Поствоспалительная гиперпигментация (ПВГ) распространена среди лиц с III—VI типами кожи по Фицпатрику, она представляет собой коричневые пятна или очаги гиперпигментации на местах предыдущего раздражения кожи. ПВГ обусловлена воспалительными медиаторами, которые стимулируют синтез меланина в меланоцитах и перенос пигмента в окружающие их кератиноциты.
Кроме того, воспаление может привести к разрушению базального слоя эпидермиса с высвобождением меланина в дерму. Данный меланин захватывается дермальными меланофагами и приводит к нарушению пигментации и развитию ПВГ в месте повреждения.
К воспалительным процессам, которые могут вызвать ПВГ, относят инфекции и воспалительные состояния кожи. В некоторых случаях данная патология развивается вследствие лечения кожных заболеваний. Повреждения кожи, папулосквамозные поражения, аллергические реакции и угри являются наиболее частыми причинами ПВГ. По данным одного исследования, у 65,3% афроамериканцев, 52,7% латиноамериканцев и 47,4% азиатов ПВГ развилось на фоне акне. Возникновение ПВГ после косметических и лазерных процедур не является редкостью, заболеваемость варьирует от 3,8 до 92% в зависимости от типа лечения.
Лечение ПВГ обычно заключается в своевременном и эффективном лечении основного заболевания кожи, что помогает предотвратить дальнейшее воспаление. Для уменьшения количества меланина и выравнивания цвета кожи могут быть использованы местные осветляющие средства. Процедуры омоложения, такие как химические пилинги или лазеры, могут ускорить нормализацию кожи.
а) Профилактика. Поствоспалительная гиперпигментация (ПВГ) можно предупредить своевременным лечением воспалительных состояний кожи и снижением риска раздражения кожи местными препаратами и процедурами. Раздражение средствами для лечения акне и последующее развитие ПВГ можно предотвратить путем использования местных препаратов в наименьшей эффективной концентрации, комбинаций лекарственных препаратов с увлажняющими наполнителями и чередования их с увлажняющими средствами. Для предупреждения гиперпигментации следует избегать механического раздражения кожи, например царапин или трения.
Лазерные процедуры и химический пилинг могут привести к развитию ПВГ, наряду с воздействием солнца после лечения. Риск ПВГ можно уменьшить, избегая проведения данных процедур у пациентов с загаром. Пациентам следует использовать защиту от воздействия солнца, например солнцезащитные кремы и шляпы, в течение 1 мес до и после лечения. Процедуры должны быть подобраны в соответствии с фототипом кожи пациента. Например, риск ПВГ после воздействия фракционного аблятивного лазера у пациентов с IV типом кожи составляет 92%, а у пациентов с I—III типами кожи — 23%.
Считается, что использование бензол-1,4-диола (Гидрохинона) перед лазерной обработкой может снизить риск ПВГ. Однако в некоторых случаях бензол-1,4-диол (Гидрохинон) может вызвать раздражение кожи и способствовать развитию ПВГ. Использование местных стероидов после лазерного лечения также может снижать риск ПВГ, но их следует применять с осторожностью, чтобы избежать побочных эффектов. Кроме того, ПВГ можно предотвратить путем тщательного выбора параметров лечения у лиц с темной кожей.
Агрессивные химические пилинги или лазеры, высокоселективные в отношении эпидермального меланина, могут привести к развитию ПВГ. Использование устройств, вызывающих менее выраженный нагрев эпидермиса, а также обеспечивающих его охлаждение, сводят этот риск к минимуму. Длинноимпульсные лазеры приводят к развитию ПВГ реже, чем QS-лазеры. Выбор конечного клинического эффекта при использовании лазера может повлиять на данный риск. Конечным клиническим эффектом при применении QS-лазеров является побледнение кожи в области лечения, что соответствует образованию пузырьков газа, вызванному кавитацией и разрывом меланосом.
Рандомизированное исследование использования лазеров с модуляцией добротности (рубинового лазера и ND:YAG-лазера с удвоенной частотой) у азиатов, имевших лентиго, продемонстрировало, что после легкого побледнения кожи ПВГ наблюдается реже, чем после полного побледнения. Применение фракционных лазеров с высокой плотностью энергии повышает риск развития ПВГ по сравнению с использованием лазеров с низкой плотностью энергии. Охлаждение кожи, особенно в небольших анатомических областях, помогает снизить объем нагреваемых тканей и предотвратить развитие ПВГ.
б) Местные методы лечения:
1. Осветляющие средства. Для лечения ПВГ обычно используется местный бензол-1,4-диол (Гидрохинон) в концентрации от 2 до 4%. Для увеличения проникновения и эффективности препарата его можно комбинировать с третиноином или а-гидроксикислотами. Осветляющие средства следует наносить на участки пигментации с осторожностью, так как можно «отбелить» и нормальную кожу, что приведет к развитию побочного эффекта в виде «гидрохинонного гало». Однако у пациентов с множественными участками ПВГ точечное лечение не представляется возможным, и бензол-1,4-диол (Гидрохинон) может наносится на всю пораженную область.
У некоторых пациентов с контактным или аллергическим дерматитом бензол-1,4-диол (Гидрохинон) может вызвать дальнейшее воспаление и развитие ПВГ. Рекомендуется провести пробное нанесение препарата на несколько дней на небольшой участок, например на участок внутренней поверхности руки. Можно применять и другие осветляющие средства, такие как меквинол, азелаиновая кислота, койевая кислота, арбутин, соя и никотинамид.
Ретиноиды также продемонстрировали свою эффективность при лечении ПВГ за счет ускорения обновления эпидермиса. В рандомизированном контролируемом исследовании с использованием плацебо 0,1% третиноин, применяемый в течение 40 нед, осветлил участки ПВГ на 40% по сравнению с 18% при использовании плацебо. В группе третиноина количество эпидермального меланина снизилось на 23%, в группе плацебо данный показатель составил 3%. У пациентов с темной кожей 0,1% крем тазаротена и 0,1% гель адапалена оказались эффективными в отношении индуцированной акне ПВГ при применении 1 раз в сутки в течение 12-18 нед.
2. Фотозащита. Воздействие солнца на кожу может обострить или вызвать развитие ПВГ после косметических процедур. Использование солнцезащитного крема широкого спектра может предотвратить ухудшение ПВГ и предупредить индуцированный УФ-меланогенез. Фотозащита, проводимая до и после дерматологических процедур, таких как лазерное воздействие, имеет решающее значение для снижения риска пигментации.
в) Химические пилинги. При ПВГ, устойчивой к местным препаратам, можно использовать химический пилинг. Средство для пилинга наносится непосредственно на пигментное поражение или на область с множественными пигментными пятнами. Однако при выборе подходящего химического средства следует проявлять осторожность, чтобы избежать раздражения, которое может ухудшить ПВГ. Пациентов следует проинформировать, что до и после лечения необходимо использовать солнцезащитные кремы широкого спектра и избегать воздействия солнца на оставшиеся очаги ПВГ.
1. Поверхностный пилинг. Поверхностные пилинги, как правило, хорошо переносятся пациентами со всеми типами кожи. Последовательный пилинг может быть полезен для пациентов с поствоспалительными пигментными изменениями, в том числе для лиц с темной кожей. Однако химические пилинги следует использовать с осторожностью, чтобы не ухудшить ПВГ, особенно у пациентов с темной кожей. У пациентов с ПВГ, индуцированной акне, химические пилинги могут действовать как комедонолитические и осветляющие агенты.
Бета-гидроксикислоты, такие как 20-30% СК и ее производное 5-10% липогидроксикислота (ЛГК) индуцируют кератолиз, нарушая межклеточные связи между клетками эпидермиса. Бета-гидроксикислоты являются липофильными. Следовательно, они особенно полезны при лечении ПВГ, индуцированной акне. В исследовании с участием 24 азиатов с ПВГ, индуцированной акне, пилинг СК проводился 2 раза в неделю в течение 3 мес. Было продемонстрировано осветление поражений, хотя оно и не было статистически значимым. В другом исследовании применение пилинга 20% СК в сочетании с 10% миндальной кислотой продемонстрировало статистически значимое улучшение ПВГ, по сравнению с пилингом 35% ГК, проводимым раз в 2 нед в течение 6 мес (59,8 и 46,3% соответственно).
Пилинг ГК также может использоваться в качестве вспомогательного метода лечения ПВГ. Учитывая, что химические пилинги могут индуцировать ПВГ, желательно начинать лечение с низкой концентрацией ГК, особенно у пациентов с темной кожей. В исследовании с участием 16 афроамериканцев с ПВГ на лице, пилинг ГК (50-68%) в комбинации с местным применением 2% бензол-1,4-диола (Гидрохинона) + 10% ГК и 0,05% третиноина сравнивали с использованием только наружных препаратов. В группе с проведением 6 процедур пилинга ГК каждые 3 нед гиперпигментация уменьшилась быстрее, чем в группе с применением препаратов, однако статистической разницы между этими двумя группами отмечено не было.
В качестве легких поверхностных средств для пилинга может использоваться ТХК в концентрации от 10 до 30% и раствор Джесснера. Однако отсутствуют исследования, подтверждающие их эффективность в лечении ПВГ.
2. Пилинги на среднюю глубину. Пилинги на среднюю глубину могут привести к развитию ПВГ, особенно у пациентов с темной кожей. Они обычно выполняются однократно, затем в течение нескольких дней наблюдается покраснение и значительное шелушение кожи. Пилинги на среднюю глубину могут быть полезны при индуцированной акне ПВГ в сочетании с дермальной пигментацией или атрофическими рубцами. Однако из-за риска развития гиперпигментации пациенты должны избегать воздействия солнца, ежедневно наносить солнцезащитный крем и использовать бензол-1,4-диол (Гидрохинон).
г) Лазеры. Исследования и сообщения о клинических случаях свидетельствуют о неоднозначной эффективности различных лазеров при ПВГ. В ретроспективном анализе лечения индуцированной акне ПВГ использование наружных препаратов [тройной комбинированный крем, азелаиновая кислота со стероидами и 4-6% бензол-1,4-диол (Гидрохинон)], лазеров (длинноимпульсный лазер на красителе с длиной волны 595 нм и/или QS ND:YAG-лазер с длиной волны 1064 нм) или комбинации данных методов продемонстрировало значительное осветление ПВГ (50, 55,6 и 70,6% соответственно) без статистически значимых различий между группами.
В небольшом сообщении о серии случаев было продемонстрировано улучшение ПВГ после воздействия QS Nd:YAG-лазера (1064 нм) с низкой плотностью потока энергии. Также в одном проспективном исследовании с участием азиатов было показано, что QS Nd:YAG-лазер является эффективным в отношении индуцированной акне ПВГ. В плацебо-контролируемом исследовании пациентов после обработки QS ND:YAG-лазером (1064 нм) 1 раз в неделю в течение 5 нед с одновременным нанесением бензоил пероксида 2 раза в сутки сравнивали с пациентами, которым еженедельно удаляли комедоны и вводили препараты в очаги поражения в дополнение к нанесению бензоил пероксида 2 раза в сутки.
Анализ результатов после 1 и 3 мес лечения выявил улучшение ПВГ в группе с использованием лазеров и небольшое улучшение или отсутствие эффекта во второй группе.
Также сообщалось, об эффективности лечения ПВГ с использованием фракционного лазерного ремоделирования (рис. ниже). В одном из исследований после пяти обработок фракционным эрбиевым лазером с длиной волны 1550 нм в течение 2-месячного периода ПВГ уменьшилась на 50-75%. В другом исследовании того же устройства ПВГ уменьшилось на 95% после 3 обработок.
До (А) и после (B) 7 процедур фракционного фототермолиза (1550 нм), проведенных по поводу рубцов, развившихся на месте акне и поствоспалительной гиперпигментации
д) Резюме. Предотвратить развитие ПВГ можно путем выбора лечения, соответствующего фототипу кожи. Лечение не должно усугублять воспаление или пигментацию. Лечение ПВГ проводят местными препаратами, в устойчивых к ним случаях проводят пилинги и лазерную обработку.
