Ведение беременности при акордии. Неразделившиеся двойни
Тактика ведения беременности при синдроме ретроградной артериальной перфузии может быть консервативной или инвазивной. Консервативное лечение включает в себя обследование в динамике с помощью кардиотокографии, ультразвукового исследования, фетальной эхокардиографии и проведения своевременного родоразрешения. Для поддержания функции сердца здорового плода могут использоваться неинзвазивные методики лечения дигоксином и индометацином. Более инвазивные методы заключаются в прерывании беременности или прекращении кровоснабжения у плода с акардией путем его оперативного удаления (гистеротомия с селективным удалением пораженного плода), перевязки его пуповины, эмболии артерий пуповины чистым спиртом под ультразвуковым контролем, введения платиновых или тромбогенных спиралей, а также лазерной вапоризации артерий пуповины. Для сравнения эффективности различных методик пока еще не накоплено достаточного количества наблюдений.
Классификация плодов с акардией
Исследователи все еще продолжают работать над созданием номенклатуры, которая позволила бы учитывать все варианты строения плодов с акардией. Следует отметить, что она не имеет большого клинического значения, поскольку заболевание неизменно приводит к гибели плода, и единственной задачей в таких случаях является сохранение жизни здорового плода.
На двойню с акордией у одного из плодов могут быть похожи несколько состояний. Иногда проявления синдрома фето-фетальной трансфузии могут быть аналогичны тем, которые отмечаются при синдроме ретроградной артериальной перфузии. Они дифференцируются между собой путем обнаружения разделяющей плоды мембраны (в том числе и при наличии синдрома «сдавленного близнеца») и конечно же по наличию сердечной деятельности у меньшего плода. Погибший плод при двойне будет также напоминать плод с акардией, однако в этом случае при допплерографии в его пуповине не будет выявляться кровотока.
Неразделившиеся двойни
Неразделившиеся двойни представляют собой монохориально-моноамниотические беременности, при которых плоды соединены между собой любыми частями тела в результате неполного расщепления эмбрионального диска, происходящего после 13-го дня после зачатия. Ранее использовавшийся термин сросшиеся близнецы является в настоящее время ошибочным, поскольку большинство исследователей считают, что патогенез этого состояния заключается скорее в отсутствии процесса полного расщепления, чем последующего слияния плодов из двойни.
Минимальным эхографическим критерием пренатальной диагностики неразделившихся близнецов является визуализация области соединения участков тела при монозиготно-моноамниотических двойнях. Кроме данного основного критерия при этом состоянии могут также наблюдаться некоторые другие эхографические признаки. Для предотвращения ошибок при диагностике рекомендуется тщательная оценка этих признаков и выполнение исследований в динамике для подтверждения данных. При неразделившихся двойнях могут наблюдаться следующие ультразвуковые критерии:
- раздвоенный вид одного из полюсов плода в первом триместре беременности (V- или Y-образ-ная форма двойни) и возможность визуализировать непрерывающийся наружный контур кожи на одинаковом анатомическом уровне;
- отсутствие межплодной мембраны между близнецами двойни;
- невозможность разделить тела плодов;
- наличие аномалий у плодов;
- патологическое количество сосудов (более трех) в пуповине;
- визуализация аналогичных сечений головы и тела обоих близнецов на одинаковом уровне в полости матки;
- необычное удлинение позвоночников;
- необычное сближение конечностей;
- фиксированное положение плодов друг относительно друга, даже после внешней стимуляции или движений матери;
- наличие единого сердца.
В литературе был описан один необычный случай неразделившейся двойни, когда общей являлась только часть пуповины.
Наличие этих признаков варьирует в зависимости от типа неразделения плодов. Это должно приниматься во внимание в каждом случае при подозрении на наличие монохориально-моноамниотической беременности. При этом следует помнить, что разнонаправленное предлежание плодов не исключает наличия их неразделения. Несмотря на то что данный диагноз легче установить в первом триместре, тип и степень выраженности состояния лучше определяется в течение второго триместра, когда становиться возможным более детальное обследование общих органов. В литературе описаны случаи диагностики этой патологии с помощью трехмерной эхографии в первом триместре. Если диагноз был установлен до наступления периода жизнеспособности плодов, пациентке может быть предложено прерывание беременности.
