Сопутствующие синдромы моноамниотических двойен. Рост плода при моноамниотической двойне
Наличие моноамниотической двойни может осложняться множеством патологических состояний, включая фето-фетальную трансфузию (хотя встречающуюся менее часто и не столь выраженную, чем при монохориально-диамниотических двойнях), коллизию (спутывание) пуповин и повышенный риск структурных аномалий (от 15 до 20%). Образование узлов пуповин при моноамни-отических двойнях наблюдаются в 40-70% случаев и обусловливается возрастанием подвижности плодов во втором триместре.
В третьем триместре относительное уменьшение внутреннего пространства обычно уже не позволяет плодам двигаться друг вокруг друга. Узлы пуповины являются патогномоничным признаком моноамниотичности двойни и могут обнаруживаться начиная с первого триместра. При наличии узлов пуповин, несмотря на очевидную компрессию просвета их сосудов, которое приводит к появлению нулевого конечного диастолического кровотока (НКДК), некоторые плоды могут продолжать развиваться нормально.
Таким образом, значимость выявления НКДК при моноамниотических двойнях может оказаться ниже, чем при одноплодных беременностях. Обнаружение ранней диастолической выемки на профиле кривой скорости кровотока (КСК) в артерии пуповины может отражать гемодинамические изменения фето-плацентарной циркуляции, возникшие вследствие сужения просвета сосудов пуповин, вовлеченных в узел. В связи с такими осложнениями общая смертность при моноамниотических двойнях может быть высокой и достигать 50-60%.
Рост плода при моноамниотической двойне
Задержка внутриутробного развития плода (ЗВРП) представляет собой патологическое состояние, которое в большинстве случаев бывает вызвано плацентарной недостаточностью. Снижение трансплацентарного метаболизма между плодом и матерью приводит к уменьшению поступления к нему питательных веществ, и он начинает отставать в развитии. Такое состояние при наличии двоен наблюдается в 25% случаев, что в десять раз превышает показатель в общей популяции. Скорость роста плода при многоплодных беременностях в первом и начале второго триместров аналогична скорости роста при одноплодных беременностях и значительно падает в конце второго и в третьем триместрах.
Наиболее точным методом диагностики ЗВРП является оценка развития плода при обследовании в динамике. До настоящего времени продолжает дискутироваться вопрос относительно возможности использования при многоплодных беременностях ростовых номограмм, рассчитанных по данным, полученным у плодов из общей популяции. Ниже более подробно обсуждается динамика роста головы, конечностей и живота у плодов из двоен.
Е.А. Reece et al. сообщили, что рост головы плода существенно не отличается от аналогичных показателей при одноплодных беременностях. В соответствии с их данными, номограммы, рассчитанные для одноплодных беременностей, применимы при обследовании беременных с двойней.
Другое исследование, проведенное Е.А. Reece et al., было посвящено изучению роста длинных трубчатых костей при многоплодной и одноплодной беременностях. Несмотря на обнаруженные различия между этими двумя группами, исследователи сделали вывод, что они статистически не достоверны для того, чтобы разрабатывать отдельные номограммы для двоен.
При двойнях в неонатальном периоде часто определяются иные показатели окружности живота, чем при нормальных одноплодных беременностях. Остается неясным, вызваны ли эти отличия генетическими различиями в потенциале роста при двойнях или они являются следствием снижения питания. С нашей точки зрения, оценивать рост плодов в таких случаях следует, основываясь на данных для одноплодных беременностей. Использование специальных таблиц для двоен повышает риск того, что такие номограммы будут рассчитаны на популяции плодов с более медленным, чем в норме, развитием, что замаскирует наличие формирующейся внутриутробной задержки.
Несмотря на эти противоречия относительно использования номограмм, в скорости роста обоих плодов должна наблюдаться одинаковая динамика.
