Интраэпителиальная неоплазия вульвы. Степени интраэпителиальной неоплазии вульвы.
Интраэпителиальная неоплазия вульвы (ИНВ) может классифицироваться как ИНВ-1, легкая дисплазия; ИНВ-II, умеренная дисплазия; ИНВ-III, тяжелая дисплазия или карцинома in situ. В разряд интраэпителиальных неопластических поражений также включаются кондиломы вульвы. Сюда же относятся болезнь Педжета и меланомы I степени. Кондиломы рассматриваются в разделе воспалительных поражений вульвы, а болезнь Педжета и меланомы I степени будут кратко рассмотрены далее в данной главе.
Ранняя интраэпителиальная неоплазия вульвы (ИНВ-1 и ИНВ-И) представляют собой истинные неопластические поражения, которые, как и их аналоги в шейке матки, считаются высоко предрасположенными к переходу в тяжелые интраэпителиальные поражения и в итоге -— в рак.
Обычными жалобами являются зуд вульвы, хроническое раздражение и формирующиеся очаги поражения по типу плюс-ткань. Обычно поражения локализованы и довольно хорошо изолированы, немного возвышаются над нормальной эпителиальной поверхностью, имея слегка шероховатый вид. Эти очаги поражений обычно располагаются в области задних отделов вульвы и на промежности, хотя они могут локализоваться на любом участке вульвы. Они обычно имеют беловатый оттенок. Как и при других изменениях вульвы, биопсия является обязательным методом диагностики.
При микроскопическом исследовании очагов поражений выявляются признаки интраэпителиальной неоплазии, включающие фигуры митоза и ядерный полиморфизм с потерей нормальной дифференциации в нижней трети (ИНВ-1) — половине эпителиального слоя. Как и при поражениях шейки матки, степень дисплазии (ИНВ-II) может достигать такого уровня, когда изменения захватывают всю толщу эпителия, указывая на тяжелую интраэпителиальную неоплазию и/или карциному in situ. На фоне этих поражений иногда обнаруживаются изменения, характерные для поражений, связанных с вирусом папилломы человека (ВПЧ).
Эти поражения обычно имеют вид кондилом, в которых отсутствуют признаки нарушения созревания, а также симптомы полиморфизма и атипичные фигуры митоза. Данный факт предполагает связь между различными штаммами ВПЧ и возникновением интраэпителиальной неоплазии вульвы.
Нарушение созревания клеток по всей толще эпителия указывает на тяжелую дисплазию, которая может включать участки, являющиеся истинной карциномой in situ. Типичными жалобами являются непереносимый зуд и неспецифическое раздражение вульвы с поражениями, которые похожи на изменения на начальных стадиях ИНВ в виде отчетливо обособленных участков поражения. У отдельных пациенток может отмечаться обширное вовлечение вульвы. Изменение цвета пораженных участков варьирует от белесоватых гиперпластических зон до красноватых или темноватых пятнистых областей, в зависимости от сопутствующего гиперкератоза.
Как и при других заболеваниях вульвы, диагностика интраэпителиальной неоплазии осуществляется с помощью биопсии. Если у пациенток отсутствуют явные возвышающиеся или изолированные поражения, то необходимо тщательное исследование вульвы с использованием увеличительных устройств, таких как ручная лупа или окуляр. Обработка вульвы разведенным раствором 3% уксусной кислоты обычно более отчетливо проявляет белесоватые области поражения и может также помочь в выявлении аномальных сосудистых образований. Если такие участки обнаруживаются, то для точной оценки степени интраэпителиальной неоплазии и надежного исключения инвазивной карциномы нужно выполнить биопсию в различных точках очага поражения.
Целью лечения интраэпителиальной неоплазии вульвы является быстрое и полное удаление всех пораженных участков кожи. Существует несколько видов лечения в зависимости от распространенности поражения и тяжести дисплазии. Большинство изолированных и ограниченных поражений ИНВ-I или ИНВ-II могут быть локально иссечены в амбулаторных условиях или удалены путем крио-, электро- или лазерной каутеризации под местной анестезией. Обширные поражения степени ИНВ-I или ИНВ-II обычно удаляются с помощью лазера в хирургическом отделении с использованием общей анестезии.
При заболевании степени интраэпителиальной неоплазии вульвы-III, включая карциному in situ, используется широкое локальное иссечение в сочетании с (или без) применением лазера, в зависимости от зоны распространения. При этом обычно требуется общая или региональная анестезия, а часто даже госпитализация, что зависит от объема предполагаемого хирургического вмешательства. В отдельных случаях, при диффузном поражении или рецидивирующем течении, требуется простая вульвэктомия.
