а) Клиническая картина. Обычные угри (вульгарное акне) возникают у 80% населения в один из моментов жизни и приводят к послеугревым рубцам в 95% случаев. Многие пациенты долго страдают от психологических и социальных последствий осложнений угревой сыпи. Рубцы от угревой сыпи распространены в общей популяции на уровне около 1%, однако среди пациентов дерматологических клиник этот показатель намного выше.
Несмотря на то что лечение рубцов от угревой сыпи значительно продвинулось вперед за последнее десятилетие, стало безопаснее и эффективнее, многие пациенты до сих пор не знают о возможности устранения их проблемы. Широкий выбор устройств и методов лечения послеугревых рубцов представляет собой проблему для врача, который должен часто применять несколько вариантов терапии для отдельного пациента, который может иметь разные типы рубцов.
Большинство пациентов с угрями говорят, что желание предупредить возникновение рубцов, особенно в тяжелых случаях, является одной из основных причин поиска высококлассного специалиста. Тем не менее многие пациенты специально обращаются к дерматологам или хирургам для лечения рубцов задолго до того, как активный воспалительный процесс сойдет на нет.
Только в последние несколько десятилетий лечение шрамов после угревой сыпи становится неотъемлемой работой дерматологов с использованием новых методов, таких как лазеры, хирургические устройства, химический пилинг и филлеры.
б) Классификация: тип и тяжесть. Шрамы от угревой сыпи либо впалые (атрофические), либо возвышающиеся (гипертрофические). Существует три клинических подтипа атрофических рубцов: зубчатые, коробообразные и чашеобразные (рис. 1).
Рисунок 1. Три типа атрофических послеугревых рубцов. Выбор лечения зависит от типа поражения кожи
Шрамы от прыщей возвышающегося типа могут быть гипертрофическими или келоидными. Пятнистые шрамы после угревой сыпи могут иметь изменения сосудов, пигментации, даже если текстура кожи не изменилась. Наконец, важно отметить тяжесть и степень поражения при выборе подходящего метода лечения (табл. 1).
В дерматологической клинике наиболее встречающимся типом рубцов после угрей является атрофический, причем большинство пациентов имеют признаки 2 или более подтипов. Наиболее распространенным подтипом атрофических послеугревых шрамов являются коробообразные (рис. 2). Поражение часто представляет собой скопление рубцов на висках или щеках. Индивидуальные поражения имеют диаметр от 3 до 4 мм и глубину около 0,5 мм.
Рисунок 2. Стадия активного воспаления угревой сыпи у пациента с IV типом кожи по Фицпатрику. Видны рубцы зубчатого и коробообразного типов
Спустя 3-12 мес послеугревые рубцы имеют слегка гипопигментированный или чаще нормальный цвет кожи. У большинства пациентов проявляется множество подтипов рубцов после угревой сыпи (рис. 3).
Рисунок 3. А. Пациенты с кожей азиатского типа по Фицпатрику (III тип). Коробообразные и чашеобразные рубцы на висках, щеке и шее. B. Послеугревой рубец при боковом освещении слева после ветряной оспы. C. При освещении справа
Косметический вид шрамов после угревой сыпи зависит от глубины и угла наклона стенки рубца (рис. 4). Вертикальная стенка с глубоким основанием создает более выраженную тень и, следовательно, оказывает более значимый отрицательный косметический эффект. Чашеобразные рубцы имеют более незаметный внешний вид ввиду небольшого образования теней углами стенок.
Рисунок 4. Рубцы коробообразного типа после угревой сыпи выглядят темными из-за теней, создаваемых падающим светом. Дермабразия или любая другая шлифовка эпидермиса сглаживает острые края рубцов. После дермабразии длина тени уменьшается, даже если глубина шрама остается неизменной. А. Атрофические рубцы на носу с гиперпигментацией. B. Обратите внимание на тяжелую атрофию отдельных поражений
Угол падающего света также оказывает значительное влияние на отображение рубцов на фотографиях; верхние источники освещения усугубляют проявление шрамов после угревой сыпи, тогда как окружающий естественный свет минимизирует рубцы. Особенно важно учитывать угол и качество освещения при выполнении фотографий послеугревых рубцов для клинических или исследовательских целей. Полезная система клинической оценки описана в табл. 2.
в) Дифференциальная диагностика. Сомнений по поводу постановки клинического диагноза обычно не возникает, однако другие заболевания могут имитировать локализованные или даже генерализованные послеугревые рубцы. Например, одиночные и множественные шрамы после ветряной оспы могут быть приняты за послеугревые рубцы. Шрамы после ветряной оспы имеют практически вертикальные стенки (см. рис. 3).
При дискоидной волчанке рубцы, как правило, имеют фиолетовый цвет в центре и обычно намного больше по размеру. Шрамы после натуральной оспы более глубокие, распределяются равномерно на лице и имеют чашеобразную форму (см. рис. 4). Шрамы от механических повреждений имеют неравномерный характер расположения на теле с очень четкими границами (рис. 5). Шрамы, вызванные вирусами простого герпеса и вируса ветряной оспы, часто располагаются в группах.
Рисунок 5. Рубцы коробообразного типа в левом углу рта. Течение усугубилось из-за присоединения вируса герпеса
Одиночные келоидные или гипертрофические шрамы после угревой сыпи на туловище должны быть дифференцированы от выбухающей дерматофибросаркомы при помощи пункционной биопсии.
г) Патофизиология. Патогенез возникновения воспаления при угревой сыпи изучен очень подробно. Однако патогенез образования послеугревых рубцов менее изучен. Начальный фолликулярный воспалительный процесс вокруг комедона приводит к разрыву фолликулов, образованию перифолликулярного абсцесса и в конечном счете к заживлению.
Каскад процессов, связанных с заживлением, который приводит к образованию рубцов, очень сложен и связан с воспалением, образованием грануляционной ткани и ремоделированием матрикса. Ремоделирование матрикса на заключительной стадии заживления включает в себя фиброз, атрофию, пигментацию и изменения сосудов. Атрофический или гипертрофический фиброз может быть как временным, так и постоянным.
Иногда рубцы после угревой сыпи становятся выпуклыми, утолщаются, особенно в области грудной клетки, на плечах и спине. Имеются факторы, предрасполагающие к образованию чрезмерного рубцевания. К ним относят травматизацию, стафилококковую либо бактериальную суперинфекцию, или длительную продолжительность, или большой размер сыпи, хоть это не подтверждено исследованиями.
Вид начального поражения, по-видимому, не определяет клинический тип или степень рубцевания после угревой сыпи. Клетки могут подвергаться рубцеванию из-за генетической предрасположенности. Это может определять уровень тяжести рубца после угревой сыпи.
Обсуждается роль лекарств в предотвращении или профилактике возможного ухудшения состояния рубцов после угревой сыпи. Учитывая большой опыт приема антибиотиков в качестве лечения угрей, маловероятно, что они могут усугубить рубцевание. В нескольких исследованиях было доказано, что прием антибиотиков может предотвратить появление рубцов и они никак не влияют на возникновение шрамов.
Менее выражена роль ретиноидов в лечении; часто рекомендуется использовать стероиды, чтобы уменьшить воспаление от приема ретиноидов. Независимо от того, какое из лекарств в итоге снижает образование рубцов от угревой сыпи, успех зависит от времени начала терапии. Позднее начало лечения сильно коррелирует с повышением степени рубцевания.
Патофизиология образования рубцов после угревой сыпи изучена гистологическими методами и характеризуется фиброзом в дерме. Неоколлагенез приводит к проседанию вышележащего эпидермиса, который чаще всего атрофирован и без признаков склероза. Иногда можно заметить участки кожи цвета пергамента на местах после угревой сыпи. Окончательная форма рубцов зависит от других факторов, а также от генетической предрасположенности пациента.
Неизвестно, почему кожа некоторых пациентов имеет большую склонность к рубцеванию, чем у других. Ориентация и тип коллагеновых волокон, образующих фиброз, играют центральную роль в определении формы рубцов. Например, горизонтальные волокна коллагена IV типа часто встречаются при гипертрофических рубцах, тогда как вертикальные и горизонтальные коллагеновые волокна I и III типов часто встречаются в келоидных. Распределение коллагена, а также матричных ферментов играет большую роль в образовании рубцов.
Обыкновенные угри могут привести к изменениям пигментации эпидермиса и дермы без пальпируемого изменения поверхности кожи. Эти изменения цвета могут быть связаны с рубцеванием или фиброзом, а могут и нет. Поскольку пациенты часто ассоциируют изменение цвета кожи с рубцами, контроль за поствоспалительной гиперпигментацией является важным аспектом лечения шрамов от прыщей. Часто отмечается воспалительная гиперпигментация в виде красно-бурых и красноватых макул, особенно у более темнокожих пациентов, она может сохраняться в течение 12 мес.
Если не происходит гиперваскуляризация рубцов, то эритема обычно разрешается раньше.
е) План лечения. Учитывая возникновение множества методов лечения послеугревых рубцов в последние несколько десятилетий, все большее число пациентов обращаются к дерматологам для косметического лечения кожи. При выборе лечения следует учитывать факторы, перечисленные в табл. 3. Далее кратко описан каждый из них.
1. Во время активной стадии угревой сыпи необходимо использовать медикаментозные методы лечения, включая оральные ретиноиды, а также методы снижения тяжести течения болезни. Пациентам рекомендуется избегать раздражения сыпи и поддерживать агрессивную тактику лечения для того, чтобы уменьшить рубцы. Такие методы лечения, как лазеры и химический пилинг, можно использовать для лечения активного воспаления при угревой сыпи, а также рубцов после нее.
2. Распространенность, расположение и степень тяжести рубцов после угревой сыпи сильно влияют на терапевтический отбор. Безопасные методы хирургического лечения кожи лица часто противопоказаны для применения на груди или плечах из-за риска образования келоидов. Начало использования фракционированных лазеров позволило обеспечить более безопасную обработку кожи на теле. Одиночные поражения хорошо лечатся хирургическими методами, тогда как распространенные поражения хорошо лечатся лазерными методами.
3. Возможно, самым важным фактором при выборе лечения является тип рубца. На рис. 1 описаны 3 основных типа, а также перечислены типичные методы лечения каждого из них. Рубцы зубчатого типа хорошо лечатся хирургическими методами. Так как при большинстве рубцов этого типа имеется глубокий фиброз, хорошо подходит метод использования дерматомов; точечное воздействие трихлоруксусной кислотой (ТХК) также очень эффективно удаляет поражения.
Глубокие зубчатообразные рубцы не лечатся дермабразией, неаблятивной лазерной шлифовкой. Аблативная лазерная шлифовка может привести лишь к частичному улучшению. Из-за вовлечения в процесс эпидермиса коробообразные рубцы лечатся другими методами. Поверхностные рубцы лечат механической и лазерной шлифовкой. Дефекты эпидермиса можно устранить при помощи химического пилинга и дермабразии. Более глубокие рубцы удаляются дерматомами.
Идеальный подход для этого типа рубцов включает в себя хирургическую операцию для очаговых повреждений, после которых выполняют несколько сеансов шлифовки для улучшения текстуры кожи. Метод субцизии является идеальным для лечения рубцов, которые связаны с фиброзом дермы. Субцизия в комплексе с инъекциями наполнителей (филлеров) стала стандартным подходом для глубоких рубцов. Хирургические подходы, которые включают в себя надрезы эпидермиса, не показаны при чашеобразных рубцах. Для них применяют неодимовые 1064 нм лазеры, однако клинический эффект очень незначительный.
4. Следует отличать послеугревые рубцы с фиброзом (атрофическим или гипертрофическим) от других возможных осложнений угревой сыпи. Многие пациенты используют термин «послеугревой рубец» для описания воспалительной гиперпигментации и/или эритемы, даже в отсутствие фиброза. Лечение воспалительной пигментации отличается от лечения истинных рубцов после угревой сыпи. У многих пациентов представлены оба вида поражения кожи, поэтому очень важно обсудить с пациентом все риски, связанные с процедурой.
Лечение пациентов с кожей IV типа или выше не выполняется без присутствия опытного дерматолога. Многие пациенты имеют несколько разных типов рубцов в различных анатомических областях. Для них требуется применять сразу несколько вариантов лечения.
5. Большинство врачей рекомендуют воздержаться от любого лечения в течение периода от 6 до 12 нед после окончания приема изотретиноина. Он может вызвать чрезмерное либо патологическое рубцевание. Также изотретиноин вызывает задержку заживления ран и гипертрофическое рубцевание. Однако некоторые исследования свидетельствуют о том, что такого длительного периода ожидания не требуется. Пациентам не рекомендуют принимать любые вещества, содержащие ретиноиды, гликолевую кислоту не менее 2 нед до и после любой процедуры.
6. Психосоциальный статус пациента сильно влияет на выбор метода лечения. Необходимо тщательно оценить приверженность пациента к лечению. У пациентов с послеугревыми рубцами нередко отмечается дисморфофобия, обсессивно-компульсивные расстройства. Пациенты часто преувеличивают степень тяжести болезни, постоянно тревожны. Лечение послеугревых рубцов требует много времени, поэтому врачу необходимо установить хороший контакт с пациентом. Важную роль в лечении инвазивными методами играет соблюдение рекомендаций врача.
Рекомендуется избегать приема антикоагулянтов и ретиноидов. Перед химическим пилингом и лазерной шлифовкой может потребоваться предоперационный прием антибиотиков. Следует уточнить, сможет ли пациент выполнять перевязки, принимать антибиотики. Врач должен оценить, сможет ли пациент воздерживаться от воздействия солнечных лучей, возможности использования солнцезащитных кремов.
7. На выбор терапии влияет пол пациента. Некоторые женщины не против использования повязок на стойкие эритемы после процедуры. Однако многие хотят сохранить свою красоту. Для скрытия швов можно использовать прическу.
8. Между последней процедурой лазерного или хирургического лечения до начала нового этапа следует выждать как минимум месяц. Пациентам рекомендуется не загорать в течение как минимум 1 мес до хирургических или лазерных процедур; дольше — тем пациентам, у которых более темный тип кожи. После любой процедуры необходимо использовать средства защиты от солнца.
9. Все процедуры должны выполнять опытные врачи, особенно у пациентов с типом кожи III или выше по Фицпатрику. Инъекционное лечение и методы субцизии несут большой риск изменения пигментации и не должны выполняться у пациентов с темной кожей. После фракционного лазерного лечения кожи риск возникновения у этих пациентов гиперпигментации низкий, тогда как хирургические методы либо воздействие аблятивных лазеров может вызвать изменения пигмента у темнокожих людей. Этим пациентам рекомендуется местное применение гидрохинонов, стероидов, ретиноидов.
10. Все пациенты должны быть проинформированы о риске возникновения келоидов после хирургических процедур. Не доказано, действительно ли у пациентов с послеугревыми рубцами имеется повышенный риск развития келоидов.
11. Как и при любом косметическом лечении, следует узнать ожидания пациента от процедуры, знает ли он продолжительность лечения и возможные осложнения. Врач должен провести перед любой процедурой беседу с пациентом, чтобы у него было конкретное понимание всех возможных проблем.
Планирование пред- и послеоперационного ведения пациентов имеет большое значение для достижения успеха в лечении. Каждый пациент должен подписать форму согласия, в которой подробно указываются все манипуляции, а также риски, связанные с процедурой. Настоятельно рекомендуется выполнить профессиональное фотографирование мест поражений кожи до процедуры для отслеживания прогресса между сеансами. На внешний вид рубцов влияет использование вспышки, положение пациента относительно камеры, настройки экспозиции, окружающие цвета, освещение в помещении.
ж) Лечение. Выбор метода лечения поражения кожи после угревой сыпи основывается на клинической классификации рубцов. В практике представлены следующие варианты лечения, каждый из которых подробно описан ниже.
- Хирургическое удаление (биопсийное иссечение либо субцизия).
- Изменение цвета места поражения кожи (при помощи лазеров либо медикаментозного лечения).
- Увеличение объема пораженного участка (филлеры).
- Уменьшение объема пораженного участка (стероиды).
- Ослабление кожи вокруг рубца (ботулотоксин).
з) Хирургическое лечение. Принятие решения о хирургическом вмешательстве у пациентов с рубцами после угревой сыпи должно быть обдуманным и взвешенным. Многие врачи считают, что эти пациенты имеют врожденную предрасположенность к образованию гипертрофических рубцов после любого надреза скальпелем. Однако ретроспективное исследование не нашло корреляции между рубцеванием и развитием послеугревых шрамов. В последнее десятилетие фракционная шлифовка лазером вытеснила хирургические методы лечения.
Тем не менее данный метод остается простым и эффективным для удаления некоторых типов рубцов. Кроме того, хирургическое лечение можно комбинировать с лазерной терапией. После выбора метода необходимо выполнить местную анестезию в области манипуляций. Большинство хирургических вмешательств можно выполнить под действием инъекционных анестетиков, тогда как лазерное лечение проводится при помощи местных анестетиков. Субцизия, шлифовка, дермабразия могут потребовать выполнения инфильтрационной анестезии, а в некоторых случаях — общей.
Субцизия применяется при атрофическом типе рубцов, которые имеют чашеобразную форму. Зубчатые и коробообразные рубцы с вертикальными четкими краями не удаляются данным методом. Чтобы определить, подходит ли рубец для субцизии, выполняют простой тест: растягивают кожу большим и указательным пальцами вокруг места поражения. Если внешне рубец становится лучше, то этот метод лечения подходит, а если шрам сохраняется при растяжении, то субцизия противопоказана. Название метода произошло от слияния двух английских слов subcutaneous incisionless, что дословно означает «подкожное рассечение без разреза».
Для разреза вертикальных волокон, которые фиксируют эпидермис к дерме и подкожной клетчатке, используют различные инструменты, включая иглы различного калибра, иглу Нокора (Nokor), мини-лезвия Beaver и т.д. После выполнения местной либо инфильтративной анестезии иглу вводят перпендикулярно в кожу в нескольких миллиметрах от шрама. Затем ее опускают практически параллельно коже, продвигая ее во все стороны, для того чтобы рассечь подкожные ткани под рубцом. После этого вводят специальную иглу для субцизии и выполняют движения во все стороны (рис. 6).
Рисунок 6. Техника выполнения субцизии иглой Нокора
Во время манипуляции область вокруг рубца необходимо растягивать свободной рукой, что способствует разделению подкожных слоев. После процедуры у пациентов наблюдаются синяки, несмотря на компрессию в течение 10 мин. Некоторые врачи применяют инъекцию пены фибрина либо филлеров для объемной коррекции дефекта. Иногда необходимо использовать инъекции стероидов для предотвращения возникновения гипертрофических рубцов. После субцизии интрадер-мально образуются кровяные сгустки, происходит фиброз, что может вызвать возвышение рубца над уровнем кожи.
Иссечение скальпелем обычно выполняют в виде эллипсоида. К удалению таким способом подходят глубокие линейные либо круглые рубцы. Для достижения хорошего косметического эффекта необходимо правильно сопоставить края раны швами. После процедуры рекомендуется использовать фракционные либо импульсные лазеры на красителе (рис. 7).
Рисунок 7. Глубокий атрофический рубец после угревой сыпи при лечении хирургическим методом. A. Фотография перед процедурой отражает всю глубину рубца при боковом освещении. B. После иссечения хирургические шрамы можно обработать импульсными лазерами или фракционной шлифовкой для достижения хорошего косметического эффекта
Небольшие зубчатые рубцы диаметром менее 1 мм можно удалить при помощи дерматома (инструмент для биопсий). После него остается небольшой хирургический дефект, который не требует наложения швов. Этим простым, но эффективным методом можно удалить много рубцов за одно посещение (рис. 8). Высокая эффективность достигается в том случае, если после процедуры выполняется обработка мест удаления фракционными неабляционными лазерами.
Рисунок 8. А. Удаление расширенных пор либо рубцов зубчатого типа дерматомом. B. Мобилизация кожи помогает определить линии релаксации кожи (ЛРК). C и D. Растягивание кожи перпендикулярно к ЛРК, что делает хирургический разрез овальным при помощи дерматома. E. Обратите внимание на овальную хирургическую рану, которая параллельна ЛРК. F, G, H. Ушивание нейлоном 6-0 перпендикулярно ЛРК, что позволяет достигнуть гемостаза. I. Конечный результат
Рубцы коробообразного типа имеют приблизительный диаметр 3 мм, и их можно удалить дерматомом размером 3-4 мм. Очень важно запланировать ориентацию раны вдоль складок кожи. Более крупные рубцы также удаляются при помощи дерматомов методом пункционного лоскута. После этого рана ушивается с использованием нити нейлона 6-0. При удалении рубцов более 2,5 мм накладывают интрадермальный шов викрилом 5-0. Важно располагать рану вдоль линий растяжения кожи. Для этого кожу растягивают перпендикулярно этим линиям большим и указательным пальцами и лишь после этого удаляют рубец дерматомом (рис. 9).
Рисунок 9. Перед введением дерматома в кожу ее растягивают перпендикулярно линиям растяжения кожи, затем делают рану в виде эллипсоида. Это приводит к лучшему косметическому эффекту
Для рубцов зубчатого типа либо формы кратера более 4 мм используют специальный дерматом (рис. 10). Инструмент должен быть точно такого же диаметра, что и основание кратера рубца. Он вводится подкожно и удаляет рубец. Затем рана стягивается пластырными полосками для бесшовного сведения краев, либо при помощи цианоакрилатного клея, либо ушивается нейлоном 6-0. После процедуры обычно выполняют шлифовку кожи для снятия остатков эпидермиса.
Рисунок 10. Дерматом. Он должен быть того же диаметра, что и кратер зубчатого рубца
Метод лечения пункционным лоскутом схож с вышеописанным, за исключением того, что для этого берется донорский участок кожи с тела. Очень важно подобрать цвет, толщину и контрастность донорского лоскута. Этот способ требует применения шлифовки для достижения хорошего косметического эффекта.
За последние 100 лет было описано множество инструментов для дермабразии, например специальная стерильная наждачная бумага, круглые ножи, рашпили, проволочные щетки и круговые шлифовальные сверла. Одни из самых ранних исследований данной методики изучали точность глубины при работе с этими инструментами. Если сетчатый слой дермы не повреждался во время механического воздействия на эпидермис, то рубцы не возникали при реэпителизации.
Признаком правильной глубины является появление точечных кровотечений, что отражает повреждение сосочкового слоя дермы. Дермабразией хорошо корректируются рубцы с ровными и острыми границами эпидермиса.
При закруглении границ рубца тень, создаваемая стенками, значительно уменьшается (см. рис. 4). Методом дермабразии можно лечить чашеобразные шрамы, но его ни в коем случае нельзя применять к зубчатым. Как и при любой хирургической или лазерной процедуре, следует учитывать пигментацию пациента, склонность к рубцеванию и другие факторы, представленные в табл. 3. Одним из серьезных осложнений при дермабразии является возникновение гипопигментации. Особенно ярко она может проявиться при использовании криоанестезии. Инфильтрационная анестезия потенциально может снизить риск гипопигментации.
Следует отличать микродермабразию от обычной дермабразии. Микродермабразия включает в себя применение вакуумного наконечника с оксидом алюминия или кварцем под высоким давлением. При данном методе лишь эпидермис подвергается абразивному воздействию, что приводит к временной эритеме кожи. Глубина воздействия зависит от давления вакуума, а также от концентрации и типа применяемых кристаллов. После неоднократных сеансов микродермабразии гистологические исследования выявили незначительный фиброз в верхних слоях дермы, а также значительно более гладкую поверхность эпидермиса.
Данным методом можно обрабатывать все типы кожи без возникновения воспалительной пигментации.
Мезотерапия — это простой и эффективный метод лечения для многих типов рубцов после угревой сыпи. Одно из исследований показало значительное улучшение без возникновения гиперпигментации у 32 пациентов, у которых были рубцы чашеобразного типа, спустя 2 сеанса мезотерапии. Устройство для этой процедуры представлено на рис. 11. Небольшие участки рубцов обкалываются иглой 30-го калибра, которую неоднократно вводят на глубину от 2 до 3 мм.
Рисунок 11. Устройство для мезотерапии
Проколы вызывают образование коллагена, отек, фиброз, кровотечение и в конечном итоге ремоделирование коллагена. Мезотерапия, в отличие от фракционной или лазерной шлифовки, не создает термических повреждений и поэтому имеет меньшую эффективность, но и меньшее количество осложнений. Имеется риск травмирования иглой хирурга; повторное использование инструментов не рекомендуется.
и) Методы лечения филлерами. Методы лечения филлерами подходят для впалых, чашеобразных или атрофических рубцов, но не для зубчатых и коробообразных. Для этого используют различные материалы, такие как аутологичный жир, коллаген, гиалуроновую кислоту, гель гидроксиапатита кальция, силикон и поли-L-молочную кислоту. Сочетание методов субцизии с применением филлеров приводит к оптимальному клиническому результату.
Выбор правильного филлера для каждого пациента основывается на оценке рубцов, а также оценке склонности пациента к риску.
Пациенты, которые не знают врача-дерматолога, его опыт работы с филлерами, не должны лечиться у него. Поверхностные и небольшие поражения лечат при помощи гелей на основе гиалуроновой кислоты, тогда как более глубокие поражения, которые требуют более густого и вязкого материала, обрабатываются гелями гидроксиапатита кальция. Гель на основе поли-L-молочной кислоты рекомендуется применять для лечения чашеобразных рубцов после субцизии и не рекомендуется для поверхностных поражений кожи.
Инъекция в сосочковый слой дермы создает видимые стойкие папулы спустя несколько месяцев после инъекции поли-L-молочной кислоты, которые затем можно просто удалить.
Простой способ для оценки показаний к инъекционной терапии включает в себя растягивание рубцовой кожи большим и указательным пальцами. Если рубец изменяется в лучшую сторону, то область подходит для инъекции филлеров. Такой же способ можно использовать для оценки целесообразности субцизии. Сочетание субцизии и инъекций филлеров намного эффективней, чем использование любого из этих методов в отдельности. Механизм косметического улучшения зависит от конкретного используемого филлера.
Например, инъекция аутологичного жира не только замещает объем зрелыми адипоцитами, но и вызывает фиброз, стимуляцию выброса стволовых клеток. Очень грозным осложнением является ошибочное введение филлера в сосуды лица. Это вызывает окклюзию сосуда и может привести к образованию язв и рубцов. Дополнительная информация о наполнителях и методах инъекций описана в другом разделе книги.
к) Лечение химическим пилингом. Химический пилинг — это нанесение на кожу каустического вещества, которое разрушает эпидермис и часть дермы, что способствует инициированию регенерации эпидермиса и дермы. Химический пилинг используется для различных шрамов после угревой сыпи при всех типах кожи по Фицпатрику. Наиболее распространенные используемые вещества: фенольные, трихлоруксусные, салициловые и гликолевые кислоты. Определенный агент, а также его концентрация определяют эффективную глубину обработки.
Более глубокий пилинг, например фенольными кислотами, темных типов кожи часто приводит к длительной гиперпигментации. Те же самые подходы, используемые для минимизации поствоспалительной гиперпигментации при лазерной обработке, можно использовать при химическом пилинге. Например, использование бензол-1,4-диола (Гидрохинона) перед процедурой, а также защита от солнца после. Повторные сеансы химического пилинга, проводимые ежемесячно, позволяют добиться значительных улучшений без нарушения пигментации кожи.
Гликолевая кислота наиболее широко применяется в качестве вещества для пилинга. Длительность процедур и концентрация кислоты определяют глубину эпидермального повреждения. Обычно курс лечения включает ежемесячные сеансы с применением 50-70% гликолевой кислоты. Было доказано, что, помимо инициации эпидермолиза в роговом слое и распределении базального слоя меланина, гликолевые кислоты увеличивают выработку гиалуроновой кислоты и коллагена в дерме. Лечение противопоказано пациентам с активным дерматитом кожи, гиперчувствительностью или беременностью.
Для химического пилинга у пациентов с активным угревым процессом, а также в стадии рубцевания используются и другие вещества. В раствор Джесснера (Jessner) входит салициловая кислота, молочная кислота и резорцинол (Резорцин). Компоненты раствора разрушают роговой слой и увеличивают поглощение эпидермисом. Толерантность похожа на другие поверхностные альфа-гидроксильные пилинги. 30% салициловая кислота — форма пилинга, который эффективно можно использовать при темных типах кожи без побочных эффектов. Такой побочный эффект, как салицилизм, характеризуется звоном в ушах, болью в животе и головокружением.
Его возникновения можно избежать при использовании данного вещества на ограниченных участках кожи. ТХК вызывает денатурацию белков эпидермиса, что проявляется в виде образования белого налета на коже. Поверхностный пилинг кожи можно проводить 10% ТХК; концентрация выше 35% может вызвать повреждение кожи и, следовательно, возможное образование рубцов. Не следует использовать ТХК при лечении шрамов от прыщей у пациентов с кожей IV типа и выше по Фицпатрику из-за риска возникновения гипер- и гипопигментации.
Вариант химического пилинга трихлоруксусной кислотой был специально разработан для лечения шрамов зубчатого типа после угревой сыпи. Точечное нанесение 50-100% трихлоруксусной кислоты острым инструментом (например, обломанным концом аппликатора с хлопковым наконечником) непосредственно в центр зубчатого рубца может существенно уменьшить размер дефекта эпидермиса. Для того чтобы улучшить результаты, было предложено использовать острие деревянной палочки, которое по форме будет соответствовать зубцам рубцов.
Для того чтобы избежать попадания ТХК на окружающую кожу, ее необходимо предварительно смазать вазелином. Из-за риска возникновения гиперпигментации и депигментации лечение ТХК не следует проводить пациентам с темной кожей. Для фокального и ограниченного лечения не требуется использование анестезии. Процедуру можно повторять ежемесячно до достижения оптимальных результатов.
л) Лазерное лечение. За последние несколько десятилетий было разработано множество типов лазеров и устройств для лечения послеугревых рубцов (см. табл. 4). Первые лазеры для абляции, на основе углекислого газа и эрбия, использовались для шлифовки кожи. Затем в практику ввели неаблятивные лазеры, такие как инфракрасные 1320 нм, которые улучшали текстуру кожи без нарушения эпидермиса. Во многих исследованиях отмечают отличный клинический эффект при использовании неабляционных лазеров при долгосрочных наблюдениях.
В последнее десятилетие был разработан новый класс лазеров, описываемый как пиксельный, сканирующий или фракционный (рис. 12). По существу, широкий лазерный луч делится или фракционируется на многие более мелкие пучки. В результате размер пятна фракционированного пучка достаточно мал, позволяя проникать глубоко в дерму. В качестве альтернативы можно использовать сканирующий тип лазеров с достижением тех же результатов. Между импульсами сохраняется нормальная неповрежденная кожа, которая способствует быстрой реэпитализации.
Рисунок 12. Классическая и фракционная абляция кожи
Непосредственный клинический результат фракционированной абляционной шлифовки в комбинации со сканирующим лазером показан на рис. 13. Радиочастотные устройства используют принципы фракционной шлифовки, достигая ремоделирования кожи с минимальным повреждением тканей. Более подробно эти методы описаны в соответствующем разделе данной статьи на сайте.
Рисунок 13. Пациент с рубцами зубчатого типа сразу после абляционного лечения фракционным диоксидуглеродным лазером. Обратите внимание, что отдельные области абляции (белые) имеют приблизительный диаметр 350 мкм с участками здоровой кожи между ними
Обычная процедура абляции включает в себя обработку диоксид-углеродным (10 600 нм) и эрбиевым (2940 нм) лазерами. Они доказали свою эффективность при лечении всех типов рубцов после угревой сыпи от умеренной до тяжелой степени. Энергия инфракрасного лазера поглощается водой и испаряет ткань до определенной глубины, зависящей от плотности энергии, времени воздействия и количества сеансов. Поверхностный эпидермис и дерма испаряются, а придатки кожи остаются нетронутыми. После процедуры регенерированный эпидермис становится более мягким с равномерным распределением пигмента.
Термическое воздействие на дерму стимулирует ремоделирование коллагена и миофибробластов. Однако зубчатые и глубокие рубцы после угревой сыпи слабо реагируют на обычную лазерную обработку. Для того чтобы добиться оптимального косметического результата, необходимо обрабатывать всю поверхность лица лазерным излучением.
Эрбиевые лазеры используются по отдельности или в комбинации с диоксид-углеродным лазером для лечения впалых рубцов. Эрбиевые лазеры вызывают меньшее термическое повреждение окружающих тканей, чем лазеры с диоксидом углерода, несмотря на более активное поглощение водой длин волн тканями. Необходимо выполнить несколько сеансов до тех пор, пока не будет достигнуто точечное кровотечение. Как и в случае со всеми традиционными процедурами лазерной обработки, существует значительный риск возникновения отека, зуда, кратковременной и стойкой эритемы, гипопигментации, гипертрофического рубцевания и заражения бактериями, вирусом герпеса.
Для того чтобы избежать этих осложнений, необходим тщательный отбор пациентов. Большинство пациентов с типами кожи по Фицпатрику IV и выше не следует лечить обычным очищением кожи без достаточного опыта работы врача. Подробная инструкция по абляционной лазерной шлифовке дана в другом разделе.
Существуют аблятивные, неаблятивные и РЧ-способы воздействия фракционных или пиксельных лазеров для лечения рубцов. Преимущество этих лазеров связано с размером лазерного луча. Площадь термического повреждения и/или абляции в этих устройствах составляет приблизительно от 100 до 350 мкм. Между отдельными участками термического повреждения находится интактная здоровая кожа. Именно регенерация окружающего эпидермиса, дермы, а также трансэпидермальная экструзия некротического слоя дермы способствует быстрому заживлению, после которого остается практически незаметный рубец, хотя глубина проникновения некроза составляет до 1500 мкм.
Фракционные устройства оставляют большую часть кожи нетронутой. Участки термального повреждения кожи отшелушиваются в течение нескольких дней после лечения. При фракционном ремоделировании кожи наблюдается меньшее количество кровоточащих зон, чем при обычном ремоделировании. Поэтому время заживления значительно уменьшается до 5-7 дней. Улучшение отмечается у 90% пациентов без последующей диспигментации или рубцевания, как показало большое проспективное исследование пациентов с атрофическими угревыми шрамами после лечения фракционными лазерами.
Однако сообщается, что абляционные фракционные устройства продуцируют гипертрофическое рубцевание, особенно при высоких потоках энергии и воздействии на кожу лица.
Обычное ремоделирование кожи не используется для рубцов после угревой сыпи на теле (кроме лица). Использование диоксид-углеродных и эрбиевых лазеров может привести к развитию депигментации и гипертрофическому рубцеванию на шее и груди. Очень быстро проявляется фарфороподобный внешний вид кожи после обработки диоксид-углеродным лазером, из-за чего многие дерматологи ограничивают использование данного типа лазеров у пациентов с I—II типами кожи по Фицпатрику. Однако лазеры для ремоделирования позволяют дерматологам безопасно и эффективно лечить поражения кожи на теле.
Использования высоких потоков энергии, большого времени и плотности воздействия на зоны абляций следует избегать на нелицевых участках кожи. Кроме того, возможно, что фракционированные лазеры, например тулиевый лазер (1927 нм, предназначенный больше для лечения проблем с пигментацией, чем для рубцов после угревой сыпи), в скором вытеснят диоксид-углеродные лазеры.
Неаблятивная шлифовка кожи проводится при помощи лазеров без повреждения эпидермиса. Инфракрасные неодимовые лазеры с длиной волн 1320 нм и диодные — 1415 нм создают термическое воздействие, стимулируя ремоделирование коллагена. Исследования данных методов продолжаются. Эти лазеры безопасны для всех типов кожи, поскольку связаны с абсорбцией волн водой. Пигмент-наце-ленные лазеры следует применять с осторожностью. К ним относят импульсные лазеры на красителе 595 нм, неодимовые 1064 нм и александритовые 755 нм, хоть они и показывают хорошие кратковременные результаты.
Процесс образования послеугревых рубцов включает в себя эритему и гипертрофические шрамы. Для лечения этих проблем обычно используют КТФ и импульсные лазеры на красителе без травматизации эпидермиса. Наиболее часто используется 595 нм импульсный лазер на красителе, который обладает абсорбцией гемоглобина. Макулярная эритема и телеангиэктазии также лечатся при помощи данной методики. Келоидные или гипертрофические шрамы от угревой сыпи также реагируют, но требуют много сеансов лечения. Пурпура — наиболее распространенный кратковременный побочный эффект. Возможно образование пузырей и депигментация, особенно у пациентов с выраженной пигментацией.
Нельзя использовать ультракороткоимпульсные лазеры, которые применяются для удаления лентиго и татуировок, так как пигмент в послеугревых рубцах накапливается в дерме. У пациентов, которые имеют гиперпигментацию шрамов, возможно применение медикаментозного лечения.
Альтернативой диоксид-углеродным и эрбиевым лазерам является обработка кожи плазмой. Для удаления эпидермиса и поверхностного слоя дермы используют высокоэнергетический ионизированный азот. Так как он является инертным газом, то окисления практически не происходит, что приводит к меньшему количеству обугливания тканей. После данной процедуры происходит быстрое заживление и рубцевание, так как нет открытой раны. К сожалению, на данный момент существует еще очень мало опубликованных исследований, однако этот метод является очень перспективным.
м) Консервативное лечение. При послеугревых рубцах I степени, которые включают в себя макулярные изменения контуров, методом выбора является консервативная терапия. Пациентам с тяжелой степенью рубцов следует рассказать о потенциальном положительном эффекте медикаментозного лечения. Некоторые препараты значительно могут улучить гиперпигментацию дермы и эпидермиса. К ним относят ретиноиды, дапсон, бензол-1,4-диол (Гидрохинон), азелаиновая кислоту, адапален и гидроксикислоты.
Пациентам, у которых развивается гиперпигментация наряду с послеугревыми рубцами, следует рекомендовать использование солнцезащитного крема. Гипертрофические шрамы после угревой сыпи можно лечить инъекциями стероидов прямо в место поражения. Глубокие рубцы, лежащие на морщинах, в околоротовой и периорбитальной областях, часто проявляются с акцентом на мышечную активность. Инъекции ботулотоксина могут временно улучшить косметический вид этих областей, ослабляя натяжение окружающей кожи.
н) Резюме. Послеугревые рубцы являются большой проблемой как для пациента, так и для врача. На данный момент существует множество методов лечения. Однако дерматолог должен хорошо знать патофизиологию и классификацию рубцов, чтобы достичь оптимальных ожиданий пациента от лечения. Агрессивная терапия во время активной воспалительной стадии угревой сыпи в сочетании с лечением рубцов приводит к отличным косметическим результатам.
