а) Тяжелые последствия сахарного диабета и ортопедический синдром при диабете. Ввиду неправильно установленного диагноза сахарного диабета (diabetes mellitus) любого типа, возможны тяжелые последствия. Для ортопеда-медика прежде всего имеют значение диабетический ортопедический синдром с диабетической гангреной и последствия ампутации.

Ниже будут перечислены существенные последствия запущенного диабета (Diabetes mellitus):
- инфаркт миокарда (в 2-3 раза чаще, чем у здоровых людей);
- почечная недостаточность и необходимость диализа (около 9 000 новых случаев заболеваний в год); диабетическая ретинопатия (возможная последующая слепота)
- (около 7 000 новых случаев слепоты в год); диабетическая полинейропатия (сегодня в Германии около 2 млн);
- нарушения капилляров и других мелких сосудов
- во всех органах.

Для ортопеда-медика прежде всего имеют значение диабетическая полинейропатология и ортопедический синдром при диабете. По статистике у 50% больных диабетом в ходе заболевания регистрируются диабетические нарушения нервной системы (полинейропатия). В Германии ежегодно проводится от 22 500 до 28 000 ампутаций у больных диабетом.

Смертность больных диабетом в больницах после высокой ампутации (до бедра или голени) составляет 20% и это очень высокий показатель. Это означает: 28 000 ампутаций у больных диабетом в Германии в год. 15 000 из них, по оценкам экспертов, при соответствующей профилактике можно избежать.

20% высоких ампутаций протекают с летальным исходом.

Волнует не только личная судьба больных, но и финансовые расходы медицинских и других благотворительных организаций при затратах 100 000 евро на одну ампутацию.

б) Диабет стоп и его определение по данным ВОЗ. Инфицирование, язвенные поражения и/или поражение глубинных тканей стопы, сопряженные с нарушениями нервной системы (нейропатиями), а также нарушения на голени периферийного артериального кровообращения (pAVK) различной степени.

Причинами диабетического ортопедического синдрома являются (упрощенно по Ratzmann 1994):
- 50% - нарушения нервной системы (диабетическая полинейропатия);
- 25% - недостаточность кровоснабжения стопы; (выраженная патология крупных сосудов голени);
- 25% - наложение обеих причин, с наиболее высокой опасностью ампутации.

в) Диабетические нарушения нервной системы (полинейропатия). После 15 лет болезни у большинства больных диабетом развиваются нарушения нервной системы. При этом речь идет, как правило, о периферийной полинейропатии, которая может наступить и при заболеваниях печени, при контакте с химическими растворителями, злоупотреблении алкоголем (Abusus в зависимости от образа жизни) и других отравлениях (например, свинцом). Часто невозможно точно установить причину периферийной полинейропатии, или она обусловлена множеством различных факторов (мультифакториальная) (в периферийном круге кровообращения, например в ногах, стопах, плечах и кистях рук). Около 75% всех пациентов с диабетическим ортопедическим синдромом (ДОС) страдают общими нарушениями нервной системы, большинство с диабетической положительной симптоматикой:
- жгучие, колющие боли;
- онемение и покалывание;
- зуд в кончиках больших пальцев ног.

Позже развивается отрицательная симптоматика с:
- онемением конечностей;
- отсутствием чувствительности.

Эта стадия соответствует «немой стопе» или «немому пациенту». Пациент больше не ощущает своего тела. Диабетическая полинейропатология в 75% случаев является:
- дистальной (дистанцированной от тела);
- симметричной (на обеих ногах и руках);
- сенситивной (затрагивающей сферу ощущений, например температура или боль);
- сенсомоторной (затрагивающей баланс нервной системы и мышечной функции).

Остальные 25% относятся к проксимальным областям. Данное поражение называют диабетической проксимальной амиотрофией. Наблюдается преимущественно у больных диабетом в возрасте после 50 лет.

Признаки данной особой формы полинейропатии:
- односторонняя или симметричная частая боль в бедре;
- атрофия в области мышц бедра. В основном страдают мышцы:
четырехглавая мышца бедра (М. quadriceps femoris).
подвздошно-поясничная мышца (М. iliopsoas), приводящая мышца или аддуктор (Mm. adductores).
- нарушение рефлекса четырехглавой мышцы бедра (М. quadriceps femoris) (PSR);
- возможные нарушения чувствительности в области бедренного нерва (N. femoralis);
- часто похудение;
- симметричная (двусторонняя) чувствительно-двигательная полинейропатия;
- хороший прогноз, обратное развитие длится в течение двух лет.

г) Ранние симптомы полинейропатии. Неврологическим ранним симптомом является обезболивание (палгипестезия) основного сустава больших пальцев и ослабление рефлекса Triceps surae (рефлекса трехглавой икроножной мышцы - ASR). Нарушения переносятся на проксимальные области. Данная диабетическая полинейропатия является причиной диабета стоп, при этом играют роль несколько факторов, а именно:

Атрофия мышц ведет к неправильному давлению на стопы. Из-за ослабленной иннервации небольших мышц стопы с чрезмерно длинным разгибателем пальцев стопы, например, наблюдается типичное развитие «когтеобразных пальцев». В результате повышается давление на подошву ноги в области плюсневой кости. Любое повышение давления является причиной появления мозолей, также в области плюсны. Мозоли увеличивают давление на плюсневую кость (рис. ниже).

- Анестезия (ослабленное восприятие боли) ведет к незаметным повреждениям.

- Вследствие вазомоторного пареза (паралича мышц, регулирующих размер сосудов, прежде всего, паралича альфа-рецепторов в результате разрушения нервов) открываются артериовенозные шунты (шунты между мелкими артериями и венами) с на- чальным сложным кровотоком и завершающим не- достаточным кровотоком в ткани и ангидрозом (не- достаточным потообразованием). Кожа становится сухой, теряет эластичность, появляются трещины, в результате усиливается склонность к повреждениям. Поэтому сегодня мастер педикюра при обработке диабетической стопы не использует мази с высо- ким содержанием жиров, чтобы не «закупоривать» жиром некоторые еще функционирующие потовые железы. Существует препарат, содержащий моче- вину, для нормальной, сухой и очень сухой кожи (например, альпрезан).

д) Как возникают невралгические повреждения? Согласно современным данным, продолжительное повышенние уровеня сахара в крови в организме больного диабетом является существенным фактором полинейропатии. То, какие именно механизмы вызывают полинейропатию, неизвестно. Для предупреждения диабетической полинейропатии, кроме поддержания оптимального уровня сахара в крови, важны следующие мероприятия:
- Отказ от алкоголя.
- Отказ от курения.
- Избегать приема нейротоксических лекарств (пациент должен внимательно читать инструкцию по применению любого лекарства).
- Разнообразное питание.
- Избегать приема других отравляющих веществ нервно-паралитического действия (например, растворители: нитросоединения из лаков).
- Прием нейротропных витаминов (В1; В2, В6, В12), альфа-липоевой кислоты и цинка.

При вышеуказанных нарушениях в любом случае нужна помощь врача. В 75% случаях больные диабетом переносят инфаркт миокарда без указывающих симптомов, что обусловливается ослаблением восприятия боли.

В результате последствий полинейропатии у больных диабетом, страдающих облитерирующим эндартерии-том, наблюдаются поначалу незаметные ишемические (обусловленные недостаточным кровоснабжением) некрозы мышц, так как боли при беге не ощущаются. Также нарушается позыв на мочеиспускание, поэтому у больных диабетом чаще отмечаются инфекции мочевых путей, что в итоге сказывается на иммунной защите организма.

Эфферентная денервация (задержка развития подводящих нервов) ведет у больных диабетом к значительным нарушениям работы желудочно-кишечного тракта, сопровождающимся:
- Нарушениями опорожнения желудка.
- Удлинением транзитного времени (запор).
- Диареей (понос).
- Бактериальными заражениями.

С одной стороны, больной диабетом страдает от поли-нейропатических расстройств, с другой стороны, его восприятие боли ограничено таким образом, что он не замечает повреждения.

е) Повреждение сосудов на втором и третьем пальцах, типичное для диабета. Пальцы и кончики пальцев больных сахарным диабетом могут неметь также и без нарушений артериального кровоснабжения (акральный некроз). Это, как правило, происходит в рамках инфекций. Если абсцесс (например, из-за Malum perforans - типичной язвы на стопе больного диабетом) разрывает соединение внутренней артериальной дуги подошвы ноги (Arteria plantares mediales) с внешней артериальной дугой (Arteria plantares laterales), немеет третий палец (акральный некроз третьего пальца).

Речь идет об артериях, обеспечивающих кровью пальцы, о концевых артериях. То есть при их закупорке кровоснабжение за счет коллатерального кровообращения не восстанавливается. Это означает, что пальцы в этой области немеют.

ж) Синдром диабетический стопы. Синдром диабетической стопы - мультифакториальный процесс, при котором все факторы ведут к симптомам диабетической стопы. У 80 % всех больных диабетом решающую роль играет чувствительно-двигательная нейропатия. Высокий уровень глюкозы обусловливает повреждение нервов. Начинается нейропатия. На этапе обнаружения симптомов нервы уже достаточно повреждены. Поскольку страдают, преимущественно слабые нервные волокна, современные методы и диагностика не обеспечивают раннее выявление повреждений. Диабетическая полинейропатия усугубляется токсинами (ядами), такими как алкоголь, никотин, или инфекциями.

з) Изменения кожи и стоп. Автономная нейропатия (заболевание нервов) ведет к нарушениям потовой секреции, прежде всего на стопах. Кожа становится сухой, теряет свою эластичность, появляются трещины. Благоприятное место для возбудителей различных инфекций.

Хироартропатия — изменение соединительной ткани больных диабетом. Это следствие автономной нейропатии, которое ведет к типичным изменениям соединительной ткани. Данные изменения вызывают конечные продукты AGE. Подвижность небольших суставов ограничивается или пропадает.

Лучше всего хироартропатия видна по рукам в положении молящегося.

При сгибательной контрактуре пальцы не соприкасаются.

Хироартропатия ограничивает выпрямление (дорсальное напряжение) больших пальцев стоп, которое в норме составляет около 70°. В результате изменяется распределение давления при сгибании стопы. Повышается давление в области плюсневой кости, возникают нарывы (Malum perforans) и язвы.

и) Нарушение невольной регуляции сосудов (аутосимпатэктомия). Сосуды сужаются под воздействием альфа-рецепторов, в то время как бета-рецепторы расширяют сосуды. Поскольку в сосудах больше альфа-рецепторов, в результате отказа симпатических нервов происходит расширение сосудов с усилением кровотока. Возникают отеки на тыльной стороне стопы (усиление проницаемости капилляров), усиливается разрушение кости под воздействием остеокластов (клеток, разрушающих кость). Этот процесс соответствует диабетической остеоартропатии. Наблюдается на 2/3 плюснево-фалангового сустава и 1/3 предплюсно-плюсневого сустава. Нарывы и язвы (Malum perforans) сопровождают диабетические изменения кости в 90 % случаев.

Сенсорная нейропатия ведет к ослаблению или полной потере восприятия боли. Пациенты не могут оценить температуру (грелка, вода в ванне, вода в душе) и часто получают серьезные ожоги. Пациенты также не ощущают складки на носках, предметы в обуви, острые предметы на полу.

к) Чувствительно-двигательная полинейропатия. Позже развивается чувствительно-двигательная полинейропатия. Происходит ограничение или полная утрата иннервации межпальцевых мышц и небольших мышц стопы. Избыток длинного разгибателя пальцев стопы обуславливает дорсальную ретракцию на внешней стороне пальцев, с образованием когтеобразных или молоткообразных пальцев.

Последствия:
- Неустойчивость стопы.
- Разрушение поперечного свода. Разрушение продольного свода.
- Образование когтеобразных пальцев с повреждениями от давления (кончик пальца, сустав пальца, головка плюсневой кости (см. изображение когтеобразных пальцев, рис. выше).

Неустойчивость, прежде всего, вызывается ретракцией малого пальца, который вместе с большим пальцем обеспечивает устойчивость стопы. В результате усиления давления на вышеназванные области возникает Malum perforans (диабетическая язва стопы, лат. -проникающее повреждение стопы), прежде всего, нейрогенного происхождения. Данное повреждение может возникнуть на всех вышеназванных местах, в особенности - нагруженных.

л) Ангиопатические изменения (артериальное DBS). 50% больных диабетом страдают нарушениями кровоснабжения. 30% страдают смешанным типом (диабетическая полинейропатия и нарушения кровоснабжения).

Ниже приведены отличительные признаки (см.табл).

Мастер педикюра (подолог) тоже должен знать некоторые места нащупывания пульса. Ниже приведены фотографии таких мест.

Признаком артериального нарушения кровоснабжения (AVK - облитерирующий эндартериит) является показатель ABI (Ankle Brachial Index, индекс давления на лодыжке/руке) < 0,9. Он определяется с помощью ультразвуковой эхографии. При исследовании подсчитывается индекс систолического кровяного давления на плече и нижней части икры ноги.

Показатель ABI:
0,95-1,1 норма
<0,90 признак AK.V
<0,80 признак AKV
<0,50 критическое дефицитное обеспечение (ишемия)

м) Остеоартропатия. Высокое плантарное давление на стопу в сочетании с сенсорной невропатией приводят к повреждениям суставов, сопровождающимся разрушением всей структуры голеностопных суставов. Данные изменения зачастую пациенты не замечают из-за отсутствия болевых ощущений. Разрушение начинается в области плюсны, далее переходит на голеностопный сустав. Поскольку изменения строения стопы при диабетической остеоартропатии идентичны изменениям при табетической стопе (сифилис), полная картина болезни носит название стопы Шарко. Данные изменения были впервые описаны французским неврологом Жаном-Мари Шарко в 1868 году (при обследовании пациента с табесом). Данное изменение также называ- ют стопой качели. Когда начинаются воспалительные процессы, голеностопные суставы могут полностью разрушиться в течение нескольких дней.

н) Радиологические признаки стопы Шарко (диабетическая остеоартропатия):
1. Декальцинация кости, преимущественно на дистальных краях плюсневой кости. Они выглядят как наточенные карандаши (деформация сахарного стебля).
2. Подвывихи и вывихи основных суставов пальцев, а также в области предплюсны.
3. Разрушения суставов.
4. Самопроизвольные переломы.

о) Инфекция. В результате ослабленной или отсутствующей болевой чувствительности больные диабетом особенно склонны к повреждениям. Они могут быть инфицированы, могут спровоцировать диабетическую гангрену. Повреждения от давления тоже являются благоприятными местами для возбудителей инфекций.

п) Повреждения. Причины повреждений:
- Недостаточная или отсутствующая болевая чувствительность.
- Плохой, неспециализированный уход за ногами. Использование грелок.
- Слишком узкая обувь (диабетикам следует покупать обувь в вечернее время, поскольку ноги в течение дня опухают).
- Ходьба босиком.

Регулярное обследование стоп - лучшая профилактика серьезных повреждений.

Пациент должен:
- Прежде чем надевать обувь, нужно проверять, нет ли в ней посторонних предметов.

Врач должен:
- Регулярно осматривать стопы больного диабетом.

р) Изменения диабетической стопы делятся на несколько стадий (по Вагнеру).

Классификация диабетической стопы по Вагнеру (дополнена Лобманном и Ленертом). Лобманн и Ленерт назвали данную классификацию «Магдебургской классификацией».

с) Расширенная версия классификации по Вагнеру. Харклесс (Harkless) дополнил изначальную версию классификации по Вагнеру, ориентировавшейся только на характеристики повреждений, - добавив в нее особенности патогенеза (причин возникновения) раны, что имеет существенное значение для терапии и прогноза. Лобманн (Lobmann) и Ленерт (Lehnert) расширили эту классификацию, добавив в нее стадии IIа и IIb и назвав ее «Магдебургской классификацией». Без лечения любое изменение стопы может прогрессировать до следующей стадии, при лечении - возвращаться на предыдущую стадию.

Стадия 0, по классификации Вагнера, имеет наибольшее значение для подологов и лечащих терапевтов или домашних врачей. На этой стадии наблюдаются деформации стопы и гиперкератоз, а также иные изменения кожи.

Синдром диабетической стопы (СДС) представляет собой заболевание с многообразной клинической картиной. К ней относятся описанные изменения, а также грибковые инфекции и массивные некрозы.

В ФРГ ежедневно проводится около 20 тысяч ампутаций на нижних конечностях у пациентов с сахарным диабетом. В отдельных случаях это не только имеет катастрофические последствия для самих пациентов, но и влечет за собой существенные последствия для политики здравоохранения и национальной экономики.

Средний срок госпитализации у пациентов с диабетом составляет 20 дней, после ампутаций - 37 55 дней. Повреждения на стопе являются причиной примерно 47% процентов всех койко-дней пациентов с сахарным диабетом.

На рис. ниже представлена каждая из стадий по классификации Вагнера.

т) Лечение диабетической стопы. Лечение диабетической стопы требует интенсивного сотрудничества специалистов различных областей:
- Врачей:
домашний врач
невролог
дерматолог
ортопед
диабетолог.
- Техников-ортопедов (специалистов по ортопедической обуви).
- Центров лечения диабета и групп оказания самопомощи.
- Медицинских мастеров педикюра с соответствующим опытом в лечении диабетической стопы.
- Специализированной службы по уходу.

В последние годы терапия была стандартизирована. Существуют центры в клиниках и практиках, которые специализируются на подобных проблемах со стопами. Несмотря на это, нужен терапевт (см. выше), поскольку многие пациенты не могут найти такие центры, количество центров ограничено, их не хватает на всех больных диабетом. Количество ампутаций можно сократить благодаря следующим мероприятиям:

1. Регулярное обследование и осмотр стоп со стороны пациента и врача или родственников (пациент дол- жен осматривать свои подошвы стоп с помощью диабетического зеркала).

2. Поддержание оптимального уровня сахара в крови

3. Прием нейротропных витаминов (В1, В6, В2, В12, альфа-липоновая кислота).

4. Предупреждение синдромов дефицита.

5. Специальные мероприятия (питание, физическая активность, обучение).

6. Последовательное снижение давления с помощью ортезов или специальной обуви.

7. Сотрудничество с пациентом.

8. Терпение со стороны всех участвующих в лечении лиц. Один из самых важных факторов - уровень сахара в крови. Необходимо пройти базис-болюсную терапию. Уровень сахара в крови натощак должен составлять <90 мг%, после приема пищи 120 мг%. Однако зачастую бывает трудно добиться таких показателей.

Против инфекций должен быть назначен прием антибиотиков (не только мази), лучше всего после антибиограммы (исследование чувствительности возбудителей). Часто начинают со «слепого антибиоза», чтобы не терять времени. Далее подбирается антибиотик широкого спектра действия как против грамотрицательных, грамположительных, так и анаэробных бактерий. Лечение антибиотиками проводит врач, мастер педикюра в нем не участвует. Несмотря на это, все же следует назвать часто встречаемые микроорганизмы и используемые антибиотики (см. табл.).

Иммобилизованные пациенты должны пройти терапию гепарина (противокоагулирующее вещество) во избежание осложнений (эмболия легочной артерии из-за сгустка крови, тромбозы или поверхностные воспаления вен).

у) Немедикаментозное и локальное лечение:
1. Снижение давления (чтобы пациент мог хоть немного двигаться).
2. Высокое положение ног (в результате снимается давление на поврежденные области, снимается отек в воспаленной ткани).
3. Гидроколлоидные повязки после соответствующей обработки раны. (Специальные перевязочные материалы для лечения инфицированных и открытых ран.)
4. Лечение фактором роста в форме геля (PDGF - Plateled Derived Growth-Factor).

ф) Так должна выглядеть обувь для больного диабетом:

Лечение должно проходить в несколько этапов. Первый принцип лечения - покой для ног (кресло-коляска, опора для предплечья при ходьбе). Поскольку по жилые пациенты не знают, как пользоваться опорами для предплечья, или не могут пользоваться ввиду проблем с плечевым суставом, они должны много лежать. Здесь важно найти самое оптимальное решение для пациента.

х) Мероприятия и принципы традиционной терапии. На первом месте находится обработка раны.

Края раны обрабатывают скальпелем или острой ложкой (это выполняет только врач). Рана обрабатывается раствором Рингера лактата, который, благодаря содержанию калия создает благоприятную среду для грануляционной ткани. Рана покрывается жирной марлей во избежание склеивания раны с перевязочным материалом. От мазей и окклюзионных повязок следует отказаться. Дезинфекция должна проводиться осторожно.

На область вокруг раны наносится цинковая мазь во избежание дальнейшего размягчения ткани (мацерации). Повязку следует менять два раза в день. В фазе грануляции происходит умеренная обработка раны с помощью стерильной щетки и обработки раствором Рингера лактата. Гиперкератозные края раны удаляются. Можно использовать гидроколлоидные повязки и повязки с гиалуроновой кислотой, но не окклюзионные. Перевязочный материал вырезается по размеру раны, далее вырезается перевязочный материал для снятия давления (стерильные компрессы). Смена повязок происходит после начала грануляции ежедневно в ходе контроля риска инфекции.

В фазе эпителизации смена повязок производится каждые 24-48 часов. В случае любой диабетической язвы можно нанести рекомбинантный фактор роста (Beclaplermin, PDGF) в виде геля. Этот фактор роста очень дорогой (примерно 490 евро/15 г).

ц) Локальное лечение отдельных фаз.

Острая фаза:
1. Поверхностное удаление некроза (удаление мертвой ткани) и обработка края раны (выполняется врачом).
2. Обработка раны (скальпелем, острой ложкой или раствором Рингера лактата, возможно ферментны- ми средствами).
3. Покрытие раны жирной марлей (пропитанная жиром хлопчатобумажная ткань во избежание склеивания раны с перевязочным материалом).
4. Удаление больших дефектов тампоном, пропитанным альгинатом кальция.
5. Нельзя использовать мази, окклюзионные повязки (глухие повязки), дезинфекцию следует проводить очень осторожно или вообще от нее отказаться.
6. Нанесение цинковой мази на кожу вокруг раны для предупреждения мацерации.
7. Смена повязок два раза в день.

Фаза грануляции (начальная стадия заживления раны):
1. Осторожное механическое очищение раны.
2. Удаление ороговевших краев раны.
3. Обработка раствором Рингера лактата.
4. Наложение жирной марли.
5. Возможно наложение гидроколлоидной повязки.

Фаза эпителизации (фаза образования кожи):
1. Обработка раствором Рингера.
2. Ежедневная смена повязки и покрытие раны жирной марлей до полного образования нового кожно- го слоя.

Фотографии стадий различных фаз заживления раны вы найдете в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

Фактор роста можно использовать на всех стадиях заживления.

Мастер педикюра должен заниматься лечением последствий диабета стопы только вместе с врачом. Это необходимо в интересах мастера педикюра и пациента. Мастер педикюра должен сделать фотоснимки диабетической стопы до начала лечения.

ч) Методы обследования для определения диабетической полинейропатии. Причины диабета стопы:
- 50% - нейропатия
- 25% - ангиопатия
- 25% - смешанный тип.

Причины развития диабета стопы до сих пор неясны. У больного диабетом нарушены как температурная, так и вибрационная чувствительность и чувствительность на надавливание, может быть ослаблен ахиллов рефлекс (ASR, Trizeps-surae-Reflex).

ш) Пластырь для диагностики на ранних стадиях (пластырь-индикатор). С 2003 года на рынке представлен пластырь для диагностики на ранних стадиях (пластырь-индикатор), при помощи которого пациент может на ранних этапах установить наличие нарушений потоотделения, которые возникают задолго до развития синдрома диабетической стопы. Этот пластырь называется «Нейропад®» (Neuropad®).

Диабетическая нейропатия стопы приводит к снижению или полному прекращению потоотделения. Принцип действия пластыря учитывает эту особенность. Он содержит раствор кобальта дихлорида голубого цвета. Особенность этого раствора — изменение цвета с голубого на розовый при впитывании жидкости.

Пластырь «Нейропад®» поставляется в наборе для обнаружения на ранних этапах, в который входят:
- два пластыря;
- одна очищающая салфетка;
- одна инструкция по применению.

Специальные данные по пластырю:

1. Состав:
- Защитные бумажные полоски: пергаментная бумага 40 г/м², без надписей.
- Материал основы: хорошо прилегающая, прозрачная полиолефиновая пленка (модифицированная в медицинских целях).
- Клеевой материал: безопасный для кожи медицинский полиакрилатный клей.
- Индикаторный компресс: 100-процентная вискоза крепкого плетения, пропитанная указанным раствором кобальта дихлорида.

2. Противопоказания:
- Аллергия на хром, никель, кобальт.
- Наличие локальных воспалений, повреждений или прочих патологических состояний кожи в области исследования.
- Аллергия на полиакрилаты.

3. Общие меры предосторожности:
- Только для наружного применения.
- Исключить попадание в глаза, контакт с дыхательными путями и ранами.
- Хранить в недоступном для детей месте.
- Реагирующая поверхность должна контактировать исключительно с местом проведения исследования, избегать соприкосновения с кожей на других участках тела.

4. Перед началом исследования необходимо учесть следующее:
- Как правило, исследуются обе стопы (в набор для диагностики на ранней стадии входит два пластыря).
- От момента снятия обуви и носков до наклеивания пластыря должно пройти не менее пяти минут, чтобы дать испариться уже имеющейся влаге.

В целях измерения пластырь наклеивают на подошву стопы в области подушечки под первым суставом большого пальца, поскольку именно здесь повреждения нервов проявляются очень рано. Если под подушечкой первого сустава большого пальца обнаруживается большое количество ороговевшей кожи, палец приклеивается на стопу в области подушечки под суставом маленького пальца. Если пластырь в течение 10 минут полностью поменяет цвет на розовый, то производство и выделение пота на стопе сохранены.

На стопе отсутствуют признаки диабетической полинейропатии. Изменения цвета, которые проявляются более чем через 10 минут, диагностической ценности не имеют.

После теста:
- Удалить пластырь;
- удалить остатки клея приложенной очищающей салфеткой;
- вымыть руки.

При наличии соответствующих патологических изменений на стопе кожа будет сухой: поту требуется много времени, чтобы выступить на ее поверхности. Пластырь сохранит голубую окраску, а это признак нарушений функции сосудов и нервных окончаний. О таком результате пациент должен незамедлительно сообщить своему лечащему врачу, чтобы тот мог назначить специальные исследования (измерение скорости проведения сигнала по нервным окончаниям у невролога).

По сравнению с исследованиями при помощи камертона и монофиламента, преимущество данного метода — то, что он не основывается на субъективных ощущениях пациента.

Пациентам с сахарным диабетом следует обследовать свои стопы с использованием пластыря для ранней диагностики каждые шесть месяцев: самостоятельно или у врача.

Пластырь на настоящий момент не может быть назначен врачом и продается в аптеках. Его также можно приобрести в некоторых профессиональных магазинах для мастеров педикюра и в диабетологических кабинетах.

Температурный тест. С помощью термодатчика можно проверить функцию нейронов раздражением холодом и теплом.

Вибрационный тест. Вибрационную чувствительность можно проверить с помощью вибратора или камертона С 128. Для этого прибор или камертон устанавливается на место, под которым непосредственно находится костная структура. Так можно определить, чувствует ли пациент вибрацию. Существенная разница паличувствительности (ослабленная вибрационная чувствительность) и усиление проксимальной - признак периферийной полинейропатии (диабетическая нейропатия относится к периферийной полинейропатии).

На обоих сторонах камертонов находятся гири, на которых соответственно установлена шкала и белый или черный треугольник. При ударе по камертону видно, как вершина треугольника меняет свое положение на шкале в зависимости от амплитуды. Восприятие вибрационного порога зависит от возраста. До 40 лет значение меньше 6/8 делений шкалы свидетельствует о патологии, в возрасте старше 40 лет значение менее 5/8 делений шкалы.

щ) Скорость нервной проводимости. Нейролог с помощью современной технологии может определить снижение скорости нервной проводимости NLG, что является важным признаком периферийной полинейропатии.

ъ) Филаментный метод (монофиламент Semmes-Weinstein). Речь идет о самом простом и доступном по цене методе исследования. Он был разработан в 1978 году в США. В набор входит 20 стандартизированных нейлоновых нитей различной длины и толщины. Одна из нитей кладется на поверхность кожи вертикально. Когда нить надламывается, сила (в граммах), действующая на кожу, соответствует числу, нанесенному на держателе монофиламента. Чаще всего используется 10-граммовый монофиламент.

Самое лучшее место для исследования - на подошве стопы в области II головки плюсневой кости. Если в ходе проведения 2-3-х тестов пациент не почувствовал давления, это свидетельствует о наличии патологии. Исследование не проводятся на местах ороговений.

ь) Подография. Речь идет о динамическом плантарном определении распределения давления, оказываемого на стопу. Пациент пробегает по поверхности измерения, в которую встроено 1000 датчиков давления. Распределение давления выдается компьютером. Врач или техник-ортопед по обуви видит патологические изменения. Могут быть назначены мероприятия, снижающие давление, проводятся беседы с пациентом.

Подографические снимки стопы здорового человека и больного диабетом

ю) Анкета для подологического обследования больного диабетом. Я составил анкету для выяснения истории болезни при первичном подологическом обследовании больного диабетом, в которой должны быть описаны основные результаты. Эту анкету можно заполнить в течение 10 минут. В итоге у вас в распоряжении остаются подробные записи.

В особенных случаях необходимо делать фотоснимки.

- Вернуться в оглавление раздела "Дерматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.07.2023