Хирургическое отделение выступает в роли визитной карточки учреждения для пациента и персонала и позволяет создать первое впечатление о любой практике. Отделение включает несколько помещений и содержит важное хирургическое оборудование (рис. 1, табл. 1). Чтобы создать позитивную атмосферу для лечения пациента, особо важно учитывать все аспекты дизайна и функций хирургического блока.
Рисунок 1. Хранение и рабочая зона. Обратите внимание на то, что на столешнице отсутствуют какие-либо предметы, верхние шкафчики оборудованы замками, между потолком и шкафчиками расстояние составляет 18 дюймов, и в этом пространстве ничего не хранится
В этой статье на сайте будут рассмотрены две практические рекомендации по проектированию хирургического помещения в соответствии с рекомендуемыми стандартами крупнейших организаций по аккредитации. В идеальном случае хирург проектировал бы пространство для себя с нуля. Однако, как правило, это невозможно, и нормой является модифицирование уже существующего дизайна.
Некоторые решения проектирования являются довольно дорогими, в то время как другие могут быть невозможными структурными компонентами существующего здания. Решение — это практически всегда компромисс. В этой статье на сайте рассматривается то, что было бы идеально включить в дерматологический блок, с оговоркой на то, что большинству хирургов, вероятно, не удастся включить все. К тому же в силу того, что оборудование быстро претерпевает изменения, в том числе в результате технологических достижений, и вследствие того, что компании появляются, исчезают и объединяются, было бы неуместно рекомендовать какой-то конкретный продукт или бренд. Рекомендации здесь сосредоточатся на особенностях оборудования, а не на определенных моделях.
Инструкции, относящиеся к оборудованию учреждения, будут скорее утверждены государственными департаментами здравоохранения, нежели национальными или сертификационными организациями. Обзор таких государственных правил выходит за рамки любого текста.
Примите к сведению, что вы должны получить свои нормы, установленные государственными организациями, до начала проекта реконструкции. В связи с проведением повторной сертификации изменения могут привести к необходимости следовать новым правилам, которых не было в отношении старого пространства. Подрядчики с хорошей репутацией должны иметь экземпляр со списком правил, которые будут весомым вкладом в процессе дополнительного строительства или реконструкции ранее существовавшего пространства.
а) Хирургический блок. Комната должна быть достаточно большой, чтобы обеспечить возможность необходимых передвижений вокруг хирургического стола. Стандарты аккредитации требуют как минимум 3 фута (90 см) с каждой стороны операционного стола и 150 кв. футов (14 м2) открытого пространства. Дополнительное оснащение: электрохирургический инструментарий, хирургический поднос, одно или два кресла для консультаций, вращающийся табурет и, возможно, компьютерное оборудование потребуют дополнительного пространства.
В проекте принимаются во внимание форма помещения, количество оборудования, которое устанавливается на стенах, и количество напольного оборудования. Другие устройства, такие как лазеры или световые датчики для фотодинамической терапии (ФДТ), могут храниться в хирургическом блоке или доставляться для использования в определенное время. Важно знать функциональное назначение каждой комнаты, чтобы распланировать пространство соответственно. Если вы рассчитываете хранить лазеры в каждой комнате, это, несомненно, добавит площадь в квадратных футах к плану здания.
В здании должна быть система вентиляции, так как она имеет важное значение. В хирургических блоках не может быть открытых окон. Несмотря на то что окна являются источником естественного освещения и эстетики, они не считаются источниками вентиляции.
Если это возможно, то каждая комната должна быть оснащена системой индивидуального термостатического контроля. В лаборатории должно быть прохладно, чтобы обеспечить поддержание температур криостата. Однако низкая температура будет некомфортна для многих пациентов, если они неподвижны или одеты в легкую одежду и нуждаются в более высокой температуре в помещении.
Стены и полы должны быть хорошо моющимися и долговечными. Лучшим вариантом для стен является надежная нейтральная краска. Так как они часто царапаются оборудованием, выбор стандартного цвета краски позволяет сохранять вид помещения новым после подкрашивания царапин. Выбор полового покрытия является очень важным, и при этом следует учитывать несколько факторов. Первый из них — скользкость половых материалов. Керамическое покрытие может быть более скользким в мокром состоянии, а так как в хирургическом блоке часто случаются разливы жидкостей, пол в нем бывает мокрым часто.
Второй учитываемый фактор — усталость ног. На твердых поверхностях тяжелее выдержать длительное время. Существует несколько половых покрытий, имеющих большую эластичность или мягкость, тем самым они снижают усталость. Когда-то было популярно ковровое покрытие, но его использование не рекомендуется, так как его трудно содержать в чистоте.
Коридоры и двери должны быть достаточно широкими для того, чтобы можно было развернуться и пройти с носилками. В больницах и больничных клиниках нормативные акты утверждаются Объединенной комиссией по аккредитации организаций в сфере здравоохранения (JCAHO) и (или) государственными органами, в то время как частные учреждения могут регулироваться только государством. Выходные знаки и аварийное освещение — оборудование системы безопасности, которое зависит от рода деятельности и (или) государственной политики.
б) Хранение. Принятие решения о функциональном назначении каждого помещения и хранении достаточного количества расходных материалов в пределах помещения будет способствовать оптимальному ходу рабочего процесса. Достаточные запасы обычно используемых материалов в процедурных кабинетах позволяет персоналу находиться на рабочем месте, а не отлучаться за ними в другие помещения в учреждении. Малые запасы инвентаря при наличии складского помещения достаточных размеров могут привести к сложности достижения равновесия.
Существует много ограничивающих норм хранения, о которых должен знать хирург, проектируя хирургический блок. Например, JCAHO требует наличия 18 дюймов свободного пространства между потолком и самым высоким местом хранения. В клинических помещениях нельзя ничего хранить под раковиной, даже при наличии под ней шкафчика. Чтобы гарантировать то, что персонал не нарушает данное требование, может быть установлена неподвижная передняя стенка вместо дверки, которая не должна использоваться.
Перед хирургом встает вопрос о том, какие шкафы нужно сделать. Они бывают различных стилей, могут быть сделаны из разных материалов (дерево или ламинат), а также имеют разную стоимость. Некоторым врачам нравятся стеклянные двери на некоторых или на всех шкафчиках, что позволяет удобно расположить материалы и вовремя пополнять их запасы. Тем не менее при наличии стеклянных дверей в шкафчиках любой беспорядок может быть легко заметен пациентами и членами их семей.
Рабочие столы также могут быть различных стилей, цветов и иметь разный материал поверхности. Покрытие должно быть непористым и легко очищаемым. Чтобы обеспечить приверженность к требованиям JCAHO, рабочие поверхности, смежные с рукомойниками, должны быть сделаны из фарфора, нержавеющей стали, твердого поверхностного материала или из ламината с непромокаемым покрытием (рис. 2).
Рисунок 2. Виды раковин. А. Раковина с ножной педалью для включения воды. B. Большая традиционная раковина для мытья рук
На шкафчиках с лекарствами и острыми предметами должны быть замки. Они могут открываться ключом или комбинацией клавиш на клавиатуре. В последнем случае нет необходимости иметь ключи от данного шкафчика.
в) Очистка рук:
1. Раковина. Очистка рук является краеугольным камнем в контроле за инфекцией и включает хирургическую дезинфекцию в начале каждой хирургической манипуляции. Согласно требованиям аккредитации, в каждом помещении должна быть раковина с минимальным расстоянием от места вытекания струи до чаши раковины 10 дюймов, раковина должна быть глубокой, чтобы минимизировать всплеск, что удорожает стоимость. Раковины могут быть оборудованы педалями ножного управления, которые ограничивают повторное проникновение бактерий, в отличие от ручных кранов. Если следовать требованиям JCAHO, то необходимо использовать ногу, колено или устанавливать раковины с автоматическими датчиками.
Разработан и другой альтернативный вариант раковин: одинарные или имеющие несколько отделов установки. Они намного больше и глубже, чем стандартные раковины, у них большее основание, которое может занять значимое место.
2. Антисептик для рук. Дезинфицирующее мыло для рук должно быть и снаружи, и изнутри помещения, позволяя всему медицинскому персоналу вымыть руки при входе и выходе из него. Лучше, чтобы его местоположение было стандартным для каждой комнаты для обеспечения одинаково быстрого механизма обработки рук. Стандарты аккредитации требуют обязательного наличия антисептиков для рук в дополнение к раковинам, но их расположение в одном месте необязательно.
г) Отходы. В каждой комнате должны быть закрытый мусорный бак и один подвижный контейнер для мусора. Отходы из него должны убираться после каждого пациента, чтобы в помещении перед следующим пациентом не оставалось окровавленной или загрязненной марли (рис. 3). Кроме того, передвигающееся мусорное ведро позволяет перемещать его для оптимального использования во время каких-либо хирургических манипуляций, а следовательно, избежать загрязнения пола кровью. Как показала практика, оптимально, когда закрытый контейнер для мусора управляется ножной педалью, которая поднимает крышку, но в настоящее время это не является обязательным требованием каких-либо нормативных документов.
Рисунок 3. Отходы находятся в резервуаре на колесиках
В любых емкостях, предназначенных для утилизации пропитанной кровью марли или ткани, должны использоваться красные мешки-вкладыши, указывающие на зараженные отходы.
В каждой комнате должен быть контейнер для острых медицинских отходов. Существует несколько вариантов их обслуживания, наиболее распространенный из них — заключение контракта с компанией по их сбору и утилизации. Размер резервуара и временной интервал сбора могут быть установлены в зависимости от объема накапливаемых использованных острых предметов в учреждении. В более мелких учреждениях возможен вариант приема и возврата контейнеров посредством службы доставки.
д) Настенные предметы. Установка оборудования на стены позволяет уменьшить беспорядок на рабочих поверхностях, освободить больше пространства на полу и свести к минимуму количество проводов на полу. Настенное оборудование включает отоскопы, офтальмоскопы, аппараты Hyfrecator, тонометры, кислород, аспираторы, стеллажи для документов и др. Любые предметы, требующие установки на стену, должны быть измерены должным образом. Электрические провода представляют одинаковую опасность для пациентов и персонала и могут привести к падениям, если они ненадежно зафиксированы или не имеют специального оборудованного места выхода (рис. 4).
Рисунок 4. Настенный компьютер с клавиатурой и монитором, установленными на уровне глаз; жесткий диск расположен выше
е) Оборудование. JCAHO не требует наличия системы аспирации и кислорода в процедурных кабинетах, если в них не проводится седация пациентов, хотя они могут быть полезными, если здание уже спроектировано так, чтобы обеспечить наличие и того, и другого. Централизованная подача кислорода особенно необходима пациентам, требующим постоянной кислородной поддержки, или тем, у кого случаются вазовагальные эпизоды. Если такой вариант недоступен, для подобных случаев в центральном легкодоступном месте хранится бутилированный кислород.
Необходимость наличия системы аспирации в хирургическом блоке зависит как от медицинского учреждения, так и от конкретного случая. Некоторые хирурги любят использовать аспирацию во время манипуляций, некоторые нет. Аспирация может быть очень полезной в случае обильного кровотечения из раны, но она не является обязательной. Настенная система аспирации избавляет от необходимости наличия дополнительного передвигающегося оборудования, снижая тем самым захламление помещения. Несмотря на это, доступны превосходные передвигающиеся аспираторы.
Телефонная связь в каждой комнате не является обязательной, но может быть полезной, особенно если пациентам предоставляются услуги переводчика по телефону. Телефон в каждой комнате может быть также полезным для любых звонков, необходимых, пока пациент все еще находится в отделении, например вызов наблюдающей медсестры, транспортировка или даже вызов бригады скорой помощи (рис. 5, 6).
Рисунок 5. Передвижной мусорный мешок для грязного белья. Он может храниться в комнате или за ее пределами
Рисунок 6. Передвижной тонометр. Может быть вывезен из комнаты, чтобы освободить пространство
ж) Вспомогательные элементы. Важно оценить каждый необходимый предмет в диагностическом кабинете, найти наиболее удобное место хранения и определить возможность его установки на стене, а не на рабочей поверхности. Дополнительное оборудование, которое может быть установлено на стену, включает компьютеры, стеллажи для карт и журналов, диагностические и хирургические перчатки, дозаторы с очищающим средством для рук, в том числе емкости для хранения шовного материала. Существует множество настенных предметов, которые можно приобрести у поставщиков конторского оборудования и канцелярских принадлежностей, а также у поставщиков медицинского оборудования (рис. 7).
Рисунок 7. Установка всего возможного оборудования на стены освобождает пространство на полу. Здесь показана установка на стены контейнера со смотровыми перчатками, рукомойников, видов контейнеров для использованных острых предметов
з) Хирургические столы. Хирургические столы и стулья являются основным оборудованием, поэтому их выбору нужно уделить особое внимание. Пациенты должны отдыхать комфортно; столы и стулья должны быть достаточно широкими, чтобы подходить полным людям, и достаточно удобными для комфорта пациента при проведении более длительных процедур. Их конструкция должна позволять хирургу получить легкий доступ к оперируемому месту.
Для дерматологической хирургии это такая конструкция, которая делает легкодоступной для врача область головы и шеи. Столы и стулья следует протестировать, чтобы гарантировать возможность того, что их можно поднять или опустить на нужный уровень для удобства работы хирургов различного роста или позволить врачу работать сидя. Не все столы позволяют сделать это. Целесообразно использование степов или подставок для ног, но это необходимо, только если два человека разного роста работают вместе. Такой вариант не является функциональной альтернативой столам с регулирующейся высотой в операционных.
Помимо регулирующейся высоты, столы должны иметь механическую регулировку наклона положения головы и ног. Эти функции предоставляют бесчисленные возможности для комфорта пациента и хирурга. Несмотря на то что некоторые столы имеют фиксированное положение ног, операция не должна проводиться в случае, если невозможно достичь позиции Тренделенбурга (наклон вниз). Столы могут быть с ножными педалями, ручным управлением, а также с возможностью предварительного программирования некоторых положений. Предварительное программирование положения Тренделенбурга может быть очень полезным в случае возникновения неотложной ситуации.
Поскольку пациенты поступают в разном состоянии и имеют разную комплекцию, предварительное программирование «любимой» позиции является отправной точкой в достижении комфорта для врача и пациента. Дополнительные подушки, которые можно подложить куда-либо или поддержать с их помощью пожилых людей или людей с ограниченными возможностями, способствуют достижению еще большего комфорта пациента.
Для обеспечения легкого доступа к оперируемому месту может понадобиться некоторое дополнительное оборудование. Необходимо иметь присоединяемую к столу подставку или отдельный столик для рук, чтобы обеспечить правильное положение верхней конечности во время операции. Для операций на задней поверхности головы, шеи или спины некоторые хирурги используют подушки для лица, или так называемые подушки-«пончики», позволяющие пациенту лежать вниз лицом более комфортно. Другие просто располагают пациента так, чтобы оперируемое место было в максимальной доступности (рис. 8-10).
Рисунок 8. A-C. Диагностический стол, демонстрирующий различные положения. D. Демонстрация важного положения Тренделенбурга
Рисунок 9. Передвижной столик для поддержки рук. Его можно использовать и в иных положениях, привозить в комнату только при необходимости
Рисунок 10. Присоединяемая подставка для руки. Обратите внимание на то, что она более узкая, чем подставка на рис. 9, и не требует дополнительного пространства на полу
Вращающиеся табуреты позволяют врачу оперировать сидя, что некоторые из них считают полезным, тогда как другим этот вариант категорически не нравится. Использование таких табуретов действительно позволяет хирургам разного роста работать на одинаковом уровне относительно комфортно. Однако следует иметь в виду, что такие табуреты занимают довольно много места на полу (рис. 11, 12).
Рисунок 11. Стул хирурга
Рисунок 12. Степы различной высоты
и) Стойки Майо. Подставки для инструментов необходимы для того, чтобы разместить их в доступном месте и иметь возможность их передвигать, так как операционное положение может меняться. Выбирая подставку, следует иметь в виду, что модели на четырех колесах бывают очень подвижными, в то время как двухколесные не так легко передвигаются, но они более устойчивы в стационарном положении. Стойки должны быть прочными, так как более легкие подставки имеют тенденцию не выдерживать интенсивного использования (рис. 13).
Рисунок 13. А, B. Стойка Майо
к) Освещение. Хирургическое освещение — один из важнейших пунктов в операционном блоке. Надлежащий яркий свет крайне необходим для того, чтобы сосредоточиться на глубоких открытых ранах. Несмотря на то что существует множество относительно недорогих одинарных или двойных световых головок, в которых не используются рефлексивные технологии, эти головки, как правило, недостаточно мощные и их рычаги склонны к разбалтыванию без регулярного обслуживания и ремонта. Большие рефлексивные лампы с более надежными шарнирными рычагами имеют больший диапазон движений и лучше «держат» источник света, но имеют большую стоимость.
Эти лампы требуют большей высоты потолка, чтобы приспособить шарнирные рычаги. Высота потолков должна быть изначально подходящей для последующей возможной установки больших ламп, даже если согласно плану уже установлены меньшие источники света, поскольку переоборудование помещения может быть дорогим или невозможным (рис. 14, 15).
Рисунок 14. Рефлексивная световая лампа с шарнирными рычагами
Рисунок 15. Лампа с тремя световыми источниками. От них исходит больше тепла, и они имеют менее прочные шарнирные механизмы
м) Оборудование для неотложной помощи. Нет никаких нормативных требований в отношении оборудования для оказания неотложной помощи, которое должно быть в хирургическом блоке. Должен быть разработан алгоритм действий и иметься все необходимое оборудование, чтобы поддерживать жизненно важные функции пациента до прибытия бригады неотложной помощи.
Весь персонал должен быть обучен основам оказания неотложной помощи, необходимо вести журнал, чтобы контролировать, действительны ли сертификаты. Хирурги и средний медицинский персонал должны пройти обучение интенсивной терапии по поддержанию сердечной деятельности на догоспитальном этапе. Работу учреждения необходимо организовать так, чтобы каждый сотрудник знал свою роль в случае возникновения неотложной ситуации, например вызов бригады скорой помощи, обеспечение пациента кислородной поддержкой или проведение сердечно-легочной реанимации.
Необходимый минимум оборудования для оказания неотложной помощи включает кислород, назальные канюли для подачи кислорода, автоматический внешний дефибриллятор, тонометр и щит для обеспечения сердечно-легочной реанимации. При наличии квалифицированного хирурга или другого персонала в наличии должна быть полная тележка с медикаментами, кардиомонитором, пульсоксиметром, дефибриллятором и оборудованием для интубации. Для поддержания оборудования в рабочем состоянии необходимо проводить регулярную проверку батарей и замену лекарственных препаратов с истекшим сроком годности. Каждая подобная проверка должна быть зарегистрирована в специальном журнале, который необходимо регулярно просматривать для гарантии качества.
Оборудование для мониторинга включает кардиомонитор и пульсоксиметр. Они могут быть важны для некоторых процедур. Каждое помещение, в котором проводятся подобные манипуляции, должно быть оснащено вышеупомянутым необходимым оборудованием.
н) Процесс аккредитации. Несмотря на то что в настоящее время нет обязательных требований для дерматологического хирургического оборудования, аккредитация одной из множества аккредитационных групп здравоохранения преследует несколько целей. Во-первых, процесс аккредитации выступает в роли отражающего опыта, благодаря которому организация может увидеть слабые места и улучшить их. Во-вторых, аккредитация улучшает моральное состояние и увеличивает чувство гордости медицинского коллектива, тем самым способствуя повышению качества оказания медицинской помощи. Существуют также материальные меры поощрения для получения аккредитации.
Наряду с тем что это является знаком качества оказываемой помощи, страховые компании в случае получения сертификата национально признанной организацией будут оплачивать расходы на содержание пациента.
JCAHO наиболее известна в роли аккредитации возможностей стационаров, но разработаны также и стандарты для амбулаторного звена. Амбулаторные нормы, установленные организацией, разрабатывающей нормы для медицинских учреждений, которые используются в качестве стандарта Объединенной комиссией, являются превосходным ориентиром для подготовки вашего учреждения к осмотру его JCAHO.
Требования к амбулаторным организациям включают соблюдение архитектурных, материальных и структурных стандартов. Как амбулаторное учреждение, имеющее врача (врачей) и помещение (помещения) для проведения инвазивных процедур, дерматологическое хирургическое отделение должно соответствовать стандартам амбулаторного хирургического оборудования. Несмотря на то что предметом обсуждения в этой статье является хирургический блок, в нее также включаются некоторые дополнительные детали относительно основных диагностических помещений и административного отделения, так как хирургическое отделение редко существует независимо от администрации.
В дополнение к требованиям к основным диагностическим кабинетам, не требующим объяснений, JCAHO предъявляет требования как для процедурных кабинетов, так и для операционных помещений. Согласно классификации хирургических помещений Американского хирургического колледжа, дерматологическое хирургическое отделение имеет статус хирургического помещения класса А, поскольку оно предназначено для проведения малых хирургических вмешательств под местной анестезией.
Процесс аккредитации начинается с выбора агентства по аккредитации, которые представлены тремя известными национальными организациями — JCAHO, Организацией аккредитации амбулаторного звена здравоохранения (АААНС) и Американской ассоциацией аккредитации амбулаторных хирургических учреждений (AAAASF). Аккредитация дерматологических хирургических возможностей проводится, как правило, двумя первыми вышеназванными организациями. Некоторые их стандарты представлены в табл. 2. Если хирург принимает решение об аккредитации их хирургического отделения, в процессе подготовки к этой процедуре будут полезными руководства для аккредитации.
Процесс аккредитации одновременно строг и информативен, и выбор организации по аккредитации зависит от того, что наиболее важно для работы определенного учреждения. АААНС требует письменного оформления многих процедур и протоколов, что позволяет практикующему врачу самому выбрать оптимальный способ, который соответствует специфике именно его работы с целью достижения поставленных задач. С другой стороны, нормы Объединенной комиссии по аккредитации организаций здравоохранения гарантируют, что именно такое расположение кабинетов соответствует стандартам, которые должны привести к повышению качества и улучшению лечения пациентов. Наконец, это решение может быть принято для хирурга.
Например, хирург, который является частью крупной организации здравоохранения, получающей аккредитацию одной из этих организаций, возможно, будет соблюдать их правила. Мы, однако, строго рекомендуем принимать во внимание оба комплекса стандартов во время планирования вашего учреждения. Комбинация хорошо продуманного пространства, соображений по технике безопасности в сочетании с интроспективным планом проекта должна увеличить безопасность и удовлетворенность пациентов, что делает, в свою очередь, работу хирурга более приятной.
Время получения аккредитации зависит от аккредитирующей организации. Аккредитация JCAHO будет выдана после осмотра медицинского учреждения в режиме его регулярного графика работы. АААНС требует предварительной подготовки. Организация посылает требования, которые должны быть соблюдены, и когда все готово, претендент просит провести контроль. Подготовка обычно занимает месяцы. Проверка и сертификация государственными организациями зависит непосредственно от государства и всегда увеличивает время строительства и реконструкции. Процесс аккредитации медленный и требует стараний, планирования и внимания к деталям, вне зависимости от того, какой организацией он проводится.
