Стандарты лечения больных с заболеваниями печени. Лекарства необходимые в гепатологии
Действующим приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации определены стандарты медикаментозного лечения детей с основными нозологическими формами, в том числе сопровождающимися поражением печени. Большинство препаратов маркировано символом «*» — по показаниям.
Лечение ребенка с болезнью печени должно быть обосновано и стандартизировано. Назначение препаратов должно иметь под собой доказательную базу, с учетом их преимуществ, места в современной медицине, последовательности, возможных побочных эффектов, противопоказаний и предостережений. «Все возрастающее количество ЛС требует от врача постоянного расширения фармакологического мышления, знания новейших фундаментальных и прикладных достижений фармакологии, совершенствования искусства оптимального использования многогранных возможностей современного лекарственного арсенала — с наибольшей пользой и безопасностью для больного».
В помощь врачу фармакологически мыслить при выборе оптимального для данного больного ЛС академиком М. Д. Машковским предложено пятнадцатое издание пособия «Лекарственные средства». Исчерпывающие сведения о современных лекарственных средствах всех фармакологических групп, в том числе улучшающих функцию печени и билиарной системы, приведены в справочных изданиях (ежегодные издания справочника «Видаль», «Регистр лекарственных средств России», «Энциклопедия лекарств», «Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств», «Рациональная фармакотерапия детских заболеваний», компактные справочники и другие источники), в периодической печати.
Клиническая фармакология средств для лечения заболеваний печени предложена практическому врачу в изданиях «Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения», «Избранные вопросы терапии инфекционных больных», «Гастроэнтерология и гепатология — диагностика и лечение» и других.
Нельзя не согласиться с суждением, что на консилиуме двух врачей в отношении протокола лечения аргументируются и активно оспариваются как минимум три точки зрения. Если в вопросах дифференциального диагноза мы довольно легко соглашаемся с оппонентами, то лечебные мероприятия на основе действующих регламентирующих документов каждый из нас определяет с учетом позиции школы, которой привержен, личного опыта и убеждения. Подходы к терапии болезней печени и билиарного тракта у взрослых и детей во многом различны. Так, например, лечение хронических вирусных гепатитов у взрослых базируется на программе комбинированной противовирусной терапии. Детям введение интерферона ограничивается антипро-лиферативными свойствами.
Необходимо также учитывать напряженность метаболических процессов и меньшую защищенность от повреждающих факторов клеток в состоянии митоза, обеспечивающего детскому организму решение основных биологических задач — роста и развития. За процессы синтеза и накопления белков, жиров, углеводов, гормонов, формирующих растущий организм и его жизнедеятельность, ответственна печень. С точки зрения клинической физиологии ребенку оправдано одновременно с разрешенными к применению противовирусными средствами более широкое назначение лекарственных препаратов, регулирующих метаболические процессы, ускоряющих процессы клеточной регенерации, обеспечивающих дезинтоксикацию и других.
Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации определены отраслевые стандарты объема медицинской помощи детям по основным нозологическим формам, при инфекционных, паразитарных болезнях, болезнях органов пищеварения. Определены стандарты медикаментозного лечения этих болезней, в том числе сопровождающихся поражением печени.
Н.И. Михайловская предлагает сведения о некоторых лекарственных препаратах, необходимых для обеспечения оптимальной работы отделения для детей с болезнями печени или с подозрением на эти болезни. Помимо регламентированных наборов для оказания неотложной помощи, обезболивающих, жаропонижающих и т. п., отделение должно быть обеспечено лекарственными средствами различных фармакологигеских групп:
• Гепатотропные средства.
1. Желчегонные средства (препараты растительного происхождения — бессмертника песчаного цветки, фламин, кукурузы столбики с рыльцами, танацехол, берберина бисульфат). В качестве желчегонного применяют магния сульфат из группы средств, регулирующих метаболические процессы; для тюбажа, или «слепого» зондирования, эффективен 25-процентный теплый раствор сульфата магния.
2. Гепатопротекторные средства.
3. Холелитические средства с наличием желчегонных, гепатопротекторных и гипохолестериннемических свойств (урсодеоксихолевая кислота).
• Плазмозамещающие и дезинтоксикационные растворы.
• Стероидные гормоны, глюкокортикостероидные препараты (преднизалон для приема внутрь и растворимый препарат для инъекций).
• Спазмолитигеские средства (Но-Шпа).
• Сорбенты.
• Средства, усиливающие выделительную функцию почек.
• Препараты, корригирующие процессы иммунитета, стимулирующие процессы иммунитета (ликопид, полиоксидоний, левамизол).
• Средства для легения и профилактики инфекционных болезней (антибиотики группы пенициллина, группы цефалоспоринов, линкомицины, гентамицина сульфат).
• Противовирусные препараты:
1. Противогерпетические (нуклеозидные) препараты (ацикловир), аналоги нуклеотидов.
2. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ламивудин).
3. Интерфероны.
4. Производные амантадина и других групп синтетических соединений (ремантадин, арбидол).
• Препараты разных групп:
1. Фенобарбитал, одним из свойств которого (и в той или иной степени других барбитуратов) является способность вызывать «индукцию» ферментов системы печени и тем самым трансформацию связанного билирубина в свободный. Этим обусловлено использование препарата в педиатрии по показаниям для уменьшения выраженной гипербилирубинемии, вызванной непрямой (связанной) фракцией билирубина. 2. Разные средства, обладающие преимущественно противогистаминным, антиаллергическим действием (диазолин, задитен, преднизолон, супрастин, тавегил, фенкарол), а также глюкокортикоидные препараты (преднизолон).
Необходимы средства, восстанавливающие кишечную флору и функцию кишечника (бактисубтил, бифиформ, линекс, дюфалак, хилак-форте и другие).
• Антипаразитарные лекарственные препараты Для лечения паразитарных болезней у детей применяют практически те же лекарственные средства, что и у взрослых. Однако даже сходные препараты сильно отличаются подходами к дозировкам (расчет на массу тела, площадь поверхности тела, возраст) или нежелательным реакциям. Возрастные дозы препаратов и схемы их назначения детям при различных паразитозах, отдельно для лечения протозоозов и гельминтозов, приведены в издании «Клиническая паразитология».
• Сведения об использовании с лечебной целью в реконвалесцентном периоде болезни продуктов пчеловодства, овощей, фруктов, злаков и целебных растений можно извлечь из Большой энциклопедии народной медицины.
