а) Пример из истории болезни. В больницу доставлен 42-летний пациент, страдающий инфекционной пневмонией и нелеченым диабетом второго типа. На второй день госпитализации, когда больному стало немного легче, он пожаловался на причинявший сильное беспокойство зуд полового члена. При его осмотре на головке и внутренней поверхности крайней плоти выявлены белые выделения, что свидетельствовало о кандидозном баланите. При проведении анализа с КОН обнаружены псевдогифы Candida. Пациенту назначили местный азоловый препарат, и баланит разрешился.
Кандидозный баланит у пациента с нелеченым диабетом
б) Распространенность (эпидемиология). У лиц с ожирением, диабетом, гипергидрозом и/или иммунодефицитом часто наблюдаются кандидозные инфекции кожи и слизистых.
в) Этиология (причины), патогенез (патология):
• Кандидозные инфекции чаще всего вызываются видом Candida albicans.
• Микроорганизм С. albicans существует как в форме гифов, так и в форме дрожжей (диморфизм). Если почкующиеся клетки не отделяются друг от друга, образуется цепочка клеток, называемая псевдогифом.
• К факторам риска относятся диабет, гипергидроз, иммунодефицит, ВИЧ, тепло, применение пероральных антибиотиков и ингаляционных или системных стероидов.
Молочница у здорового ребенка
Кандидозные высыпания в сочетании с контактным дерматитом у кормящей женщины. У ребенка наблюдается молочница. И матери, и ребенку требуется лечение для эрадикации инфекции. Контактный дерматит развился вследствие местного применения неомицина, содержащего антибиотик, которым женщина лечилась от высыпаний на сосках
Кандидоз и заеды у мужчины со СПИДом. Кандидозная инфекция в уголках рта называется заедой или ангулярным хейлитом
Ответвляющиеся псевдогифы Candida под микроскопом
г) Клиника:
• Места типичной локализации: паховая область, головка полового члена, вульва, область между молочными железами, жировые складки на животе, межпальцевые промежутки, кожные складки шеи, углы рта, ногтевые валики при хронической паронихии.
• Морфология: пятна и бляшки розового и розовато-красного цвета с небольшими периферическими сателлитными очагами.
• Кандидоз сосков у кормящей матери сопутствует молочнице у ребенка. Такой кандидоз практически всегда двухсторонний, при этом соски ярко-красные и воспаленные. В представленном случае воспаление приобрело более выраженный характер после применения местного антибиотика, вызвавшего вторичный контактный дерматит.
• Кандидозная инфекция в углах рта называется заедой или ангулярным хейлитом.
д) Анализы при заболевании. На предметное стекло с соскобом добавляется КОН (вариант - ДМСО). С. albicans существует в форме гифов и дрожжей (диморфизм). Необходимо отыскать псевдогифы и/или почкующиеся дрожжи.
е) Дифференциация кандидоза:
• Интертриго - неспецифическое воспаление кожных складок. Воспаление вызывается или ухудшается под действием тепла, влаги, мацерации и трения. Состояние часто осложняется инфекцией, кандидозной или дсрматофитпой. У пациентов отмечается выраженная гиперпигментация вследствие воспаления.
• Дерматофития гладкой кожи и паховая дерматофития - отличаются от кандидозной инфекции наличием картины кольцевидных высыпаний или концентрических кругов в очагах. При паховой дерматофитии мошонка не поражается.
• Эритразма имеет коричневый оттенок и под лампой Вуда светится кораллово-красным светом.
• Инверсный псориаз - псориаз в интертригинозных участках.
Кандидоз с гиперпигментацией под молочными железами у тучной женщины - латиноамериканки. Граница высыпаний выражена нечетко, отмечаются сателлитные очаги
Дерматофития гладкой кожи под молочными железами у 55-летней женщины. Обратите внимание на кольцевидную форму очагов с четкими границами. Результат исследований с КОН положительный на дерматофиты, но не на Candida
Инверсный псориаз, сильно напоминающий кандидозное интертриго в складках под молочными железами. После применения местных противогрибковых препаратов состояние пациентки не улучшилось, а биопсия позволила установить диагноз инверсного псориаза. Инверсный псориаз нередко путают с грибковой инфекцией. Поскольку для псориаза выработано множество диагностических критериев, биопсия не требуется
Тяжелый хронический кожный кандидоз у 22-летнего мужчины с иммуносупрессией
ж) Лечение первичной кандидозной инфекции кожи:
• Эффективны местные азолы, включая клотримазол, микопазол и нистатин (полнены).
• Важно содержать пораженный участок в сухости.
• В одном из исследований мазь миконазола хорошо переносилась и оказалась значительно более эффек тивной для лечения пеленочного дерматита, осложненного кандидозом, чем применявшаяся в качестве контроля окись цинка на вазелиновой основе.
• Не стоит применять толнафтат, который активен против дерматофитов, но неэффективен при кандидозе.
• При рецидивирующей или торпидной инфекции рекомендуется флюконазол 150 мг два раза в неделю или кетоконазол 200 мг ежедневно в течение 1-2 недель.
• В случае первичных эпизодов назначаются пастилки клотримазола (одна пастилка 10 мг пять раз в день для взрослых) или нистатин (в виде суспензии 100 000 ЕД /мл в течение 7-14 дней [4-6 мл четыре раза в день] или в форме ароматизированных пастилок 200 000 ЕД [ 1-2 настилки 4-5 раз в день в течение 7-14 дней] ).
• Флюконазол внутрь (100 мг/ день в течение 7-14 дней) также эффективен (в некоторых исследованиях он был даже более эффективен, чем местная терапия).
• Раствор итраконазола (200 мг день в течение 7-14 дней) эффективен так же, как флюконазол.
• Из-за разницы в абсорбции капсулы кетоконазола и итраконазола менее эффективны, чем флюконазол.
• Устойчивый к флюконазолу орофарингеальный кандидоз отвечает на системную терапию итраконазолом (более 200 мг в день, предпочтительнее в форме раствора) примерно в двух третях случаев.
• Детям с явлениями молочницы обычно назначается суспензия нистатина перорально.
• Пациентам с ВИЧ/СПИД в случае кандидоза полости рта назначаются пастилки с клотримазолом. Если местная терапия неэффективна, может потребоваться назначение флюконазола.
• В случае, если заболевание связано с наличием зубных протезов, для окончательного излечения может потребоваться тщательная дезинфекция протезов.
и) Лечение кандидоза молочных желез у кормящих грудью:
• В большинстве случаев у больных женщин картина ярко-красных молочных желез отсутствует.
• При наличии боли и дискомфорта в сосках у матери и молочницы у ребенка по поводу кандидоза следует лечить и ребенка, и мать.
• Местный нистатин и системный флюконазол безопасны как для детей, так и для матери2.
Кандидоз - молочница
к) Лечение хронического кандидоза:
• При хроническом кожно-слизистом кандидозе требуется длительное лечение по аналогии с ле чением пациентов, страдающих СПИДом.
• Необходима системная терапия, для чего успешно применяются азоловые противогрибковые препараты (кетоканазол, флюконазол и итраконазол).
• Как и у ВИЧ-инфицированных, описана резистентность к этим препаратам.
л) Консультирование врачом пациента. Пациенту рекомендуется содержать инфицированный участок в сухости и чистоте. В случае молочницы у ребенка необходимо устранить источник инфекции, которым могут служить инфицированные соски матери и соски, если ребенка кормят из бутылочки. Поэтому между кормлениями соски необходимо тщательно кипятить.
м) Список использованной литературы:
1. Scheinfeld, N. Cutaneous. Candidiasis. Updated June 18, 2007 emedicine.com/DERM/topic67.htm Accessed June 24, 2007.
2. Pappas PG, Rex JH, Sobel JD et al. Guidelines for treatment of candidiasis. Clin Infect Dis. 2004;38:161-189.
3. Spraker MK, Gisoldi EM, Siegfried EC et al.Topical miconazole nitrate ointment in the treatment of diaper dermatitis complicated by candidiasis. Cutis. 2006;77(2):113-120.
