УЗИ состояния брюшной полости. Мекониевый перитонит у плода
Мекониевый перитонит возникает в результате перфорации стенки кишечника плода. Обычно он сопутствует таким заболеваниям, как атрезия тонкой кишки, мекониевый илеус, заворот кишок или инвагинация, но во многих случаях бывает идиопатическим. Поскольку меконий плода стерилен, его попадание в брюшную полость плода не сопровождается бактериальным обсеменением.
Прогноз при этом состоянии вариабелен и зависит от степени выраженности вызвавшей его патологии, а также наличия сопутствующих нарушений. У некоторых плодов, имевших мекониальный перитонит во внутриутробном периоде, отмечается благоприятный исход, и в послеродовом периоде не обнаруживается каких-либо симптомов. Таким образом, это состояние может остаться незамеченным, если оно не было выявлено антенатально при ультразвуковом обследовании.
Эхографическая картина у плодов с мекониальным перитонитом бывает различной. Полагают, что наиболее характерной ультразвуковой находкой в этих случаях являются кальцинаты, локализованные в брюшной полости. Механизм их образования заключается в том, что меконий, попавший в брюшную полость вызывает развитие асептической воспалительной реакции, что стимулирует образование фиброзных спаек, которые затем кальцинируются.
Кальцинаты характеризуются высокой эхогенностью и могут иметь точечную линейную форму или группироваться в более крупные включения. В связи с небольшими размерами кальцинатов эффект «акустической тени» может не всегда визуализироваться позади них.
Иногда процесс образования кальцинатов может распространяться и в полость грудной клетки через постоянно сформированные отверстия диафрагмы (для нижней полой вены, пищевода или аорты) или через временно открытые отверстия (левый и правый плевроперитонеальный каналы, отверстие Morgagni).
Несмотря на то что интраабдоминальные кальцинаты считаются типичными для мекониального перитонита, их обнаружение в брюшной полости плода не обязательно будет свидетельствовать о наличии этого осложнения. Другие возможные причины появления таких кальцинатов включают в себя кальциноз печени и селезенки (при некрозе печени; идиопатическом кальцинозе и внутриутробной инфекции, например при цитомегалии или токсоплазмозе), образование кальцинатов в структуре опухолей (при тератоме или нейробластоме) или возникновение кальцинатов в просвете кишки у плодов с атрезией ануса.
Мекониальный перитонит можно отличить от перитонита другой этиологии, если кальцинаты распределены по брюшине. Однако в связи с тем, что печень занимает значительную часть объема брюшной полости у плода, иногда бывает затруднительно точно оценить локализацию кальцинатов: в печени или на поверхности висцеральной брюшины. Тем не менее существует несколько эхографических маркеров, которые будут свидетельствовать об их перитонеальном расположении: точечные гиперэхогенные фокусы определяются только за предполагаемыми границами печени и не визуализируются в ее паренхиме, кальцинаты доходят до диафрагмы и образуют скопления на ее брюшной поверхности, а также визуализируются в мошонке плода мужского пола.
Наличие кальцинатов в мошонке является особенно демонстративным признаком поскольку влагалищный отросток брюшины соединяет полость мошонки с перитонеальной полостью на поздних сроках беременности.
У плодов с мекониевым перитонитом также может наблюдаться ряд других эхографических признаков. Они включают в себя многоводие, расширенные петли кишечника, асцит, гиперэхогенный асцит с наложением фибриновых масс на поверхности органов брюшной полости плода, наличие паховой грыжи и мекониальных псевдокист.
Паховые грыжи, выявляемые в антенатальном периоде, по данным литературы могут обнаруживаться как при мекониальном перитоние, так и быть изолированной находкой. Мекониальная псевдокиста представляет собой отграниченную полость, сформированную из кишечного содержимого, попавшего в брюшную полость, которое окружено соединительно-тканной капсулой и спаянными между собой петлями кишечника.
При ультразвуковом исследовании мекониальные псевдокисты имеют вид кистозных структур неправильной формы с утолщенными стенками, локализованных в брюшной полости плода, в просвете которых может определяться детрит, перегородки, кальцинаты или все перечисленное. Однако источник образования таких кист может оставаться не выявлен, поскольку дифференциальный ряд при оценке кистозных образований в брюшной полости плода достаточно широк и включает в себя мегацистис, кисту яичника, кисты при дупликациях ЖКТ, тератому, мезентериальную кисту, кисту холедоха и гидрометрокольпос. Тем не менее если кальцинаты в брюшной полости выявляются в сочетании с кистозным образованием смешанной эхоструктуры, с достаточной долей уверенности может быть установлен диагноз мекониального перитонита с образованием мекониальной псевдокисты.
