внутривенной лазерной абляции 810 нм диодом
Рисунок 6. Ожоги кожи, которые наблюдаются спустя 4 дня после внутривенной лазерной абляции 810 нм диодом
Для того чтобы гемоглобин поглощал волны наиболее эффективно, необходимо создать определенный слой гемоглобина между катетером и венозной стенкой. Зачастую варикозные вены имеют мешковидные расширения, в которых происходит неравномерное распределение гемоглобина, что приводит к резкому повышению температуры и перфорации вен. При использовании тумесцентной анестезии при данных длинах волн очень трудно рассчитать необходимое количество анестетика. Может возникнуть ожог внутренней части стенки вены без нагревания наружной оболочки, что приведет к неудачной окклюзии, послеоперационным болям. Зная все осложнения и стремясь достичь идеальных результатов, имеет смысл использовать преимущественно длину волн с абсорбцией водой, а не гемоглобином, для лечения несостоятельных варикозных вен.
Необходимо также использовать тумесцентную анестезию для компрессии вен, обескровливая их, что приводит к хорошим результатам и уменьшению количества побочных эффектов.
д) Лазеры с преобладанием поглощения волн водой:
1. Система CoolTouch Ctev для окклюзии вен (CoolTouch. Inc. Roseville, Ca). Метод эндовенозной окклюзии лазером с длиной волны 1320 нм (CoolTouch CTEV™ Endovenous Treatment) был разработан в 2003 г. хирургами Робертом А. Вайсом и Митчелом П. Голдманом (Robert A. Weiss and Mitchel Р. Goldman) как попытка найти решение проблемы, связанной с длиной волн, которые абсорбирует гемоглобин. Вода в просвете вены является мишенью для лазера с длиной волны 1320 нм, поэтому наличие или отсутствие эритроцитов не имеет значения в данной методике. Для контроля выделения энергии лазер соединен с автоматическим устройством, которое перемещает его со скоростью 0,5 или 1 мм/с (рис. 7). Проникновение волн длиной 1320 нм уникально тем, что они эффективно нагревают и вызывают окклюзию вены с гораздо меньшим тепловыделением и меньшим риском, чем с длинами волн, которые поглощает гемоглобин. Длина волны 1320 нм изучена в проведенных клинических испытаниях для использования при внутривенной абляции большой подкожной вены.
Рисунок 7. CTEV CoolTouch Trio лазер с автоматическим механизмом ретракции
Метод был одобрен FDA в сентябре 2004 г. К августу 2005 г. было накоплено достаточное количество данных, что FDA одобрило использование данного устройства для лечения рефлюкса в малой подкожной вене. Наш опыт показывает, что при использовании лазеров с длиной волны 1320 нм наблюдается меньший процент перфораций, более равномерный нагрев, что уменьшает боли в сравнении с волнами, абсорбируемыми гемоглобином. Вероятно, это связано с тем, что устройство 1320 нм, ориентированное на воду в стенке вены, в сочетании с определенной скоростью движения и равномерным распределением энергии имеет лучшие технические характеристики. Однако пациенты иногда жалуются на боли, что связано с рассеиванием тепла в окружающие ткани. Этот побочный эффект легко устраним при правильном применении инфильтрационной анестезии. В нашей клинике частота возникновения болей при использовании волн 1320 нм составляет менее 1%, и подавляющее большинство пациентов возвращаются к работе в течение 24 ч после процедуры. Необходимо также использовать минимальную эффективную энергию, при которой происходит окклюзия вены.
В нашем случае показатели колеблются от 5 до 8 Вт, а для большинства вен необходима энергия в 7-8 Вт. В наших неопубликованных данных мы пришли к результатам, что при энергии 5 Вт и длине волны 1320 нм, которые исходят из волокна в 600 мкм, движущегося со скоростью 1 мм/с в вене с толщиной стенки 2 мм, самая высокая регистрируемая температура на внешней стороне стенки составила 48 °C. Во время процедуры, как правило, можно наблюдать на УЗИ пузырьки пара. Для окклюзии большой подкожной вены иногда необходимо использовать более высокие параметры энергии. Проибстль (Proebstle) с коллегами продемонстрировали статистически достоверное уменьшение послеоперационных болей с применением волн 1320 нм по сравнению с 940 нм. В группе 1320 нм требовалось меньшее количество назначений анальгетиков (р<0,005) для болей, связанных с лечением (81%), в сравнении с другой группой (67%).
Наблюдается также меньшее количество возникновения подкожных синяков (р<0,05). Недавно доказано, что лазеры с микроволновыми импульсами и высокой пиковой мощностью — лучший выбор для внутривенной абляции, так как осложнения и побочные эффекты при данной методике практически не наблюдаются.
Система CTEV с длиной волны 1320 нм представляет собой микроволновые импульсы. Наш собственный опыт показал, что такие побочные эффекты, как боль и синяки, уменьшаются на 80% при использовании абляции волнами 1320 нм в сравнении с 910 нм. Пролечив более 1000 пациентов с последующим наблюдением до 10 лет, легкие боли длительностью до 24 ч мы отмечали лишь в 5%. Не наблюдались также боли при хождении, зато они присутствовали у 50% пациентов, подвергшихся лазерной абляции волнами 810 нм в нашей клинике. Тромбоз глубоких вен отсутствует у всех пациентов за весь период наблюдений. Клинический пример лечения варикозной болезни вен из-за рефлюкса в сафено-феморальном соустье показан на рис. 8.
Рисунок 8. Клинический результат после внутривенной лазерной абляции с длиной волны 1320 нм. А. Перед процедурой наблюдается варикозное расширение вен. B. Через 6 нед после процедуры
2. Другие типы волн для внутривенной абляции. На данный момент идет изучение остальных длин волн лазеров для внутривенной лазерной окклюзии варикозных вен. Например, волны 1470 нм были изучены при лечении у 134 пациентов. Они показали высокие показатели в период за 1 год, однако случаи парестезии возникали в 7,6%.
В следующем исследовании было сделано заключение, что окклюзия варикозных вен возможна с применением малой энергии, с отсутствием послеоперационных болей и синяков при помощи волн 1470 нм в сравнении с 980 нм. Был также испытан лазер с длиной волн 1500 нм на животных. Это исследование показало, что использование данной длины волны приводит к более гомогенному разрушению стенки вены и меньшей деструкции окружающих тканей, что может привести к уменьшению послеоперационных болей. Дальнейшие исследования определят эффективность новых методик и длин волн, используемых для внутривенной абляции.
3. Важность инфильтрационной анестезии при внутривенной технике. Этот вопрос очень важен при всех внутривенных техниках с использованием местной анестезии. Общую анестезию нельзя использовать для методов внутривенной абляции, поскольку после процедуры пациенту необходимо двигаться для профилактики тромбоза глубоких вен. Инфильтрационная анестезия — это метод, который увеличивает безопасность процедуры с использованием фармакокинетических принципов для достижения обширной региональной анестезии кожи и подкожной ткани. Первоначально она была описана для проведения липосакции, создавая подкожную инфильтрацию за счет большого объема очень слабого раствора лидокаина и эпинефрина, что приводило к набуханию и отвердеванию жировой ткани. Основным преимуществом тумесцентной анестезии является то, что она позволяет проводить процедуру пациентам, не подвергая их рискам общей анестезии и кровопотери.
Показания для использования данного типа анестезии при эндовенозных методах отличаются от показаний для применения при липосакции. Жидкость сдавливает вену, облегчая ее контакт с лазерным волокном или РЧ-катетером. Кроме того, это облегает осуществление анестезии и обеспечивает поглощение тепла, что позволяет повысить температуру в вене, но не затрагивает окружающие ткани. Данное применение тумесцентной анестезии при эндовенозной абляции признано успешным, благодаря чему этот метод был запатентован: US 6258084 В1 (способ приложения энергии к биологическим тканям, включая в себя их сжатие инфильтрационной анестезией) и US 6752803 В2 (способ и устройство для приложения энергии к биологическим тканям, включая в себя их компрессию тумесцентной анестезией).
Дальнейшее изучение инфильтрационной анестезии при внутривенной технике — ее использование при дуплексной визуализации. Это позволяет хирургу изолировать вену от окружающих структур (например, нервов и артерий) путем введения анестетика между поверхностной и глубокой фасциями. Это было названо техникой SUPT (субфасциальная УЗИ-контролируемая околовенозная инфильтрационная анестезия) (рис. 9). С момента применения этого метода в нашей практике практически не наблюдалось случаев парестезии, а частота послеоперационных болей практически равна нулю. Эту анестезию выполняют с использованием инфильтрационного насоса Клейна (Klein) с 0,1% раствором лидокаина с 1:1 000 000 эпинефрина. Насос Клейна делает данную методику намного проще, чем если используются шприцы. Поскольку объем анестезии может быть от 300 до 700 мм, рекомендуется использовать насос. В недавнем исследовании подробно описывается использование шприцев, однако мы не рекомендуем их применять, поскольку это увеличивает время процедуры.
Рисунок 9. SUPT-анестезия на продольном разрезе. Темное пространство представляет собой пространство инфильтрационной жидкости, которое создано введением 0,1% раствора лидокаина. Катетер находится внутри просвета вены по центру
Тумесцентная анестезия снижает количество побочных эффектов при абляции малой подкожной вены, а также позволяет контролировать допустимую дозу лидокаина.
е) Внутривенное лечение при помощи Venefit (радиочастотная абляция). Кандидатами для данной процедуры выступают пациенты с рефлюксом в большой или малой подкожной вене. Мы окклюзировали вены размером до 2,5 см, предварительно создавая их компрессию при помощи тумесцентной анестезии. Процедура начинается с маркировки места вены на коже под контролем дуплексного УЗИ. Затем выбирается подходящее место для канюляции. Обычно оно ниже того участка, где не наблюдается рефлюкс либо где диаметр вены уменьшается и не подходит для пункции. У большинства пациентов это место находится на уровне чуть выше или ниже колена по ходу большой подкожной вены либо чуть ниже отхождения малой подкожной вены.
Перед процедурой на ноги пациента надевают толстые носки и кладут грелку под бедро или стопу для того, чтобы минимизировать спазм сосудов от холода, а также обрабатывают место пункции 2% нитроглицериновой мазью, чтобы уменьшить степень вазоконстрикции в начале процедуры канюляции. Затем пациента подготавливают, обкладывают зону вмешательства операционным бельем, вводят 0,2 мл 1% раствора лидокаина с эпинефрином или без в заранее выбранном месте канюляции. Очень важно, чтобы пациент не чувствовал боли во время канюляции, так как боль вызывает спазмирование большой подкожной вены. В этом случае пункцию выполнить практически невозможно, пока спазм не разрешится — обычно в течение 30 мин.
Для того чтобы поместить проводник в интродьюсер, его необходимо вначале провести через пункционную иглу. Проводник проводят примерно на 5 см в большую подкожную вену. Затем на проводник надевают интродьюсер и пунктируют кожу с помощью скальпеля № 11. Интродьюсер проводят в просвет вены под контролем дуплексного УЗИ. После размещения интродьюсера внутри просвета сосуда проводник достают и вводят катетер Closure™. Некоторые предпочитают делать доступ к вене с помощью венесекции или вытянув сосуд на поверхность при помощи крючка для флебэктомии.
При использовании старой модели катетера VNUS Closure™ требовалась постоянная инфузия раствора гепарина натрия (Гепарина) либо изотонического раствора, однако в новой конструкции ClosureFast™ данная проблема устранена. Продвижение РЧ-катетера происходит под ультразвуковым контролем. Как только катетер расположен в необходимом месте, проводится тумесцентная анестезия под контролем УЗИ между поверхностной фасцией, подкожной веной и глубокой фасцией. Это выполняется для создания области для отведения тепла, в результате чего происходит констрикция вены вокруг катетера, что обеспечивает безболезненное состояние пациента. Использовать дуплексное УЗИ для контроля анестезии не просто рекомендуется, это обязательное условие. Благодаря этому тумесцентная жидкость вводится только в перивенозное пространство так, что фасциальные слои отводятся от вены.
Выполняется окончательная проверка положения катетера, наконечник с металлическим сердечником должен быть расположен на 2 см ниже основания терминальных клапанов. Температура в области вены при нагреве до 120 °C должна быть существенно ниже температуры тела до начала процедуры благодаря тумесцентной анестезии. Если показания температуры термопары выше 28 °C, то вводится дополнительная тумесцентная жидкость. Обычно мы начинаем работать при температуре после анестезии от 25 до 26 °C. Если исходная температура тела 37 °C, то необходимо отложить процедуру, так как определенные параметры изначально неверны.
Затем начинается процедура РЧ-абляции, при которой врач контролирует температуру и сопротивление. В течение 10-15 с необходимо достичь целевой температуры в 120 °C. Если этого не происходит, то, скорее всего, катетер зашел слишком далеко в общую бедренную вену и необходимо заново установить систему. При достижении заданной температуры катетер смещают на 7 см вниз, используя метки на нем, и вновь направляют РЧ-энергию. Очень важно следить за тем, чтобы не произошло повреждения кожи. К концу процедуры УЗИ не должно определять признаков кровотока в сафено-феморальном соустье, лишь кровоток в поверхностную эпигастральную вену из общей бедренной. Большая подкожная вена должна быть более эхогенной и иметь визуально более толстые стенки. Послеоперационные рекомендации те же, что и после внутривенной лазерной абляции, которая описана ниже.
ж) Эндовенозная лазерная абляция. Как обсуждалось ранее в разделе, посвященном технике абляции, при снижении температуры кожи происходит сокращение вен для сохранения тепла, поэтому нога должна оставаться теплой всю процедуру. Мы размещаем грелку между стопами, а пациентам рекомендуем приносить теплые носки. Если вену не удается заканюлировать при положении пациента на спине, мы переводим его в положение Тренделенбурга. В области венозного доступа рекомендуется обработать кожу небольшим количеством 2% нитроглицериновой мази.
Ноги пациента обрабатываются для создания стерильных условий, затем в вену устанавливается катетер. В старой методике проводник необходимо было ввести вдоль всей длины вены до сафено-феморального либо сафено-поплитеального соустья. При новой технике этот этап опускают, используя специальные канюли с тупым концом, для которых не требуется проводник. Затем вдоль вены субфасциально проводят тумесцентную анестезию для препаровки нужной вены. При достижении анестезии вводится лазерное волокно CTEV™ (600 мкм). Гелиевый неоновый светящийся луч входит в состав лазерного волокна и используется для визуального контроля внутри просвета поверхностной вены. Проводник служит защитой от перфорации стенки вен при введении остроконечного оптического волокна.
Однако перед началом окклюзии лазерной энергией с длиной волны 1320 нм необходимо достать проводник. Это выполняют потому, что автоматическое устройство при втягивании проводника может повредить его. К тому же если лазерное волокно попадет в катетер, термальная деструкция ограничится катетером, а венозная стенка останется незатронутой. В системе SaphFire™ имеется защитный закругленный наконечник, который практически не может проткнуть стенку вены при продвижении оптического волокна (рис. 10).
Рисунок 10. Лазерное волокно SaphFire™ имеет закругленный наконечник, при использовании которого не требуется интродьюсер, так как опасность прокола стенки вены при продвижении оптического кабеля минимальная
Необходимо правильно расположить лазерное волокно на расстоянии не менее 2 см от сафено-феморального либо 3 см дистальнее сафено-поплитеального соустья, что подтверждается УЗИ. Инфильтрационная анестезия играет решающую роль в компрессии вен. Под УЗИ-контролем лазер окклюзирует варикозно расширенную вену изнутри со скоростью 0,5 мм/с на первых 2-3 см большой подкожной вены, затем 1 мм/с на оставшуюся часть с настройками лазера 7-8 Вт при 50 Гц.
После завершения инфильтрационной анестезии и расположения наконечника волокна на 2 см ниже сафено-феморального соустья лазер включают на 2-3 с для визуализации окклюзированной вены. Ход процедуры необходимо контролировать дуплексной допплерографией или визуально, следя взглядом за пучком света, который идет из вены через кожу. При приближении волокна к месту канюляции лазер выключают. После процедуры пациенты возвращаются на работу уже на следующий день, показатели успешного выполнения манипуляции составляют 99% в течение 8 лет наблюдений. Чрезвычайно редко возникают такие осложнения, как тромбоз глубоких вен, повреждение нервов. Авторы отмечают, что у них в клинике никогда не было тромбоза, в отличие от других центров. Инструкция послеоперационного ведения представлена на рис. 11.
Рисунок 11. Памятка пациенту о правилах поведения после операции
з) Сравнение радиочастотной абляции с лазерной. Наш опыт показывает, что процент послеоперационных болей значительно снижается после применения системы ClosureFast™ в сравнении с большинством лазерных систем, в которых применяются длины волн, нацеленных на гемоглобин. К этим системам относят длины волн 810, 940, 980 и 1064 нм, но не 1320 и 1470 нм, которые абсорбируются водой. Несколько недавних исследований об изучении дневников пациентов, которые они вели после процедуры, указывают на меньший послеоперационный дискомфорт при использовании системы ClosureFast™ по сравнению с лазерами длиной волны 980 нм. В этих исследованиях 81 пациент вел дневник дома после РЧ-абляции (45 пациентов ) и лазера 980 нм (36). У пациентов, которые подвергались РЧ-абляции, отмечен меньший процент послеоперационных болей, чем у пациентов после использования лазера с волнами 980 нм на 3-й и 10-й дни. Отмечено также, что после процедуры с системой ClosureFast™ пациенты возвращались на работу раньше, чем те, которым проводилась внутривенная абляция (медиана 5 против 9 дней). Однако клинические результаты лечения спустя 6 нед схожие.
В сравнении РЧ-абляции с лазером с абсорбцией воды с длиной волны 1320 нм доказано отсутствие послеоперационных болей, а большинство пациентов возвращаются на работу уже на следующий день после процедуры. Эти данные получены на основе нашего клинического опыта лечения сотен пациентов с 2004 г. Мы получили превосходные клинические результаты как при РЧ, так и при волнах 1320 нм с успешной окклюзией подкожных вен в 90% случаев при абляции, 97,4% — с использованием ClosureFast™ и 99% — при лечении варикозной болезни поверхностной подкожной вены.
и) Резюме. Внутривенная абляция стала «золотым стандартом» в лечении варикозной болезни. Существует множество доказательств, что эти методы стали отличной альтернативой лигированию и флебэктомии. Для снижения дискомфорта у пациентов, а также для достижения наилучших долгосрочных результатов рекомендуется использовать лазеры с внутрипросветной абсорбцией волн водой, а не гемоглобином. Наш клинический опыт применения внутривенной методики у тысяч пациентов демонстрирует высокую степень эффективности при минимальных побочных эффектах с использованием лазеров РЧ и 1320 нм. Большинство пациентов возвращаются на работу на следующий день после процедуры. Инфильтрационная анестезия имеет решающее значение в безопасности и эффективности внутривенных методов. Снижаются побочные эффекты, время процедуры РЧ- и лазерной абляции при правильном выборе длины волны для абсорбции воды. Превосходные долгосрочные результаты достигаются при успешном нехирургическом удалении подкожных вен у 98% пациентов при использовании правильной техники и длин волн.
