Большинство случаев тромбоэмболии легочной артерии возникают вследствие тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Редкие причины ТЭЛА включают септическую эмболию (при эндокардите с поражением трикуспидального клапана или клапана легочной артерии), опухоли (в особенности хориокарциному), жировую эмболию после перелома длинных трубчатых костей (например, бедренной кости), а также воздушную эмболию и амниотическую жидкость, которая может попасть в материнский кровоток после родов.

а) Клиническая картина. В диагностике ТЭЛА могут помочь ответы на следующие три вопроса.
• Соответствует ли клиническая картина ТЭЛА?
• Есть ли у пациента факторы риска ТЭЛА?
• Есть ли альтернативные диагнозы, которые могут объяснить имеющиеся у пациента симптомы?

Клинические проявления ТЭЛА варьируют в зависимости от количества, размера и локализации эмболов, а также от исходных резервных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем (табл. 83). Хорошо известные факторы риска присутствуют в 80—90% случаев. Наличие одного или нескольких факторов риска еще больше увеличивает вероятность возникновения ТЭЛА.

б) Методы исследования. При данной патологии описано большое количество неспецифических рентгенологических изменений (рис. 1), однако для исключения основных, входящих в круг дифференциальной диагностики заболеваний (например, пневмонии или пневмоторакса) наиболее целесообразно выполнение рентгенографии органов грудной клетки. Отсутствие патологии при рентгенографии у пациентов с острой одышкой и гипоксемией, а также двусторонние изменения у лиц с односторонней плевральной болью в грудной клетке должны вызывать подозрения в отношении ТЭЛА.

ЭКГ часто остается нормальной, но она позволяет исключить другую серьезную патологию, например острый ИМ и перикардит. Наиболее распространенные изменения при ТЭЛА включают синусовую тахикардию и инверсию зубца T в передних отведениях, однако этот признак неспецифичен. Более крупные эмболы могут являться причиной перегрузки правых отделов сердца, при которой на ЭКГ выявляются картина S₁Q₃T₃, изменения сегмента ST и зубца Т либо наличие блокады правой ножки пучка Гиса.

При исследовании газового состава артериальной крови обычно отмечается снижение РаО₂ и нормальный или низкий уровень РаСО₂, а также увеличение альвеолярно-артериальной разницы в напряжении кислорода, однако перечисленные параметры могут быть в пределах нормы у немалого числа пациентов. При острой, массивной ТЭЛА с сердечно-сосудистой недостаточностью может наблюдаться метаболический ацидоз.

Повышение уровня D-димера имеет ограниченную диагностическую ценность, так как этот показатель может быть увеличен при целом ряде других состояний, включая ИМ, пневмонию и сепсис. Однако его низкие уровни характеризуются высоким прогностическим значением в плане отрицательного результата, особенно в условиях низкого клинического риска ТЭЛА, и проведение дополнительного исследования, как правило, в этом случае не является обязательным (рис. 2).

У пациентов с высоким риском не следует брать в расчет уровень D-димера, поскольку дополнительные исследования обязательны даже при его нормальных значениях. Может быть повышен уровень тропонина I, что отражает перегрузку ПЖ.

КТ-ангиография сосудов легких служит диагностическим методом выбора (рис. 3). Она имеет преимущества в виде визуализации расположения и распространенности эмболов, а также возможности получения данных для альтернативного диагноза (например, уплотнения легочной ткани, пневмоторакса или расслаивающей аневризмы аорты). Чувствительность КТ может быть увеличена с помощью одновременной визуализации бедренной и подколенной вен, хотя такой подход не находит широкого практического применения.

Поскольку контрастный препарат может быть нефротоксичным, у пациентов с нарушениями функций почек необходимо проявлять осторожность. КТ-ангиографию сосудов легких следует избегать у лиц, имеющих в анамнезе аллергические реакции на йодсодержашие контрастные препараты. В таких ситуациях целесообразно рассмотреть возможность проведения вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии (V/Q) или вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (V/Q SPECT).

У пациентов с подозрением на ТЭЛА может применяться цветовое допплеровское УЗИ вен нижних конечностей, особенно при наличии локальных клинических признаков тромбоза, так как у многих больных определяется проксимальный тромбоз вен нижних конечностей.

Прикроватная эхокардиография очень информативна для дифференциальной диагностики и оценки острой недостаточности кровообращения. При массивной ТЭЛА обычно наблюдается острое расширение ПЖ, в котором могут быть видны тромбы (мигрирующий тромб). Также при эхокардиографии могут быть установлены важные диагнозы, входящие в круг диагностического поиска, в том числе недостаточность ЛЖ, расслаивающая аневризма аорты и тампонада сердца.

Классическая ангиопульмонография легочной артерии до настоящего времени информативна при определенных обстоятельствах или планировании эндоваскулярного вмешательства.

в) Лечение:

1. Общие мероприятия. Своевременная диагностика и лечение способны спасти жизнь пациента. При гипоксемии следует обеспечить адекватную оксигенотерапию, поддерживая сатурацию кислорода в артериальной крови выше 90%. Терапия циркуляторного шока должна проводиться с помощью в/в введения жидкостей или плазмозаменителей. Применение инотропных средств ограничено, так как находящийся в состоянии гипоксии расширенный ПЖ уже близок к максимальной степени стимуляции эндогенными катехоламинами. Также следует избегать использования диуретиков и вазодилататоров, поскольку они снижают сердечный выброс.

Для облегчения боли и напряжения могут потребоваться опиоидные анальгетики, но у пациентов с гипотонией их необходимо использовать с осторожностью. У больных в состоянии клинической смерти может быть успешным непрямой массаж сердца благодаря смещению и разрушению большого тромба центральной локализации.

2. Антикоагулянтная терапия. Основным способом лечения ТЭЛА является антикоагулянтная терапия, которая обсуждается в соответствующем разделе в свете применения при ТЭЛА и других формах венозной тромбоэмболии.

3. Тромболизис и хирургическое лечение. Тромболизис показан у всех пациентов с признаками острой массивной ТЭЛА, сопровождающейся кардиогенным шоком. При отсутствии шока преимущества тромболизиса менее очевидны, однако он может обсуждаться у пациентов с выявленным расширением и гипокинезией ПЖ, а также при тяжелой гипоксемии. Пациенты должны быть тщательно обследованы в отношении риска развития кровотечений, поскольку при проведении тромболизиса существует высокий риск внутричерепных кровоизлияний.

У ряда больных может рассматриваться вопрос о хирургической эмболэктомии из легочной артерии, однако данный метод сопровождается высокой летальностью.

4. Кава-фильтры. У пациентов, которым противопоказана антикоагулянтная терапия (массивное кровотечение в анамнезе или рецидивирующие венозные тромбоэмболии на фоне применения антикоагулянтов), следует рассмотреть вопрос об установке кава-фильтра в нижнюю полую вену. Съемные кава-фильтры особенно показаны у лиц с модифицируемыми факторами риска. Кава-фильтр должен использоваться только до тех пор, пока не будет начата безопасная антикоагулянтная терапия, и в этот момент фильтр по возможности следует удалить.

г) Прогноз. Более высокая ранняя летальность наблюдается у пациентов с эхокардиографическими признаками дисфункции ПЖ и кардиогенным шоком. Однако после начала антикоагулянтной терапии риск смерти быстро снижается. Самая высокая вероятность рецидива отмечается в первые 6—12 мес после первого эпизода, и за 10 лет примерно 1/3 больных перенесет еще один эпизод венозной тромбоэмболии.

- Также рекомендуем "Легочная гипертензия (ЛГ) - кратко с точки зрения внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.8.2023