Выпот в полости перикарда - кратко с точки зрения внутренних болезней
При перикардите часто формируется выпот в полости перикарда, который может иметь ряд причин, как показано в табл. 108.
а) Клиническая картина. При развитии перикардиального выпота тоны сердца могут стать тише, а шум трения, если таковой имеется, может уменьшиться в интенсивности, но исчезает не всегда. При большом выпоте может возникать чувство стеснения за грудиной. В большинстве случаев выпот не оказывает значимого влияния на гемодинамику, однако при большом объеме выпота и его быстром нарастании может развиться тампонада сердца.
Тампонада сердца представляет собой острую сердечную недостаточность, обусловленную компрессией сердца, и подробно описана ниже. Типичными признаками при физикальном обследовании являются значимое повышение венозного давления в яремных венах, артериальная гипотензия, парадоксальный пульс и олигурия. При осумкованном выпоте, обусловленном ранее перенесенным перикардитом или оперативным вмешательством на сердце, клиническая картина может быть атипичной.
б) Лабораторные и инструментальные исследования. Эхокардиография имеет решающее значение в диагностике перикардиального выпота и помогает контролировать его размер и влияние на работу сердца (рис. 1). При наличии большого выпота вольтаж комплексов QRS на ЭКГ часто уменьшается.
Рисунок 1. Перикардиальный выпот. Эхокардиография из парастернального доступа. Проекция по короткой оси сердца с большим периферическим выпотом в полости перикарда (указан стрелками). ЛЖ — левый желудочек
Комплексы QRS могут различаться по амплитуде из-за колебательных движений сердца в полости перикарда (электрическая альтернация). При рентгенографии органов грудной клетки могут определяться увеличенные размеры тени сердца, при большом объеме выпота сердце приобретает шаровидную форму. С диагностической целью может быть выполнена аспирация выпота, также она используется для лечения выпотов большого объема, как описано ниже.
в) Лечение. У пациентов с большим объемом выпота, приводящим к нарушениям гемодинамики или тампонаде сердца, необходима аспирация выпотной жидкости. Для этого под эхокардиографическим контролем иглу вводят медиальнее верхушки сердца или под мечевидный отросток по направлению вверх, к левому плечу. Выбор места пункции зависит от опыта врача, телосложения пациента и локализации выпота.
В полость перикарда может быть установлен дренаж для облегчения симптомов. Осложнениями перикардиоцентеза являются нарушения ритма сердца, повреждение коронарной артерии и кровотечение в результате повреждения ПЖ, что приводит к усугублению тампонады. Если тампонада вызвана разрывом сердца или диссекцией аорты, пункция перикарда может привести к еще более массивному потенциально фатальному кровотечению. В этих ситуациях предпочтительно экстренное оперативное вмешательство. Вязкий, осумкованный или рецидивирующий выпот также может потребовать хирургического дренирования.
г) Туберкулезный перикардит. Туберкулезный перикардит может быть осложнением ТБ легких, но также бывает первым проявлением инфекции. В Африке туберкулезный перикардиальный выпот часто наблюдается у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита. Это состояние обычно сопровождается хроническим недомоганием, снижением массы тела и субфебрильным повышением температуры тела.
Часто возникает выпот, перикард может утолщаться и становиться жестким, что вызывает констрикцию или тампонаду сердца. Часто также имеется и плевральный выпот.
Диагноз может быть подтвержден на основании непосредственного исследования перикардиального выпота или его посева на микобактерии. Туберкулезный перикардит требует специфической противотуберкулезной химиотерапии. Исходы также улучшаются при проведении курса терапии преднизолоном в течение 3 мес (начальная доза — 60 мг/сут с быстрым снижением дозы).
Видео №1: ЭКГ при миокардите, перикардите и ТЭЛА
Видео №2: ЭхоКГ жидкости (выпота) в полости перикарда у плода
