Для многих из них характерны признаки как острого (эритема, отек, везикулы, корки), так и хронического (шелушение, лихенификация, гипо- и гиперпигментация) воспаления. При микроскопическом исследовании дерматит распознают по наличию межклеточного отека (спонгиоз), вариабельной толщине эпидермиса (акантоз) и присутствию в дерме воспалительных клеток, обычно лимфоцитов.
Исследования по разработке новых лекарств, предназначенных для селективной блокировки воспалительного каскада в дерме, привели к более глубокому пониманию специфической молекулярной основы этих заболеваний. Различные дерматозы можно дифференцировать по клиническим признакам и специфической гистологической картине.
Целесообразно подразделять воспалительные дерматозы на экзогенные и эндогенные. К экзогенным относятся ирритантный и аллергический контактный дерматит и фотодерматит. Эндогенные дерматозы включают атопический дерматит, дисгидротическую экзему, нуммулярный (монетовидный) и себорейный дерматит. Ювенильный ладонно-подошвенный дерматоз и периоральный дерматит провоцируются действием комбинации внутренних и внешних факторов.
Розовый лишай и парапсориаз проявляются характерной картиной дерматита, но их этиология неизвестна.
Контактный дерматит относится к группе заболеваний, при которых воспалительная реакция в коже провоцируется прямым контактом с веществом, присутствующим в окружающей среде. Изменения при ирритантном контактном дерматите могут быть вызваны едкими веществами, такими как кислоты, щелочи, углеводороды и другие первичные раздражители.
У любого человека в условиях длительного воздействия достаточно высоких концентраций таких соединений разовьется кожная реакция. Высыпания обычно острые (развиваются в течение нескольких минут), сопровождаются зудом или жжением и проявляются в форме четко очерченной эритемы, отека, с образованием пузыря и/или корки.
Аллергический контактный дерматит.
Аллергический контактный дерматит как результат применения бензокаина наблюдается в виде четко очерченных пятен гиперпигментации и лихенификации на (а) шее и (б) тыльной стороне кистей,
в - расположение высыпаний помогает определить причину контактного дерматита, как в этом случае у девочки с аллергией на никель
г - этого ребенка аллергическая реакция развилась на эластичный материал нижнего белья
д - у этой 11 -летней девочки наблюдался стойкий зудящий дерматит в течение 6 мес, который разрешился, когда она стала использовать бумажный чехол на туалетное сиденье в школе
е - у этого мальчика развился хронический контактный дерматит на никель.
Аллергический контактный дерматит, в отличие от ирритантного, представляет собой опосредуемую Т-клетками иммунную реакцию на антиген, который контактирует с кожей. В начальной фазе реакции антигены обрабатываются в эпидермисе клетками Лангерганса под воздействием продуцируемых кератиноцитами цитокинов. Затем Т-клетки мигрируют в региональные лимфоузлы, где происходит клональная экспансия специфически сенсибилизированных лимфоцитов. Возбуждение аллергического ответа происходит при последующем воздействии аллергена с пролиферацией Т-лимфоцитов в кожу, а также региональные лимфоузлы.
Хотя контактный дерматит часто начинается с внезапного появления эритемы, везикул и зуда, высыпания могут стать хроническими, с характерным шелушением, лихенификацией и изменениями пигментации. Иногда аллерген очевиден, например, в случае ядовитого плюща или ювелирных украшений, содержащих никель. Однако нередко необходимо почти детективное расследование для его обнаружения. Первоначальная реакция у восприимчивых индивидуумов развивается после периода сенсибилизации в течение 7-14 дней.
Если сенсибилизация произошла, повторное воздействие аллергена приводит к ускорению реакции, которая иногда развивается в течение нескольких часов. Это классический примерзамедленной реакции гиперчувствительности IV типа.
Дерматит на ядовитый плющ или сумаховый дерматит:
а - линейные полоски зудящих папул и везикул, как на бедре у этого 13-летнего мальчика, типичны для контактного дерматита, вызванного растением
б - у этой 10-летней девочки соприкосновение с ядовитым плющом вызвало интенсивный отек лица
в - при значительной степени сенсибилизации у детей могут развиться крупные пузыри, как у этого ребенка, раскачивавшего лианы плюща в лесу.
Самым распространенным контактным дерматитом в США является контактный дерматит, вызванный ядовитым плющом из рода сумаховых, или сумаховый дерматит, который типично проявляется в форме линейных полос из эритематозных папул и везикул. Однако при обширном воздействии или у особо чувствительных лиц высыпания могут проявляться крупными пятнами. Если очаги поражают лицо или гениталии, может развиться сильный отек и скрыть первичные высыпания. Дерматит вызывается прямым контактом с соком растения (ядовитого плюща, ядовитого дуба или ядовитого сумаха), который содержится в листьях, стеблях или корнях.
Еще один способ воздействия - это косвенный контакт, например, через одежду или животных, соприкасавшихся с растением, при работе с бревнами или железнодорожными шпалами из этой породы деревьев или при воздействии дыма от костра, в котором сжигали растение. Первыми изменяются те участки кожи, на которые воздействовали самые высокие концентрации антигена. Затем последовательно реагируют другие участки, которым достались меньшие дозы антигена, что создает обманчивое впечатление распространения высыпаний. Однако, попав на кожу, аллерген взаимодействует с эпителиальными клетками в течение 20 мин и дальше не может распространяться. Тщательное умывание в течение нескольких минут после контакта может предупредить или уменьшить высыпания.
Барьерные кремы (например, Ivy Guard®), а также увлажняющие средства (например, Локобейз Рипеа [Астеллас]) при нанесении перед возможным контактом могут обеспечить некоторую защиту.
К другим распространенным контактным аллергенам относятся никель, формальдегидная смола, спирты жира шерсти животных, ароматические смеси и хлорид кобальта. Несколько исследований с выполнением стандартной накожной аппликационной пробы указывают на то, что распространенность контактной чувствительности к этим аллергенам у детей такая же, как у взрослых. Более того, накожная аппликационная проба у детей является безопасной и эффективной, а клинически значимые результаты при тщательном выборе пациентов превышают 70%.
Растения, после прямого контакта с соком которых развивается дерматит:
а - ядовитый плющ с характерными блестящими листьями, сгруппированными по три; может расти как кустарник или лиана
б - листья ядовитого дуба, также сгруппированы по три, хотя их края более зазубренные, чем у ядовитого плюща
в - лиана ядовитого плюща, оплетающая дерево
Для активации некоторых аллергенов, известных как фотосенсибилизаторы, необходим солнечный свет. Для фотоконтактного дерматита, вызываемого лекарствами (например, тетрациклины, сульфанилмочевина и тиазиды), характерны симметричные высыпания на лице и на руках ниже рукавов и V-образная сыпь на шее. Местные фотосенсибилизаторы (например, красители, фурокумарины, галогенизированные салициланилиды, парааминобензойная кислота) вызывают появление локализованных пятен дерматита при применении на открытых солнцу участках.
Эти вещества встречаются в косметических и солнцезащитных препаратах, дерматологических продуктах, бактерицидном мыле, диких и домашних растениях.
Иногда локальные реакции контактного дерматита настолько тяжелые, что у пациента развивается распространенный, иммуно-логически опосредованный вторичный экзематозный дерматит. Если дерматит развивается на участках, не находившихся в прямом контакте с провоцирующим агентом, такую реакцию называют аутоэкзематизацией, или id-реакцией.
Тщательный сбор анамнеза обычно завершается выявлением причины контактного дерматита. Для подтверждения диагноза некоторым пациентам необходима накожная аппликационная проба с применением стандартизированного набора распространенных антигенов или подозреваемого антигена и нескольких других антигенов для контроля.
Хотя в случае небольших участков контактного дерматита лучше всего применять местную терапию, распространенные реакции требуют системного лечения. В таких случаях в течение 48 ч начинают появляться первые результаты. Схема терапии представляет собой 2-3-недельный курс системного применения КСП с постепенным понижением дозы, стартовая доза при этом составляет 0,5-1,0 мг/кг массы тела в день. В случае более короткого курса симптомы могут возвратиться. Системное применение КСП показано при тяжелых локальных реакциях с поражением век, обширных участков лица, гениталий и/или кистей, где отек и зуд могут привести к потере трудоспособности.
а - у мальчика-подростка через день после похода в лес развился тяжелый контактный дерматит на руках
б - на следующий день на туловище и конечностях появились распространенные зудящие папулезные высыпания.
