Методика хирургической катетеризации яремной вены у новорожденных
У новорожденных следует отдавать предпочтение шейным, но не венам нижних конечностей. Шейные вены легкодоступны и имеют большой размер. В педиатрической практике при катетеризации вен нижних конечностей выбирают большую подкожную вену ноги ввиду ее большого размера и постоянного расположения.
Не установлено, при манипуляции с какой из вен — бедренной или яремной — возникает меньше осложнений у новорожденных.
Установка катетера через яремную вену
а. Фиксируют младенца в положении, как при чрескожном введении катетера в подключичную вену.
б. Если вену катетеризируют справа, голову поворачивают влево и разгибают шею. Следует проводить осторожно, чтобы не вызвать переразгибания и, как следствие, окклюзию вен у новорожденного.
в. Определяют длину, на которую следует ввести катетер, путем измерения от точки, находящейся на середине расстояния между соском и серединой ключицы до точки над грудино-ключично-сосцевидной мышцей на границе средней и нижней третей шеи.
г. Надевают шапочку и маску.
д. Моют и обрабатывают руки, как для объемного вмешательства, надевают хирургический халат и перчатки.
е. Обрабатывают шею и волосистую часть головы или грудную клетку справа раствором антисептика, например, содержащего йод, и отграничивают операционным бельем стерильное поле.
ж. Выполняют поперечный послойный разрез длиной 1-2 см в нижней части шеи для наружной яремной и выше для лицевой вены.
з. Обнажают наружную яремную или лицевую вену тупым путем с помощью кровоостанавливающего зажима типа «Москит». Ориентиром для внутренней яремной вены служит середина грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
и. С помощью изогнутого кровоостанавливающего зажима под веной проводят две лигатуры рассасывающейся шовной нити 4-0 проксимально и дистально и плотно охватывают вену. Следует действовать осторожно, чтобы не перекрутить сосуды при наложении шва.
к. Тупым путем с помощью туннелера формируют подкожный ход от шеи до стенки грудной клетки медиальнее правого соска. У девочек следует убедиться, что ход располагается вдали от зачатка молочной железы.
л. Продевают кончик катетера через отверстие в туннелере и осторожно проводят катетер через подкожный ход.
а - Соотношение яремных вен с основными анатомическими ориентирами.
б - Катетеризация наружной яремной вены. Перед введением катетера была выполнена венотомия.
м. Заполняют катетер гепаринизированным раствором для промывания.
н. Обрезают катетер до заранее определенной длины между разрезом на шее и точкой на середине расстояния между среднеключичной линией и яремной вырезкой.
о. Выполняют поперечную венотомию.
Наружная яремная или лицевая вена:
(1) Затягивают краниальную лигатуру на вене, ассистент осуществляет тракцию за обе лигатуры в противоположных направлениях.
(2) Выполняют короткий поперечный разрез на передней стенке вены и осторожно его расширяют путем разведения бранш сосудистого зажима.
Внутренняя яремная вена:
(1) Чтобы избежать лигирования, накладывают кисетный шов полипропиленовой нитью 6-0 на стенку сосуда вокруг места введения катетера в него.
(2) Выполняют разрез сосуда, аналогичный таковому для наружной яремной вены.
а - Формирование подкожного хода с помощью иглы Вима-Сильвермана:
1 — ход на передней стенке грудной клетки; 2 — альтернативный вариант хода под кожей волосистой части головы.
б - Введение катетера в общую лицевую вену. Разрез выполняют ниже угла нижней челюсти на уровне подъязычной кости.
Лицевую вену лигируют у места впадения передних и задних ее притоков.
Рисунок в левом нижнем углу: катетер сворачивают в петлю в области раны шеи в целях создания демпфера при движениях головы.
В качестве альтернативного способа подкожный ход формируют с выходом катетера на передней стенке грудной клетки.
п. Внутрисосудистый конец катетера должен быть скошенным (по желанию).
р. Бережно захватывают катетер тупым зажимом без зубцов, вводят кончик катетера в вену и продвигают.
с. Оставляют петлю катетера в области раны шеи, чтобы предотвратить смещение катетера при движениях головой.
т. Ушивают рану, накладывая подкожный шов рассасывающейся нитью 5-0, делают это внимательно, чтобы не проколоть катетер.
у. Фиксируют катетер к коже как минимум одним швом нейлоновой нитью, чтобы удерживать его, пока в достаточной степени не сформируется манжетка путем врастания тканей.
ф. Используют выбранный метод для фиксации катетера и наложения повязки.