а) Жиры, жиры крови - липиды. Так как преимущественная часть клиентов подологической практики - пожилые люди, возможно с несколькими заболеваниями, то нарушения жирового обмена будут часто темой разговоров во время лечения стоп. Поэтому необходимо, чтобы подолог знал немного больше об этих заболеваниях, чем обычное население.
Все жиры и жироподобные веществ относятся к группе липидов. Также и жиры крови - липиды. Общим для всех липидов является то, что они не растворяются в воде. Они образуют масляную или жирную пленку. Но в органических растворителях, таких как, например, бензин, липиды могут растворяться.
1. Жиры являются основными поставщиками энергии. Жиры относятся к основным продуктам питания, из которых наше тело получает энергию. Они дают намного больше энергии (9,3 ккал/г), чем, например, углеводороды (4,1 ккал/г) и белки (4,1 ккал/г). Кроме того, тело при избыточной подаче питательных веществ может преобразовывать их в жиры и сохранять. Основная доля питательных жиров - триглицериды, которые также называют нейтральными жирами.
2. Формы транспортировки жиров. Жиры поступают вместе с питанием после различных процессов реорганизации и расщепления в кровь. Здесь их называют жирами крови. Но основная часть крови - вода, в ней жиры не растворяются, а образуют масляные капли. Эти масляные капли полностью забили бы кровяные сосуды. Поэтому кровяные жиры соединяются для транспортировки со специальными белками, липопротеинами. Они охватывают жиры крови и таким образом могут транспортироваться по крови, не забивая сосуды.
Важнейшие липопротеины для транспортировки*:
- хиломикроны;
- VLDL - липопротеины очень низкой плотности;
- LDL - липопротеины низкой плотности;
- HDL — липопротеины высокой плотности.
* В России приняты следующие обозначения:
VLDL - ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности;
LDL - ЛПНП - липопротеины низкой плотноти;
HDL - ЛПВП - липопротеины высокой плотности.
Хиломикроны образуются в клетках кишечника и содержат жиры и протеины (белки), вобранные из кишечника. Хиломикроны попадают от стенки кишечника не непосредственно в кровь, а идут окружным путем по лимфатическим руслам. Грудной лимфатический проток (Ductus thoracicus) - главный отвод лимфы. Здесь хиломикроны с жиром попадают в кровь, а из нее в клетки тела. По пути из хиломикронов извлекаются триглицериды, которые необходимы телу для получения триглицеридов, или оно сохраняет их в жировой ткани. Затем хиломикроны попадают в печень.
3. Транспортировка холестерина с помощью липопротеинов. VLDL (Very Low Density Lipoprotein) также транспортирует триглицериды, холестерин и фосфолипиды из печени в ткань. При этом он «по пути» теряет все больше триглицеридов, а именно до тех пор, пока VLDL не превратится в LDL.
LDL (Low Density Lipoprotein) транспортирует холестерин из печени в ткани тела. Там холестерин необходим для того, чтобы производить различные гормоны, а также витамин D. LDL также может отдавать холестерин в кровь, где он затем в форме артериосклероза откладывается на стенках сосудов. Это происходит усиленно, если имеется слишком много холестерина и тело не может его переработать.
HDL (High Density Lipoprotein) вбирает в себя избыточный холестерин и транспортирует его из тканей обратно в печень. При этом HDL также может вбирать в себя холестерин из атеросклеротических бляшек. Таким образом отложения в сосудах уменьшаются.
4. Значения жиров крови всегда должны быть сбалансированы. При измерении и определении жиров крови особое значение имеют следующие показатели:
- холестерин;
- липопротеины высокой плотности (HDL);
- липопротеины низкой плотности (LDL);
- триглицериды.
Важно также соотношение HDL и LDL, которое говорит о балансе жиров крови. При повышенных значениях жиров крови необходимо увеличить долю HDL из-за его положительного воздействия на атеросклеротические бляшки. LDL напротив необходимо снизить.
5. Соотношение HDL и LDL должно быть правильным. HDL (High Density Lipoprotein) вбирает в себя избыточный холестерин в кровяных сосудах (см. также циркуляция холестерина) и транспортирует его из тканей обратно в печень. При этом HDL также может вбирать в себя холестерин из атеросклеротических бляшек. Таким образом отложения в сосудах уменьшаются. В отличие от него LDL может отдавать избыточный холестерин в кровь, который может отложиться на стенках сосудов.
6. Высокие значения HDL снижают отложения в сосудах. Поэтому для оценки риска атеросклероза, для профилактики сердечных инфарктов и при лечении жиропонижающими медикаментами в качестве контроля всегда измеряется значение холестерина HDL. Высокое значение HDL является желательным, потому что в этом случае риск отложений в сосудах ниже.
7. Триглицериды с насыщенными соединениями накапливаются быстрее. Состав триглицеридов зависит от составляющих жирных кислот, которые бывают насыщенные или ненасыщенные (в зависимости от количества двойных связей). Насыщенные соединения насыщены и вступают в реакцию с другими веществами не так быстро. Сюда также относятся все отвержденные жиры. Они обычно сразу переходят в запасы жира.
Ненасыщенные соединения намного охотнее вступают в реакции, используются при органических процессах строения и дают нам важные компоненты, которые необходимы нашему телу. Какое количество ненасыщенных жирных кислот содержат различные пищевые продукты, можно посмотреть в таблицах по содержанию холестерина и жиров.
8. 40 дней энергии. Триглицериды могут извлекаться из жировых запасов для получения энергии. Запас энергии взрослого человека нормального веса составляет примерно восемь килограмм и мог бы дать энергию на 40 дней. Иисус постился в пустыне 40 дней.
9. Триглицериды расщепляются в кишечнике и затем снова объединяются. Триглицериды, поступившие с питанием, расщепляются в кишечнике с помощью липазы, фермента из поджелудочной железы. Продукты расщепления -отдельные, или так называемые свободные, жирные кислоты и моноглицериды. Эти составные части, а также холестерин связываются с помощью желчной кислоты и транспортируются к стенке кишечника. Там они снова в объединенной форме вбираются в хиломикроны и транспортируются в различные органы тела.
10. Определение повышенных значений триглицеридов. Контроль значений триглицеридов в крови имеет смысл в связи с определением жиров крови при заболеваниях сердца и нарушениях кровообращения. В частности, регулярно следует проводить контроль при:
- гипертриглицеридемии;
- остром воспалении поджелудочной железы;
- лечении медикаментами, снижающими уровень липидов;
- контроле диеты;
- для профилактики состояния здоровья, начиная с 20 лет.
11. Триглицериды определяются по крови, сданной натощак. Для определения значений у пациента берет кровь врач или аптекарь. Пациент должен за 12-14 часов до сдачи крови на анализ не есть и за 24 часа до этого не выполнять тяжелой физической работы (также не заниматься спортом). При взятии крови вены должны перекрываться не дольше чем на одну минуту. Это может привести к фальсификации значений.
12. Нормальные значения триглицеридов:
Взрослые: менее 200 мг/дл | менее 2,3 ммоль/л
Повышенные значения триглицеридов встречаются при различных заболеваниях:
- гипертриглицеридемия;
- нарушения работы почек;
- диабет;
- болезнь накопления гликогена;
- синдром Кушинга (Morbus cushing) (заболевание, сопутствующее повышенному уровню кортизола);
- подагра;
- системная красная волчанка (Lupus erythematodes) (аутоиммунное заболевание);
- при приеме гормональных противозачаточных средств, кортизола, диуретических средств и бета-блокаторов;
- ожирение (Adipositas);
- злоупотребление алкоголем .
б) Холестерин:
1. Задача холестерина. Холестерин - это водоотталкивающее вещество, которое причисляется к липидам. Он встречается практически во всех тканях человеческого тела и содержится во всех продуктах питания животного происхождения.
Гормоны, клеточные мембраны, желчная кислота, витамин D - всем им необходим холестерин. Холестерин выполняет в теле человека множество задач и поэтому жизненно важен. Он является важным структурным компонентом в клеточных мембранах. Также и в миелиновых влагалищах нервных волокон содержится холестерин. Холестерин является предшественником желчной кислоты.
Желчная кислота образуется в печени и попадает через желчь в тонкую кишку. Там она принимает участие в расщеплении пищевого жира. Кроме того, в печени с помощью холестерина производится предварительная форма для витамина D. Эффективный витамин D образуется затем с помощью УФ-света в коже из этой предварительной формы.
2. Холестерин как предшественник различных гормонов. В половых органах и в коре надпочечников холестерин является важным веществом для производства гормонов. Гормоны и места их выработки представлены в следующей таблице:
3. Источники холестерина. Холестерин в нашем теле происходит из двух источников:
- собственный синтез;
- из пищи.
В пище холестерин встречается только в продуктах питания животного происхождения (см.: таблицы: Содержание холестерина и жиров).
4. Холестерин, поступающий с пищей, расщепляется в печени. Холестерин и другие пищевые жиры окружаются после их усваивания в тонкой кишке белковой оболочкой. Эта «оболочка» - хиломикроны. Таким образом, холестерин попадает в связанном виде в холимикронах по лимфатическим руслам в кровь. Основная доля хиломикронов состоит из триглицеридов.
Они постепенно растворяются в печени и в жировой ткани. Затем остается только остаток, содержащий много холестерина и фосфолипиды. Этот остаток называется - «остаточное явление». Остаточные явления расщепляются в печени.
5. Печень - это орган, накапливающий и распределяющий холестерин. Собственный синтез холестерина производится в печени и в тканях за пределами печени, например, в коре надпочечников и в половых органах. Синтез производится в несколько химических шагов. Избыточный холестерин впитывается в печень. Печень -это то место, где смешивается холестерин, поступающий из пищи, и холестерин собственного синтеза. Печень также является самым крупным хранилищем холестерина в теле.
Запасы снижаются только, если холестерин необходим для производства желчной кислоты. Большая часть желчной кислоты после пищеварения снова возвращается назад в печень по энтеро-гепатическому круговороту. Только небольшая часть, примерно 10%, выделяется с экскрементами. В связи с липопротеином VLDL печень выделяет холестерин в кровообращение.
Холестерин является не только важной составляющей клеточной мембраны, но и исходным веществом для таких важных веществ, как желчные кислоты и стероидные гормоны. Организм экономно использует холестерин. Ежедневные потери со стулом в форме копростанола и желчных кислот, а также с отшелушиванием кожи, составляет примерно 1100 мг. Эти потери за вычетом количества холестерина в пище, должен постоянно возмещать эндогенный синтез.
Обозначения на схеме:
VLDL - липопротеины очень низкой плотности;
LDL - липопротеины низкой плотности;
HDL - липопротеины высокой плотности;
Cho-E - эфир холестерина;
АСАТ - ацетил-КоА-холестеролацилтрансфераза;
LCAT - лецитин-холестеролацилтрансфераза;
LPL - липопротеин-липаза.
По энтерогепатическому круговороту для экономии холестерина желчные кислоты всасываются обратно в порядке 24 г/день, потому что тело пытается по причинам экономии удерживать потребляющий энергию новый синтез холестерина минимально возможным.
6. Значения холестерина. Высокие значения холестерина не всегда являются причиной инфаркта. И общепринятое правило «нет холестерина - нет инфаркта» не совсем верно. Важно соотношение HDL и LDL. Тем не менее следует регулярно проверять значения холестерина при:
- гипертриглицеридемии;
- оценке риска атеросклероза;
- оценке риска образования желчных камней;
- для профилактики состояния здоровья, начиная с 20 лет.
Также холестерин определяется в крови, взятой натощак. Для определения значений врач у пациента берет кровь. Пациент должен за 12-14 часов до сдачи крови на анализ не есть и за 24 часа до этого не выполнять тяжелой физической работы (также не заниматься спортом).
7. Единичное отклонение не имеет решающего значения. Если устанавливается отклонение от нормальных показателей, то еще нельзя утверждать, есть ли заболевание. Лечение необходимо, только если отклонение показателя от нормы фиксируется два или три раза.
8. Отклонения от нормального значения могут быть признаком различных заболеваний. Они могут означать:
- неправильное питание;
- гипотиреоз;
- плохое лечение диабета;
- хронические заболевания печени, почек или желчного пузыря;
- прием различных медикаментов, например гормональных контрацептивов, диуретиков (мочегонных), кортизола.
Слишком низкие значения холестерина бывают обусловлены:
- повреждением печени;
- гипертиреозом;
- хроническими инфекциями;
- злокачественными опухолями.
9. Баланс соотношения HDL и LDL. HDL, который способен связывать с собой избыточный холестерин, является противовесом LDL. Поэтому важно сбалансированное соотношение HDL и LDL. Высокий уровень холестерина, состоящий из значений HDL, LDL и триглицерида, не дает достаточно информации для оценки риска. В нижеследующей таблице представлены оценка правильного соотношения между LDL и HDL и оценка риска коронарного заболевания сердца.
Показатель LDL не может быть измерен напрямую, и должен быть рассчитан. Для этого определяется количество общего холестерина, значение HDL и триглицерида. После это вычисляет значение LDL:
LDL - общий холестерин - HDL - триглицерид / 5
10. Коэффициенты LDL/HDL и риск КЗС (коронарного заболевания сердца). За повышенный риск сердечно-сосудистого заболевания или инсульта отвечает не только высокий показатель холестерина. Большое значение имеет то, в каком соотношении состоят холестерины LDL и HDL. В таблице 1 можно увидеть, насколько велик риск для пациентов с теми или иными показателями.
Следующие таблицы — 2 и 3 - на примерах отображают содержание жира и энергетическую ценность двух очень разных групп пищевых продуктов.
в) Изолированная гиперхолестеринемия:
1. Повышение риска коронарного заболевания сердца. При изолированной гиперхолестеринемии повышается холестерин LDL. Таким образом в кровеносные сосуды перемещается и поступает больше холестерина. Гиперхолестеринемия - доказанный фактор риска для коронарного заболевания сердца (КЗС). О наличии изолированной гиперхолестеринемии можно говорить, когда регистрируются следующие данные жира в крови:
- Низкий уровень риска. Если общее содержание холестерина достигает 200-300 мг/дл, а содержание триглицерида - менее 200 мг/дл, существует немного повышенный риск КЗС. Однако уровень риска считается только тогда немного повышенным, когда нет других факторов риска, как, например, диабет или артериальная гипертония. Кроме того, исключение составляет случай, когда коэффициент LDL/HDL менее трех.
- Средний уровень риска. Средний уровень риска КЗС имеют пациенты с дополнительным фактором риска, при котором общее содержание холестерина достигает 200-300 мг/дл, коэффициент LDL/HDL - более трех и содержание триглицерида - менее 200 мг/дл. В этом случае ситуация должна оцениваться иначе, чем когда коэффициент LDL/HDL менее трех.
- Высокий уровень риска. Если общее содержание холестерина более 300 мг/дл или между 200-300 мг/дл, содержание триглицерида - менее 200 мг/дл, и кроме того существуют другие факторы риска, риск КЗС оценивается как очень высокий.
г) Гипертриглицеридемия:
1. Повышенный уровень триглицерида. Повышенные показатели триглицерида указывают на заболевание гипертриглицеридемией. Различают две формы гипертриглицеридемии:
- Легкая форма гипертриглицеридемии. Если отсутствуют хиломикроны, а уровень тригицеридов превышает 200 мг/дл, общий уровень холестерина находится, как правило, на нормальном уровне. Однако холестерин HDL понижен.
- Тяжелая форма гипертриглицеридемии. Вторая возможность: уровень тригицеридов превышает 1000 мг/дл. Это очень тяжелая форма гипертриглицеридемии. VLDL и хиломикроны в крови повышены. Зачастую имеет место семейная предрасположенность. - Требуется диагностика методом исключения. В случае названной тяжелой формы обязательно должны быть исследованы заболевания, которые могли вызвать нарушение жирового обмена.
К этим заболеваниям среди прочих относятся: сахарный диабет, заболевания печени и почек, алкоголизм. Только если данные заболевания исключены, можно говорить о тяжелой форме гипертриглицеридемии. Такая оценка важна для дальнейшего лечения.
д) Комбинированная гиперлипидемия:
- Повышен уровень LDL и триглицеридов. В случае комбинированной гиперлипидемии повышен как уровень LDL, так и уровень триглицерида. Показатели LDL превышают 160 мг/дл, а уровень триглицерида в то же время составляет более 200 мг/дл. Кроме того, существует опасность семейной предрасположенности заболевания. В этом случае риск коронарного заболевания сердца (КЗС) считается высоким.
- Заболевание ремнантов как особая форма гиперлипидемии. Другая форма гиперлипидемии заключается в повышенном количестве ремнантов хиломикрон VLDL в плазме крови. И в этом случае одновременно повышены показатели LDL и триглицерида. Такая форма заболевания называется заболеванием ремнантов или семейной дисбеталипопротеидемией.
е) Лечение нарушений жирового обмена:
1. Пути лечения. Целью лечения является улучшение коэффициентов LDL и HDL. Целью любого лечения при нарушении жирового обмена является понижение показателей LDL. При этом можно самым эффективным путем достигнуть снижения риска коронарного заболевания сердца / атеросклероза. В то же время должен быть повышен уровень HDL. Успех лечения отражается в изменении показателей коэффициентов LDL и HDL.
2. Изменение привычек в еде и образа жизни. В основе любого лечения должно лежать изменение привычек в еде и образа жизни. Для оптимизации питания необходимо получить профессиональную консультацию, в ходе которой следует обратить внимание на следующие аспекты:
- питание с учетом калорий;
- снижение потребляемого пищевого жира (ежедневно мы потребляем вдвое больше пищевого жира, чем требуется);
- сокращение потребления холестерина до 300 мг в день;
- замещение жирных насыщенных кислот кислотами с одной насыщенной связью или полиненасыщен-ными кислотами;
- увеличение в питании балластных веществ.
В случае гипертриглицеридемии следует также отказаться от употребления алкоголя.
3. Достаточная подвижность. Регулярная физическая активность, а в случае избыточного веса и его снижение являются мерами, которые следует принять для изменения жизненных привычек при любых нарушениях жирового обмена. Отказ от никотина также снижает риск сердечного инфаркта и положительно влияет на показатель холестерина.
ж) Медикаментозное лечение:
1. Медикаменты применяются только во вторую очередь. Медикаментозное лечение применяется только тогда, когда не действуют изменения в питании и изменения образа жизни. Однако оценить действие указанных мер можно только тогда, если они постоянно проводились в течение примерно полугода. Ранее полугода медикаментозное лечение следует начинать только при наличии у пациента значительно повышенного риска атеросклероза.
В любом случае изменения в образе жизни и питании должны сохраняться и до, и после принятия медикаментов. Большинство пациентов утверждают, что изменение образа жизни помочь им не может, так как все заболевания «наследственные».
2. Высокая действенность статинов. Статины также называются замедлителями ГМГ-КоА (HMG-CoA) редуктазы. Большая часть холестерина LDL в нашем организме производится в результате собственного синтеза. Статины блокируют энзим редуктаза ГМГ-КоА, который решающим образом задействован в производстве холестерина в печени. Вследствие этого производится меньше холестерина и показатели LDL в крови снижаются. Кроме того, статины снижают содержание триглицерида и повышают показатели HDL. Все это позитивно влияет на коэффициенты LDL и HDL.
3. Фибраты снижают уровень триглицерида. Фибраты снижают показатели триглицерида за счет того, что они способствуют уменьшению производства триглицерида в печени. В то же время увеличивается прием холестерина, который выводится через кишечник. Кроме того, для перемещения жира производится меньше белков.
4. Никотиновая кислота снижает уровень LDL. Никотиновая кислота понижает концентрацию LDL в крови, влияя на уровень жирных кислот. Это происходит в результате понижения высвобождения жира из жировых клеток. В то же время тормозится образования VLDL в печени.
5. Ионообменные смолы для снижения LDL. Ионообменные смолы способны связывать желчную кислоту в кишечнике, так что большое количество желчной кислоты выводится. Желчная кислота производится в основном из холестерина. Так как организму приходится все время вырабатывать желчные кислоты, для этого используется все больше холестерина. В результате чего снижается концентрация LDL.
Следующие медикаменты могут применяться при различных нарушениях обмена веществ:
- при изолированной гиперхолестеринемии - статины, ионообменные смолы, никотиновая кислота и фибраты;
- при комбинированной гиперлипидемии рекомендуется использование статинов, фибратов и никотиновой кислоты;
- для лечения изолированной гипертриглицеридемии применяются фибраты, никотиновая кислота и препараты из рыбьего жира.
6. Жиропонижающий механизм действия статина на примере симвастатина. В рамках эндогенного (проходящего в организме) синтеза холестерина (производства холестерина) в печени из ацетил-СоА (коэнзим) как промежуточное образование возникает HMG-CoA (гидро-метил-глу-тарил-коэнзим А). Из HMG-CoA в результате редуктаза HMG-CoA образуется мевалоновая кислота, являющаяся предварительной формой холестерина (см. рис. ниже).
По принципу обратной связи холестерин может снизить активность редуктаза HMG-CoA (конечный продукт снижает или препятствует дальнейшему производству такого же продукта). При низком уровне холестерина на поверхности печеночных клеток выделяется большое количество рецепторов LDL (выводятся на поверхность), где они способствуют усиленному приему LDL из крови.
Жиропонижающий механизм действия статина на примере симвастатина.
Симвастатин относится к группе сдерживателей синтеза холестерина, и главным образом тормозит редуктаз HMG-CoA (Plosker). Симвастатин представлен в неактивной лекарственной форме. В результате гидролиза в печени возникает активный основной метаболит (продукт основного обмена веществ), по своей структуре очень схожий с HMG-CoA.
На основании структурного родства активная действующая форма симвастатина конкурирует с собственным HMG-CoA организма за место связки в активном центре редуктазе HMG-CoA. В качестве реверсивного (не долго) конкурентного ингибитора (тормозящее вещество, конкурирующее за место связки) редуктаза HMG-CoA симвастатит способствует сокращению нового синтеза холестерина в печени. В результате повышается рецепторная активность LDL, которая ведет к значительному снижению холестерина LDL. Усиленное снижение LDL ведет к уменьшению концентрации холестерина в крови.
На следующих фотографиях видны отложения холестерина в коже при нарушении жирового обмена веществ.
Ксантелязмы (отложения холестерина в области век).
Утолщение ахиллова сухожилия при нарушении жирового обмена.
