Инфекция в области хирургического вмешательства (ИОХВ) представляет собой основную причину заболеваемости после хирургических манипуляций в стационаре. На ее долю приходится до одной трети всех внутрибольничных инфекций.
К счастью, после дерматологических процедур риск инфицирования гораздо ниже, чем после инвазивных хирургических операций. Дерматологи выполняют более 3,9 млн процедур каждый год, и, по оценкам, частота развития инфекций в этой специальности составляет всего 3,5%. Несмотря на то что риск инфицирования невысок, ИОХВ может привести к увеличению количества осложнений и расходов на лечение, а также к тяжелому недомоганию пациента в послеоперационный период.
Ранее хирургические процедуры были связаны с высокими показателями инфицирования и сепсиса, а также с высоким риском смерти пациента. Это наблюдалось до 1865 г., пока Джозеф Листер (Joseph Lister) не улучшил результаты лечения пациентов путем проведения экспериментов с различными методами антисептики. Листер требовал, чтобы до выполнения операции раны пациента очищали карболовой кислотой.
Он также требовал от хирургического персонала, чтобы перед проведением процедур они очищали свои руки кислотой, а также замачивали инструменты и полотенца в карболовой кислоте до выполнения манипуляции. В результате при проведении операций, которые когда-то были связаны с 50% показателем смертности из-за развития инфекции, значительно улучшились показатели выживаемости пациентов.
В последующем другие ученые и исследователи продолжали улучшать методы Листера, что в конечном итоге привело к появлению современных строгих стандартов антисептики.
В этой статье на сайте обсуждаются текущие рекомендации в отношении стерильной хирургической техники с учетом ее конкретного применения в дерматологии. Важно признать, что бактериальная обсемененность кожи пациента сильно коррелирует с риском развития ИОХВ, поэтому обязательным является соблюдение предоперационных мер предосторожности, таких как выполнение асептической обработки, которая уменьшает бактериальную обсемененность и последующий риск развития инфекции.
В этой статье на сайте также будет представлена информация о доступных на сегодняшний день антисептических веществах, надлежащей предоперационной подготовке пациента и хирургического персонала, а также о правильных амбулаторной стерилизации и хранении хирургических инструментов.
а) Определение инфекции в области хирургического вмешательства. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в целях незамедлительного признания со стороны специалистов в области здравоохранения формально определили, что представляет собой ИОХВ. Так как дерматологические процедуры в основном вовлекают лишь поверхностные ткани, здесь приведено определение поверхностной ИОХВ.
Поверхностная ИОХВ определяется как инфекция, ограниченная эпидермисом, дермой или подкожной жировой клетчаткой, которая развивается в течение 30 дней после хирургической манипуляции при наличии по меньшей мере хотя бы одного признака инфекции: гнойное отделяемое из места разреза, асептическое выделение микроорганизмов, диагностика ИОХВ лечащим врачом или другие признаки инфекции, такие как эритема, отек, болезненность или повышение температуры в области вмешательства (табл. 1, рис. 1).
Рисунок 1. Пример инфекции в области хирургического вмешательства
Кроме того, некоторые эндогенные факторы пациента могут повышать риск развития инфекции. Пожилой возраст, ожирение, иммуносупрессия (ИС), сахарный диабет, злокачественные опухоли, хроническая обструктивная болезнь легких, инфекционные заболевания, нарушения питания, хронический алкоголизм, курение и геморрагический диатез — все эти состояния повышают риск послеоперационного инфицирования. Несмотря на то что эти хронические состояния могут быть хорошо контролируемыми, их трудно полностью устранить до проведения дерматологических процедур.
Выявление этих факторов риска заранее, наряду с тщательным предоперационным обследованием, позволяет врачу принять дополнительные меры предосторожности перед манипуляцией, например назначить пациенту подходящий антибиотик.
Факторы, которые считаются экзогенными для пациента, также способствуют развитию инфекции. Их в значительной степени можно модифицировать. Данные факторы коррелируют с количеством микроорганизмов, попадающих на пациента во время проведения манипуляции с персонала по уходу за пациентами, хирургического оборудования и из окружающей среды. Риски, связанные с экзогенными факторами, необходимо свести к минимуму путем правильной антисептической подготовки хирургического персонала и надлежащей стерилизации хирургических инструментов.
Продолжительность хирургической процедуры также положительно коррелирует с развитием ИОХВ. С каждым часом операции риск инфицирования удваивается.
Для того чтобы оценить риск развития ИОХВ у пациента в послеоперационном периоде, в руководствах все раны были разделены на четыре различных класса (табл. 2). Чаще всего дерматологические процедуры проводятся на чистых ранах I класса (риск развития послеоперационной инфекции — менее 5%). Даже если раны не являются инфицированными, то микробная флора окружающей кожи повышает риск инфицирования.
б) Резидентная и транзиторная микрофлора кожи. Одной из основных функций кожи является создание защитного барьера против внешней среды и ее микроорганизмов. По оценкам, человеческое тело колонизируют свыше 1014 бактерий, которые обитают в конкретных анатомических локализациях, что зависит от pH, температуры, кислорода, воды и усвояемости питательных веществ бактериями.
Микробная флора включает в основном комменсальные микроорганизмы, которые обитают в поверхностных слоях кожи и волосяных фолликулах. Она может быть дополнительно подразделена на резидентную или транзиторную флору.
Резидентная флора состоит из множества устойчивых микроорганизмов, которые живут и размножаются на коже. Она в значительной степени состоит из грамположительных бактерий, таких как Staphylococcus epidermidis, который составляет до 90% популяции аэробных бактерий. Растет количество людей, колонизированных Staphylococcus aureus, с предполагаемым показателем колонизации микроорганизмов от 30 до 50%. В результате количество людей, колонизированных внебольничными штаммами MRSA, также увеличивается.
Необходимо признать, что золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) остается наиболее распространенным патогенным микроорганизмом, который выделяют при ИОХВ (далее идут S. epidermidis, Enterococcus и Escherichia coli), причем для формирования гноя необходимо всего 3х1014 стафилококков. Золотистый стафилококк является наиболее распространенным патогеном при ИОХВ; если рана становится инфицированной в послеоперационном периоде, важно, чтобы назначенный пациенту антибиотик действовал на данный микроорганизм.
Транзиторная флора включает микроорганизмы, временно попадающие на кожу при непосредственном контакте с другим человеком, объектом или окружающей средой. Грамотрицательные бактерии и некоторые виды стрептококков считаются транзитной микрофлорой, потому что они не могут выжить на коже в течение длительного времени. Лица, которые недавно пребывали в стационаре, а также пациенты с сахарным диабетом чаще колонизируются транзитными грамотрицательными бактериями.
Поскольку транзиторная флора обусловливает большинство ИОХВ, важно уменьшить количество микроорганизмов, которые временно попали на кожу пациента, с помощью антисептиков и надлежащей стерильной хирургической техники (табл. 3).
Пациенты, подлежащие более обширным дерматологическим процедурам, имеют повышенный риск инфицирования. Им необходимо пройти адекватную антибиотикопрофилактику. Это поможет снизить общую бактериальную обсемененность кожи пациента на момент операции. Дополнительная информация в отношении пациентов, которым антибиотикопрофилактика может принести пользу, приведена в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
в) Подготовка пациента. Предоперационная подготовка является важным элементом в предотвращении развития ИОХВ. Степень подготовки зависит от инвазивности процедуры. В идеале перед плановыми дерматологическими процедурами должно проводиться тщательное предоперационное обследование пациента. Затем пациентам с повышенным риском инфицирования могут быть рекомендованы конкретные меры предотвращения развития инфекции, такие как профилактическое назначение антибиотиков или предоперационная водная обработка.
В зависимости от объема процедуры повседневную одежду пациента, возможно, придется снять и выдать ему чистый больничный халат. Другие меры предосторожности, такие как удаление волос и антисептическая обработка кожи, могут быть предприняты непосредственно в день проведения процедуры.
1. Предоперационная водная обработка. В настоящее время не существует рекомендаций относительно водной обработки перед дерматологическими процедурами. Однако предоперационная водная обработка может оказаться полезной для пациентов, подлежащих обширным манипуляциям, у которых более вероятно повышен риск развития инфекции. Считается, что проведенная за день до операции водная обработка с антисептиком или кусковым мылом помогает снизить общую бактериальную обсемененность кожи.
Кокрейновский обзор от 2012 г. показал, что у пациентов, которые мылись с использованием 4% хлоргексидина глюконата или обычного кускового мыла до хирургической операции, наблюдались более низкие показатели инфицирования, чем у тех, кто не проходил предоперационную водную обработку. Необходимо проведение дополнительных исследований в отношении конкретного применения данного метода в дерматологических процедурах, чтобы можно было сделать более формальные рекомендации.
2. Удаление волос. Перед процедурами, которые проводятся в областях с волосяным покровом, может потребоваться удаление волос. Лишние волосы могут мешать ушиванию места разреза, нанесению адгезивных повязок, а также визуализации операционного поля. Было высказано предположение, что наличие волос повышает риск развития ИОХВ, однако Кокрейновский обзор от 2011 г. не нашел доказательств в поддержку этого предположения.
Состригание волос предпочтительнее бритья, так как при бритье травмируется кожа, приводя к увеличению бактериальной пролиферации и риска развития инфекции. Состригание волос является быстрым и нетравматичным методом, и после него остаются волосы около 1 мм длиной. В областях, которые трудно стричь или брить, могут быть использованы кремы для депиляции, но чтобы они эффективно удалили волосы, их необходимо применять за день до операции, и, как полагают, они имеют одинаковый с бритьем риск развития инфекции.
3. Антисептическая обработка кожи. Снижение бактериальной обсемененности кожи перед дерматологическими манипуляциями может значительно уменьшить риск развития ИОХВ у пациента. Использование эффективных антисептиков, а также орошение области нормальным изотоническим раствором натрия хлорида может помочь в некоторой степени уменьшить бактериальную обсемененность. На сегодняшний день для дерматологических процедур доступны многочисленные антисептики (табл. 4).
Идеальный антисептик быстро удаляет большую часть резидентной и переходной флоры и остается активным в течение всей процедуры. Двумя наиболее часто используемыми антисептиками являются хлоргексидина глюконат и повидон-йод. Хотя более крупные исследования не показали существенной разницы между этими двумя препаратами, в небольших исследованиях говорится о том, что хлоргексидина глюконат более предпочтителен. Хлоргексидин еще более эффективен в сочетании с изопропиловым спиртом.
В 2010 г. в исследовании, проведенном Даруш (Darouiche) и соавт., было обнаружено, что при проведении условно чистых хирургических процедур 2% хлоргексидина глюконат в сочетании с изопропиловым спиртом (70%) эффективнее повидон-йода (10%) в предотвращении ИОХВ.
4. Антисептики. Хлоргексидин является одним из самых эффективных и популярных антисептиков на сегодняшний день. Его активность зависит от концентрации. При более высоких концентрациях он обладает бактерицидным действием с быстрым началом и широким спектром антимикробной активности. Кроме того, препарат связывается с роговым слоем кожи, что увеличивает продолжительность его действия. Хлоргексидин не инактивируется, когда его вытирают или когда он вступает в контакт с жидкостями организма.
Не следует использовать препарат вблизи глаз или внутреннего уха, так как он может раздражать эти структуры. Серьезные осложнения, такие как глухота и слепота, развиваются редко.
Исторически сложилось так, что йод используется в качестве антисептического средства с начала 1900-х годов. Йод в настоящее время используется в связанном с водорастворимыми йодофорами, такими как повидон, состоянии, так как его монокомпонентное применение слишком раздражает кожу. Кроме того, йодофор увеличивает продолжительность активности йода как антисептика.
Йод является бактерицидным веществом с широким антимикробным спектром, но чтобы достичь его полноценной активности, требуется несколько минут, так как он должен высохнуть.
К другим недостаткам йода относятся временное окрашивание кожи и инактивация препарата жидкостями организма, в том числе кровью. Кроме того, препарат теряет свою антимикробную активность, когда его вытирают. Йодсодержащие препараты не следует применять у пациентов, у которых имеется аллергия на йод или морепродукты (рис. 2).
Рисунок 2. Применение повидон-йода в целях антисептики
Спирт обычно используются как антисептик при незначительных дерматологических вмешательствах. Это самый быстродействующий из всех антисептиков, но у него не наблюдается остаточной активности — он перестает действовать, как только испаряется. Спирт обладает широким антимикробным спектром, но менее эффективен в отношении спор. Изопропиловый спирт, как правило, предпочтительнее этанола (Этилового спирта), поскольку он в меньшей степени раздражает кожу и имеет большую противомикробную активность.
В целом было установлено, что спирты более эффективны при использовании в сочетании с другими антисептиками, такими как хлоргексидин. Важно иметь в виду, что спирт может воспламениться вблизи источников тепла, например при проведении электрокоагуляции.
Производные фенола, такие как гексахлорофен, являются медленнодействующими бактериостатическими препаратами, которые обладают превосходным грамположительным спектром, но менее эффективны в отношении грамотрицательных микроорганизмов, особенно что касается Pseudomonas aeruginosa. Гексахлорофен характеризуется очень медленным началом действия, он требует нескольких дней применения, чтобы стать столь же эффективным, как и другие антисептики. Однако он эффективен в течение более длительного срока (до 6 ч).
Было установлено, что препарат токсичен при нанесении на большие площади поверхности тела, а бутылочки с гексахлорофеном также склонны к бактериальному загрязнению. В результате этот препарат на сегодняшний день обычно не используется.
Перед применением любого антисептика важно удалить с кожи загрязнения или органический материал мылом и водой. Антисептик следует наносить по окружности, начиная от области вмешательства и расширяясь кнаружи, на окружающую кожу. Нанесение антисептиков на окружающую кожу важно как для уменьшения бактериального обсеменения, так и для предотвращения миграции бактерий в место разреза. Будет уменьшаться также вероятность загрязнения хирургических приборов, если они контактируют с окружающей кожей в ходе процедуры.
Кроме того, силы трения при концентрических движениях на поверхности кожи при нанесении антисептика обусловливают более глубокое нанесение препарата. Антисептики доступны в безотходных одноразовых упаковках или многоразовых бутылочках. Одноразовые упаковки эффективны и удобны. Они имеют более низкий риск бактериального загрязнения, чем многоразовые бутылочки.
Другим методом, в настоящее время использующимся общими хирургами для уменьшения риска инфицирования, является нанесение на кожу цианакрилового микробного клея перед чистой хирургической операцией. Данный клей может наноситься стерильным аппликатором после антисептической обработки кожи. Клей полезен при проведении обширных дерматологических процедур в качестве дополнительного препятствия миграции нормальной флоры в область вмешательства. Однако исследования не выявили каких-либо существенных отличий в частоте развития ИОХВ после нанесения на кожу цианакрилового клея.
5. Предоперационная разметка кожи. Перед проведением дерматологических процедур поражение кожи обычно обводят маркером — как для утверждения его местоположения, так и для определения его границ. Тем не менее предоперационная разметка кожи была связана с бактериальной перекрестной контаминацией среди пациентов. Было обнаружено, что старые или высохшие маркеры (используемые больше 3 мес) содержат в себе бактерии, и их не следует использовать на пациентах. Вместо этого лучше использовать перманентные маркеры с чернилами на основе этанола или маркеры с генцианвиолетом.
Для предотвращения перекрестной контаминации между разметками следует также соблюдать 2-10-минутный интервал. Перманентные маркеры с чернилами на основе этанола обладают бактерицидными свойствами и могут уменьшить риск развития инфекции. Маркеры с генцианвиолетом имеют широкий антимикробный спектр, но они неэффективны в отношении бактерий вида Mycobacterium. В результате бутылочки с раствором генцианвиолета должны подвергаться периодическому автоклавированию, так как они склонны к контаминации Mycobacterium chelonae.
Кроме того, у пациентов с ИС или колонизацией микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью рекомендуется использование одноразовых маркеров.
6. Обкладывание операционного поля салфеткой. Стерильные салфетки размещают вокруг места разреза до выполнения дерматологической манипуляции, тем самым предупреждая попадание туда окружающих бактерий, а также их контакт с инструментами и перчатками хирургического персонала. К сожалению, исследования не смогли найти снижение частоты инфицирования при применении адгезивных полиэтиленовых салфеток во время хирургических процедур. Наоборот, у пациентов данный показатель был слегка увеличен.
Предполагают, что это наблюдается из-за повышенной влажности салфеток, что создает среду, в которой усиливается пролиферация бактерий. В результате салфетки должны быть предварительно обработаны химически, чтобы стать влагостойкими. Салфетки могут быть тканевыми, полиэтиленовыми или бумажными, они также могут быть расфасованы в одноразовые хирургические наборы. Тканевые салфетки обычно не используются в амбулаторных условиях, но они должны состоять минимум из 270 нитей из хлопка пима на квадратный дюйм, чтобы обеспечивать более эффективную влагостойкость.
При проведении дерматологических процедур чаще всего используются одноразовые бумажные салфетки. Перед хирургическим вмешательством их следует наслоить друг на друга, чтобы обеспечить адекватную влагостойкость. Кроме того, некоторые полиэтиленовые салфетки поставляются с адгезивными краями, что удерживает их на месте.
г) Подготовка хирурга. Подготовка персонала является одним из наиболее важных моментов в предотвращении ИОХВ. Считается, что самый высокий показатель заражения бактериями наблюдается при физическом контакте с хирургическим персоналом во время процедуры. Чтобы уменьшить количество бактерий, которые попадают от персонала к пациенту, важно уменьшить бактериальную обсемененность персонала путем мытья рук перед операцией и использования одежды надлежащей стерильности.
Недавние исследования показали, что, соблюдая специфические методы борьбы с инфекцией, то есть надевая хирургические шапочки на волосы, собранные в хвостик или пучок, снимая ювелирные украшения (допускается только гладкое обручальное кольцо), используя хлоргексидин-спиртовое жидкое дезинфицирующее средство перед операцией и надевая стерильные перчатки, можно снизить частоту развития ИОХВ с 2,5 до 0,9%. Несмотря на то что эти методы могут способствовать профилактике инфицирования, они могут быть экономически неэффективными.
Другое исследование показало схожее снижение частоты инфицирования со сведением к минимуму затрат путем использования стерильных перчаток и тканевых салфеток при более обширных, реконструктивных процедурах. При оставшихся манипуляциях были использованы нестерильные перчатки.
1. Мытье рук. В ходе дерматологических процедур у хирургического персонала могут порваться перчатки, тем самым обнажив подлежащую кожу. Именно поэтому важно тщательно очистить кожу от потенциальных патогенов до проведения манипуляции. Мытье рук водой с мылом удаляет большую часть транзитной флоры кожи, но оно не может подавить рост резидентной флоры. Обработка рук антисептиками удаляет всю транзитную флору и ингибирует рост резидентной флоры.
Существует три вида антисептиков для обработки рук: жидкие дезинфицирующие средства на спиртовой, водной основе и на спиртовой основе с содержанием активных веществ, таких как хлоргексидина глюконат или повидон-йод. Жидкие дезинфицирующие средства на спиртовой основе могут содержать этанол, изопропиловый спирт или n-пропанол. Руки требуется протирать до тех пор, пока раствор полностью не испарится. Если руки явно загрязнены, их необходимо тщательно вымыть водой с мылом, чтобы удалить органические вещества, перед использованием жидкого дезинфицирующего вещества на основе спирта.
Использование антисептиков на спиртовой основе становится все более популярным, потому что они удобны, быстро действуют и являются столь же эффективными, как очищающие вещества на водной основе. Была также показана их эффективность в отношении микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью, таких как MRSA и ванкомицин-резистентный энтерококк (VRE), но необходимо иметь в виду, что они практически не действуют на Clostridium difficile.
Дополнительным преимуществом жидких дезинфицирующих веществ на спиртовой основе является то, что они реже вызывают раздражающий контактный дерматит или сухость кожи, чем мытье рук водой с мылом.
Водные антисептические очищающие средства и дезинфицирующие вещества на водной основе, содержащие хлоргексидина глюконат или повидон-йод, требуют смачивания рук и кистей до очищения их с помощью губки или щетки. Хлоргексидин в составе очищающего средства на водной основе немного более эффективен в уменьшении количества колониеобразующих единиц на коже, чем повидон-йод в составе такого же средства.
Жидкие дезинфицирующие средства на спиртовой основе, которые содержат хлоргексидина глюконат или повидон-йод, являются чрезвычайно эффективными, так как добавленные ингредиенты пролонгируют антисептическую активность спирта и расширяют противомикробный спектр. Исследование 2008 г., в котором хирургический персонал в дерматологии использовал жидкое дезинфицирующее средство на спиртовой основе с хлоргексидина глюконатом, продемонстрировало значительное снижение развития послеоперационных ИОХВ.
В последнее время проводятся дебаты по поводу возможных последствий наличия накрашенных ногтей и ювелирных изделий на руках во время предоперационной антисептической обработки. Было высказано предположение, что наличие колец на пальцах снижает эффективность антисептических очищающих средств, действуя как резервуар для бактерий, хотя доказательств в пользу этой теории недостаточно. Были также высказаны опасения, что кольца могут порвать хирургические перчатки, тем самым повышая риск обнажения кожи во время манипуляции.
Считается также, что лак для ногтей может содержать в себе бактерии и повышать риск развития ИОХВ, но доказательств этой гипотезы недостаточно. Однако было обнаружено, что искусственные ногти содержат в себе бактерии и грибки, и это увеличивает подверженность пациента обсеменению во время процедуры. Таким образом, перед проведением обширных хирургических процедур наращивать ногти не рекомендуется.
2. Стерильный хирургический набор одежды. Хирургические наборы одежды для дерматологических процедур в каждом учреждении состоят из разных элементов, но в целом они соответствуют инвазивности процедуры. Недавний опрос хирургов-дерматологов выявил, что они с большей вероятностью наденут дополнительные элементы одежды, такие как хирургические шапочки и маски, на более инвазивные процедуры, например на абляционное омоложение кожи лица, липосакцию, блефаропластику и на микрографическую операцию Моса (МОМ), чем на неинвазивные манипуляции, такие как выполнение бритвенных иди пункционных биопсий.
3. Перчатки. Использование перчаток во время хирургических процедур не только препятствует контаминации пациента потенциальными патогенами, но и защищает хирургический персонал от жидкостей организма пациента. С момента начала использования стерильных перчаток в начале 1900-х годов они в значительной степени сократили количество ИОХВ. Стерильные перчатки стали стандартом лечения во время инвазивных хирургических процедур, хотя недавние исследования в отношении конкретно дерматологических процедур показали, что нестерильные перчатки столь же эффективны в профилактике ИОХВ.
К аналогичным выводам пришли исследователи в других областях медицины. Важно иметь в виду, что результаты этих исследований не относятся к длительным инвазивным дерматологическим процедурам, таким как реконструкция после операции Моса. Использование дополнительного набора перчаток поверх основного не приводит к снижению частоты развития ИОХВ. Однако два слоя перчаток рвутся реже.
4. Маски. Хирургические маски для лица первоначально были предназначены для уменьшения выделения микроорганизмов из полости рта и носоглотки хирургического персонала во время операции с целью снижения частоты инфицирования пациентов. К сожалению, исследования не смогли продемонстрировать доказательства, подтверждающие снижение частоты развития инфекций при их использовании. Это может быть следствием неправильного ношения масок, например слишком свободного их закрепления вокруг задней части шеи, что позволяет бактериям из полости рта и носоглотки выделяться по бокам маски.
Что еще более важно, было высказано предположение, что бактерии с кожи хирургического персонала во время процедуры имеют большее влияние на частоту развития инфекций у пациента, чем бактерии из дыхательных путей. Риск инфицирования повышается с каждым человеком, который входит в операционный зал, поэтому для профилактики инфекции защитная одежда может быть более полезной, чем маска.
Маски дополнительно защищают хирургический персонал от жидкостей организма пациента во время манипуляции. Некоторые одноразовые маски включают в себя защиту для глаз от брызг во время процедуры. По правилам Управления по технике безопасности и гигиене труда (OSHA), в дополнение к маске всему хирургическому персоналу следует носить защитные очки во время проведения манипуляций в зоне повышенного риска выделения жидкостей организма (рис. 3).
Рисунок 3. Защитная маска
5. Шапочки. Шапочки для волос являются неотъемлемой частью костюма хирурга при проведении хирургических процедур в стационаре, хотя нет никаких доказательств того, что они снижают риск ИОХВ. Было обнаружено, что волосы колонизированы стафилококками и стрептококками, и при контакте их с местом разреза потенциально может увеличиться риск инфицирования пациента. Таким образом, шапочки могут оказаться полезными при проведении дерматологических процедур, так как они должны предотвращать выделение бактерий с кожи головы и волос во время манипуляции.
6. Хирургические костюмы и халаты. Как упоминалось ранее, защитная одежда хирургического персонала может быть наиболее полезным средством профилактики инфекции от воздействия бактерий на коже. При проведении дерматологических операций рекомендуется использовать хирургические костюмы. Они должны быть свежепостиранными, так как костюмы, носимые в течение более длительных периодов времени, как правило, содержат еще больше бактерий. Если костюм явно запачкан кровью или другими биологическими жидкостями, правила OSHA требуют сменить его на свежий и чистый.
Стерильные хирургические халаты можно носить поверх костюмов для предотвращения миграции бактерий с кожи и одежды хирургического персонала на пациента при непосредственном соприкосновении или воздушно-капельным путем. Большинство хирургических халатов на сегодняшний день состоят из нетканых материалов и являются одноразовыми. Многоразовые халаты связаны с большим риском инфицирования. Однако требуется проведение научных исследований в отношении частоты развития инфекции при использовании стерильных и нестерильных хирургических халатов в амбулаторных условиях в области дерматологической хирургии.
д) Стерилизация и упаковка инструментов. Поскольку большинство дерматологических процедур проводится в амбулаторных условиях, подход к использованию хирургических инструментов разнится. Некоторые отделения для выполнения дерматологических манипуляций могут использовать одноразовые хирургические инструменты, в то время как другие могут стерилизовать инструменты своими собственными способами. Дерматологические отделения охватывают большое количество пациентов ежедневно, им нужно иметь много доступных инструментов.
Идеальный метод стерилизации — тот, который позволит быстро и эффективно стерилизовать большое количество материалов одновременно.
Перед дезинфекцией или стерилизацией инструментов с них должны быть удалены органические остатки, такие как кровь, грязь или жидкости организма. Это может быть достигнуто путем очистки инструментов водой с моющим средством вручную или с помощью механического устройства, например установки ультразвуковой очистки, моюще-дезинфицирующей или моюще-стерилизирующей машины. Преимуществами ультразвуковой очистки по сравнению с ручной являются скорость (инструменты очищаются в течение 5 мин) и безопасность (персонал не подвержен риску травмирования острыми инструментами).
Инструменты должны быть очищены сразу после операции, чтобы предотвратить высыхание органического материала на их поверхности. Все инструменты после очистки следует тщательно проверить, и если они нуждаются в смазке, необходимо использовать специальное молочко. Масла для смазки не используются, потому что инструменты становятся тугоподвижными после автоклавирования.
Стерилизация уничтожает все микробы и споры. Она может осуществляться различными способами (табл. 5). Чаще всего стерилизацию хирургических инструментов проводят путем автоклавирования паром. Паровое автоклавирование в целом является очень быстрым и эффективным методом. В опросе, проведенном среди 614 хирургов-дермато-логов, 67% сообщили об использовании автоклавирования паром в качестве желаемого способа стерилизации инструментов.
С другой стороны, все больше и больше учреждений используют одноразовые хирургические наборы. Одноразовые инструменты могут быть немного дороже, но в целом более удобны и надежны. Если хирургические инструменты или их упаковка изменили цвет либо кажутся влажными, существует риск бактериального загрязнения, поэтому следует использовать другой стерильный хирургический набор.
е) Упаковка и хранение хирургического инструмента. Инструменты могут быть упакованы в ткань или бумагу, их также помещают в стерилизованную самозапечатывающуюся полиэтиленовую упаковку (рис. 4). Одна сторона упаковки прозрачная, а другая — бумажная, которая может быть запечатана с помощью специальной индикаторной ленты для автоклавов или устройства термогерметизации. Инструменты следует автоклавировать в открытом положении (например, кровоостанавливающий инструмент), чтобы все части были простерилизованы.
Рисунок 4. Хирургический инструментальный лоток со стерильной салфеткой
Кроме того, на острые края инструментов может быть помещена резина или марля для предотвращения затупления. Инструменты можно поместить в открытом положении в автоклав, а затем достать и хранить в дезинфицирующем растворе, например в глутаровом альдегиде или надуксусной кислоте. Важно иметь в виду, что дезинфицирующие вещества не убивают споры, что увеличивает риск бактериального загрязнения и сокращает срок хранения. В связи с этим данный метод обычно не используется.
Время, отведенное для хранения, зависит от материала, в который упакованы инструменты, и от влажности среды хранения. Стерилизованные инструменты должны храниться в закрытом помещении с адекватным контролем наличия насекомых и пыли. Дата и время стерилизации должны быть видны на каждой индивидуальной упаковке. Должен быть также в наличии внешний индикатор, указывающий, что инструменты в упаковке были адекватно простерилизованы.
Чем больше влагонепроницаемость упаковки, тем дольше можно безопасно хранить инструменты. Именно поэтому запечатанные в упаковках инструменты имеют больший срок хранения. Самозапечатывающиеся стерилизационные паковки можно хранить до года. Инструменты, завернутые в два слоя муслина с 140 нитями на квадратный дюйм, могут храниться приблизительно в течение 7 нед, но срок хранения может быть увеличен до 9 мес, когда их дополнительно запечатывают в полиэтиленовую упаковку. Инструменты, завернутые в один слой гофрированной бумаги, безопасно хранятся в течение приблизительно 8 нед.
Хирургические инструменты многоразового использования, которые переупаковываются каждый раз между применениями, имеют больший риск контаминации. Важно тщательно осмотреть упаковку перед использованием, так как было показано, что проколы диаметром 1,1 мм способны стать причиной бактериального загрязнения инструментов.
ж) Подготовка хирургического блока. Идеальный хирургический блок будет иметь систему вентиляции, которая поддерживает положительное давление в комнате, предотвращая движение менее чистого воздуха в направлении очищенного воздуха. В некоторых операционных залах используется ламинарная система воздушных потоков, которые проходят через высокоэффективный воздушный фильтр (НЕРА).
Кроме того, OSHA предписывает дезинфицировать все оборудование и поверхности, загрязненные кровью или другими биологическими жидкостями, между процедурами и в конце каждого дня утвержденными Агентством по охране окружающей среды (ЕРА) дезинфектантами.
Кроме того, перед дерматологической процедурой важно подготовить хирургический набор. В первую очередь это означает установить стол или стойку Мэйо со стерильной салфеткой, а затем поместить стерильные хирургические инструменты на данную салфетку (рис. 5). Определение необходимых инструментов до операции также полезно для поддержания стерильности во время процедуры. В частности, если у пациента подозревают геморрагический диатез, важно подготовить оборудование для электрокаутеризации заранее.
Рисунок 5. Самозапечатывающиеся стерилизованные упаковки для хирургических инструментов
Это включает в себя применение одноразового стерильного наконечника и стерильного рукава или хирургической перчатки вокруг ручки ЭХУ, чтобы хирург мог поддерживать стерильность, используя оборудование во время манипуляции.
з) Послеоперационные раневые повязки. После выполнения процедуры перед наложением стерильной повязки на рану может быть нанесен белый медицинский вазелин. Существенной разницы в частоте развитии инфекции при применении белого вазелина по сравнению с местными антибиотиками выявлено не было. Использование белого вазелина может быть даже целесообразнее, так как местные антимикробные препараты могут вызвать аллергический контактный дерматит.
Стерильная послеоперационная раневая повязка должна быть наложена минимум на 24-48 ч. Если рану оставляют заживать вторичным натяжением, ее покрывают стерильной марлей, а затем уже стерильной повязкой. Важно наблюдать за пациентом, чтобы быть уверенным, что рана заживает надлежащим образом, а также чтобы вернуть его в учреждение как можно скорее, если появляются какие-либо признаки инфекции.
и) Резюме. Можно сделать вывод, что риск развития ИОХВ после дерматологических манипуляций довольно низок. Из-за специфических факторов определенных пациентов относят к группе большего риска, но в целом бактериальная обсемененность кожи пациента имеет наибольшее влияние на частоту развития ИОХВ. Этот показатель может быть сведен к минимуму путем адекватной антисептической подготовки пациента и хирургического персонала, а также с помощью надлежащей стерилизации хирургического оборудования.
Если у пациента появляются признаки и симптомы, указывающие на инфицирование в послеоперационном периоде, он должен вернуться в учреждение здравоохранения для дальнейшей оценки и лечения, чтобы избежать более серьезных последствий.
