Обсуждение антибиотикотерапии в клинической дерматологии следует начать со случаев, когда антибиотики не должны применяться, так как большинство манипуляций на коже не требуют их использования. Хирург-дерматолог, как и любой практикующий врач, должен руководствоваться основополагающим правилом медицины «Не навреди» — не причинить своим вмешательством вред пациенту. Все лекарственные препараты, в том числе антибиотики для местного применения, имеют побочные эффекты.
Следует учитывать и затраты на лечение, причем как для пациента, так и для системы здравоохранения, будь то прямые финансовые или косвенные расходы, например при возникновении множественной лекарственной устойчивости микроорганизмов.
С помощью методов доказательной медицины было продемонстрировано, что стандартная антибиотикопрофилактика, которая когда-то была обязательной процедурой в дерматологической хирургии, не показана данным пациентам. Это утверждение применимо как для местных, так и для системных антибиотиков. Частота развития раневой инфекции при манипуляциях на коже является очень низкой. Частота развития ИОХВ в чистой ране находится в диапазоне от 1 до 3%. При операции Моса данный показатель снижается менее 3% (табл. 9.1).
Риск ятрогенной бактериемии при проведении дерматологических операций на чистой коже ниже, чем риск случайной бактериемии у здоровых людей, которые ведут нормальный образ жизни. Например, риск бактериемии при чистке зубов, по приблизительным оценкам, составляет 20-40%, а при операции на чистой коже без вовлечения слизистых оболочек — менее 2%.
Некоторые анатомические локализации, например губы, уши и паховая область, подвержены более высокому риску развития бактериемии. Кроме того, любое повреждение слизистых оболочек приводит к более высокому риску развития ИОХВ. Таким образом, проведение манипуляций в определенных локализациях может служить показанием для антибиотикопрофилактики (рис. 1). В послеоперационном периоде все раневые инфекции требуют лечения антибиотиками, а при наличии гнойного отделяемого или флюктуации необходимо проводить дренирование, а иногда и перевязывать рану.
Рисунок 1. Дефект слизистой оболочки на всю толщу после клиновидного иссечения плоскоклеточного рака. Анатомическая локализация и тип манипуляции требуют профилактики антибиотиками широкого спектра действия с учетом характера бактериальной флоры ротовой полости
Это предполагает, однако, что врач умеет отличать естественное заживление раны от симптомов раневой инфекции. Например, негнойная эритема может быть реакцией на шовный материал, а не результатом колонизации раны бактериями. В таких случаях удаление швов облегчит симптомы и будет способствовать заживлению раны. К клиническим признакам, которые помогают дифференцировать эти состояния, относят минимальное повышение температуры, болезненность и уплотнение ткани, отсутствие лихорадки, а также отсутствие гнойного отделяемого в ранах, реагирующих на шовный материал, в отличие от инфицированных ран (рис. 2).
Рисунок 2. Область первичного заживления на левой щеке через 6 нед после операции. Шовные гранулемы (показаны стрелками) легко спутать с поздней послеоперационной инфекцией. Болезненность в области раны минимальная, отделяемое и другие клинические признаки манифестации инфекции отсутствуют
Особенно важно отличать характеристики нормального процесса заживления в течение 3-10 сут после операции, когда слабовыраженное воспаление подкожной жировой клетчатки труднее всего дифференцировать от реакции на шовный материал. При наложении швов могут наблюдаться различные реакции тканей, поэтому для оценки послеоперационных ран необходимо знать свойства используемых шовных материалов. Некоторые манипуляции, такие как пересадка полнослойного кожного или крупного лоскута, сопровождаются повышенным риском развития инфекции, и поэтому при их выполнении может понадобиться антибиотикопрофилактика.
Профилактика традиционно считается необходимой для некоторых групп пациентов, например с повышенным риском развития бактериального эндокардита или инфицирования протезированного сустава. Однако даже в этих случаях с помощью методов доказательной медицины было продемонстрировано, что стандартный подход к использованию антибиотиков скорее нанесет вред, чем принесет какую-либо пользу.
а) Значение подготовки к хирургическим манипуляциям. Чтобы избежать ненужного применения антимикробных препаратов, требуется провести обстоятельное предоперационное обследование пациента. Оно включает в себя клиническую оценку состояния кожи, сбор детального медицинского анамнеза и получение информации о лекарствах и биодобавках, принимаемых пациентом, а также об аллергии на препараты, предыдущих операциях, наличии установленных инородных предметов, таких как кардиостимуляторы, дефибрилляторы или протезы, наличии в анамнезе раневых инфекций или послеоперационных бактериальных эндокардитов, заболеваний клапанов сердца или врожденных пороков развития.
До проведения иссечения или операции Моса хирург также должен учесть вариантное анатомическое строение, биологические характеристики опухоли, свойства различных местных анестетиков, а также выбрать инструментарий и метод ушивания раны. Было установлено, что часто используемые в дерматологической хирургии местные анестетики, такие как лидокаин и бупивакаин, обладают бактерио- и фунгистатическими свойствами. Чтобы избежать применения ненужных антимикробных препаратов, также необходимо уделить особое внимание методам асептики и гемостаза. Дерматологическая хирургия, как правило, характеризуется как чистая, но не стерильная хирургия.
Эта особенность, однако, не позволяет хирургу или хирургической бригаде расслабиться — она, скорее, обязывает проявлять повышенную бдительность.
В результате неправильно выполненной хирургической манипуляции, например когда остается большой дефект дермы и подкожной жировой клетчатки, в то время как эпидермальные края раны сходятся, повышается риск скопления жидкости и развития инфекции. Кроме того, неправильное использование инструментов может привести к загрязнению чистого операционного поля. Субэпидермальное скопление крови или гематома может стать субстратом для инфекции, что подчеркивает важность тщательного гемостаза, однако без чрезмерной электрокоагуляции, которая приводит к нежизнеспособности тканей.
Несмотря на то что при определенных обстоятельствах заживление тканей вторичным натяжением может оказаться целесообразным, закрытие раны первичным натяжением способствует адекватному гемостазу, уменьшает площадь нежизнеспособных тканей и снижает риск развития инфекции. Гранулирующие раны у пациентов с адекватным иммунным статусом редко инфицируются, но в этих случаях необходимо дифференцировать колонизацию раны микроорганизмами и манифестацию инфекции, чтобы убедиться, что пациенты не занимаются ненадлежащим самолечением и не обращаются за иной медицинской помощью лишь из-за отсутствия знаний о процессе заживления. Надлежащие перевязки и адекватный послеоперационный уход за ранами помогают снизить частоту развития послеоперационных осложнений.
б) Классификация хирургических ран. Послеоперационные раны в дерматологической хирургии, большинство из которых являются чистыми, могут быть классифицированы в соответствии с хирургической техникой, анатомической локализацией и предоперационным состоянием (табл. 9.2). Эта классификация основана на рекомендациях CDC по профилактике инфицирования хирургических ран и позволяет предсказать развитие в них инфекции.
При прочих равных условиях раны I класса не требуют антибактериальной профилактики. При наличии ран II класса антибактериальная профилактика показана пациентам с ослабленным иммунитетом, например реципиентам органов или пациентам, проходящим курс химиотерапии. К данной группе обычно не относят ВИЧ-инфицированных пациентов, за исключением случаев, когда операцию проводят в области промежности. Независимо от класса раны, пациентов с иммунодефицитом, в том числе ВИЧ-инфицированных, необходимо подвергать тщательному наблюдению, поскольку нарушенное функционирование иммунной системы может привести к отсроченному или атипичному развитию раневых инфекций.
При первых признаках инфицирования раны необходимо провести бактериологический посев. Изначально следует назначить надлежащий антибиотик широкого спектра действия, а затем сменить его в соответствии с результатами посева. Раны III и IV класса всегда требуют антибиотикотерапии, которая должна быть направлена не только на снижение риска послеоперационных осложнений, но и на лечение активной инфекции.
в) Анатомические аспекты. В крупном проспективном исследовании были выявлены локализации, в которых наблюдается значительно более высокая частота развития послеоперационной инфекции. К манипуляциям с повышенным риском инфицирования относятся все операции, выполняемые ниже колена, клиновидные иссечения в области губы или уха, а также коррекция поражений в паховой области (табл. 9.3). Кроме того, трансплантация полнослойного кожного лоскута на любом участке кожи и лоскута в области носа связана с повышенным риском инфицирования.
Недостаточное кровообращение в этих локализациях может способствовать развитию послеоперационной инфекции. Увеличенная плотность сальных желез, повышенная влажность слизистых оболочек, наличие опрелостей, а также чрезмерное натяжение раны способствуют бактериальной колонизации и последующему развитию инфекции. Для манипуляций, выполняемых в определенных анатомических локализациях, и для конкретных процедур, которые приведены в табл. 9.3, было предложено проводить антибиотикопрофилактику, как показано на рис. 3.
Рисунок 3. Пересадка кожного лоскута на ножке и полнослойного кожного лоскута по Burow в область большого дефекта после операции Моса на боковой стенке и крыле носа. Сложность заживления, анатомическая локализация раны и продолжительность манипуляции обусловливают рассмотрение вопроса о профилактическом применении пероральных антибиотиков
В проспективном исследовании операции Моса было показало, что в 62,5% случаев инфицирование послеоперационных ран развивалось на носу, хотя общая частота развития инфекции на носу составила лишь 0,5%. С другой стороны, при пересадке кожных лоскутов на ножке в области носа частота развития инфекции возросла до 3,1%. В данном случае повышенному риску инфицирования, вероятно, способствовало недостаточное кровообращение в месте операции, а также продолжительность манипуляции и ее выполнение рядом с ноздрями. Необходимость предоперационной антибиотикопрофилактики при выполнении других манипуляций либо манипуляций в других анатомических локализациях должна быть рассмотрена в индивидуальном порядке. Например, выполнение операции на дистальных отделах конечностей, особенно при их плохом кровоснабжении, может служить основанием для предоперационной антибиотикопрофилактики.
Участки кожи со значительным оволосением требуют особого внимания. Кокрейновский обзор по предоперационному удалению волос показал, что удаление волос путем их стрижки или применения депиляторного крема приводит к статистически значимому снижению частоты развития послеоперационных раневых инфекций по сравнению с таковой после их бритья. Частота инфицирования ран после бритья волос оказалась статистически эквивалентной частоте развития инфекции без удаления волос, это может быть связано с тем, что мелкие очаги микротравм облегчают попадание бактерий на кожу, окружающую хирургическую рану. Кокрейновский обзор включал в себя многие хирургические операции, не связанные с дерматологической патологией. Однако можно с уверенностью заключить, что стрижка волос должна стать предпочтительным методом их удаления и при проведении дерматологических процедур.
Если это и не уменьшит риск развития инфекции, то, по крайней мере, обеспечит лучшую визуализацию операционного поля.
г) Факторы риска у пациентов. Многочисленные факторы риска у пациента и экологические условия способствуют повышению риска развития послеоперационной раневой инфекции. Решающим фактором является состояние кожи вокруг области хирургического вмешательства. При отсутствии других показаний манипуляции на невоспаленной, неинфицированной, хирургически обработанной коже не требуют антибиотикопрофилактики. Однако в случае проведения манипуляции на инфицированной коже применение антибиотиков необходимо как для лечения, так и для профилактики дальнейшего распространения инфекции. На инфицированной коже проведение хирургических процедур лучше отложить, однако это не является возможным при наличии агрессивных видов рака, рыхлых опухолей или у пациентов с высокой степенью риска.
Несмотря на то что при проведении манипуляций на коже антибиотикопрофилактика обычно не показана, сопутствующие заболевания пациента могут обусловить ее необходимость. Например, известно, что при наличии сахарного диабета и хронической почечной недостаточности иммунологическая защита пациента снижена. Компенсированный сахарный диабет не является показанием к антимикробной профилактике, но плохой контроль уровня глюкозы является независимым фактором риска развития инфекции и должен учитываться при оценке состояния пациента. Никотин также долгое время относили к независимым факторам риска развития раневых инфекций, особенно после крупных хирургических вмешательств на внутренних органах.
Однако результаты наблюдательного исследования дерматологических хирургических процедур ставят под сомнение наличие повышенного риска развития инфекции у курильщиков. В любом случае микроангиопатия, связанная с сахарным диабетом и курением, повышает риск некроза тканей, что особенно важно учитывать при выполнении реконструктивных операций. Следовательно, курильщикам следует рекомендовать бросить курить по крайней мере в периоперационный период. Если они не в состоянии это сделать, полезным будет снизить количество выкуриваемых сигарет в течение нескольких недель до и после операции. Как и сахарный диабет, нарушение питания и ожирение являются независимыми факторами риска развития послеоперационной раневой инфекции. Эти факторы, зависящие от пациента, подчеркивают значение тщательного предоперационного обследования (табл. 9.4).
1. Инфекционный эндокардит и инфекции, связанные с неклапанными сердечно-сосудистыми устройствами. По данным Американской ассоциации сердца (АНА), при наличии сердечных заболеваний с высокой степенью риска в целом требуется проведение антибиотикопрофилактики. АНА разработала руководства, в которых подробно перечислены состояния, относящиеся к заболеваниям с высокой степенью риска. Тем не менее основные принципы дерматологической хирургии и классификации ран остаются прежними. При необходимости проведения операции на инфицированной коже применение антибиотиков требуется как в качестве лечения, так и в качестве профилактики. Перед манипуляциями с вовлечением слизистых оболочек либо в локализациях с высокой степенью риска развития инфекции антибиотикопрофилактика проводится независимо от кардиологического состояния пациента.
Важно также отметить, что большинство случаев инфекционного эндокардита не связано с инвазивными процедурами. Кроме того, приблизительно половина зарегистрированных случаев инфекционного эндокардита наблюдалась у лиц без выявленной сердечной патологии.
Инфекционный эндокардит и инфекции, связанные с неклапанными сердечно-сосудистыми устройствами, как правило, являются результатом бактериемии. АНА подразделяет риск развития эндокардита на высокий, средний и незначительный. В целом к факторам высокого риска относят наличие искусственных клапанов сердца или выраженную дисфункцию клапанов и тока крови. Факторы высокого риска включают в себя также наличие эндокардита и врожденных пороков сердца в анамнезе (табл. 9.5). Пациентам после пересадки органов требуется антибиотикопрофилактика, если в анамнезе у них имеется патология клапанов.
Отсутствие гемодинамически значимых нарушений кровотока, как правило, является фактором более низкого риска. По сравнению с руководствами, публиковавшимися до 2007 г., современные рекомендации АНА включают в группу повышенного риска значительно меньше пациентов. Тем не менее в других странах, таких как Великобритания, группы экспертов высказываются против какой-либо профилактики инфекционного эндокардита. С социально-экономической точки зрения это может показаться разумным, отчасти потому, что профилактика не на 100% эффективна, а отчасти потому, что необходимое для профилактики одного случая инфекционного эндокардита число пролеченных пациентов является огромным.
Для предотвращения развития инфекционного эндокардита первостепенное значение имеет выбор подходящего антибиотика. Примерно одна треть случаев инфекционного эндокардита вызывается патогенными организмами, не охватываемыми проводимой профилактикой. На ороговевшей коже преобладающими микроорганизмами являются стрептококки и стафилококки, в частности Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк) и β-гемолитические стрептококки, но были зарегистрированы и другие патогенные микроорганизмы. Именно поэтому при выборе соответствующего препарата важно проводить оценку индивидуальных факторов риска пациента. Например, при проведении манипуляций на слизистых оболочках полости рта антимикробный агент должен быть эффективным в отношении Streptococcus viridans (зеленящего стрептококка).
2. Инфекции протезированных суставов. Кожные инфекции являются частым источником позднего инфицирования искусственных суставов. Пациенты с недавней заменой суставов в анамнезе также имеют более высокий риск инфицирования искусственных суставов. Таким образом, профилактика развития ИОХВ особенно важна у пациентов с протезированными суставами. Как и в случае с эндокардитом, инфицирование искусственного сустава, вторичное по отношению к дерматологическим операциям, происходит, вероятно, из-за обсеменения крови. Тем не менее из-за низкой частоты бактериемии при манипуляциях на неинфицированной коже без вовлечения слизистых оболочек антибиотикопрофилактика для предотвращения инфицирования искусственного суставов не требуется, за исключением случаев высокой степени риска у пациентов.
К пациентам с высокой степенью риска относят тех, у кого в анамнезе уже имеются случаи инфицирования искусственного сустава, пациентов, замену сустава которым выполняли в течение предыдущих 2 лет, а также пациентов с определенными сопутствующими заболеваниями, такими как инсулинзависимый (1-й тип) сахарный диабет, злокачественные новообразования, ИС, ВИЧ, нарушение питания и гемофилия (табл. 9.6).
Относительно манипуляций на слизистой оболочке полости рта как Американской стоматологической ассоциацией (ADA), так и Американской академией хирургов-ортопедов (AAOS) были разработаны соответствующие руководства. В данных руководствах ADA-AAOS антибиотикопрофилактика рекомендуется при всех манипуляциях с возможным кровотечением из слизистых оболочек. Это можно трактовать как манипуляции, способные нарушить целостность слизистых оболочек, что соответствует принципам дерматологической хирургии, которые обсуждались выше.
д) Особенности хирургической техники. Выполнение более сложных, чем простое иссечение, хирургических операций ведет к более частому развитию послеоперационной раневой инфекции. Так как пересадка полнослойных кожных лоскутов и лоскутов связана с частотой инфицирования значительно выше средней, всякий раз, когда это возможно, должна выполняться простая реконструкция. Геморрагические осложнения являются независимым фактором риска развития послеоперационной раневой инфекции, что подчеркивает важность тщательного контроля гемостаза. Кроме того, чрезмерное натяжение раны может привести к некротизированию тканей и возникновению очага инфекции. Чрезмерное повреждение тканей, например при размозжении их щипцами, может влиять на частоту осложнений в послеоперационном периоде.
Как правило, чем больше хирургический дефект, тем больше риск развития послеоперационных осложнений. Таким образом, при выполнении манипуляции необходимо стремиться свести к минимуму повреждение тканей и их натяжение. В заживлении ран важную роль играет также достаточный приток крови к области хирургического вмешательства.
Операция Моса сочетает в себе элементы традиционной и инновационной хирургической техники, но она отличается от большинства стандартных дерматологических манипуляций тем, что пока хирургические образцы исследуются гистопатологически, операционные раны остаются открытыми. Перевязанные пациенты, как правило, покидают операционную, чтобы дождаться результатов микроскопического исследования. Именно поэтому стерильность манипуляции снижается, и время внешнего воздействия на рану, как правило, считается фактором риска развития инфекции. По мнению некоторых авторов, частота развития инфекции удваивается с каждым часом длительности операции. Тем не менее изучение риска развития ИОХВ, в том числе и при операции Моса, показало, что общая частота развития инфекции при ней остается очень низкой. Таким образом, антибиотикопрофилактика перед данной манипуляцией в целом не показана.
Тем не менее из-за наличия разных видов операции Моса и их различной продолжительности особое значение имеют индивидуальная оценка факторов риска у пациента и анализ каждого конкретного случая.
Клиническая дерматология подразумевает под собой выполнение не только традиционных хирургических операций, но и многочисленных нехирургических манипуляций. Как правило, забор стандартных небольших биоптатов, например путем выполнения прицельной или бритвенной биопсии, без вовлечения при этом слизистых оболочек, не требует антибиотикопрофилактики. Обычно неинвазивные процедуры, такие как неабляционные лазерные и чрескожные внутрисосудистые манипуляции, также не требуют профилактики. Однако любая процедура, которая приводит к более выраженному разрушению эпидермиса и дермы, может вызвать бактериальную инвазию и, следовательно, требует рассмотрения вопроса о проведении противомикробной профилактики. К таким манипуляциям относятся лазерное омоложение кожи и другие косметические процедуры.
е) Послеоперационные показания к назначению антибиотиков. Независимо от вида выполненной манипуляции, анатомической локализации раны или факторов риска у пациента послеоперационные осложнения могут потребовать применения антибиотиков. Тем не менее у некоторых групп пациентов показаний для применения противомикробных препаратов может быть больше, например у лиц с ослабленным иммунитетом, а также при выполнении манипуляций в определенных локализациях либо процедур, при которых риск некротизирования тканей выше, например при трансплантации полнослойных кожных лоскутов и лоскутов на ножке. Несмотря на то что диагноз «послеоперационная раневая инфекция» обычно не вызывает затруднений, мнения специалистов по одному и тому же случаю могут варьировать, и это наводит на мысль, что полезно ознакомиться со всеми возможными вариантами. В некоторой степени руководством может служить определение внутрибольничных инфекций CDC от 1992 г..
1. Наблюдается гнойное отделяемое из операционной раны.
2. При посеве асептически полученной жидкости или ткани высевается культура микроорганизмов.
3. Присутствует один или несколько из следующих клинических признаков: боль, повышенная чувствительность, локальная отечность, покраснение, местное повышение температуры.
4. Хирург намеренно заново открывает рану (если результаты бактериального посева из раны не являются отрицательными).
Когда наблюдается по крайней мере один из вышеперечисленных факторов и инфицирование происходит в течение 30 дней после операции, ставится диагноз «нозокомиальная инфекция». Выявление манифестной ИОХВ является показанием к агрессивной и индивидуализированной терапии для предотвращения бактериемии и дальнейших осложнений. Получение культур микроорганизмов и определение их чувствительности к антибиотикам имеет решающее значение в выборе терапии и минимизации осложнений.
ж) Возбудители заболеваний. Чтобы выбрать антибиотик со спектром действия, наиболее подходящим в конкретной ситуации, необходимо знать анатомию и микробиологию. Большинство ИОХВ вызвано резидентной флорой. Это подчеркивает важность адекватной антисептической подготовки операционного поля. Например, было установлено, что хлоргексидин помогает значительно снизить количество коагулазонегативных стафилококков в конце операции. При выборе антисептика следует учитывать анатомическую локализацию поражения, тип манипуляции и характер резидентной микрофлоры. Кровь нейтрализует определенные антисептики. Кроме того, продолжительность действия доступных средств заметно отличается.
К эндогенной кожной флоре относятся S. aureus (золотистый стафилококк), коагулазонегативные стафилококки, Streptococcus pyogenes (пиогенный стрептококк), энтерококки и Escherichia coli (кишечная палочка). Микроорганизмы, не относящиеся к бактериям, такие как грибки рода Candida, также могут вызвать развитие инфекции и послеоперационных осложнений. S. viridans (зеленящий стрептококк) и пептострептококки являются первичными патогенными микроорганизмами на слизистых оболочках. Однако в отношении развития ИОХВ самым важным микроорганизмом является S. aureus (золотистый стафилококк), который колонизирует как слизистые оболочки, так и прилежащие поверхности, включая слизистую оболочку носа и область промежности, а его особенно высокие концентрации обнаруживаются на пораженной коже.
Эпидемиологическую настороженность вызывает растущая частота встречаемости MRSA, как внебольничного (CA-MRSA), так и внутрибольничного (HC-MRSA).
HC-MRSA может манифестировать у группы населения, его определяют как инвазивные и неинвазивные формы MRSA, диагностированные в течение 12 мес после хирургической процедуры, госпитализации, диализа или при длительном нахождении в организациях здравоохранения по уходу. Инвазивный HC-MRSA может привести к сепсису и вызвать инфицирование спинномозговой, плевральной, перикардиальной жидкости, костей и внутренних органов. Показатель смертности составляет 20%. К факторам риска заражения инвазивным HC-MRSA относят возраст более 65 лет, афроамериканское происхождение и мужской пол. Из-за центральной роли S. aureus (золотистого стафилококка) в развитии ИОХВ, а также из-за сложности лечения MRSA в настоящее время предложены протоколы скрининга и предоперационной обработки, направленные на устранение колонизации MRSA.
Однако практическая ценность данных протоколов зависит от местной распространенности MRSA, хирургической техники и клинических возможностей. Таким образом, наибольшее значение имеют настороженность врачей, оценка факторов риска у пациента, а также индивидуальный подход к каждому случаю.
Отдельные группы пациентов подвергаются повышенному риску инфицирования не только из-за нарушений иммунитета, но и из-за повышенной микробной колонизации и измененного состава резидентной и транзитной микрофлоры. Например, колонизация болезнетворными штаммами S. aureus (золотистого стафилококка) чаще встречается у людей с атопическим дерматитом и может быть важным усугубляющим фактором при дерматитах. Пациенты с сахарным диабетом более склонны к стафилококковой и кандидозной инфекции кожи в результате нарушений иммунитета и гомеостаза. Как правило, пациенты с врожденным или приобретенным иммунодефицитом требуют особого внимания, как и пациенты с повышенным риском развития серьезных осложнений в области хирургического вмешательства.
Несмотря на то что механизм обсеменения одинаков, сами микроорганизмы, вызывающие инфекционный эндокардит и инфицирование протезированного сустава, различаются. Большинство инфекционных эндокардитов обусловлено низковирулентными стрептококками, в то время как инфицирование искусственных суставов обычно вызывается S. aureus (золотистым стафилококком) и S. epidermidis (эпидермальным стафилококком). Таким образом, при предоперационном обследовании и выборе антимикробных препаратов с адекватным спектром действия особое внимание следует уделить сопутствующим заболеваниям пациента, его иммунному статусу и связанной с ними чувствительности к определенным патогенам.
з) Выбор антибиотиков. Определяющим фактором при выборе антибиотиков в целях профилактики и лечения обычно являются клинические условия. Должны быть оценены анатомическая локализация повреждения, состояние кожи, сопутствующие заболевания пациента и анамнез инфекционного заболевания, а также тип хирургического вмешательства и региональные эпидемиологические данные. К другим факторам относят аллергический анамнез пациента, риск развития побочных эффектов, расходы на лечение и выявление микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью. Важную роль играет также определение региональной чувствительности микроорганизмов у групп населения и в учреждениях здравоохранения, особенно это касается MRSA-инфекций.
В повседневной практике выбор антибиотиков для профилактики определяется тремя факторами: во-первых, состоянием хирургической раны и области хирургического вмешательства; во-вторых, их анатомической локализацией; в-третьих, необходимостью антибиотикопрофилактики с учетом сопутствующих заболеваний пациента. При выборе антибиотиков для лечения послеоперационных раневых инфекций следует руководствоваться этими же факторами, но, кроме них, следует учитывать и результаты бактериального посева и определения чувствительности микроорганизмов. Для этого как минимум проводят забор тампоном пробы отделяемого из раны. В некоторых случаях может потребоваться культура тканей.
1. Путь введения. Различают антибиотики для местного или системного применения. В прошлом местное использование антибиотиков периоперационно было стандартной практикой для многих дерматологов. Однако антибиотики для местного применения не показаны после проведения чистых дерматологических манипуляций. Рандомизированные исследования показали, что при применении белого вазелина частота развития инфекции статистически эквивалентна таковой при использовании местных антибиотиков, таких как бацитрацин. Еще одним аргументом против использования местных антибиотиков при проведении стандартных дерматологических манипуляций является риск развития контактного дерматита и анафилактических реакций. Кроме того, белый вазелин, как правило, намного дешевле и для дерматолога, и для пациента.
Местные антибиотики могут играть определенную роль в лечении ран III или IV класса, предоперационной обработке контаминированных участков или в послеоперационном периоде в предотвращении развития ИОХВ. Тем не менее при хирургических манипуляциях на ранах, в которых наблюдается манифестная инфекция, следует выбрать более агрессивную тактику лечения с использованием системных противомикробных препаратов.
Местный антимикробный эффект также может быть достигнут с помощью специальных раневых повязок. Сульфадиазин серебра уже долгое время является основным элементом в лечении ожоговых пациентов, так как он обладает активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также дрожжевидных грибков. Проспективное рандомизированное контролируемое исследование стандартных иссечений ниже паховой складки с реваскуляризацией продемонстрировало, что повязки, содержащие серебро, уменьшали риск развития послеоперационных осложнений по сравнению с обычными повязками. Несмотря на наличие некоторых доказательств эффективности повязок, содержащих серебро, при лечении острых и хронических воспалительных процессов, данных еще недостаточно. Применение повязок, содержащих серебро, также связано с риском развития аргироза, контактного дерматита, анафилактических реакций и токсического воздействия на костный мозг, хотя этот риск, вероятно, ниже, чем предполагалось ранее.
Повязки, пропитанные медом, являются еще одним потенциальным средством местной профилактики и лечения раневых инфекций. Мед был признан эффективным против MRSA, хотя в одном исследовании лечения хронических венозных язв не удалось показать его положительный эффект. Необходимы дальнейшие исследования использования данного средства в качестве профилактики.
Для профилактики инфекционного эндокардита и инфицирования протезированного сустава АНА и ADA-AAOS рекомендуют использовать системные противомикробные препараты. Для предотвращения других послеоперационных осложнений, связанных с ИОХВ, должны быть использованы системные, а не местные антибиотики. Системные препараты защищают кровяное русло и предотвращают диссеминацию патогенных микроорганизмов. Выбор антибиотика зависит от ряда факторов у конкретного пациента, а также спектра действия препарата (табл. 9.7).
2. Временные рамки введения. Антибиотики можно вводить перед, во время или после операции. Поскольку наиболее тяжелые осложнения, связанные с ИОХВ, в том числе инфекционный эндокардит и инфицирование протезированных суставов, обусловлены бактериемией, как правило, назначаются системные антибиотики. В идеальном случае, когда операция начинается, антибиотик уже должен быть в кровотоке, тем самым предотвращая системную бактериальную диссеминацию и гарантируя, что он будет присутствовать в раневом сгустке во время операции. Таким образом, антибиотики в профилактических целях следует вводить перед операцией, чтобы обеспечить их присутствие в кровотоке во время разреза и ушивания раны. АНА рекомендует вводить антибиотик за 30-60 мин до операции, a ADA-AAOS — за 60 мин.
Нанесение местного антибиотика во время выполнения стандартной дерматологической процедуры, вероятно, нецелесообразно, но может быть показано при манипуляциях с задержкой закрытия раны, особенно при операциях Моса. Потребность во введении повторной дозы системных антибиотиков во время или после операции в целях профилактики определяется продолжительностью манипуляции, предоперационными показаниями и периодом полувыведения противомикробного препарата.
3. Анатомическая локализация. Как правило, антибиотики, вводимые для предотвращения развития инфекции после манипуляций на коже, должны действовать на стафилококки и стрептококки. При манипуляциях на опрелых, влажных или мацерированных участках следует ориентироваться и на грамотрицательные организмы. Тем не менее даже в таких областях стафилококки остаются наиболее частой причиной развития послеоперационных инфекций. В периоральной области, области уха, промежности и ниже талии у больных сахарным диабетом следует предполагать наличие стрептококковых и колиформных бактерий. К системным препаратам, обычно используемым в целях профилактики на поверхностях без вовлечения слизистых оболочек, относят цефалексин и Диклоксациллин. Оба препарата активны в отношении грамположительных микроорганизмов, действуют также на самые распространенные грамотрицательные патогены. Эти препараты также могут быть использованы в качестве более длительной терапии при манифестной инфекции.
Для воздействия на S. viridans (зеленящий стрептококк) и на пептострептококки на слизистой оболочке полости рта АНА рекомендует использовать амоксициллин. В области промежности следует использовать пенициллиназоустойчивый препарат, например амоксициллина клавуланат. Альтернативой для пациентов с аллергией на пенициллин являются клиндамицин и макролиды, такие как эритромицин и азитромицин. Некоторые фторхинолоны, например ципрофлоксацин, имеют более высокую активность против видов синегнойной палочки и могут быть показаны при проведении манипуляции в области уха. При наличии манифестных инфицированных ран или при развитии послеоперационной инфекции лечение должно быть назначено с учетом полученных культур микроорганизмов и определения их чувствительности (рис. 4). Дозировка варьирует в зависимости от индивидуальных свойств антибиотика, сопутствующих заболеваний и наличия аллергии у пациента.
Рисунок 4. Рана на правой нижней конечности через 10 дней после иссечения плоскоклеточного рака у 76-летней женщины с отеками ног и атрофичной кожей. Обратите внимание на частичное расхождение краев в центре раны и асимметричную перифокальную эритему из-за воспаления подкожной жировой клетчатки. Бактериальный посев выявил полимикробное инфицирование стафилококками, видами Proteus и Morganella
Существуют единые рекомендации по использованию конкретных антибиотиков в зависимости от анатомической локализации поражения, но всегда следует учитывать состояние пациента и региональные эпидемиологические данные (табл. 9.8).
и) Другие аспекты. ИОХВ в целом развивается во время процедуры, но клинически манифестирует, как правило, только через несколько дней. Именно поэтому антибиотикопрофилактика, если она показана, должна проводиться таким образом, чтобы антибиотик присутствовал в области хирургического вмешательства и в кровотоке в момент выполнения первого разреза. Реакции на шовный материал и контактный дерматит, развившийся из-за применения местных антибиотиков или раневых повязок, могут имитировать инфицирование раны. При проведении ее оценки врач должен руководствоваться собственным опытом. Тем не менее если есть какие-либо подозрения в отношении инфицирования, следует выполнить бактериологический посев содержимого раны. До получения результатов посева следует оценить риски и пользу от начала антибиотикотерапии в соответствии с индивидуальным состоянием и сопутствующими заболеваниями пациента, а также с имеющимися факторами риска.
Помимо бактерий, осложнять дерматологические манипуляции и заживление ран могут грибки и вирусы. Пациентам с простым герпесом или опоясывающим лишаем в анамнезе может потребоваться противовирусная профилактика. Пациенты, проходящие процедуру омоложения кожи, подвергаются особо высокому риску вирусной реактивации. Таким образом, некоторые авторы предлагают проводить стандартную противовирусную профилактику при выполнении определенных косметических или аблативных лазерных процедур. Кроме того, пациентам с кандидозом кожи и слизистых оболочек в анамнезе, подлежащим манипуляциям на слизистых оболочках или опрелых поверхностях, может потребоваться добавление противогрибкового препарата для местного или системного применения. Для изучения целесообразности и эффективности противовирусной и противогрибковой профилактики при проведении дерматологических манипуляций необходимы дополнительные исследования, в том числе рандомизированные контролируемые.
к) Резюме. Чтобы придерживаться общепринятых стандартов медицинской помощи при проведении дерматологических манипуляций, необходимо знать и применять правила по использованию антибиотиков. Это, в свою очередь, требует знания рисков инфицирования, связанных с проведением конкретных процедур и манипуляций в определенных анатомических локализациях, знания классификации ран, оценки индивидуальных особенностей и факторов риска у пациента, надлежащей хирургической подготовки, знания вероятных патогенов, а также надлежащего выбора антимикробных препаратов. Правильный уход за пациентом начинается не с самой манипуляции, а с системного предоперационного обследования, и заканчивается не последним швом или перевязкой раны, а тщательным послеоперационным наблюдением. Таким образом, оценка необходимости применения антибиотиков перед и после операции является неотъемлемой частью ухода за пациентами.
