УЗИ двенадцатиперстной кишки плода. Диагностика атрезии двенадцатиперстной кишки у плода
Атрезия двенадцатиперстной кишки является наиболее распространенным видом обструкции тонкого кишечника. Полагают, что она представляет собой нарушение развития, которое возникает в результате аномального течения процессов формирования просвета двенадцатиперстной кишки на 11 нед гестации. Этот порок сочетается с большим числом других аномалий, включая пороки сердца, атрезию пищевода, неперфорированный анус, атрезию тонкого кишечника, атрезию желчных протоков, а также пороки развития почек и позвоночника. Кроме того, не менее 20-30% таких плодов имеют трисомию 21.
Пренатальная эхографическая диагностика атрезии двенадцатиперстной кишки основывается на выявлении многоводия в сочетании с визуализацией так называемого двойного пузыря (double bubble), заполненного жидкостью, в верхней части брюшной полости плода. «Двойной пузырь» представляет собой расширенный желудок (расположенный в верхнем левом квадранте), который связан также с расширенной луковицей двенадцатиперстной кишки (расположенной справа от желудка).
При нормальном состоянии плода расширение двенадцатиперстной кишки определяется редко и обычно имеет транзиторный характер, исчезая через 10-15 мин. Симптом «двойного пузыря», выявляемый в пренатальном периоде, аналогичен тени двойного пузыря, наполненного газом, который наблюдается при рентгенографическом обследовании после рождения у плодов с атрезией двенадцатиперстной кишки. Пренатальная ультразвуковая визуализация признака «двойного пузыря» возможна начиная с 14-15 нед беременности, хотя во многих случаях диагноз может оставаться не установлен до третьего триместра.
Ультразвуковая картина в виде двух анэхогенных кистозных структур в верхней части брюшной полости плода может иметь место не только при атрезии двенадцатиперстной кишки. Термин «двойной пузырь» подразумевает наличие обструкции двенадцатиперстной кишки, и его не следует использовать, если наиболее вероятным представляется другой диагноз. У плода с атрезией двенадцатиперстной кишки второй пузырь будет находиться в предполагаемой проекции расположения ее луковицы, которая обычно локализуется в центре брюшной полости несколько правее от средней линии.
Если второй пузырь обнаруживается не в этом указанном месте, дифференциальный диагноз будет зависеть от вида и локализации кистозной структуры. Например, в этой же плоскости сечения, в верхнем левом квадранте, рядом с желудком, может визуализироваться киста, которая будет создавать впечатление признака «двойного пузыря», но может оказаться кистой почки или селезенки или быть кистой при дупликации различных оделов ЖКТ. Даже если вторая киста располагается в брюшной полости справа от средней линии, в области соответствующей проекции луковицы двенадцатиперстной кишки, важно постараться проследить связь между двумя жидкостными структурами путем визуализации эпизода опорожнения жидкости из желудка в увеличенную двенадцатиперстную кишку.
Если такой связи установить не удается, следует рассмотреть ряд других возможных состояний. Наиболее часто встречающимся является киста общего желчного протока, хотя отмечаются и другие, которые могут объяснить наличие кистозного образования в верхнем правом квадранте брюшной полости, в частности кисты почки, печени, сальника, яичника или кисты при дупликациях ЖКТ. Другая потенциальная диагностическая ошибка может происходить при сканировании в косой плоскости сечения, которая будет дважды пересекать верхний и нижний отделы одного и того же нормального желудка и создаст ложное впечатление наличия признака «двойного пузыря». Это можно скорректировать путем сканирования брюшной полости в строго поперечном сечении для того, чтобы убедиться, что антральный отдел желудка имеет типичную, сужающуюся к одному из полюсов «каплевидную» конфигурацию.
Признак «двойного пузыря» не является специфичным для дуоденальной атрезии, он просто указывает на наличие явления обструкции двенадцатиперстной кишки. Другие возможные причины обструкции двенадцатиперстной кишки включают формирование мембраны в ее просвете, наличие кольцевидной поджелудочной железы, предуоденальную локализацию воротной вены, стеноз двенадцатиперстной кишки, тяжи Ladd, непроходимость кишечника, или его обструкция в связи с наличием дупликаций ЖКТ.
В редких случаях атрезия двенадцатиперстной кишки может сочетаться с атрезиеи пищевода без формирования трахеопищеводного свища. Это приводит к образованию расширенного сегмента кишки, который состоит из дистального отдела пищевода, желуда и двенадцатиперстной кишки. Данное состояние по сравнению с изолированной дуаденальной атрезиеи начинает выявляться при ультразвуковом обследовании на более ранних сроках беременности и протекает с формированием кистозных структур значительно больших размеров за счет массивного скопления секрета желудочных желез и желчи.
При эхографии в этих случаях в брюшной полости плода будет выявляться очень большое кистозное образование С-образной формы, которое будет являться патогномоничным признаком сочетания двух описанных выше пороков при обнаружении во втором триместре беременности. Если верхний полюс этого жидкостного образования будет распространяться в грудную полость плода, то дифференциальный диагноз будет также включать в себя диафрагмальную грыжу.
