2. Менее распространенные диагнозы:
• Синдром амниотических перетяжек
3. Редкие, но важные диагнозы:
• Синдром Пьера Робена
• Диабетическая эмбриопатия
• Синдром Тричера Коллинза
• Синдром Корнелии де Ланге
• Отоцефалия
• Другие эпонимические синдромы или заболевания
(Слева) Изображения, полученные последовательно с разницей в 1 мин. При неверно выбранной плоскости сканирования можно ошибочно выявить микрогнатию, хотя на самом деле размеры подбородка соответствуют норме. Объемная реконструкция позволяет убедиться в том, что исследование проводилось в истинной сагиттальной плоскости.
(Справа) У плода определяются микрогнатия омфалоцеле, ДМЖП и лучевая косорукость. Несмотря на заподозренную Т18, хромосомных аномалий обнаружено не было. Данный случай описан как идиопатический без уточнения диагноза.
(Слева) УЗИ, фронтальный срез через брюшную полость. Визуализируются «распластанный» надпочечник В ангидрамнион и двусторонняя агенезия почек. Недостаток амниотической жидкости служит причиной характерного вида эмбриона - множественные контрактуры, микрогнатия и избыток кожи.
(Справа) Аутопсия плода с гипоплазией почек. Видны косолапость, контрактуры коленного и локтевого суставов, двусторонняя камптодактилия и микрогнатия.
б) Необходимая информация:
1. Ключевые критерии для дифференциальной диагностики:
• Микрогнатия может быть следствием неправильного выбора плоскости сканирования:
о При истинной микрогнатии данная находка воспроизводима
• Следует выполнить 3D УЗИ:
о Позволяет обнаружить другие нарушения строения (например, неправильное положение или недоразвитие ушной раковины, расположение глазных яблок)
о Объемная реконструкция повышает вероятность того, что исследование действительно было проведено в правильной средней сагиттальной плоскости
о Поверхностная реконструкция позволяет тщательно исследовать подбородок под различными углами обзора:
- Помогает родителям увидеть внешность плода, а консультирующему специалисту - запланировать лечение
• Размеры нижней челюсти:
о Существуют стандартные размеры и номограммы:
- Индекс нижней челюсти
- Площадь нижней челюсти
- Угол нижней части лица, угол нижней челюсти
- Ширина нижней и верхней челюсти, их соотношение
о Большинство измерений технически затруднены и используются редко
(Слева) УЗИ в сагиттальной плоскости. Видны утолщенная шейная складка, омфалоцеле в содержащее петли кишечника, и (предположительно) микрогнатия. С помощью биопсии ворсин хориона выявлена Т18.
(Справа) Клиническая фотография новорожденного с Т18. Отмечаются микрогнатия, аномальное строение ушных раковин и сжатые пальцы. Была проведена хирургическая операция по поводу ВПС, однако ребенок умер в возрасте 1 года.
(Слева) Профиль плода, мать которого страдает СД, был ошибочно оценен как лицо улыбающегося ребенка с толстыми щеками. В действительности присутствует выраженная ретрогнатия. У новорожденного диагностирован синдром Пьера Робена.
(Справа) МРТ в режиме HASTE, сагиттальная плоскость. Визуализируются глоссоптоз (кончик языка находится в дефекте нёба) и выраженная микрогнатия. При КТ видны дефект твердого нёба и аномальное положение языка. Новорожденному требовалась трахеостомия вследствие обструкции дыхательных путей.
(Слева) Четырехкамерный ультразвуковой срез сердца плода затруднен вследствие телосложения матери и малых размеров плода (17 нед.), однако положение оси сердца смещено В данном случае у плода присутствует ДМЖП. Последующая ЭхоКГ выявила общий артериальный ствол.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, сагиттальная плоскость. Определяется тяжелая форма синдрома каудальной регрессии с агенезией средней части грудного отдела позвоночника. Подбородок плода уменьшен. На рентгенограмме во фронтальной плоскости видны все признаки диабетической эмбриопатии - множественные нарушения сегментации, а также каудальная регрессия с отсутствием крестца.
2. Основные критерии для распространенных диагнозов:
• Техническая ошибка:
о Неправильный выбор плоскости исследования
• Идиопатическая патология:
о Истинное уменьшение нижней челюсти у здорового в остальном плода:
- Может быть семейной особенностью, необходимо осмотреть обоих родителей
о Микрогнатию и другую патологию иногда обнаруживают вне конкретного диагноза:
- Вероятно, многие случаи связаны с неустановленными генетическими причинами
• Маловодие:
о В структуре секвенции Поттера:
- Клювовидный нос, низкорасположенные ушные раковины, избыточная кожа
- Косолапость, контрактуры
• Т18:
о Характерные черты лица, микрогнатия и расщелины
о Обычно сочетаются с ЗРП и множественными аномалиями развития:
- Омфалоцеле, ВПС, аномальное расположение пальцев, артрогрипоз, дефект радиального луча, аномалии ЦНС, ВДГ
3. Основные критерии для менее распространенных диагнозов:
• Синдром амниотических перетяжек:
о Случайные сужения и ампутации; дефекты по типу рассечения
о Гипоплазия нижней челюсти может быть вызвана поперечной расщелиной лица, возникшей под воздействием амниотических перетяжек
о Проводят тщательный поиск перетяжек; риск повторного возникновения синдрома отсутствует:
- Визуализируются как линейные эхосигналы в амниотической жидкости
- Соединяют части тела плода друг с другом, идут к стенке матки
- Плод выглядит «связанным», фиксированным в одном положении
о Иногда единственный способ подтверждения диагноза -исследование плаценты после родов
(Слева) Вид верхней конечности плода с правосторонней диафрагмальной грыжей. Редукционный дефект конечности, сужающийся до точки.
(Справа) Фотография, полученная во время патологоанатомического исследования. Определяются монодактилия, микрогнатия, а также длинные ресницы, характерные для синдрома Корнелии де Ланге. Диагноз подтвердился по результатам молекулярного анализа гена NIPBL.
(Слева) 3D КТ, сагиттальная плоскость. Визуализируются тупой угол нижней челюсти, а также тяжелая гипоплазия шейки и мыщелка нижнечелюстной кости. Микрогнатия приводит к смещению языка кзади и вверх (глоссоптоз) с сужением ротоглотки. В данном случае из-за лучелоктевого синостоза был диагностирован синдром Нагера.
(Справа) Поверхностная реконструкция, тот же случай. Видны симметричная микрогнатия, уплощение скул и антимонголоидный разрез глаз.
(Слева) Окончательный диагноз у данного плода с микрогнатией - ателостеогенез, очень редкая форма скелетной дисплазии, характеризующаяся перинатальной смертью вследствие дыхательной недостаточности.
(Справа) 3D УЗИ плода с микрогнатией, двусторонней расщелиной губы и нёба. Визуализируется нос необычной формы, напоминающий шлем древнегреческого воина. С помощью амниоцентеза диагностирован синдром Вольфа-Хирш-хорна. У новорожденного наблюдали характерные особенности лица: выступающее надпереносье, широкая переносица, гипертелоризм и антимонголоидный разрез глаз.
4. Основные критерии для редких диагнозов:
• Синдром Пьера Робена:
о Микрогнатия, часто выраженная
о U-образная расщелина нёба, с трудом определяемая при УЗИ, поскольку верхняя губа интактна; хорошо визуализируется при МРТ
о Глоссоптоз (смещение языка кзади), который также легче увидеть при МРТ
• Диабетическая эмбриопатия:
о Синдром каудальной регрессии, аномалии нижних конечностей
о Аномалии развития головного мозга, включая ГПЭ
о ВПС; особенно распространены транспозиция и двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка (ПЖ)
о Длительно существующий СД → ЗРП, маловодие
о Аномалии развития ЖКТ (например, атрезия ануса)
о Аномалии мочеполовой системы (например, агенезия почек)
• Синдром Тричера Коллинза:
о Генетически обусловленное заболевание, характеризующееся деформациями лица и черепа
о Гипоплазия скуловых костей
о Антимонголоидный разрез глаз
о Микротия
• Синдром Корнелии де Ланге:
о Характерные черты лица: выступающая верхняя губа, рот в форме полумесяца, микрогнатия, дугообразные брови, длинные ресницы
о Редукционные дефекты верхних конечностей
о ВДГ
о ЗРП
• Отоцефалия:
о Крайне редкая, но всегда летальная аномалия:
- Микростомия
- Аглоссия или гипоплазия ротоглотки
- Агнатия или гипоплазия нижней челюсти
- Синотия: низкорасположенные повернутые внутрь уши
о Плод не способен заглатывать околоплодные воды → выраженное многоводие
• Другие эпонимические синдромы или заболевания:
о «Менделевское наследование у человека» (OMIM) включает 510 эпонимических заболеваний, сопровождающихся микрогнатией
о Наличие микрогнатии служит показанием для поиска других аномалий развития и проведения ЭхоКГ плода:
- Делеция 22q11 сопровождается микрогнатией и пороками развития конотрункуса:
Гипоплазия тимуса
Широкая переносица и булавовидный нос
Вытянутые пальцы рук и ног
- Пороки развития сердца часто встречаются при синдроме Вольфа-Хиршхорна (гемизиготная делеция 4р16.3)
о Микрогнатия редко бывает изолированной
• Важно распознавать аутосомно-рецессивно наследуемые заболевания, поскольку риск их повторного возникновения составляет 25%:
о Синдром Ноя-Лаксовой:
- Летальный синдром, характеризующийся ЗРП
- Микроцефалия
- Экзофтальм, отсутствие век
о Синдром Нагера:
- Выраженная микрогнатия и гипоплазия скуловых костей
- Спектр аномалий развития радиального луча
- Выживаемость составляет 28%
- Ведутся дискуссии о природе наследования; в некоторых случаях является аутосомно-доминантным
5. Другая необходимая информация:
• Микрогнатия может быть связана со скелетными дисплазиями:
о Исследуют плотность костной ткани
о Измеряют трубчатые кости
о Оценивают очертания позвонков
о Выполняют 3D УЗИ:
• При наличии аномалий развития ушной раковины могут быть аномалии развития почек:
о Целесообразно провести УЗИ почек плода
• Другие возможные осложнения
• Многоводие → повышенный риск преждевременных родов
• Дыхательная недостаточность → трудности кормления
• Как правило, для коррекции дефекта требуется одно хирургическое вмешательство или более:
о Повышенный риск генетических заболеваний и синдромов:
- Необходимо собрать семейный анамнез
- Можно выполнить микроматричный анализ, если аномалия не изолирована и не относится к легкой форме
