Ановуляция. Транспорт спермы, оплодотворение и имплантация.
У здоровой женщины в возрасте 18—36 лет овуляция происходит 13—14 раз в год. Типичный менструальный цикл длится 28 дней, овуляция наступает на 14 день. Менструация начинается на 28 день и длится приблизительно 5 дней. Овуляторный менструальный цикл делится на фолликулярную и лютеиновую фазы. Во время фолликулярной фазы преобладающим гормоном является 17-эстрадиол.
Под его воздействием на ткани-мишени повышается тургор протоковых элементов молочных желез, увеличивается образование прозрачной, водянистой слизи в цервикальном канале, пролиферирует эндометрий. В лютеиновой фазе цикла преобладает прогесторон, продуцируемый желтым телом. Прогестерон воздействует на ацинозные элементы молочных желез, приводя к увеличению и округлению их латеральных квадрантов, и на эндоцервикс, меняя консистенцию шеечной слизи из прозрачной и полужидкой на густую, вязкую и мутную.
Прогестерон превращает эндометрий в секреторный, который способен принять и имплантировать эмбрион и обеспечить дальнейший рост и развитие плода.
Прогестерон изменяет функцию центра терморегуляции и повышает базальную температуру тела. После овуляции базальная температура увеличивается на 0.3°С и остается на этом уровне до начала менструации. При инволюции желтого тела образование прогестерона резко уменьшается, базальная температура снижается и вскоре за этим следует менструация.
Анамнез предыдущих менструаций помогает установить регулярность овуляций у женщины. Если менструации всегда регулярны — это позволяетобоснованно предполагать и регулярные овуляции. После овуляции и до начала менструации женщина испытывает чувство полноты и тяжести молочных желез, уменьшение влагалищной секреции, вздутие живота, небольшие периферические отеки, небольшое увеличение массы тела и иногда эпизоды депрессии. У небольшого числа пациенток эти ощущения выражены и обозначаются как предменструальный синдром. При отсутствии овуляций таких ощущений не возникает. Поэтому наличие данных циклических изменений можно интерпретировать, как веское доказательство овуляций.
Для подтверждения овуляции, в дополнение к измерению базальной температуры, проводятся следующие диагностические исследования: биопсия эндометрия, измерение уровня прогестерона в сыворотке крови и специальный тест-контроль мочи для определения овуляции. В эндометрии после овуляции почти ежедневно отмечаются характерные гистологические изменения. Их можно определить путем биопсии эндометрия. Этот метод весьма полезен для определения причины бесплодия, но он дорогостоящ и дает статичную информацию. Уровень прогестерона в плазме крови после овуляции повышается и его измерение используется для подтверждения произошедшей овуляции.
Распространенные сейчас тест-наборы, определяющие овуляцию, оценивают изменения содержания ЛГ в моче. Когда начинается подъем уровня ЛГ в крови, увеличивается экскреция ЛГ с мочой, что может быть качественно определено с помощью этих наборов. Это помогает предположить, но не наверняка подтвердить овуляцию. Эти тесты не должны применяться постоянно, но они могут быть полезны, когда требуется предсказать овуляцию, например, для определения времени искусственного оплодотворения.
Такие симптомы, как нерегулярные и непредсказуемые менструальные циклы, периоды аменореи, гирсутизм, угри, галакторея, увеличение или уменьшение влагалищных выделений, позволяют предположить ановуляцию. При нерегулярных менструальных циклах нет необходимости вести измерения базальной температуры.
Имея анамнестические данные о нерегулярных менструальных циклах, следует искать возможные признаки патологической секреции андрогенов, пролактина и гонадотро-пинов. У пациентки с ановуляцией следует провести некоторые или все нижеуказанные исследования: определение содержания фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, пролактина, андростендиона, общего тестестерона и дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС). При подозрении на дисфункцию щитовидной железы надо определить уровни тироксина (Т4) и тиреотропного гормона (ТТГ). Результаты гормональных исследований помогут понять причину хронической ановуляции.
После установления этиологии ановуляции можно разработать индивидуальную схему лечения для индукции овуляции. Любой препарат, восстанавливающий циклическую секрецию гонадотропинов или эстрадиола, будет стимулировать овуляцию.
Транспорт спермы, оплодотворение и имплантация
Анатомия женских половых путей способствует миграции сперматозоидов из заднего свода влагалища к яйцеклетке. Шеечная слизь, секретируемая железами цервикального канала, захватывает коагулированный эякулят. Слизь обеспечивает сохранность сперматозоидов и подготовку к их немедленной или отсроченной миграции в полость матки и фаллопиевы трубы.
Освободившаяся в результате овуляции яйцеклетка захватывается бахромчатым краем фаллопиевой трубы. Этот захват может быть осуществлен прямо с поверхности яичника, или, чуть позже, из заднего дугласова пространства. Затем ооцит перемещается в проксимальную часть фаллопиевой трубы, где и происходит оплодотворение. Оплодотворенный ооцит начинает делиться, образуя зиготу, а затем эмбрион. Через 3—5 дней после оплодотворения эмбрион попадает в полость эндометрия, где имплантируется в секреторный эндометрий для дальнейшего роста и развития. Клетки цервикального канала, эндометрия и слизистой оболочки маточных труб реагируют на прогестерон, выделяемый желтым телом яичника.
Внутренние половые пути служат не просто каналом для перемещения спермы и яйцеклеток. Это динамическая система, создающая нормальные условия для транспортировки половых клеток, самого оплодотворения и имплантации оплодотворенной яйцеклетки.
Наиболее распространенные заболевания женских половых путей возникают в первые репродуктивные годы. Наиболее частой причиной непроходимости фаллопиевых труб является острый сальпингит. Среди микроорганизмов, поражающих фаллопиевы трубы, часто встречаются Neisseria gonorrhoeae и Chlamidia trachomatis. Эти возбудители нарушают функциональную целостность фаллопиевых труб и могут приводить к нарушению их проходимости.
