Одышка, или диспноэ, может быть определена как ощущение дискомфорта при дыхании. Это необычное ощущение, поскольку не существует установленных рецепторов и отдельных структур головного мозга, ответственных за ее развитие, а также вследствие множественности причин как у здоровых лиц (например, при физической нагрузке), так и при заболеваниях легких, сердца и мышечного аппарата.
а) Патофизиология. Участвующие в акте дыхания стимулы, возникающие вследствие патологических процессов, представлены на рис. ниже. Респираторные заболевания могут стимулировать дыхание и возникновение одышки следующими способами:
• стимуляцией внутрилегочных чувствительных нервов (например, при пневмотораксе, воспалительных процессах в интерстиции легких и ТЭЛА);
• увеличением механической нагрузки на дыхательные мышцы (например, при ограничении воздушного потока или легочном фиброзе);
• вызывая гипоксию, гиперкапнию или ацидоз, стимулирующие хеморецепторы.
Участвующие в акте дыхания стимулы, способствующие возникновению одышки. Механизмы, через которые заболевание может стимулировать респираторные моторные нейроны в продолговатом мозге. Выраженность ощущения одышки обычно пропорциональна сумме этих стимулов. (СМЖ — спинномозговая жидкость; V/Q — вентиляционно-перфузионные отношения.)
При сердечной недостаточности застой крови в малом круге кровообращения снижает податливость легких и также может приводить к обструкции мелких дыхательных путей. Кроме того, из-за сниженного сердечного выброса поступление кислорода к скелетным мышцам во время физических нагрузок ограничено, что служит причиной раннего развития молочнокислого ацидоза с дальнейшей стимуляцией дыхания через центральные хеморецепторы.
Одышку и влияние на нее терапии можно количественно охарактеризовать с помощью шкал оценки этого симптома. Пациенты, как правило, оценивают одышку пропорционально сумме вышеперечисленных стимулов для регуляторных механизмов акта дыхания.
Выраженность одышки при одинаковых обстоятельствах больные оценивают очень по-разному, но индивидуально показатель выраженности одышки при физической нагрузке обычно бывает постоянным, и его можно использовать при мониторировании эффективности лечения.
б) Дифференциальная диагностика. Пациенты с одышкой обращаются к врачу либо по поводу хронической одышки, возникающей при физической нагрузке, либо в рамках ситуации, требующей неотложной помощи при острой одышке, когда симптомы выражены даже в покое. Причины могут быть разделены соответствующим образом (табл. 6).
в) Хроническая одышка при физической нагрузке. Причина одышки часто становится ясной при тщательном сборе анамнеза. Ключевые вопросы представлены ниже.
1. Что с Вашим дыханием в покое и ночью? При ХОБЛ существует фиксированный, основанный на состоянии дыхательной системы предел максимальной вентиляции, а также склонность к нарастающей во время физической нагрузки гиперинфляции. Одышка проявляется, главным образом, при ходьбе, и пациенты обычно рассказывают о минимальных симптомах в покое и в ночные часы. Для сравнения: пациенты с выраженной бронхиальной астмой часто просыпаются из-за одышки с чувством стеснения в груди и свистящим дыханием.
При ХОБЛ, как и при заболеваниях сердца, часто наблюдается ортопноэ, поскольку в положении лежа при смещении диафрагмы органами брюшной полости вверх нарастает ограничение воздушного потока, поэтому многие больные предпочитают спать с приподнятым головным концом кровати. Таким образом, в случае отсутствия четкого анамнеза предшествующей стенокардии или инфаркта, свидетельствующих о кардиологическом заболевании, ортопноэ не может быть использовано как дифференциальный признак.
2. Что Вы можете сделать с хорошим для Вас самочувствием? Отметить в карте «одышка при физической нагрузке» недостаточно, необходимо задокументировать примерное расстояние, которое может пройти пациент по ровной поверхности, а также способность подниматься по склону или по лестнице.
Вариабельность в течение одного дня и между разными днями является отличительным признаком бронхиальной астмы: при легкой бронхиальной астме у больного может не наблюдаться симптомов и проявлений заболевания при так называемом хорошем дне. Постепенное нарастающее снижение способности к выполнению физической нагрузки на протяжении месяцев и лет с соответствующим ограничением работоспособности на протяжении ряда дней типично для ХОБЛ. При подозрении на бронхиальную астму степень вариабельности симптомов лучше всего регистрировать с помощью домашнего контроля за уровнем ПСВ.
Неуклонно прогрессирующая одышка, которая присутствует и в покое, часто сопровождающаяся сухим кашлем, позволяет предположить интерстициальный фиброз. Нарушение функции ЛЖ также может вызывать хроническую одышку при физической нагрузке, кашель и свистящее дыхание. Наличие в анамнезе стенокардии, АГ или ИМ повышает вероятность кардиологической причины одышки.
Это может быть подтверждено смещением верхушечного толчка, набуханием яремных вен (Jugular Venous Pulse — JVP) и шумами в сердце (хотя эти признаки могут возникать при заболеваниях легких, сопровождающихся тяжелой гипоксией и задержкой жидкости). Рентгенография органов грудной клетки может выявить кардиомегалию, а ЭКГ и эхокардиография могут обеспечить доказательства поражения ЛЖ сердца.
Исследование газового состава артериальной крови может помочь в постановке диагноза, поскольку при отсутствии внутрисердечного шунта или отека легких, при кардиологических заболеваниях PaО2 в норме, а PaCО2 низкое или нормальное.
3. У Вас были проблемы с дыханием в детстве или школьном возрасте? В случае положительного ответа наличие в анамнезе свистящего дыхания в детстве увеличивает вероятность бронхиальной астмы, хотя такой анамнез может отсутствовать в случае позднего дебюта бронхиальной астмы. Наличие в анамнезе атопии также увеличивает вероятность бронхиальной астмы.
4. У Вас есть другие симптомы, помимо одышки? Парестезия пальцев и области вокруг губ и ощущение, описываемое как невозможность сделать достаточно глубокий вдох, являются типичными признаками психогенной гипервентиляции, однако данный диагноз нельзя поставить до тех пор, пока с помощью обследования не будут исключены другие возможные причины нарушения дыхания.
Дополнительные симптомы включают предобморочное состояние, ощущение дискомфорта, локализующееся в центре грудной клетки, или карпопедальный спазм вследствие респираторного алкалоза. Эти настораживающие симптомы способны вызывать дополнительную тревогу и усугублять гипервентиляцию. Психогенная одышка редко нарушает сон, часто возникает в покое, может провоцироваться стрессовыми ситуациями, а при выполнении физических нагрузок даже облегчаться.
Для оценки некоторых типичных симптомов гипервентиляции можно использовать Наймигенский опросник (табл. 7). При исследовании газового состава артериальной крови выявляются нормальные показатели рО2, низкие значения рСО2 и алкалоз.
Плевральная боль в грудной клетке у пациентов с хронической одышкой, особенно если она наблюдается более чем в одном месте на протяжении какого-то времени, должна навести на мысль о тромбоэмболической болезни. Тромбоэмболия может иногда проявляться в виде хронической одышки при отсутствии других специфических признаков и должна всегда исключаться перед постановкой диагноза психогенной гипервентиляции.
У пациентов с одышкой важным симптомом служит утренняя головная боль, так как она может быть сигналом накопления углекислого газа и развития дыхательной недостаточности. Это особенно важно у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата с нарушением функции дыхания (например, кифосколиозом или мышечной дистрофией).
г) Остро возникшая тяжелая одышка. Остро возникшая тяжелая одышка — одно из самых распространенных и значимых неотложных состояний. Хотя респираторные заболевания часто служат причинами возникновения острой одышки, она может быть обусловлена кардиологическими, метаболическими патологиями или отравлениями, вызывающими ацидоз, либо психогенными причинами. Подход к ведению пациентов с остро возникшей тяжелой одышкой описан в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
Видео физиология регуляции дыхания - профессор, д.м.н. П.Е. Умрюхин
