Дерматологическая хирургия включает в себя широкий спектр процедур, которые подразумевают использование множества разнообразных хирургических инструментов. Чтобы достичь оптимальных результатов, хирургу необходимо применять подходящие инструменты, которые соответствующим образом технически обслуживаются. Правильно сформированные хирургические наборы помогают свести к минимуму риск случайного травмирования при проведении процедуры и достичь ее максимальной эффективности.
а) Инструменты. Инструменты, используемые в дерматологической хирургии, как правило, небольшие, что позволяет хирургу выполнять различные тонкие манипуляции. Наиболее часто используемыми инструментами являются кюретки, скальпели, ножницы, кожные крючки, кровоостанавливающие зажимы, иглодержатели и пинцеты.
На рынке представлены инструменты различного качества и стоимости, и в интересах хирурга выбрать наиболее экономичные инструменты, которые помогут достичь желаемых результатов. В целом инструменты более высокого качества являются более долговечными, простыми в использовании и прочными, и, как правило, гарантия на них колеблется от 1 года до 5 лет. Современные инструменты чаще всего сделаны из хирургической нержавеющей стали со сплавом углерода, хромом, никелем и карбидом вольфрама.
1. Кюретки. Кюретки используются для удаления опухоли, чтобы лучше определить ее края перед проведением иссечения, а также для циторедукции опухоли до проведения микрографической операции Моса (МОМ). Кюретки бывают одноразовыми или многоразовыми, существуют также одноразовые лезвия, которые могут быть надеты на рукоятку скальпеля. В идеале кюреткой удаляют более рыхлую, инфильтрированную опухолью ткань, оставляя интактной нормальную кожу. Наконечники кюреток бывают либо круглой, либо овальной формы, от 1 до 9 мм в диаметре (рис. 1).
Рисунок 1. Кюретки трех различных размеров с круглыми и квадратными рукоятками
Обычно по цене одной многоразовой кюретки можно приобрести около 50 одноразовых кюреток. Одноразовые кюретки имеют легкие пластиковые рукоятки, в то время как многоразовые кюретки изготовлены из нержавеющей стали. Многоразовые кюретки могут показаться более экономичными, но важно помнить, что эти инструменты должны периодически затачиваться, чтобы предотвратить затупление острого соскабливающего края. Использование затупленной кюретки может привести к излишнему повреждению тканей.
2. Рукоятки скальпелей. Рукоятки скальпелей могут быть плоскими или круглыми, тонкими или широкими, текстурированными или гладкими. Наиболее часто используемыми рукоятками скальпелей в дерматологической хирургии являются Bard-Parker №3 и Beaver. Рукоятки скальпелей Bard-Parker №3 бывают плоскими или круглыми, а также с гравированными линейками. Они совместимы со множеством лезвий, в том числе с наиболее распространенными №10, 11 и 15. Более маленькие рукоятки скальпелей, мини-Beaver, доступны в шестиугольной или круглой форме (рис. 2).
Эти рукоятки скальпелей используются для выполнения более тонких манипуляций, вокруг глаз или в области уха. Они не столь универсальны, как Bard-Parker № 3, так как совместимы лишь с некоторыми лезвиями, такими как лезвия Beaver № 64 и №67, мини-лезвия и 60-градусные пластинчатые лезвия. Эти лезвия вставляются в приспособление, которое зажимается вокруг них при повороте рукоятки скальпеля. Некоторые хирурги при выполнении МОМ предпочитают использовать скальпель Siegel.
Его круглая рукоятка с накаткой обеспечивает легкое позиционирование при иссечении круглых или овальных участков ткани.
3. Лезвия скальпелей. Наиболее популярным лезвием в эксцизионной хирургии является лезвие № 15, которое имеет острое выпуклое брюшко. Лезвие № 15с является уменьшенным вариантом традиционного лезвия № 15, которое позволяет лучше контролировать процесс иссечения в небольших ограниченных участках. Лезвие №10 больше, шире и выпуклее, чем лезвие № 15. Оно используется при проведении манипуляций на толстой коже, например на спине. Лезвие № 11 сужается по направлению к острому кончику.
Оно используется для выполнения разреза и дренирования, удаления милий и точного выделения кожных лоскутов. Лезвие Beaver № 67 маленькое, с выпуклым брюшком и острым кончиком.
Аналогично лезвию № 15с лезвие № 67 лучше всего подходит для тонкого иссечения в небольших участках. Лезвие Beaver №64 имеет закругленный кончик, который позволяет хирургу маневрировать в арочных структурах, таких как ушная раковина (рис. 3). Лезвия скальпелей изготавливают из нержавеющей или углеродистой стали. Лезвия из углеродистой стали острее. Тем не менее они более дорогостоящие и быстрее затупляются, чем лезвия из нержавеющей стали. Чтобы уменьшить сопротивление тканей при разрезе, лезвия также могут быть покрыты тефлоном.
4. Лезвия для выполнения биопсии. Лезвие скальпеля № 15 может быть использовано для выполнения плоских биопсий. Экономичной альтернативой, которая обусловливает ббльшую точность процедуры, является одноразовое бритвенное лезвие. Тем не менее эти лезвия должны быть отделены друг от друга и простерилизованы. Поскольку они острые, их использование может представлять опасность. OSHA настоятельно не рекомендует небезопасное использование любой острой поверхности.
Аналогичной, более удобной (но и более дорогой) альтернативой является упакованный Dermablade (рис. 4), который поставляется с пластиковым держателем, что уменьшает риск случайного травмирования.
Рисунок 4. Лезвия Dermablade
5. Ножницы. Для достижения желаемых результатов хирургам-дерматологам доступно множество хирургических ножниц — как для правой, так и для левой руки. Они могут быть короткими или длинными, с острыми либо тупыми кончиками. Длинные ножницы предназначены для случаев, когда хирург проводит обширное отсепаровывание или имеет дело с глубоколежащими тканями. Короткие ножницы используются для более тонких процедур, касающихся головы и шеи.
Ножницы с тупыми кончиками идеально подходят для отсепаровывания ткани, в то время как заостренные ножницы используются для рассечения. Лезвия ножниц варьируют от прямых до изогнутых, от зазубренных до сглаженных (рис. 5).
Рисунок 5. Большие ножницы: изогнутые короткие ножницы, Metzenbaum, Mayo (сверху вниз)
Прямые лезвия используются для обрезания кожи и разрезания швов, в то время как изогнутые лезвия, как правило, применяются при тупом отслаивании. Зазубренные лезвия особенно полезны для иммобилизации кожи с небольшим количеством подкожной клетчатки при выполнении разреза. Наиболее популярными и наименее дорогими являются ножницы из нержавеющей стали. Кроме того, возможно изготовление ножниц с вставками из карбида вольфрама, которые укрепляют лезвия, но и увеличивают стоимость инструментов. Важно использовать эти инструменты должным образом, чтобы избежать перекоса и предотвратить затупление кончиков.
Ножницы Gradle маленькие, изогнутые и сужаются по направлению к острым кончикам, что позволяет выполнить точный разрез во время удаления папиллом кожи и манипуляций в некоторых областях, таких как лицо. Подобно ножницам Gradle, ножницы Westcott и Castroviejo имеют очень тонкие, острые кончики, которые позволяют выполнять тонике манипуляции на периорбитальной ткани (рис. 6). В отличие от ножниц Gradle, они подпружинены.
Ножницы для иридэктомии имеют короткую рукоятку, острые кончики и чрезвычайно острые режущие края, что делает их идеальными для рассечения и выполнения разрезов на лице и шее. Лезвия бывают изогнутыми или прямыми. Эти ножницы доступны с гладкими лезвиями или с одним гладким и одним зазубренным лезвием. Ножницы Metzenbaum с длинной рукояткой могут иметь изогнутые или прямые лезвия с острыми или тупыми кончиками.
Они бывают нескольких размеров и, таким образом, широко используются для острого или тупого рассечения в труднодоступных областях. Рукоятка и лезвия ножниц Мауо примерно равны по длине. Эти инструменты используются для тупого рассечения.
S-изогнутые ножницы LaGrange с длинной рукояткой используются для отсепаровывания куполообразных повреждений, при заборе пункционных биоптатов и для выделения донорских волосяных трансплантатов. У большинства этих тканевых ножниц одно из лезвий имеет тонкий зазубренный край, а другое — острый край.
Вдобавок к тканевым ножницам хирургам-дерматологам также требуются ножницы для удаления швов. Будучи тонкими и острыми, ножницы Gradle, Westcott, а также ножницы для иридэктомии никогда не используются для удаления швов, в то время как другие тканевые ножницы, такие как Мауо, могут использоваться с этой целью. Однако важно отметить, что тканевые ножницы будут гораздо быстрее затупляться, если ими удалять шовный материал. Ножницы Northbent или O’Brien специально разработаны для удаления швов.
Ножницы Northbent имеют изогнутое нижнее лезвие с крючком, которым легко можно поднять шовную петлю (рис. 7).
Рисунок 7. Удаление и разрезание швов: пинцет, ножницы с крючком для удаления швов, ножницы для разрезания швов (слева направо)
Ножницы O’Brien имеют короткие прямоугольные лезвия, которые отрезают шов, а их кончики предотвращают нежелательное повреждение кожи.
Наконец, хирург-дерматолог должен знать о существовании ножниц для разрезания бинтов. Широко используемые ножницы Lister имеют большие, слегка изогнутые лезвия с тупыми концами, что делает их идеальными для разрезания бинтов.
6. Кожные крючки. Для минимального повреждения ткани при проведении процедуры хирург-дерматолог может использовать кожные крючки. Они доступны с одним или с несколькими зубцами. Крючки с одним или двумя зубцами используются для поднятия трансплантата, отсепаровывания очень нежной кожи, а также для стабилизации ткани во время отсечения и до ушивания (рис. 8). Крючки с двумя зубцами обусловливают большую стабильность и, таким образом, снижают риск травмирования хирурга (рис. 9). Крючки с несколькими зубцами используются для обработки больших лоскутов кожи. Кожные крючки также могут быть использованы для поддержания напряжения раны при наложении погружных или непрерывных швов. Кожные крючки различаются по остроте, кривизне и длине.
Рисунок 8. Кожные крючки с одним зубцом: изогнутый и по типу shepherd (сверху вниз)
Рисунок 9. Кожные крючки с двумя зубцами: различные размеры (в увеличенном масштабе)
7. Кровоостанавливающие зажимы. Кровоостанавливающие зажимы используются для передавливания кровоточащих сосудов до их перевязки или электрокоагуляции. В зависимости от предпочтений и нужд хирургов используются разнообразные типы кровоостанавливающих зажимов, которые бывают тонкими и обычной ширины, а также изогнутыми и прямыми (рис. 10). Авторы считают, что тонкие зажимы более эффективны в отношении мелких сосудов. Кровоостанавливающий зажим Jacobson идеально подходит для целей дерматологической хирургии, поскольку его тонким наконечником легко можно передавить маленький сосуд. Хирурги-дерматологи часто используют также кровоостанавливающий зажим Halsted Mosquito.
Данные инструменты не могут быть использованы в качестве иглодержателей. Ими нельзя эффективно удержать иглу, и, в свою очередь, твердая поверхность иглы может повредить лапки кровоостанавливающего зажима.
8. Иглодержатели. На сегодняшний день существует широкое разнообразие иглодержателей для правой и левой руки. Во избежание повреждения инструмента и иглы хирург обычно использует маленькие иглодержатели с маленькими иглами, а большие иглодержатели — с большими иглами. Важно также, чтобы игла не выскальзывала из иглодержателя. Лапки иглодержателей могут быть гладкими или зазубренными.
Baumgartner и Mayo-Hegar являются сильными иглодержателями с зазубренными лапками. Они используются при выполнении манипуляций на коже спины. Иглодержатель Crile-Wood длинный, со слегка сужающимися тупыми лапками. Он предназначен для больших игл (4-0 и больше) и в основном используется при выполнении дерматологических процедур на туловище, конечностях и коже головы.
Иглодержатели для более тонких процедур должны быть небольшими и иметь гладкие лапки, чтобы предотвратить повреждение тонких игл и шовного материала (рис. 11). Иглодержатель Neuro-smooth имеет более узкие лапки, которые больше подходят для тонкого шовного материала (5-0 и меньше). Иглодержатели Webster и Halsey имеют узкие, гладкие или мелкозубчатые лапки, что идеально подходит для наложения тонкого шовного материала, который используется в кожной лицевой хирургии.
Рисунок 11. Иглодержатели: маленький для левой руки, маленький для правой руки, большой для правой руки (сверху вниз)
Иглодержатель Castroviejo имеет съемную подпружиненную рукоятку и самозакрывающееся устройство. Он предназначен для очень тонких манипуляций в периорбитальной области.
Иглодержатель должен быть прочным и выдерживать деформирующие силы при постоянном контакте металла с металлом. Высококачественные иглодержатели, рукоятки которых золотого цвета, имеют литые вставки из карбида вольфрама на поверхности лапок, обеспечивающих дополнительную защиту. Тем не менее эти вставки могут со временем стираться, что еще раз подчеркивает необходимость использования иглы соответствующего инструменту размера.
9. Пинцет. В дерматологической хирургии пинцет должен быть легким и простым в использовании, чтобы обеспечивать точность манипуляций с тканями и хирургическими иглами. Лапки пинцета могут быть гладкими, зубчатыми или зазубренными. Гладкий пинцет сводит к минимуму повреждение ткани, но она легче выскальзывает из его лапок. Хотя зазубренные пинцеты хорошо удерживают ткань, они могут вызвать размозжение особо нежных участков, что приводит к нарушению заживления раны. Зубчатые пинцеты реже вызывают размозжение, и они также позволяют хорошо удерживать ткань. Лапки пинцетов бывают узкими (<0,6 мм), обычной ширины (1-1,5 мм) и широкими (>1,6 мм).
Многие хирурги-дерматологи при манипуляциях на толстой коже проксимальных конечностей и туловища предпочитают более широкий пинцет Adson. Широкие ручки обеспечивают удобный захват, а скошенные лапки бывают как зубчатыми, так и зазубренными. Пинцет Adson без зубчиков, также называемый платформой Adson, может быть использован для удержания хирургической иглы и безопасной ее передачи на иглодержатель во время ушивания. Пинцет Brown-Adson аналогичен пинцету Adson, за исключением наличия восьми или девяти зубцов на каждой стороне лапки, что позволяет лучше удерживать ткань, но повышает риск ее размозжения (рис. 12). Пинцет Graefe имеет широкие лапки с рядом из шести или восьми зубцов. Он полезен при манипуляциях на хряще.
Рисунок 12. А. Пинцеты: Adson без зубцов, Brown-Adson, Adson с зубцами (сверху вниз). B. В увеличенном масштабе: Adson без зубцов, с зубцами, Brown-Adson
При проведении процедур на участках с тонкой кожей (например, на веках, кистях и головке полового члена) используются меньшие пинцеты с тонкими лапками, например Bishop-Harmon (рис. 13). У него имеется три отверстия на каждой стороне рукоятки, что делает его еще более легким. Пинцет доступен с зубцами и без них. Jeweler — маленький пинцет с тонкими, острыми лапками, который полезен для снятия швов и удерживания мелких сосудов.
Рисунок 13. Тонкие пинцеты: Bishop-Harmon, офтальмологический пинцет с малыми зубчиками
б) Прочие инструменты. К прочим инструментам, используемым в дерматологической хирургии, относят защитные щитки для глаз, зажимы для халазиона, зажимы Allis, бельевые цапки, распаторы, костное долото, подрезатели ногтей и ногтевые элеваторы. Защитные щитки для глаз служат барьером во время определенных процедур, проводимых в непосредственной близости от глазного яблока, например при лазерных манипуляциях, каутеризации или операциях на веках. Они бывают металлическими или пластмассовыми, но при использовании пластмассовых защитных щитков следует соблюдать осторожность, так как СО2 или эрбиевые лазеры могут вызвать ожоги через пластмассу.
В целом пластиковые щитки для глаз используются при радиочастотной (РЧ) терапии, а металлические — при лазерном омоложении кожи лица. Щитки для глаз поставляются либо с небольшой рукояткой, либо на небольшой присоске для облегчения их снятия.
Зажимы для халазиона используются для изоляции опухолей век, губ (слизистых оболочек) и щек. Один кончик зажима уплощенный и сплошной, он бывает различных форм. Другой кончик инструмента открытый (рис. 14). Такая конструкция позволяет удерживать зажимом нежные ткани, не повреждая их. Зажим Allis имеет острые зубчики, которые используются для захвата ткани. Острые зубчики могут повредить ткань, поэтому зажимы Allis в основном используются для удержания жесткой фиброзной ткани или ткани, которая должна быть удалена. Они бывают различных размеров, самый маленький содержит 4x5 зубцов, самый большой — 9x10 зубцов. Бельевые цапки имеют изогнутые кончики, которые закрываются и закрепляют хирургические салфетки и полотенца в стерильной зоне.
Рисунок 14. Инструменты для манипуляций в области глаз: зажим для халазиона, защитный щиток и присоска, векорасширитель (сверху вниз)
Распаторы используются для отделения надкостницы от кости и выделения аутотрансплантатов на всю толщу кожи. Распаторы, как правило, сочетают в себе два разных наконечника: большое плоское лезвие для ретракции и меньший изогнутый наконечник для отделения ткани. Они обычно используются с костным долотом для забора образцов кости или надкостницы, чтобы оценить опухолевую инвазию. При проведении операций в области ногтевых пластинок используются подрезатели ногтей, которые имеют острые конические кончики. Ногтевые элеваторы отделяют ногтевую пластинку от подлежащей мягкой ткани без повреждения ногтевого ложа.
в) Хирургические наборы. Для достижения максимальной эффективности и безопасности процедуры необходимо использовать правильно собранные хирургические наборы (рис. 15). Лоток из нержавеющей стали и хирургическую стойку должна покрывать стерильная салфетка.
Рисунок 15. Хирургический набор для иссечения и пластики: между инструментами оставляют место для быстрого обнаружения и безопасности
Хирургическая стойка Мауо доступна в двухколесном и четырехколесном вариантах. Она может быть отрегулирована до необходимой высоты. Хирургические инструменты должны быть размещены на верхнем съемном хирургическом лотке таким образом, чтобы уменьшить возможность уколоться иглой. Инструменты не должны перекрещиваться, и ни на одном из острых инструментов не должна находиться марля.
Каждый хирургический набор должен содержать предметы для маркировки (обычно маркер или жидкий генцианвиолет с зубочисткой, обмотанной ватой, или деревянную ватную палочку), линейку, пинцет, ножницы, рукоятку скальпеля и кюретку, если она необходима для циторедукции опухоли. После того как набор открыт, в него могут быть добавлены стерильная марля, лезвия скальпеля, ватные палочки и материал «Телфа» (Telfa) для транспортировки хирургических образцов в лабораторию, если это необходимо.
Если необходим набор для пластики, он должен содержать иглодержатель, ножницы для шовного материала и отсепаровывания, кожные крючки и чашку со стерильным изотоническим раствором натрия хлорида для хранения любых лоскутов кожи для пересадки.
г) Технические обслуживание инструментов. Для обеспечения результативности и долговечности инструментов необходимо их правильно стерилизовать и обрабатывать. Сразу после использования инструменты следует погрузить в раствор моющего средства в теплой воде. Любые оставшиеся загрязнения можно осторожно удалить пластиковой щеткой или ультразвуком. После этого инструменты следует промыть водой, а затем полностью высушить до проведения стерилизации, чтобы предупредить коррозию. Перед стерилизацией острые инструменты должны быть проверены на предмет наличия зазубрин, инструменты для удержания ткани должны иметь выровненные кончики.
Для оптимизации функциональности и обеспечения долговечности хирургических инструментов необходимы их периодическая заточка и реставрация.
Обычно используется несколько методов стерилизации. Стерилизация паром в автоклаве является самым простым и наиболее часто используемым из них в амбулаторных условиях. Автоклавирование с целью стерилизации инструментов происходит в условиях высокого давления (2 атм) и температуры (+121 °C) в течение 20-30 мин. Этот метод стерилизации нетоксичен для пациентов и персонала, он позволяет заранее подготовить хирургические наборы, что оптимизирует затраченное время.
Однако недостатком этого метода является то, что влажность из-за использования дистиллированной воды может привести к затуплению острых инструментов. При химическом автоклавировании используется смесь спирта и формальдегида, при этом влажность меньше, чем при автоклавировании паром, следовательно, инструменты меньше затупляются.
Другой метод стерилизации заключается в использовании сухого жара для уничтожения микроорганизмов. Этот метод является дешевым и не затупляет острые инструменты, но при его использовании инструменты нельзя сразу запаковать в бумагу или пластик. Поскольку это затрудняет хранение инструментов, данный метод обычно используется для стерилизации определенного инструмента перед немедленным его использованием. Газовая стерилизация, которая демонстрирует превосходный бактерицидный эффект, в основном используется в стационарах, так как это дорогой и длительный метод, который требует использования токсичного этиленоксида.
Холодная стерилизация — недорогой метод, но его не рекомендуется использовать в качестве единственного метода стерилизации, так как он неэффективен в отношении бактериальных спор и вируса гепатита В.
д) Предупреждение травм. Каждый хирург, операционная медсестра и интерн должны принять необходимые меры предосторожности, чтобы избежать травмирования, причем как себя, так и окружающих. Хирургический персонал имеет риск повреждения целостности кожных покровов и последующего заражения гемоконтактными патогенными микроорганизмами. С другой стороны, хирург также может заразить пациента. Основные опасения вызывают инфекции: ВИЧ, вирус гепатита В и С.
Во-первых, хирург и ассистенты должны использовать перчатки надлежащего размера. Слишком большие перчатки будут цепляться за острые инструменты, а также препятствовать должной визуализации операционного поля. Во-вторых, должен быть аккуратно и правильно сформирован хирургический набор, чтобы все инструменты четко определялись и были направлены острием от руки хирурга. Хирург должен выполнять манипуляцию вдали от нерабочей руки или рук ассистента.
Только одна рука должна присутствовать в операционном поле, когда там находится острый инструмент, и данный инструмент не должен двигаться. При стабилизации ткани или выполнении манипуляции хирург или ассистент должен использовать вместо своих рук надлежащий инструмент во избежание ненужного присутствия рук в операционном поле.
Кроме того, при работе лезвиями скальпеля или иглами важно использовать рукоятки скальпелей либо иглодержатели соответственно. На иглы не следует заново надевать колпачки. При удалении лезвия из скальпеля всегда следует использовать специальные инструменты. Они бывают одноразовыми и многоразовыми; утилизируют снятые лезвия в прикрепленный контейнер с защитой от прокола (рис. 16). При удалении лезвия никогда не должны использоваться иглодержатели, так как это небезопасно и может привести к повреждению иглодержателя.
Рисунок 16. Инструменты для удаления лезвий
В идеале хирургический персонал должен иметь безопасную зону для передачи инструмента, например специальный лоток, чтобы избежать передачи острых инструментов из рук в руки.
е) Резюме. Хирург-дерматолог должен знать современные хирургические инструменты и соответствующие материалы для закрытия раны, чтобы эффективно осуществлять манипуляции и получать желаемый результат. Для обеспечения долговечности и максимальной результативности инструментов важно их правильно обрабатывать и стерилизовать. Надлежащее планирование и формирование хирургических наборов значительно повышает скорость, безопасность и поток манипуляций в кабинете хирурга.
