Примерно 7% пациентов с псориазом страдают артритом. У 3—5% больных с хроническим полиартритом наблюдают псориаз, в то время как изменения ногтей выявляют у 86,5% пациентов с артропатическим псориазом.
Около 15% периферических форм псориатического артрита представлено акроостеолизом, в основном его продольным типом, обусловленным дистальным межфаланговым артритом. Интересно, что проксимальные межфаланговые и метатарзальные суставы пальцев тоже могут поражаться аскроостеолизом. Дефект на пальцах ног встречается чаще, чем на пальцах рук. В исключительных случаях акроостеолиз может не затрагивать суставы.
Псориаз и артрит могут проявляться одновременно как взаимосвязанные поражения или в результате случайного совпадения.
Когда псориаз сопровождает классический ревматоидный артрит, у пациентов, как правило, отмечают положительный тест на ревматоидный фактор.
Если артрит представлен не классической ревматоидной формой, обычно обнаруживают склонность к вовлечению терминальных межфаланговых суставов.
Артрит, сочетающийся с псориазом, обычно протекает легче, чем обычные случаи ревматоидного артрита (поражается меньше суставов). Однако он может быть более деструктивным и эрозивным для костей и иногда превращается в уродующий артрит, что наблюдается менее чем у 5% пациентов с псориазом и артритом. Уродующий артрит обычно поражает руки и ноги. Это характерная асимметричная остеолитическая артропатия, которая начинается с суставной поверхности и разрушает сустав. В результате резорбции околосуставных костей наблюдается укорочение пальцев с выдвижением проксимальных и дистальных концов суставов (симптом театрального бинокля).
Артропатический псориаз с акроостеолизом (а).
Тот же пациент с остеолизом (б).
Псориаз обычно опережает артрит, но иногда может проявляться позже суставных симптомов или одновременно с ними.
Рентгеновское исследование показывает расширение сустава и деструкцию подлежащей кости, как и при ревматоидном артрите. Эти нарушения также наблюдаются в дистальных межфаланговых суставах и сочетаются с эрозией терминальных фаланг. Кистозные изменения и поражения костей дистальных фаланг прогрессируют вплоть до уничтожения кости, которая становится конической, что очень характерно для псориатического артрита. Остеолизис характерен для псориаза и может быть предшественником выраженной деструкции.
Пустулезный псориаз и пустулезный акродерматит Аллопо — классические состояния, которые могут привести только к продольному акроостеолизу.
Предполагается, что поражения костей могут быть представлены глубоким феноменом Кебнера.
При тяжелом пустулезном псориазе наблюдалась резорбция дистальной фаланги в отсутствие тяжелой деструкции проксимального сустава.
Диагностика псориатического артрита бывает сложной из-за симптомов, сходных с симптомами других артропатий, например ревматоидного артрита, остеоартрита и подагры.
а - Псориатический артрит с поражением терминальных межфаланговых суставов.
б - Псориатический артрит, напоминающий подагру.
Термин «акроостеолиз» указывает на проявление деструктивных изменений в кости дистальной фаланги. Укорочение дистальных фаланг приводит к тому, что ногти выглядят аномально широкими (приобретенные ракеткообразные пальцы). Кожные признаки акроостеолиза варьируют от утолщения мягких тканей на кончиках пальцев, связанного с ложным симптомом барабанных палочек (перегиб ногтей по продольной и поперечной оси, с сохранением нормального угла Ловибонда), до тяжелой деструкции пальцев и метакарпальных и метатарзальных костей. Может наблюдаться и койлонихия.
Деформация по типу ущемленных ногтей проявляется после травматического акроостеолиза. В тяжелых случаях может разрушаться ногтевой аппарат. Деформация и деструкция пальцев обычно сопровождаются трофическими изменениями в мягких тканях и изъязвлением.
Функциональные симптомы, такие, как акропарестезия, тупая боль или вазоспастические изменения пальцев, бывают ранними проявлениями акроостеолиза. Акроостеолиз может быть идиопатическим (семейный или несемейный) либо вызванным метаболическими, нейропатическими или коллагеновыми нарушениями.
Боль — очевидный синдром семейного акроостеолиза. На рентгеновском снимке вариации акроостеолиза: поперечный и продольный — могут проявляться вместе или независимо друг от друга. При поперечном акроостеолизе на диафизе дистальной фаланги наблюдается поперечная литическая полоска. Фрагментация разделенного дистального эпифиза может привести к полной потере кончика пальца, т.е. к акронекрозу.
При продольном акроостеолизе терминальная резорбция дистального конца фаланги прогрессирует, приводя к симптому облизанной карамельки (licked candystick) в костях фаланг, в метакарпальных и метатарзальных костях. Поперечная радиологическая картина характерна для хронического отравления винилхлоридом, для почечной остеодистрофии, идиопатического несемейного акроостеолиза и семейного акроостеолиза.
При продольном акроостеолизе, который наблюдается при склеродермии, гиперпаратиреозе, хроническом гемодиализе, псориазе, неврологических нарушениях, обморожении, бактериальных инфекциях, кистозных изменениях и неровности дистальных эпифизов, может отмечаться выраженная резорбция костей. Прогрессирующая деструкция кости приводит к появлению конических фаланг.
Почечная остеодистрофия с укорочением дистальных фаланг
вследствие акроостеолиза.
Пальцы кисти при сирингомиелии
Пустулезный акродерматит.
Обморожение пальцев кисти
Ложный симптом барабанных палочек при хроническом отравлении винилхлоридом (а).
На рентгеновском снимке виден поперечный акроостеолиз (б).
Приобретенный ракеткообразный палец.
Болезнь Рейно (а).
Тот же пациент с вдавлением на подушечке пальца (б).
Синдром карпального канала с акроостеолизом
Склеродермия с поражением пальцев (а). Тот же пациент с акронекрозом (б).
Акросклероз (а). Тот же пациент с коническими фалангами (б).
а - Поперечный акроостеолиз, литические полоски.
б - Продольный акроостеолиз.
Лепра с аномалией большого пальца ноги (а).
Тот же пациент с акронекрозом (б).
а - Лепра с деструкцией дистальных фаланг.
б - Акронекроз при лепре.
Артропатия с акроостеолизом при липогранулематозе Фарбера.
