Диагностический амниоцентез при двойне. Лечебные вмешательства при многоплодной беременности
Несмотря на то что амниоцентез является хорошо известной и безопасной методикой, которая в течение многих лет выполняется в целях пренатальной диагностики, при многоплодной беременности все риски и потенциальные выгоды должны рассматриваться индивидуально.
При двойнях риск прерывания беременности при выполнении амниоцентеза выше, чем при наличии одного плода. Некоторые исследователи объясняют такое повышение риска естественной тенденцией к выкидышам, которая наблюдается при многоплодных беременностях.
В прошлом наиболее часто используемой методикой являлось введение красителя внутрь одной из амниотических полостей для дифференцирования одной амниотической полости от другой. Начиная с 1990 года было рекомендовано избегать использования метиленового красителя в пренатальной диагностике из-за его фетотоксичности и обнаруженной слабой связи с атрезией кишечника у плода при его введении.
Позднее P. Jently et al. успешно применяли пункцию с помощью одной иглы без использования красителя, что имело преимущества в виде меньшей инвазивности и меньшей болезненности. Их данные были подтверждены другими авторами.
Лечебные вмешательства при многоплодной беременности
Амниоцентез также может использоваться с терапевтическими целями, в частности, при тяжелом многоводии, которое является частым осложнением при двойнях и без лечения сопровождается повышенной перинатальной смертностью. Перерастяжение матки околоплодными водами сопровождается чувством дискомфорта у матери, вызывает преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек. Лечение заключается в выполнении серии последовательных амниоцентезов с целью нормализации внутриматочного давления, предотвращения преждевременных родов и облегчения состояния матери.
Наложение швов на шейку матки при многоплодной беременности остается спорным вопросом пренатальной помощи. Некоторые исследователи продемонстрировали удовлетворительную частоту выживаемости плодов при минимальной частоте осложнений со стороны матери после этой операции, и следовательно, рекомендовали данную методику для стандартного использования при многоплодной беременности. По данным других авторов, был выявлен более высокий риск преждевременного разрыва плодных оболочек при отсутствии очевидных плюсов для исхода беременности.
Мы полагаем, что наличие беременности двойней само по себе не оправдывает эту манипуляцию. При многоплодной беременности с тремя и более плодами необходимость наложения швов на шейку матки следует обсудить с пациенткой, рассмотрев индивидуально все риски и плюсы для каждого конкретного случая. При наличии указаний на истмико-цервикальную недостаточность эта манипуляция должна быть предложена каждой женщине вне зависимости от количества плодов.
Оболочечная плацентация представляет собой осложнение, которое встречается, главным образом при беременности с большим количеством плодов (три и более). В таких случаях трофобласт центрально расположенного плода может большей своей частью имплантироваться в эндометрий, окружающий рядом расположенные плодные яйца.
По мере их роста такой трофобласт будет трансформироваться в плаценту, которая преимущественно имплантирована на оболочках других плодов. Даже с учетом трофотропизма (тенденции к предпочтительному развитию плаценты на участках, обеспечивающих лучший обмен веществ с матерью) этот плод имеет большой риск в отношении последующего формирования задержки внутриутробного развития.
В случае решения вопроса о необходимости редукции плодов этот эмбрион в первую очередь должен рассматриваться в качестве кандидата для выполнения процедуры.
