Термин «дерматогелиоз» используется для описания повреждения кожи, вызванного ультрафиолетовым светом, или так называемого «фотостарения». В отличие от биологического старения, фотостарение обусловлено не генетическими факторами, а хроническим воздействием ультрафиолетового света.
Дисхромия при дерматогелиозе частично обусловлена солнечными лентиго. Солнечные лентиго, или печеночные пятна, представляют собой хорошо отграниченные пятна, располагающиеся на открытых солнцу областях тела, которые варьируют по размеру от нескольких миллиметров до сантиметра и более.
Цвет лентиго варьируется от желтого и светло-коричневого до темно-коричневого. Показано, что частота развития данной патологии коррелирует с возрастом и кумулятивной дозой солнечного облучения. При исследовании факторов риска у женщин европеоидной расы было выявлено, что солнечное лентиго ассоциировано с более темным цветом кожи, способностью к загару, наличием веснушек, воздействием солнца и употреблением оральных контрацептивов или прогестерона.
Гистологически при солнечном лентиго наблюдается увеличение числа меланоцитов в виде двух эпидермальных паттернов: 1) уплощение эпидермиса с базальным меланозом и 2) эпидермальная гиперплазия с удлиненными гребнями из пигментированных базалоидных клеток.
Отражательная конфокальная микроскопия показала, что по краям солнечного лентиго меланоциты более активны, они производят больше меланина, а их дендриты ориентированы горизонтально. Эта находка позволяет объяснить эффект отбеливания по центру лентиго при применении осветляющих препаратов и возникновение ПВГ по краям поражения после лазерной терапии.
Вдобавок к солнечному лентиго неравномерную пигментацию при фотоповреждении кожи обусловливает себорейный кератоз, представляющий собой доброкачественные желтые или коричневые, слегка приподнятые папулы, которые выглядят «прилипшими». Ультрафиолетовый свет способствует росту данного вида кератоза.
В split-face исследовании с участием 148 водителей грузовиков, было продемонстрировано, что солнечное лентиго, себорейный кератоз и актинический кератоз чаще наблюдались на стороне воздействия солнца.
Лечение дисхромии является ключевым моментом в терапии дерматогелиоза. Однако лечение также может улучшить состояние телеангиэктазий, морщин и текстуры кожи. Местные препараты, химический пилинг и лазеры используются для улучшения состояния всех компонентов дерматогелиоза и, в частности, для коррекции дисхромии.
а) Местные методы лечения:
1. Фотозащита. Как и при лечении других дисхромий, важной частью терапии дерматогелиоза является фотозащита.
Ультрафиолетовый свет вызывает пигментацию кожи как прямым, так и косвенным путем. Он влияет на меланоциты и кератиноциты. Хроническое воздействие ультрафиолетового света приводит к развитию солнечных лентиго, пигментированного актинического кератоза и гипопигментированных пятен.
При пересадке мышам лоскутов кожи показано, что ультрафиолет В стимулирует образование кератиноцитами интерлейкина-1 альфа, что приводит к увеличению синтеза меланина и образованию солнечного лентиго.
Для предотвращения фотоповреждения кожи и сохранения результатов лечения пациентам следует использовать солнцезащитные кремы широкого спектра действия с SPF 30, избегать воздействия солнца в период с 10 часов утра до 2 часов дня и носить одежду с длинными рукавами и широкополые шляпы.
2. Ретиноиды. Эффективность ретиноидов в лечении старения кожи была доказана гистологически и клинически. К топическим ретиноидам относят ретинол, ретинальдегид, третиноин, изотретиноин, тазаротен и адапален. Среди данных препаратов наиболее изученным является третиноин.
Он вызывает эпидермальную гиперплазию, уплотнение рогового слоя, утолщение зернистого слоя, снижает количество меланоцитов, стимулирует образование коллагена и нормализует эластичность ткани. Длительное использование третиноина может снизить выраженность эпидермальной и меланоцитарной атипии, уменьшить периваскулярное воспаление и увеличить количество эпидермального муцина.
Индуцированная третиноином десквамация эпидермиса и ингибирование тирозиназы уменьшает дисхромию. Улучшение состояния фотоповрежденной кожи и осветление солнечного лентиго после использования третиноина сообщалось в нескольких исследованиях (рис. 1).
Рисунок 1. Вид до (А) и после (B) 16 нед применения на ночь 0,05% крема третиноина
В 24-месячном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании было продемонстрировано значительное улучшение состояния морщин и лентиго в группе, использовавшей 0,05% третиноин на 4-й месяц использования препарата. Эффект сохранялся в течение 24 мес исследования. Локальное раздражение, шелушение и эритема могут ограничивать использование топического третиноина, поэтому были разработаны специальные составы увлажняющих средств.
Другими изученными в отношении лечения солнечных лентиго ретиноидами являются адапален и тазаротен. В исследовании лечения адапаленом актиничного кератоза и солнечного лентиго пациенты (у 75% из которых имелось солнечное лентиго) были рандомизированы на группы, одна из которых 1 раз в сутки в течение месяца, а затем 2 раза в сутки в течение 9 мес использовала 0,1 или 0,3% адапален, а вторая — гелевый наполнитель.
Через 9 мес применения 0,1 и 0,3% адапалена привело к значительному сокращению площади поражения у 57 и 59% пациентов соответственно и к улучшению состояния морщин, что было подтверждено фотодокументацией [140]. В двух больших многоцентровых исследованиях 0,1% гель тазаротенар после 24 нед применения также оказался в некоторой степени эффективным в отношении морщин, пятнистой пигментации, лентиго и других признаков фотостарения.
3. Осветляющие средства. Бензол-1,4-диол (Гидрохинон) широко используется при лечении индуцированной солнцем гиперпигментации. В одном из исследований лечение солнечного лентиго в области предплечья проводилось 2% бензол-1,4-диолом (Гидрохиноном) с циклодекстрином, усилителем абсорбции с режимом 2 раза в сутки в течение 2 мес.
В результате проведенного лечения обнаружено уменьшение количества меланина в коже и размера лентиго. В другом исследовании при лечении гиперпигментаций у азиатов, среди которых в 90 случаях диагностировано солнечное лентиго, применялся 5% бензол-1,4-диол (Гидрохинон) в сочетании с третиноином в различных концентрациях (0,1% на лице, 0,2% на туловище и 0,4% на конечностях).
После применения препарата дважды в сутки в течение 2 мес у 82,2% пациентов наблюдалось осветление поражений, выявленное с помощью узкополосной отражательной спектрофотометрии.
Другим хорошо изученным осветляющим препаратом для лечения солнечного лентиго является меквинол или 4-гидроксианизол, который применяют в сочетании с третиноином. Меквинол — это фенольное соединение, которое, как полагают, действует как конкурентный ингибитор тирозиназы. В двух рандомизированных контролируемых двойных слепых многоцентровых клинических исследованиях с участием 1175 больных, имевших солнечное лентиго, сравнили применение комбинации 2% меквинола и 0,01% третиноина с использованием ее активных компонентов и наполнителями.
Через 24 нед применения препаратов дважды в сутки в группе, использующей комбинацию, улучшение состояния кожи как на предплечье, так и на лице, наблюдалось у большего количества пациентов (52,6 и 56,3%), чем в группах, использовавших только 2% меквинол (24 и 33%), 0,01% третиноин (35 и 43%) или носитель (17 и 19%). Эффект сохранялся в обоих исследованиях как через 4, так и через 24 мес. Как и бензол-1,4-диол (Гидрохинон) с третиноином, меквинол может вызывать местное раздражение кожи.
В рандомизированном двойном слепом исследовании сравнили применение 2% меквинола в сочетании с 0,01% третиноином с использованием 3% бензол-1,4-диола (Гидрохинона). В группе пациентов, использовавших комбинацию препаратов, доля больных, достигших значительного улучшения на предплечьях, была значительно выше, чем в группе, получавшей 3% бензол-1,4-диол (Гидрохинон) (соответственно 60 и 38%).
Улучшение состояния лентиго на лице также наблюдалось чаще в группе комбинированного лечения, однако полученные результаты статистически значимо не различались.
б) Криотерапия. Для лечения лентиго и себорейного кератоза можно использовать жидкий азот. Меланоциты и кератиноциты восприимчивы к холодовому повреждению при температуре от -4 до -7 °C и от -20 до -30 °C соответственно. Побочные эффекты данного метода включают покраснение, отек, образование корочек, формирование пузырей, гиперпигментацию и гипопигментацию, которая может быть постоянной.
Имеются публикации, в которых проведено сравнение эффективности криотерапии с химическим пилингом. Несколько исследований продемонстрировали более высокую эффективность криотерапии в отношении осветления солнечного лентиго по сравнению с применением 30-35% ТХК. Однако криотерапия уступала по эффективности пилингу 35% ТХК + 70% ГК. Было обнаружено, что криотерапия эффективнее раннего поколения лазеров, но уступает более новым технологиям, таким как лазеры с модуляцией добротности.
Подобно лентиго, себорейный кератоз в целом реагирует на криотерапию. При интенсивном росте может потребоваться более длительное время воздействия.
При наличии приподнятых очагов может быть полезным кюретаж или несколько сеансов криотерапии.
в) Химические пилинги. Химические пилинги улучшают состояние дерматогелиоза, уменьшая морщины и осветляя пигментацию. К гистологическим и ультраструктурным особенностям кожи после пилинга относятся снижение количества эпидермальных внутрицитоплазматических вакуолей и выраженности солнечного эластоза, увеличение количества активированных фибробластов и организованные параллельные ряды коллагена.
Тип пилинга при лечении дерматогелиоза определяется глубиной морфологических изменений. Эпидермальная пигментация, мелкие морщинки и нарушение текстуры кожи отвечают на поверхностные пилинги. Солнечное лентиго, характеризующееся пигментацией базальных клеток, более эффективно лечится пилингами средней глубины, которые влияют на папиллярную дерму, а на выраженные морщины можно воздействовать глубокими пилингами, проникающими до уровня ретикулярной дермы.
1. Поверхностный пилинг. В рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании применения пилинга 50% ГК, проводимого еженедельно в течение 4 нед, было продемонстрировано улучшение текстуры кожи, выравнивание мелких морщин и актинических кератозов и улучшение состояния солнечного лентиго. Однократные или многократные ежемесячные пилинги 30% СК также приводят к исчезновению пигментных пятен и выравниванию поверхности кожи и тонких морщин.
В рандомизированном слепом split-face исследовании было проведено сравнительное изучение пилинга производного СК, 5-10% ЛГК, и 20-50% ГК. Пилинг проводили раз в 2 нед в течение 12 нед. Как ЛГК, так и ГК продемонстрировали значительное выравнивание тонких морщин (у 41 и 30% пациентов соответственно) и осветление гиперпигментации (у 46 и 34% пациентов соответственно) без существенных различий между группами.
2. Пилинги на среднюю глубину. Пилинги на среднюю глубину достигают уровня папиллярной дермы и воздействуют на дисхромию при дерматогелиозе, особенно у пациентов со светлой кожей. 35-50% ТХК может быть самостоятельным средством для пилинга, а 5% ТХК используется в сочетании с раствором Джесснера или 70% ГК.
ТХК может наноситься на все лицо или точечно на целевую область. В одном из исследований было показано, что 40% ТХК улучшает состояние солнечных лентиго и текстуры кожи, но не корректирует морщины на фотоповрежденной коже. Также изучено фокальное использование при лечении солнечных лентиго 50-65% ТХК. Оно оказалось эффективным у 42 из 49 пациентов с темной кожей.
Комбинированные пилинги обеспечивают более глубокое проникновение 35% ТХК без серьезных осложнений. Сначала выполняется пилинг раствором Джесснера или 70% ГК, а затем наносится 35% ТХК.
Несколько исследований показали, что комбинация 70% ГК и 35-40% ТХК эффективна в отношении нерегулярной пигментации и солнечных лентиго на фотоповрежденной коже туловища. В splitface исследовании проведено сравнение воздействия 70% ГК + 35% ТХК и раствора Джесснера + 35% ТХК на фотоповрежденную кожу. Оба пилинга одинаково осветляли лентиго.
Однако при использовании ГК + ТХК в коже наблюдались более организованные эластичные волокна и вовлечение большей части папиллярной дермы, что предполагает более глубокое проникновение препаратов. В то же время пилинг раствором Джесснера + ТХК приводит к развитию стойкой эритемы, а при гистологическом исследовании — к более выраженному воспалительному ответу.
г) Лазеры. Лазеры и источники света эффективно используются при дерматогелиозе, существует множество вариантов его лечения. Некоторые лазеры могут воздействовать на конкретное проявление дерматогелиоза, например на лентиго, в то время как другие могут быть эффективны в отношении нескольких компонентов.
QS рубиновый лазер, александритовый лазер и Nd:YAG-лазер, а также длинноимпульсные александритовые лазеры и лазеры на красителях могут воздействовать на лентиго путем разрушения хромофора — меланина. Источники ИИС, фракционный фототермолиз и аблятивные лазеры, такие как эрбиевые и углекислотные, оказывают более неспецифический эффект.
1. Q-switched лазеры. QS рубиновый, QS Nd:YAG и QS александритовые лазеры являются меланин-специфическими, они осветляют лентиго. Было показано, что лечение QS рубиновым лазером после 1-2 сеансов воздействия позволило осветлить солнечное лентиго у 91 пациента минимум на 75% после.
Ретроспективное исследование применения QS александритового лазера продемонстрировало осветление лентиго по меньшей мере на 50% у половины наблюдавшихся пациентов после проведения минимум 3 процедур. В исследовании с участием 37 пациентов применение QS Nd:YAG-лазера (532 нм) при солнечном лентиго также оказалось эффективным в 60% случаев, с регрессом на 75% после одной обработки.
Показано, что сразу после лазерного воздействия наблюдается побеление эпидермальной пигментации. Это побеление разрешается через несколько минут после процедуры. Затем развивается покраснение и отечность области воздействия, а затем в течение следующих нескольких дней наблюдается ее потемнение. Через 1-2 нед происходит отторжение корочки, а в некоторых случаях сохраняется слабое покраснение, которое со временем проходит.
Пациенты должны быть проинформированы о возможности развития гиперпигментации и гипопигментации, им следует избегать воздействия солнца для сведения к минимуму данных рисков. Рубцевание и пузыри развиваются редко.
2. Длинноимпульсные лазеры. Для лечения пигментных поражений можно использовать длинноимпульсный лазер на красителе и александритовый лазер с длиной волны 755 нм. При применении длинноимпульсных лазеров обычно требуется большее количество сеансов для осветления лентиго, по сравнению с QS-лазерами, но они реже вызывают ПВГ, что было продемонстрировано в исследовании с участием лиц азиатского происхождения.
Через несколько минут после лазерного воздействия лентиго темнеет. Как и при использовании QS-лазеров, может наблюдаться покраснение, отек, гиперпигментация, гипопигментация, рубцевание и формирование пузырей.
Изучение эффективности применения длинноимпульсного александритового лазера у 16 пациентов продемонстрировало осветление солнечного лентиго по меньшей мере на 50% после одной обработки. Split-face исследование по сравнению QS и длинноимпульсных александритовых лазеров при лечении веснушек и солнечного лентиго не выявило статистически значимой разницы в отношении осветления пигментации.
Однако ПВГ развивалась чаще после обработки QS-лазером (22%), чем при лечении длинноимпульсным лазером (6%). Пациенты также сообщали о более выраженной болезненности, эритеме и отеках во время лечения QS александритовым лазером.
В исследовании с участием японских пациентов с солнечными лентиго было проведено сравнение лечения длинноимпульсным лазером на красителе в сочетании с компрессией с использованием QS рубинового лазера. Компрессия исключает абсорбцию гемоглобином, что позволяет обрабатывать пигментацию. Степень осветления при использовании длинноимпульсного лазера на красителе составила 83,3%, а для QS рубинового лазера — 70,3%.
Осложнения значительно реже развивались после обработок длинноимпульсным лазером на красителе. После применения длинноимпульсного лазера на красителе эритема развилась только у 4 пациентов, а гиперпигментации не наблюдалось, тогда как после использования QS рубинового лазера у всех пациентов возникла эритема, а у 4 развилась гиперпигментация.
3. Интенсивный импульсный свет (ИИС). Источники ИИС действуют неспецифическим образом, они влияют на дисхромический компонент дерматогелиоза, а также на телеангиэктазии. С некоторыми устройствами ИИС поставляются фильтры, что позволяет более прицельно воздействовать на лентиго. Подобно длинноимпульсным лазерам, через несколько минут после обработки поражение темнеет, также возникает эритема и отеки.
В течение недели после лечения, как только эпидермис обновится, лентиго начинает медленно светлеть. Как правило, проводится несколько процедур.
Открытое исследование с участием пациентов с лентиго на лице, которым проводили 3-5 процедур ИИС-терапии, показало, что у 40% пациентов наблюдалось осветление на 50%, а у 16% больных данный показатель превышал 75%. Пациенты с небольшими солнечными лентиго хорошо реагировали на ИИС-терапию, однако при наличии больших лентиго или при сочетании небольших и крупных поражений ответ на лечение был незначительным.
В открытом исследовании также было показано улучшение солнечного лентиго на руках после 5 сеансов воздействия ИИС. Из 31 пациента у 62% наблюдалось осветление более чем на 50%, а у 23% данный показатель превысил 75%.
4. Фракционное лазерное воздействие. Фракционный фототермолиз оказывает на дерматогелиоз и дисхромию неспецифическое воздействие путем повреждения микроскопических зон в эпидермисе и дерме. Эти области содержат меланин и дегенеративный дермальный материал, который выводится из кожи через эпидермис. В зоне повреждения происходит восстановление эпидермиса и дермы.
Преимущество фракционного фототермолиза заключается в том, он воздействует на несколько компонентов дерматогелиоза, включая лентиго, текстуру кожи, морщины и телеангиэктазии. Во фракционных устройствах используются длины волн, которые могут привести к термическому повреждению или абляции в определенных зонах.
Фракционное воздействие лазером на волокне, легированном эрбием, с длиной волны 1550 нм было изучено у 50 пациентов с умеренными фотоповреждениями, морщинами и диспигментациями. Три ежемесячные лазерные процедуры проводились на коже лица и туловища, а клиническое улучшение оценивалось двумя независимыми экспертами по процентной шкале баллов с использованием фотографий.
Через 9 мес у 73 и 55% пациентов при обработке лица и туловища соответственно наблюдалось клиническое улучшение на 51-75%. В другом исследовании у 17 пациентов с фотоповреждениями кожи и актиническим кератозом было изучено воздействие неаблятивного фракционного лазера с длиной волны 1540 нм. Через 3 мес после лечения у 12 пациентов наблюдалось клиническое улучшение на 51-75%, а у 3 пациентов после 2-3 процедур наблюдалось улучшение на 75% и более.
В целом для уменьшения выраженности дерматогелиоза необходимо провести несколько процедур. После лечения в течение нескольких дней может наблюдаться покраснение, отеки и маленькие темные точки в области обработки. Пациенты могут выглядеть загоревшими, однако загар исчезает через 1-2 нед после лечения.
При лечении фотоповреждений кожи туловища также было проведено изучение эффективности применения фракционного тулиевого волоконного лазера с длиной волны 1927 нм. У 9 пациентов после 3 мес лазерной терапии было оценено 12 областей. Клиническое улучшение оценивалось независимым экспертом через месяц после последней обработки по шкале от 0 до 4.
Среднее улучшение фотоповреждения составило 3,25, среднее улучшение лентиго составило 3,3, что соответствует улучшению на 51-75% (рис. 2).
Рисунок 2. До (А) и после (B) одного сеанса фракционного фототермолиза с длиной волны 1927 нм и одного сеанса лечения QS рубиновым лазером
Лазер с длиной волны 1927 нм уменьшает дисхромию при проведении меньшего количества сеансов, но время нетрудоспособности пациента превышает таковое при лечении неаблятивными методами. Этот лазер также можно использовать для лечения актинического и себорейного кератоза.
После облучения может наблюдаться покраснение, отек и потемнение лентиго с последующим шелушением эпидермиса, которое длится примерно неделю. Покраснение сохраняется до месяца. Во время лечения пациентам рекомендуется до 3 раз в сутки наносить вазелин или мягкий увлажняющий крем.
Установлено, что применение фракционных аблативных лазеров, таких как углекислотный, эрбиевый и YSGG-лазеры, эффективно при лечении фотоповреждения кожи. Аблятивные фракционные лазеры используются для лечения морщин, но они могут влиять на все аспекты дерматогелиоза, включая дисхромию.
Использование Er:YSGG-лазера с длиной волны 2790 нм оценивалось при лечении фотоповреждений и морщин у 11 пациентов. У большинства из них после двух процедур на коже лица наблюдалось улучшение тонуса/текстуры кожи (93%), осветление дисхромий (82%) и выравнивание морщин (54%). У 28 пациентов с легким или умеренным актиническим повреждением изучалось воздействие аблятивного Er:YAG-лазера (2940 нм).
Через 2 мес после окончания лечения у всех пациентов отмечено улучшение. В проспективном слепом исследовании эффективности применения фракционного аблятивного углекислотного лазера наблюдалось 45 пациентов, которым было проведено 2-3 процедуры лазерной терапии. Среднее улучшение текстуры кожи составило 48,5%, эластичности кожи — 50,3%, дисхромии — 53,9%, общего косметического результата — 52,4%.
При использовании фракционных аблятивных лазеров время нетрудоспособности пациентов превышает таковое при применении остальных фракционных устройств. В целом проводят от 1 до 2 процедур, после которых может наблюдаться покраснение, отеки и просачивание жидкости. Заживление может быть ускорено за счет использования прохладной воды. Каждые 3-4 ч пациентам рекомендуется накладывать на лицо пропитанную водой марлю, а затем наносить вазелин.
Процесс заживления осуществляется в течение недели, но покраснение и в некоторых случаях отек может сохраняться до месяца.
5. Аблятивные лазеры. Углекислотные, а затем и эрбиевые лазеры были одними из первых устройств, которые применяли для лечения дисхромий. Аблятивные лазеры существенно выравнивают морщины, а также воздействуют на дерматогелиоз. Углекислотный лазер удаляет эпидермис и частично разрушает верхний слой папиллярной дермы. Аблятивное воздействие способствует ремоделированию эпидермиса и дермы за счет стимуляции синтеза коллагена и эластина.
Несмотря на отличные косметические результаты, эффективность данных устройств сильно зависит от опыта специалиста и техники проведения процедуры. Существуют значительные риски развития побочных эффектов, а время нетрудоспособности пациента удлиняется. После процедуры может развиться эритема, инфицирование, ПВГ, гипопигментация и рубцевание. При использовании углекислотного лазера риск данных осложнений выше, по сравнению с таковым при применении фракционных устройств.
д) Резюме. При лечении дерматогелиоза применение большинства методов оказывается эффективным. Несмотря на то что топические препараты достаточно эффективны, лазерные процедуры и пилинг демонстрируют более существенные результаты. Выбор метода зависит от пациента и его предпочтений, при этом должен соблюдаться баланс между легкостью восстановления повреждения кожи пациента и скоростью клинического улучшения.
Дисхромия является распространенным нарушением. Химический пилинг, лазеры и местные препараты эффективны при данной патологии. Однако лечение каждого ее подтипа немного отличается, и прогноз зависит от этиологии. Топические препараты используются для лечения мелазмы, ПВГ и дерматогелиоза, они часто являются первой линией терапии этих нарушений, в частности мелазмы и ПВГ.
Химические пилинги также эффективны в лечении дисхромии, причем пилинги гликолевой кислотой лучше изучены при мелазме, а пилинги СК — при индуцированной акне ПВГ. Дерматогелиоз хорошо реагирует на лазерное лечение, но оно не так эффективно при ПВГ и мелазме.
Кроме этиологии дисхромии, выбор лечения будет зависеть от типа кожи пациента; более агрессивное лечение следует с осторожностью использовать при более темных типах кожи. Независимо от лечения, типа кожи или подтипа дисхромии, пациенты должны избегать воздействия солнца. Защита от солнца является частью любой терапии дисхромий.
