Атопический дерматит у ребенка - причины, критерии диагностики
Известен также как экзема, является хроническим рецидивирующим заболеванием с генетическим компонентом, может возникать в раннем грудном, детском и иногда взрослом возрасте. Хотя впервые оно было описано в XIX в., только в 1935 г. Hill и Sultzberger впервые описали его клиническую картину.
Термин «атопия» происходит от греческого слова, в переводе означающего «нечто странное или неуместное». Он был предложен в 1923 г. Coca и Cooke для описания группы пациентов с астмой и аллергическим ринитом, у которых немедленно возникали волдыри и гиперемия после тестирования кожи различными аллергенами окружающей среды.
Сыворотка этих пациентов содержала сенсибилизирующие кожу антитела, которые впоследствии были идентифицированы как IgE-иммуноглобулины. Позднее было выявлено, что у таких атопических индивидуумов часто развивается зудящий экзематозный дерматит, который назвали атопическим дерматитом.
Термин «экзема», означающий в переводе с греческого «вспыхивать, вскипать», многие врачи применяют для обозначения атопического дерматита. Однако большинство дерматологов применяют слово «экзематозный» как морфологический термин для описания клинических признаков при различных видах острого (эритема, шелушение, везикулы, корки) или хронического (шелушение, лихенификации и пигментные изменения) дерматита.
У атопических пациентов в течении заболевания могут присутствовать как острые, так и хронические проявления на разных участках одновременно и на одном участке в разные моменты времени.
Хотя имеющиеся данные не совсем точные, последние обзоры указывают на то, что заболеваемость атопическим дерматитом довольно высокая и в США составляет 7 случаев на 1000 человек. Распространенность заболевания наиболее высокая у детей, атопический дерматит наблюдается у 15-20% всех детей в возрасте от 6 до 10 лет. Слабо выраженные признаки заболевания могут наблюдаться в течение первых нескольких месяцев жизни, и почти у 60% пациентов заболевание проявляется к 1-му году жизни.
У генетически предрасположенных лиц внешние факторы, в том числе раздражители и аллергены из окружающей среды, бактерии, грибы, вирусы и пищевые продукты, вызывают дифференцировку лимфоцитов Th2 из лимфоцитов Th0 и высвобождение медиаторов острого воспаления (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13, ИЛ-31).
При хроническом воспалении активируются лимфоциты Th1 и стимулируются медиаторы хронического воспаления.
Остальная треть детей заболевает в возрасте от года до 5 лет. Начало экземы в подростковом и взрослом возрасте - явление необычное, которое должно направить клинициста на поиск и исключение других диагнозов.
В семьях, имеющих аллергический ринит или астму в анамнезе, почти у трети детей можно ожидать развития кожных очагов атопического дерматита. И, наоборот, у трети пациентов с атопическим дерматитом отмечается аллергический ринит или астма в личном анамнезе, а у двух третей - семейный анамнез этих заболеваний. У половины детей с проявлениями дерматологического заболевания в младенческом и детском возрасте впоследствии развиваются аллергические респираторные симптомы.
Атопический дерматит не связан с антигеном локуса гистосовместимости, что описано для аллергического ринита. Скорее он наследуется по аутосомному признаку с многофакторными воздействиями.
Многочисленные внешние факторы, такие как сухость кожи, мыло, шерстяные ткани, пищевые продукты, возбудители инфекций и антигены окружающей среды, действуя в совокупности, вызывают зуд у восприимчивых лиц. Вызванные зудом расчесы приводят к острым и хроническим изменениям кожи, типичным для атопического дерматита.
Патогенез воспаления не выяснен, предположительно, инициатором воспалительного каскада являются несколько факторов. Однако имеющиеся данные указывают на то, что в острой фазе атопического дерматита основную роль играет экспансия секретирующих цитокины лимфоцитов типа II. Это приводит к повышению уровней провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин (ИЛ)-4, -10 и -13, а также IgE и соответствующему уменьшению гамма-интерферона. В атопи-ческой коже возрастает также количество воспалительных дендритных клеток, что, в свою очередь, подпитывает воспаление и цикл «зуд-расчесы».
Инициирующую роль могут играть дефекты барьерной функции. Мутации в гене филаггрина связаны с развитием вульгарного ихтиоза, барьерной дисфункцией и повышенным риском развития атопического дерматита. Предрасположенность к атопическому дерматиту ассоциируется также с изменениями в содержании церамидов в роговом слое и с нарушением созревания пластинчатых телец, которые выступают в роли молекул, удерживающих в барьерном слое воду.
Хотя единого специфичного лабораторного теста или клинического признака для диагностики атопического дерматита не существует, с годами клиницисты и исследователи выделили ряд основных и второстепенных диагностических критериев заболевания. Помимо зуда, в их число входят характерные признаки распределения, морфологии и эволюции кожных очагов. Младенческая фаза заболевания начинается в период от рождения до шестимесячного возраста и продолжается 2-3 года.
Характерная локализация очагов атопического дерматита в младенческом, детском и взрослом возрасте:
а - младенческом возрасте распространенные очаги могут стать генерализованными, не поражается только область подгузников. Поражение часто сильно выражено в области головы, шеи, а также разгибательных и сгибательных поверхностей
b - в старшем детском возрасте очаги поражают сгибательные (флексорные) поверхности верхних и нижних конечностей, а также шею. При тяжелых обострениях заболевания высыпания приобретают более генерализованный характер
с - у подростков и взрослых высыпания часто ограничены флексорными складками. У некоторых пациентов особенно сильно поражаются кисти или кисти и стопы.
Высыпания типично состоят из красных зудящих папул и бляшек, многие из них мокнут и покрываются коркой. Очаги симметрично расположены на щеках, лбу, волосистой части головы, туловище и разгибательных поверхностях конечностей. Область подгузников обычно не поражается.
Детская фаза атопического дерматита протекает в возрасте между 4 и 10 годами. Ограниченные, эритематозные, шелушащиеся, лихенифицированные бляшки симметрично располагаются на запястьях, лодыжках и сгибательных поверхностях рук и ног. Часто поражаются также складки за ушными раковинами и шея. На этих участках нередко развивается вторичная инфекция, вероятно, в результате попадания возбудителей при интенсивных расчесах. Хотя высыпания могут стать хроническими и изредка генерализованными, в любое время возможны ремиссии.
У большинства детей улучшение наступает в теплые и влажные летние месяцы, а обострения возникают осенью и зимой.
У 75% больных атопическим дерматитом детей состояние улучшается к 10-14 годам; у остальных оно может перейти в хроническое заболевание взрослого возраста. К основным участкам поражения относятся складки в области сгибов на руках, шее и ногах. Хронический дерматит может ограничиваться кистями и стопами, но у некоторых пациентов развиваются рецидивирующие распространенные очаги.
Младенческая экзема:
а - у этого ребенка острый мокнущий дерматит на щеках и в области лба.
Очевидно поражение (б) туловища и (в) конечностей в форме эритемы, шелушения и образовавшихся корочек.
Обратите внимание на тяжелое поражение разгибательных поверхностей ног и отсутствие высыпаний в складке ноги
г - обычно область подгузников - это единственная часть кожной поверхности, которая остается непораженной.
