Лечение ановуляции. Лечение при неполноценном сперматогенезе.
Если причиной бесплодия является ановуляция, то лечение должно быть направлено на ее восстановление, для чего применяются специальные индуцирующие овуляцию средства. Наиболее часто для индукции овуляции используется кломифена цитрат. Кломифен-цитрат является антиэстрогеном, который связывается с эстрогеновыми рецепторами гипоталамуса и гипофиза и блокирует их. Тем самым, по механизму отрицательной обратной связи, увеличивается выработка гипофизом ФСГ, который является одним из основных стимуляторов развития яичниковых фолликулов. Пациенка до начала терапии должна начать регулярные измерения базальной температуры, динамика которой позволяет контролировать эффективность лечения.
Прогестерон (50—100 мг) вводится внутримышечно, а применение кломифена начинается на 5 день менструального цикла. В зависимости от гормонального фона назначается от 50 до 100 мг с 5-го по 9-й день цикла. Если происходит овуляция, она развивается приблизительно через 14 дней от начала приема кломифена. Если же овуляции нет, режим медикаментозной терапии изменяется. Увеличивается суточная доза кломифена, продляется время его применения, или назначается ЧХГ (5000 ME) для замещения отсутствующего пика секреции ЛГ. Время введения ЧХГ определяется по состоянию шеечной слизи. Максимальная суточная доза кломифена составляет 150 мг.
Если применение кломифена цитрата не дает эффекта, для прямой стимуляции роста доминирующего фолликула назначается фолликулостимулирующий гормон. Обычно используются очищенные препараты гонадотропинов, получаемые из мочи женщин постменопаузального возраста (менотропин, пергонал). В одной дозе пергонала содержится 750 ME ФСГ и ЛГ. Препарат вводится парентерально, так как при приеме внутрь он разрушается. При назначении экзогенного фолликулостимулирующего гормона требуется мониторинг содержания 17р-эстрадиола и частое ультразвуковое наблюдение за состоянием овариальных фолликулов. Данная терапия дорогостоящая и сопряжена со значительным риском трех возможных осложнений: гиперстимуляции яичников, многоплодной беременности и гипотрофии плода.
В случае обнаружения анатомической патологии половых путей обычно рекомендуется хирургическое лечение. Рассечение тазовых спаек восстанавливает проходимость половых путей. Хирургическим путем можно устранить обструкцию фаллопиевых труб. Для того, чтобы данная операция была успешной требуется хорошее состояние слизистой маточных труб (эндосальпинкс). При измененном эндосальпинксе, когда нарушается захват и транспортировка яйцеклетки, требуется применение вспомогательных репродуктивных технологий, — в основном, зачатия in vitro. Если в ходе диагностической гистероскопии выявляется какая-либо патология полости матки, ее, по возможности, следует сразу же устранить.
Неполноценный сперматогенез
Нарушения сперматогенеза надо попытаться устранить путем нормализации терморегуляции. Затем можно попробовать индуцировать сперматогенез с помощью кломифена цитрата. Однако, эффект от этой терапии достигается менее, чем в 20% случаев.
Если восстановить сперматогенез не удается, пара может прибегнуть к искусственной инсеминации донорской спермой; используется несколько способов. Возможен также выбор одной из следующих репродуктивных методик, — введение гамет в фаллопиеву трубу (ГФТ) или оплодотворение in vitro, что способствует оплодотворению при использовании спермы бесплодного партнера.
Вспомогательные репродуктивные технологии
В течение последнего десятилетия происходит бурный рост вспомогательных репродуктивных технологий. Они включают введение гамет в фаллопиеву трубу, оплодотворение in vitro и введение зиготы в фаллопиеву трубу (ЗФТ). С помощью специальных инструментов и устройств специалистам удается обойти естественные механизмы транспортировки гамет и оплодотворения. Однако все эти технологии дорогостоящи. Успешный исход при оплодотворении in vitro тщательным образом подобранной пары составляет 18—22% за цикл. Успешный исход при ГФТ и ЗФТ при тщательном отборе равен 22—28% за цикл. Эти технологии должны применяться только у тщательно подобранных пар. Средняя вероятность забеременеть в течение цикла у здоровой пары составляет 18—20%. Вспомогательные репродуктивные технологии не увеличивают вероятность беременности у пар, которые не имеют показаний для их применения.
Совершенствование техники визуализации, внедрение новых фармакологических препаратов и способов хирургического лечения увеличивают шансы бесплодных пар иметь собственных детей. При консультировании бесплодной пары врачу следует быть оптимистом и внушать надежду обоим партнерам. Необходимо учитывать отрицательные эмоциональные изменения, связанные с бесплодием, и проводить соответствующую психотерапию.
