Дисхромия — широкий термин, описывающий различные нарушения пигментации. Тремя наиболее распространенными пигментными патологиями являются мелазма, поствоспалительная гиперпигментация (ПВГ) и дерматогелиоз.
Все они характеризуются повышенным отложением меланина в коже, однако патогенез данных нарушений различен.
Лечение дисхромии осуществляется с помощью местных препаратов, химического пилинга и лазеров. Дерматогелиоз — наиболее легко поддающаяся лечению форма дисхромии. Мелазма и ПВГ лечатся намного сложнее. В статьях на сайте мы рассмотрим варианты терапии каждого из этих нарушений.
Мелазма — гиперпигментация лица, которая обычно наблюдается у женщин с III—IV типами кожи по Фицпатрику в центральной части лица, области скуловой зоны или в области нижней челюсти. Это хроническое заболевание отмечается у 50% беременных женщин и 10% мужчин. Судя по имеющимся данным, распространенность этой патологии составляет 40% в Юго-Восточной Азии и варьирует в пределах от 8 до 80% среди латиноамериканских женщин.
Мелазма связана с увеличением отложения пигмента меланина в коже, причиной которого может быть воздействие ультрафиолетового или видимого света либо гормональные изменения вследствие беременности, приема оральных контрацептивов и гормонозаместительной терапии.
Заболевания щитовидной железы, генетическая предрасположенность, прием противоэпилептических и фототоксических препаратов являются факторами риска, которые также могут влиять на развитие мелазмы. Значение имеет и нарушение барьерной функции эпидермиса.
Пигментация при мелазме обусловлена увеличением размера меланоцитов, количества меланосом, содержания меланина в кератиноцитах и отложением меланина в меланофагах. Традиционно мелазму подразделяют на эпидермальную, дермальную и смешанную. Однако с помощью конфокальной микроскопии было показано, что в большинстве случаев мелазма является смешанной, а главную роль играет эпидермальная гиперпигментация.
Дермальная пигментация практически не имеет клинических проявлений, однако дермальные фибробласты могут участвовать в сигнальных путях, лежащих в основе патогенеза мелазмы. Оценка пигментации в лучах лампы Вуда — исторический метод дифференциальной диагностики эпидермальной и дермальной мелазмы. Однако он не продемонстрировал клинической точности.
Лечение мелазмы проводят с помощью местных осветляющих кремов, химического пилинга и лазеров. Было опробовано и пероральное лечение, однако его ценность изучена не до конца. Лечение является сложной задачей, поскольку часто наблюдаются рецидивы заболевания и трудно достигнуть стойкой ремиссии.
а) Местные методы лечения:
1. Осветляющие средства. Наиболее часто при мелазме используют бензол-1,4-диол (Гидрохинон, 1,4-дигидроксибензол).
Он ингибирует фермент тирозиназу и нарушает превращение 1,3-дигидроксифенилаланина в меланин, что ведет к повреждению меланосом. В сочетании с защитными средствами от солнца данный препарат может улучшить эпидермальный компонент мелазмы. Бензол-1,4-диол (Гидрохинон) 4% может использоваться 2 раза в сутки на регулярной основе в течение коротких периодов времени. Рекомендуемое время лечения варьирует от 8 нед до 6 мес, в зависимости от состава бензол-1,4-диола (Гидрохинона).
Обычно препарат хорошо переносится, однако иногда возможны побочные эффекты, такие как покраснение и раздражение. Поэтому изначально рекомендуется применять данный препарат 1 раз в сутки. Сообщалось о повреждении глаз Гидрохиноном, поэтому его следует осторожно использовать в данной области. Сообщалось также о развитии контактного дерматита. Вследствие локального ингибирования оксидазы гомогентизиновой кислоты Гидрохиноном существует риск возникновения экзогенного охроноза или сине-черных пятен кожи.
Экзогенный охроноз обычно наблюдается при длительном использовании препарата, в течение 6-60 мес, в концентрациях от 1 до 2%. Этот побочный эффект особенно был отмечен в Южной Африке, где были доступны высокие концентрации Гидрохинона и он использовался в течение длительных периодов времени. Сообщается о возникновении витилиго у людей, работа которых связана с использованием Гидрохинона при проявлении фотопленки.
В 2006 г. FDA подняло вопрос о безопасности бензол-1,4-диола (Гидрохинона) в отношении побочных эффектов и потенциальной канцерогенности препарата. В лабораторных исследованиях на грызунах бензол-1,4-диол (Гидрохинон) продемонстрировал системное токсическое действие на костный мозг и приводил к развитию доброкачественных аденом почек. Однако доказательств канцерогенности препарата у людей недостаточно.
В Европе его запрещено использовать в косметических продуктах, он отпускается только при наличии рецепта. FDA США рассматривает введение аналогичного подхода.
Бензол-1,4-диол (Гидрохинон) назначают как самостоятельно, так и в комбинации с другими лекарствами. Одним из первых комбинированных кремов стал препарат Клигмана-Виллиса, содержавший 5% бензол-1,4-диол (Гидрохинон), 0,1% третиноин и 0,1% дексаметазон. Третиноин усиливает осветляющий эффект бензол-1,4-диола (Гидрохинона), предотвращая его окисление и улучшая его проникновение через эпидермис. В то же время кортикостероиды предотвращают раздражение и замедляют клеточный метаболизм, что ингибирует синтез меланина.
FDA одобрило для лечения мелазмы трехкомпонентный комбинированный крем, который состоит из 4% бензол-1,4-диола (Гидрохинона), 0,05% третиноина и 0,01% флуоцинолона ацетонида. Эффект от этого крема наблюдался у 35% пациентов и был значительно выше, чем в группе, использовавшей только 4% бензол-1,4-диол (Гидрохинон) (в этой группе эффект составил 5%).
Тройной комбинированный крем показан для краткого цикла лечения мелазмы, его не следует использовать более 8 нед из-за риска развития экзогенного охроноза и стероидной атрофии кожи. Однако обзор интермиттирующего или непрерывного использования тройного комбинированного крема в течение более длительных периодов времени (до года) продемонстрировал относительную безопасность препарата с 2 случаями легкой атрофии.
В другом исследовании после 6 мес использования тройного комбинированного крема у пациентов не было выявлено статистически значимых гистопатологических признаков атрофии эпидермиса или дермы.
К другим осветляющим средствам относят поверхностные ретиноиды, азелаиновую кислоту, койевую кислоту, гликолевую кислоту (ГК), аскорбиновую кислоту, эллаговую кислоту, арбутин, руцинол, олигопептиды, солодки корни (Солодки экстракт), меквинол и сою. Однако действие меквинола и сои изучалось главным образом при лечении пигментации у больных лентиго. Меквинол оказался эффективным при лечении мелазмы у 5 пациентов. Применение сои при мелазме не изучалось.
Ретиноиды, в частности 0,05% третиноин и 0,1% адапален после 14 нед использования привели к уменьшению индекса распространенности и тяжести мелазмы (MASI) на 37 и 41% соответственно. В 24-недельном двойном слепом исследовании лечения мелазмы 20% азелаиновая кислота оказалась настолько же эффективной, как и 4% бензол-1,4-диол (Гидрохинон). Аналогичным образом сравнительное исследование койевой кислоты + ГК с бензол-1,4-диолом (Гидрохиноном) + ГК продемонстрировало одинаковый эффект улучшения мелазмы без какой-либо статистической разницы между препаратами.
Рандомизированное split-face исследование (при котором проводилось лечение одной половины лица) по изучению сравнительной эффективности 5% крема аскорбиновой кислоты и 4% бензол-1,4-диола (Гидрохинона) продемонстрировало субъективное улучшение в 62 и 93% случаев соответственно.
1% эллаговая кислота, 1% арбутин и растительный экстракт эллаговой кислоты сравнивались в открытом рандомизированном проспективном исследовании. Все три препарата продемонстрировали практически аналогичное снижение плотности пигмента в очагах пигментации. 0,3% руцинол также оказался эффективным в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании. Олигопептиды и местный ликвиритин (солодки корни) в split-face исследованиях также оказались более эффективными, чем крем-наполнитель.
Часто пациентам необходима поддерживающая терапия, так как риск рецидива достаточно высок, особенно в солнечном климате. Осветляющие средства могут использоваться 1 или 2 раза в неделю. При необходимости их можно применять каждый день. Для ежедневной поддерживающей терапии могут использоваться негидрохиноновые местные препараты, такие как третиноин, азелаиновая кислота, койевая кислота или ГК.
2. Фотозащита. Ультрафиолетый и видимый свет стимулирует развитие мелазмы. Важной частью лечения является защита кожи от солнца, которая заключается в использовании шляп, защитной одежды и солнцезащитного крема с высоким фактором защиты от УФА и УФВ. Без защиты кожи от солнца большинство методов лечения могут оказаться неэффективными.
При лечении мелазмы часто рекомендуют использовать титана диоксид и цинка оксид, поскольку они могут защищать кожу от воздействия видимого света. Однако эти солнцезащитные средства выглядят белыми на коже, а их препараты из микрочастиц не обеспечивают такую же защиту. Многие солнцезащитные средства не обеспечивают достаточной защиты от УФА1 и видимого света, поэтому пациентам необходимо носить шляпу. Оксид железа уменьшает проникновение видимого света. Некоторые кремы содержат и бензол-1,4-диол (Гидрохинон*), и солнцезащитное средство.
Двойное слепое исследование показало, что 4% Гидрохинон в сочетании с солнцезащитным кремом оказал лечебный эффект у 96% пациентов по сравнению с монокомпонентным бензол-1,4-диолом (Гидрохиноном).
б) Химические пилинги. Несмотря на то что местные препараты являются самостоятельным видом терапии, лечебный эффект может быть усилен с помощью поверхностного или среднего химического пилинга. Химические пилинги удаляют меланин и могут усилить проникновение осветлителей через эпидермис. Глубина пилинга и концентрация химического средства подбираются в соответствии с анамнезом и типом кожи пациента. Ключевые моменты осмотра пациента перечислены в табл. 1. Фототип кожи влияет на выбор средства для пилинга.
При более светлых типах кожи можно использовать более агрессивные химические вещества. При более темных типах кожи рекомендуется начинать с поверхностного пилинга.
Как правило, пилинг противопоказан беременным или кормящим пациенткам, лицам, которые принимали изотретиноин в течение последних 6 мес и у которых наблюдается активная манифестация простого герпеса. При наличии простого герпеса в анамнезе назначают профилактические противовирусные препараты. К другим факторам риска относят заболевания соединительной ткани или системные заболевания, которые влияют на заживление ран. Курение также ухудшает заживление ран после пилинга.
Параллельные методы лечения могут повлиять на результаты пилинга. Пациенту необходимо избегать воздействия солнца и использовать солнцезащитный крем за месяц до проведения процедуры. Третиноин облегчает проникновение средства для пилинга через эпидермис и усиливает интенсивность пилинга, предварительная обработка данным препаратом проводится за 2-4 нед до процедуры. Третиноин прекращают применять за 1 нед до проведения пилинга на среднюю глубину, так как это позволяет повысить безопасность процедуры.
Бензол-1,4-диол (Гидрохинон) снижает риск развития ПВГ и является полезным дополнением к лечению пациентов с более темными фототипами кожи и более высоким риском гиперпигментации. Бензол-1,4-диол (Гидрохинон) следует начать применять за 1-4 нед до пилинга и продолжать после процедуры. Это полезно большинству пациентов с мелазмой, но эффект наиболее выражен у лиц с темной кожей.
После пилинга требуется строгая защита кожи от солнца по крайней мере в течение месяца. Пациентам следует рекомендовать использовать мягкие очищающие средства и средства по уходу за кожей, а также избегать электролиза и восковой эпиляции в течение недели после пилинга. Применение бензол-1,4-диола (Гидрохинона) можно возобновить через несколько дней после пилинга, в зависимости от его интенсивности.
Пациентам не следует самостоятельно отшелушивать кожу после процедуры. Они должны соблюдать рекомендованную поддерживающую терапию. После мягкого поверхностного пилинга может отмечаться незначительная сухость кожи, а после глубокого наблюдается покраснение, шелушение и даже образование корочек в течение 1-2 нед.
1. Поверхностный пилинг. Наиболее часто проводится поверхностный пилинг. Средства для поверхностного пилинга действуют в пределах эпидермиса и ускоряют его регенерацию. Пилинг обеспечивает однородность эпидермальной структуры и равномерность распределения меланина. К средствам для поверхностного пилинга относят альфа- и бета-гидроксикислоты, аминофруктовые кислоты, раствор Джесснера и трихлоруксусную кислоту (ТХК) в низких концентрациях (10-30%).
ГК является наиболее изученным средством для химического пилинга при мелазме. Пилинг ГК ускоряет регенерацию эпидермиса путем ослабления адгезии корнеоцитов на более низких уровнях рогового слоя. ГК также нарушает образование меланина в меланоцитах путем ингибирования тирозиназы. Последовательный пилинг ГК выполняется каждые 4-6 нед с повышением концентрации, при условии переносимости процедуры пациентом. Типичная начальная концентрация составляет от 20 до 35%, ГК наносят на 2-3 мин.
Глубина пилинга зависит от концентрации ГК и продолжительности ее применения, прежде чем ее нейтрализуют натрия гидрокарбонатом (Натрия бикарбонатом). В одном из исследований было продемонстрировано клиническое улучшение состояния мелазмы после применения ГК в концентрации 52,3% в течение 3 мин, но при более низких концентрациях препарата эффекта не наблюдалось.
Пилинг ГК может усилить проникновение депигментирующих средств при лечении мелазмы. Последовательный пилинг ГК в сочетании с модифицированным кремом Клигмана [4% бензол-1,4-диол (Гидрохинон)+ 0,05% третиноин + 1% гидрокортизон] сравнивали с одним лишь пилингом ГК. Снижение показателя MASI через 21 нед составило 79,9 и 63,1% соответственно.
Согласно некоторым исследованиям, многие другие средства для поверхностных химических пилингов оказывают сходное с ГК воздействие при лечении мелазмы. Эффект пилинга 1% третиноином был сопоставим с пилингом 70% ГК в рандомизированном двойном слепом клиническом исследовании с участием 63 пациентов с двусторонней мелазмой, которую обрабатывали четырехкратно с перерывом в 2 нед..
Аминофруктовые кислоты (AFAs) представляют собой карбоксилированные аминокислоты. Исследование по сравнению последовательного ГК пилинга (20-70%) с пилингом AFAs (20-60%), которые проводились каждые 2 нед в течение 6 мес, не показало существенной разницы между эффектами препаратов в лечении мелазмы. В этом исследовании пилинги AFAs оказывали меньшее раздражающее действие и лучше переносились пациентом.
ТХК, еще одно широко используемое средство для пилинга мелазмы, представляет собой производное уксусной кислоты. ТХК вызывает денатурацию белков эпидермиса, некроз и последующую реэпителизацию за счет придатков кожи. Гистологические исследования после серии пилингов ТХК продемонстрировали акантоз эпидермиса с заметным уменьшением количества меланина внутри кератиноцитов, а также увеличение количества коллагена.
Денатурация белка после нанесения 1-2 слоев ТХК проявляется эффектом «инея». Интенсивность пилинга зависит от концентрации средства. Низкие концентрации ТХК (10-30%) обеспечивают поверхностный пилинг. В исследовании по сравнению последовательного химического пилинга ГК (20-35%) и ТХК (10-20%), которые проводились каждые 2 нед в течение 12 нед, снижение показателя MASI было аналогичным и составило 79 и 73% соответственно.
Раствор Джесснера, содержащий 14% молочную кислоту, 14% салициловую кислоту (СК) и 14% резорцинол на спиртовой основе, также оказывает лечебный эффект при мелазме. Как и при применении ТХК, при нанесении данного раствора наблюдается эффект «инея». В исследовании по сравнению раствора Джесснера с ГК при лечении мелазмы колориметрический анализ показал схожее среднее осветление с коэффициентом отражения света 2,93 и 3,14 (1 значение) соответственно.
Реже при мелазме используется СК, кератолитическая бета-гидроксикислота. По сравнению с ГК, СК является липофильной и удаляет межклеточные липиды. Это приводит к уплощению остаточных кератиноцитов и облегчает регенерацию эпидермиса и папиллярной дермы. В исследовании по сравнению 30% СК с раствором Джесснера оба раствора продемонстрировали значительное снижение показателей MASI (Р<0,0001) без существенной разницы между препаратами.
Однако в split-face исследовании с проведением 4 серий пилинга 20-30% СК + 4% бензол-1,4-диолом (Гидрохиноном) 2 раза в сутки на одной половине лица и 4% бензол-1,4-диолом (Гидрохиноном) 2 раза в сутки на другой половине лица методом узкополосной отражательной спектрофотометрии было продемонстрировано аналогичное уменьшение пигментации. Следовательно, пилинг СК имеет минимальные преимущества по сравнению с местным лечением.
2. Пилинги на среднюю глубину. Пилинги на среднюю глубину действуют на эпидермис и часть папиллярной дермы, они могут быть эффективными в отношении дермальной мелазмы. Для проведения пилинга на среднюю глубину используют ТХК в концентрации от 35 до 50%, раствор Джесснера + ТХК, 70% ГК + 35% ТХК и 70% ГК. Отшелушивание кожи и реэпителизация происходят в течение 7-10 дней. Пациентам следует сообщить, что они будут нетрудоспособны в течение минимум недели.
Необходимо использовать мягкие средства для ухода за кожей, избегать воздействия солнца и не краситься. Эти пилинги вызывают более ощутимый диском форт, чем поверхностные, и некоторым пациентам требуется премедикация.
Темнокожим пациентам с IV-VI типами по Фицпатрику не рекомендуется проводить пилинги на среднюю глубину всего лица из-за риска ПВГ. У 20 пациентов с темной кожей проводились фокальные пилинги на среднюю глубину с использованием 30-50% ТХК при светлой и темно-коричневой мелазме и фокальные пилинги с использованием 10-20% ТХК при периокулярной мелазме. В среднем после 3,2 сеансов пилинга в течение 1-2 мес у 55% пациентов наблюдался хороший клинический ответ без значительных осложнений.
Поскольку частые поверхностные пилинги могут вызывать гиперпигментацию у пациентов с темной кожей, фокальные пилинги ТХК на среднюю глубину могут быть еще одним вариантом для данных пациентов, так как уменьшается количество самих процедур.
в) Лазеры. Лазерное воздействие не является методом первого выбора при лечении мелазмы, поскольку эффективность данной лазерной терапии вариабельна. Все пациенты должны быть проинформированы о высоком риске рецидива и возможности частичного эффекта. Несколько лазерных и фототерапевтических устройств были апробированы для лечения мелазмы, в том числе Q-switched (QS — с модуляцией добротности) рубиновые, александритовые и Nd:YAG-лазеры, источники интенсивного импульсного света (ИИС), фракционные лазеры, импульсные лазеры на красителях, Er:YAG-лазеры и углекислотные лазеры с различным эффектом.
Были получены лишь минимальные доказательства того, что аблятивные лазеры эффективны при мелазме.
При планировании лазерной процедуры должен быть собран и задокументирован полный медицинский и лекарственный анамнез. Лазерное воздействие противопоказано пациентам, которые принимали изотретиноин в течение предыдущих 6 мес, а также лицам с манифестацией простого герпеса или витилиго. В зависимости от типа лазера может понадобиться противовирусная профилактика, показанием к ней является использование фракционного лазера. Другие факторы риска также могут стать противопоказаниями к использованию лазеров.
QS-лазеры нельзя применять у пациентов, которым вводили препараты золота. При проведении лазерной терапии важно избегать воздействия солнца и использовать солнцезащитные средства широкого спектра. Использование осветлителей перед и после процедуры необходимо обсудить с пациентом, особенно если он подвержен развитию ПВГ.
1. Фракционное ремоделирование. Фракционные лазеры создают точечные повреждения, окруженные нормальной кожей. Длины волн фракционных лазеров составляют 1540, 1550, 1927, 2790, 2940 или 10 600 нм. Было показано, что фракционное лазерное воздействие эффективно при мелазме, но при долгосрочном наблюдении были зарегистрированы рецидивы.
Фракционный лазер 1550 нм одобрен FDA для лечения мелазмы и может оказывать эффект при данной патологии. В консенсусном документе мелазма описана как наиболее сложное из одобренных показаний. Гистологические и ультраструктурные исследования мелазмы до и после четырех обработок фракционным лазером 1550 нм продемонстрировали снижение количества эпидермальных меланоцитов и меньшее количество расширенных меланоцитов при электронной микроскопии.
Рандомизированное исследование по сравнению фракционного лазера 1550 нм и трехкомпонентного комбинированного гидрохинонового крема выявило, что оба метода эквивалентно эффективны. Через 6 мес после лечения рецидив мелазмы наблюдался у половины испытуемых в обеих группах. Аналогичным образом фракционный фототермолиз и 15% ТХК продемонстрировали сравнимые показатели улучшения и рецидивирования. Исследование фракционного лазерного воздействия на азиатах выявило снижение эффективности метода с течением времени, а также развитие ПВГ у некоторых пациентов.
Имеется сообщение о парадоксальном ухудшении мелазмы с диффузной гиперпигментацией по всему лицу после фракционного лазерного воздействия.
Была оценена эффективность лечения мелазмы лазерами с длиной волн 1927 и 10 600 нм. Эти длины волн демонстрируют более высокий коэффициент поглощения водой, что обусловливает большую способность прицельно поражать пигмент в эпидермисе. В нескольких исследованиях было показано значительное снижение MASI через 1 мес после использования лазера с длиной волны 1927 нм. В одном исследовании лазер с длиной волны 1927 нм обусловил снижение MASI на 50%, через 6 мес после 3-4 обработок данный показатель снизился до 34%.
Фракционный аблативный лазер с длиной волны 10 600 нм также оказался эффективным при мелазме, с более низкой частотой рецидива при использовании в комбинации с кремом Клигмана. Удивительно, что использование фракционных аблативных лазеров приводило к более высокой частоте рецидива и развития ПВГ, чем применение неаблятивных фракционных лазеров.
2. Q-switched лазеры. Изучена эффективность лечения мелазмы QS-лазерами с длинами волн 1064, 755 и 694 нм. Эти лазеры устраняют пигментные нарушения путем избирательного разрушения меланосом. QS Nd:YAG-лазер может прицельно разрушать меланосомы в дерме. После воздействия QS Nd:YAG-лазера методом электронной микроскопии выявлено уменьшение объема меланоцитов, количества дендритных меланоцитов и снижение количества меланосом IV стадии развития.
Существует мало доказательств эффективности лечения мелазмы QS-лазерами с длинами волн 694 и 755 нм, применение этих лазеров приводило даже к ухудшению состояния. Есть данные о том, что QS Nd:YAG-лазер эффективен в отношении мелазмы, но в нескольких исследованиях он привел как к гиперпигментации, так и к точечной гипопигментации, даже при низкой плотности потока, особенно после нескольких сеансов лечения.
В обсервационном исследовании применение QS Nd:YAG-лазера с низкой плотностью потока в комбинации с микродермабразией, бензол-1,4-диолом (Гидрохиноном), третиноином и аскорбиновой кислотой продемонстрировало свою эффективность у 25 пациентов. Отсутствие ПВГ или гипопигментаций в этом исследовании объяснялось использованием очень низких плотностей потока, интервалом между обработками и ограниченным количеством процедур.
Несмотря на то что в этом исследовании оценивались пациенты со стойкой мелазмой, которым не помогли местные препараты, неясно, что именно вызвало эффект: лазер или микродермабразия плюс местное лечение. Для определения эффективности QS Nd:YAG-лазера необходимо проведение дальнейших исследований.
3. Интенсивный импульсный свет (ИИС). ИИС генерируется нелазерным источником света, который излучает длины волн в диапазоне от 515 до 1200 нм. Как и лазерное воздействие, ИИС оказывает лечебный эффект при мелазме, но повышает риск развития ПВГ и рецидивирования. В исследовании с участием 89 пациентов со стойкой мелазмой, которым было выполнено 4 процедуры ИИС-терапии, средний показатель MASI уменьшился с 15,2 до 5,2, а через 3 мес — до 4,5.
У трех пациентов наблюдались такие побочные эффекты, как отек, эритема, образование небольших корочек и ПВГ. Сравнительное исследование комбинации бензол-1,4-диола (Гидрохинона) и солнцезащитного крема с воздействием ИИС и без него через 16 нед лечения продемонстрировало улучшение в группе ИИС с индексом снижения меланина, равное 39,8%, в группе сравнения — 11,6%. Через 6 мес после проведения процедуры у пациентов из группы ИИС наблюдались рецидивы, индекс снижения количества меланина был равен 24,5%.
4. Сосудистые лазеры. Использование сосудистых лазеров при пигментных нарушениях имеет два обоснования. Во-первых, импульсные лазеры на красителе могут разрушать меланин, если их применять параллельно с компрессионной повязкой. Компрессия позволяет удалить наиболее абсорбированную мишень (гемоглобин) и воздействовать на пигментацию. Во-вторых, между нарушенной васкуляризацией и мелазмой возможна некоторая связь. В небольшом рандомизированном контролируемом исследовании применение импульсного лазера на красителе вместе с компрессионной повязкой в комбинации с кремом Tri-LumaR сравнивалось с монотерапией кремом Tri-LumaR.
При использовании вышеописанной комбинации наблюдалось статистически значимое снижение показателя MASI. Однако у некоторых пациентов отмечалось развитие ПВГ. В другом небольшом исследовании эффективности применения лазеров с длинами волн 578 и 511 нм также было отмечено статистически значимое снижение показателя MASI.
г) Резюме. Мелазма является сложным для лечения заболеванием, каждый пациент должен быть проинформирован о возможности рецидивирования. Первой линией лечения являются препараты наружного действия и защита от солнца. В устойчивых к лечению случаях может быть рассмотрена возможность применения химических пилингов и лазеров.
Многочисленные исследования подтверждают эффективность пилинга гликолевой кислотой, однако и другие препараты оказывают лечебное действие. Применение QS Nd:YAG-лазера с низкой плотностью потока энергии в комбинации с микродермабразией и бензол-1,4-диолом (Гидрохиноном) демонстрирует многообещающие результаты, однако следует проявлять осторожность при использовании любого лазера.
