Кератоакантома слизистых. Множественная кератоакантома типа Фергюссона—Смита. Лечение кератоакантомы.
Кератоакантома на слизистых оболочках имеет вид твердого или мягкого, хорошо отграниченного от окружающей ткани узла с гладкой, блестящей, красноватой или белесоватой поверхностью, в центр может быть вдавление; локализуется на слизистой оболочке щек, твердого неба, десен, языка, голосовой складке, конъюнктиве глаза; относительно часто встречается в области вульвы. где имеет типичное строение с наличием кратера, заполненного роговыми массами и про-лиферирующими акантотическими тяжами, в отличие от плоскоклеточного рака новообразование хорошо отграничено и подвергается спонтанному регрессу.
Множественная кератоакантома типа Фергюссона—Смита —характеризуется внезапным появлением на туловище и конечностях от десятка до нескольких сотен элементов, боль шинство из которых идентичны солитарным кератоакантомам; чаше возникает в молодом или детском возрасте; течет длительно, периоды спонтанной инволюции сменяются рецидивами.
Эруптивная кератоакантома типа Гржебовски — проявляется сотнями или тысячами мелких (до 2-3 мм в диаметре) фолликулярных узелков, располагающихся на туловище и конечностях; возраст больных от 40 до 50 лет; течение длительное, рецидивирующее; наблюдается выраженный зуд и увеличение печени.
Рецидивные кератоакантомы — развиваются после удаления первичных кератоакантом; в от ичие от последних, имеют больший размер и длительное персистирование с возможностью злокачественной трансформации.
Солитарные или множественные кератоакантомы, наряду с аденомами и раком сальной железы и базалиомой. являются кожными маркерами множественного рака внутренних органов (в первую очередь, желудочно-кишечного и мочеполового трактов) — синдрома Торре.
Диагноз кератоакантомы основывается на клинических особенностях: наличии куполообразного узла с центральной «псевдоязвой», циклическом течении с фазой стремительного роста, стабилизации и спонтанной инволюции.
Дифференциальный диагноз кератоакантомы проводится с плоскоклеточным раком кожи. Гистологически отличить кератоакантому от последнего, особенно в препарате с наличием косых и тангенциальных срезов, бывает весьма сложно. Для более надежной диагностики срез препарата должен проходить через центр опухоли с захватом ее краев с обеих сторон, что позволяет наблюдать типичную архитектонику: наличие роговой «чаши» в центральных и верхних отделах с акантотическими тяжами по периферии и области дна, которая состоит из высокодиф-ференцированных клеток и «воротничка» — заворотов эпидермиса, охватывающих опухоль по периферии. На стадии роста архитектоника еще не успевает сформироваться, а инвазивный эпидермис плохо отграничен от окружающей стромы и разделение в нем на слои отсутствует; на выступающих краях инвагинатов кератино-циты выглядят атипично, среди них наблюдается большое число фигур митозов, встречаются дискератотические клетки. В связи с этим на стадии роста морфологически отличить кера-тоакантому от плоскоклеточного рака кожи чрезвычайно сложно, а иногда невозможно. Помогают различия в клиническом течении, представленные в таблице.
Множественные кератоакантомы необходимо отличать от метастазов в кожу рака внутренних органов, при котором образуются многочисленные плотные и вначале безболезненные узелки цвета нормальной кожи или красно-синюшные, которые быстро увеличиваются в размере, подвергаясь изъязвлению в центре; как правило, они сопровождаются общими нарушениями (слабость, потеря массы), а также лабораторными сдвигами (повышение СОЭ и др.).
Длительно персистирующие стойкие и плоские (грибовидные, бляшковидные) кератоакантомы следует дифференцировать с язвенной формой базалиомы, которая характеризуется наличием язвы, покрытой кровянистой коркой; надежны результаты гистологического и цитологического исследования.
Старческая кератома отличается от кератоакантомы крайне медленным ростом, отсутствием эпителиального вала и «псевдоязвы», заполненной роговыми массами; при удалении образующейся на ее поверхности роговой массы возникает кровоточивость.
Себорейный кератоз, в отличие от кератоакантомы, часто располагается на закрытых участках кожи, клинически представлен бляшками с трещинами на поверхности или жирными корками темно-коричневого цвета; гистологически характеризуется внутриэпидермальными роговыми кистами, пигментом и «база-лоидными» клетками.
Течение типичных кератоакантом сопровождается спонтанной инволюцией в сроки до 3 мес; атипичные кератоакантомы имеют затяжное течение со спонтанной инволюцией только в 32% (в среднем, на 20 нед.) и злокачественной трансформацией в 19% случаев.
Прогнозирование атипичного течения кератоакантом проводится путем HLA-типирования (микролимфоцитотоксический тест): отсутствие антигена HLA-A2 ассоциируется с типичным, наличие — с атипичным течением.
Лечение кератоакантомы.
Хотя типичная кератоакантома инволюцирует спонтанно, с косметической целью ее, а также атипичные кератоакантомы, можно лечить иммуностимулятором бемити-лом (по 0,25 г 2 раза в день циклами по 5 дней с 7-дневными перерывами, на курс 1-3 цикла); внутриочаговьш введением (интерферон-альфа 2 в) по 1,0 млн ЕД/сут через день или ежедневно, на курс 10 обкалываний.; ароматическими ретиноидами (неотигазон) — внутрь по 50-75 мг/сут в течение 1-1,5 мес. Иногда применяют аппликацию (5% фторурациловой, 30% проспидиновой мазей), хирургическое иссечение, электрокоагуляцию, кюретаж, крио-деструкцию и другие (включая лазерные) методы удаления. Во избежание рецидивов последние следует предпринимать на стадии стабилизации. Выжидательная тактика в расчете на спонтанную инволюцию опухоли целесообразна только по отношению к больным с типичными кератоакантомами при отсугствии антигена HLA-A2 , в связи с этим выжидание должно быть ограничено 3 мес. с момента появления новообразования.
Профилактика кератоакантом заключается в защите кожных покровов от воздействия УФИ (солнцезащитные пасты и т.д.), контакта с минеральными маслами, дегтем, углем (соблюдение техники безопасности в условиях производства).
